دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه

کودک مبتلا به سندرم نفروتیک Nephrotic Syndrome in Children

از یکی از بیماران مبتلا به سندرم نفروتیک، بستری در بخش کودکان  شرح حال گرفته شد. با مادر کودک مصاحبه  و اطلاعات پرونده نیز مطالعه شد.


معرفی مورد.  بیمار کودکی سه ساله، پسر می باشد که از در تاریخ 4 فروردین 88 با سابقه سندروم نفروتیک و با تهوع و استفراغ و ادم سه مثبت و وزن 18 کیلوگرم  قبلا 14 کیلوگرم بوده است مراجعه می کند و در سرویس دکتر ..... بستری می باشد. بیمار هفته گذشته این زمان نیز به مدت چهار  روز نیز در بخش بستری بوده است و با بهبودی علائم ترخیص گردیده است. مادر بیمار اظهار می دارد از شش ماه پیش تشخیص قطعی این بیماری داده شده است و هر ماه به مدت چند روز بیمار دچار ادم شده و باید بستری شود و تحت نظر باشد.

برای بیمار  کنترل ESR, CBC,Alb,CRP, NA, K, BUN, Cr و توزین روزانه ، کنترل روزانه  آزمایش کامل ادرار از نظر پروتئین و کنترل فشارخون هر یک ساعت تا زمان تعادل برای وی انجام می شود . هم اکنون حال عمومی بیمار خوب است و تحت نظر  می باشد.

آزمایشات بیمار به قرار زیر است:

ESR: 60

Alb: 2.3

K: 3.1

Na: 131

Pr urine: +3

Glucose urine: +1

 داروهای تجویز شده  و شیوه مصرف آنها به قرار زیر است:

Amp. Clindamaicin    IV   8-16-24

Amp. Ceftazidin        IV   8-16-24

Amp. hydrocortizone  IV  6-18

Amp albomin   IV  15gr 

Tab hydrozhlotazid   PC   8-20

Amp salbotumol 2mg - Neb    6-12-18-24


 سندرم نفروتیک

 مجموعه علائم و نشانه هایی که در نتیجه آسیب به غشای پایه گلومرول های کلیه ایجاد می شود را سندرم نفروتیک می گویند. این اختلال در جنس مذکر شایع تر است و در هر سنی ظاهر می شود اما در سن دو تا شش سالگی از شیوع بیشتری برخوردار است از هر صد هزار نفر تقریباً یک نفر به این بیماری مبتلا می شود. 

علل و عوامل: موارد سندرم نفروتیک اغلب به شکل های زیر ظاهر می شود:

1.  با علت ناشناخته

2.  ثانویه به اختلالاتی از جمله دیابت، لوپوس و اختلالات عروقی

3.  مادرزادی که بلافاصله پس از تولد بروز می کند

اگر چه علت اصلی بیماری نامشخص است اما به نظر می رسد با اختلال در سیستم ایمنی بدن مرتبط است عود بیماری ممکن است با بیماری های سیستم تنفسی فوقانی همراه باشد اما صرف نظر از علت بروز بیماری، اختلال اصلی در این سندرم، افزایش نفوذپذیری دیواره مویرگ گلومرول های کلیه نسبت به آلبومین (پروتئین خون) است. به این ترتیب مقدار زیادی از پروتئین مورد لزوم بدن از کلیه ها دفع می شود.

علائم و نشانه ها: علائم بیماری مربوط به دفع پروتئین (آلبومین) از کلیه می باشد به این ترتیب که با کم شدن مقدار پروتئین و رقیق شدن خون، طبق قانون های فیزیکی آب و مایعات از جای رقیق تر به جای غلیظ تر جریان می یابد (یعنی از رگ به فضای بین بافتی) بنابراین بدن ورم می کند. شایع ترین محل های ورم، اطراف چشم، قوزک پا و بیضه در پسران می باشد. در موارد ورم شدید، اختلالات تنفسی و اسهال نیز دیده می شود. از جمله علائم دیگر بیماری می توان به ادرار کف آلود، بی اشتهایی ، تهوع و استفراغ، خستگی، بی حالی، رنگ پریدگی و افزایش وزن اشاره کرد.

تشخیص: تشخیص بیماری براساس علائم صورت می گیرد اما آزمایشاتی نیز انجام می شود از جمله جمع آوری ادرار 24ساعته برای تشخیص وجود پروتئین که بیش از پنجاه میلی گرم  پروتئین به ازای هر کیلوگرم وزن کودک در ادرار تشخیص را قطعی می کند؛ علاوه بر پروتئین، چربی و گلبول قرمز نیز ممکن است در ادرار دیده شود؛ در آزمایشات خون ، کاهش آلبومین، افزایش کلسترول ، گلوکز و اوره دیده می شود. بررسی فاکتورهای دفاعی بدن و هم چنین سونوگرافی و نمونه برداری از کلیه برای تشخیص انواع سندرم نفروتیک بنا به نیاز بیمار و تشخیص پزشک انجام می شود.

درمان : هدف از درمان، کاهش ترشح پروتئین در ادرار، جلوگیری از عفونت و کم شدن ورم می باشد.

درمان دارویی، در مراحل اولیه، درمان با کورتون ها آغاز می شود اصلی ترین داروی این گروه، قرص پردنیزولون می باشد که باید طبق دستور پزشک و در زمان تعیین شده مصرف شود. اغلب بیماران به این دارو خیلی خوب پاسخ می دهند و دفع پروتئین طی دو تا سه هفته مهار می شود اما در صورت عود مجدد بیماری و عدم پاسخ بیمار به کورتون، از داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی مثل سیکلوفسفامید یا سیکلوسپورین استفاده می شود. در صورتی که ورم شدید منجر به بروز عوارض گوارشی و تنفسی شود، از داروهای ادرارآور مثل فروزماید (لازیکس) استفاده می شود.

جدول یک . داروهایی که در درمان سندرم نفروتیک استفاده می‌شود

دارو

عوارض جانبی

مراقبت

استروئیدها    

تضعیف سیستم ایمنی- آکنه

چاقی – توقف رشد

کاتاراکت

فشار خون – قد – وزن

گلیکوزیوری – کاتاراکت

 

سیکلوفسفامید

ریزش مو- سیستیت خونریزی دهنده- نوتروپنی لنفوپنی- اثر برروی باروری

خطر برای بدخیمی بعدی

در طول درمان هر هفته سلول های خونی اندازهگیری شود

سیکلوسپورین

پرمویی- هیپرپلازی لثه

مسمومیت کلیوی

اندازه گیری سطح متوسط سیکلوسپورین، کراتینین، اوره و منیزیوم

لوامیزول

راش های پوستی- ناراحتی‌های دستگاه گوارش  آگرانولوسیتوز

CBC یا FBC

 

رژیم غذایی: غذا باید کم نمک و کم چرب باشد.

افزایش دریافت پروتئین رژیم غذایی تنها زمانی که میزان دفع پروتئین از ادرار بیش از 10گرم در  24ساعت باشد ضرورت دارد در غیراینصورت رژیم معمولی پروتئین توصیه می شود.

میزان مصرف مایعات باید تقریبا معادل میزان دفع در 24 ساعت باشد.

پیامد بیماری: بستگی به علت بیماری و نحوه پاسخ کودک به درمان دارد چنانچه بیمار سریعاً به درمان پاسخ دهد و ندرتاً عود بیماری مشاهده شود ، بیماری رو به بهبودی است این در صورتی است که مصرف منظم داروها ، کنترل رژیم غذایی، استراحت کافی و پیگیری مداوم جواب آزمایشات به خوبی انجام شود.

توصیه های لازم برای والدین کودک مبتلا به سندرم نفروتیک

کودک مبتلا به سندم نفروتیک غالبا بی اشتها بوده که به علت ضعف عمومی و تورم سیستم گوارشی است در نتیجه وادار کردن کودک به مصرف کالری کافی در پیشگیری از سوء تغذیه موثر است غذا دادن به مقادیر کم و مکرر باید صورت گیرد.

مواد معدنی و ویتامینهای تکمیلی مثل ویتامین D ، کلسیم و آهن بر طبق ضرورت داده می شود.

حداقل هفته ای یکبار کودک خود را وزن کنید.

در صورتیکه کودک، کورتون دریافت می نماید از حضور وی در مکان های شلوغ و پرجمعیت و تماس با افراد مبتلا به بیماری های عفونی خودداری کنید.

از قرار گرفتن پوست در معرض سرما یا گرما جلوگیری کنید.

تهیه پوشاک نسبتا گشاد از تحریک پوستی و کوتاه کردن ناخن ها از خارش و زخمی شدن پوست جلوگیری خواهد کرد.

در طول مدتی که کودک ورم شدید دارد باید در بیمارستان بستری شود چون تورم محدودیت حرکتی ایجاد می کند.

مراقبت از کودک در منزل زمانی صورت می گیرد که پروتئین ادرار تا حد قابل قبولی کاهش یافته باشد.

در صورت مشاهده علائم عود بیماری مثل ورم در اطراف چشم، بی اشتهایی، خستگی، تحریک پذیری ، تب و . . . کودک را به مرکز درمانی ارجاع دهید.

به دلیل عود بیماری و وجود عوارض و سیر بهبودی خاص این بیماری ، مراقبت های طولانی مدت ضروری است.

حمایت والدین در مرحله حاد بیماری به دلیل بروز افسردگی و گوشه گیری در کودک مبتلا لازم و ضروری است.

مصرف دقیق دارو و آزمایش دوره ای ادرار از نظر وجود پروتئین و بررسی علائم اولیه لازم است.

بررسی کودک مبتلا به سندروم نفروتیک مهارت پیچیده است که نیاز به دانش درباره پاتوفیزیولوژِی اساسی و توانایی برای تفسیر الگوهای مراقبتی و تحقیقات آزمایشگاهی دارد. بررسی مناسب ما را قادر خواهد ساخت که درمان پزشکی صحیح داشته باشیم و مراقبت پرستاری شروع شده و عوارض بالقوه کاهش یابد.


منابع

تالیف گروه کودکان دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، کودک بیمار، 1385 ، انتشارات ....

پرستاری کودکان مارلو، ترجمه سونیا آرزومانیانس. 1383، انتشار .....

Ferri , S. Clinical Advisor, 2008,   publisher
Author. Patient teaching, Reference manual, 2002 ,  publisher

استاد راهنما : آقای یلقی، کارشناس ارشد پرستاری کودکان

دانشجو : نوشین کاشفی، دانشجوی مامایی دانشگاه علوم پزشکی گلستان

واحد کارآموزی کودکان، بهار 1388


  به  دانشجویانی که کارآموزی یا کارورزی  کودکان دارند توصیه می شود  لیفلت آموزشی سندرم نفروتیک
را ترجمه کرده و  در اختیار  سوپروایزر آموزشی مرکز  قرار دهند این فعالیت در ارزشیابی دوره لحاظ خواهد شد

[ شنبه بیست و نهم فروردین 1388 ] [ 7:11 بعد از ظهر ] [ لیلا جویباری ] [ ]