وَ رَحْمَتي‏ وَسِعَتْ کُلَّ شَيْ‏ءٍ دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه - حاملگی به روش لقاح خارج رحمی IVF

دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه

حاملگی به روش لقاح خارج رحمی IVF

سیده فاطمه حسینی؛ کارورزی پرستاری مادران و نوزادان. دانشگاه علوم پزشکی گلستان


معرفی بیمار 

 بیمار خانم 34 ساله G4P1Ab2L0D1 با سن حاملگی 35 هفته بوده است که به علت درد پهلوی چپ همراه با درد شدید زیر شکم در تاریخ ... (23 هفتگی) در مرکز آموزشی درمانی...گرگان بستری شده است . حاملگی بیمار ماحاصل لقاح آزمایشگاهی میباشد که در تاریخ .... انجام شد. تاریخ آخرین قاعدگی بیمار ....  و تاریخ احتمالی زایمان ... می باشد.
بیمار 14 سال است که ازدواج کرده و قاعدگی های نامنظم و سابقه نه سال نازایی اولیه را داشته است. در سال 83 لقاح خارج رحمی و انتقال سلول تخم به درون لوله های رحمی ZIFT برای بیمار انجام شد که حاصل آن حاملگی دوقلویی بود که منجر به زایمان زودرس در شش ماهگی و مرگ جنین شد. قبل از این دو بار دیگر نیز میکروزیفت برای بیمار انجام شده بود که ناموفق بود. شش ماه بعد و سپس یک و نیم سال بعد بیمار مجددا باردار شد که در هفته نهم به دلیل نداشتن ضربان قلب جنین کورتاژ انجام شد. دومین کورتاژ منجر به پارگی رحم شد که عمل لاپاراتومی و ترمیم پارگی انجام شد همچنین لوله رحمی سمت چپ به دلیل عفونت برداشته  شد .                                 
در شرح حال گرفته شده از بیمار کم کاری تیروئید و مصرف قرص لووتیروکسین را ذکر کرد؛ همچنین بیمار دچار اختلال تحمل گلوگز از چهارمین ماه همین بارداری شده است که با رژیم غذایی کنترل می شود. سابقه دیابت در مادر و سابقه نازایی در فامیل مادری بیمار وجود دارد. سرکلاژ در تاریخ ... برای بیمار انجام شد.                             
نتیجه سونوگرافی به عمل آمده از کلیه ها و مثانه به شرح زیر می باشد: اکوی پارانشیم کلیه سمت چپ کاهش یافته که با درجاتی از پیلونفریت سازگاراست؛ سایر موارد نرمال بود.

داروهای مصرفی بیمار: قرص لووتیروکسین روزی 1.5عدد، قرص فروس سولفات، اسید فولیک، کپسول آمپی سیلین 500 میلی گرم ، آمپول سلکسان 4000 واحد زیر جلدی.

علایم حیاتی بیمار شامل فشار خون 70/110 میلی متر جیوه، درجه حرارت 37 درجه سانتی گراد و تعداد نبض 84 در دقیقه و تعداد تنفس 12 عدد در دقیقه بود.

در بدو ورود در آزمایش ادرار پروتئین اوری یک پلاس، گلبول سفید و سلول های اپی تلیال 3 عدد و گلبول قرمز یک عدد وجود داشت که آمپی سیلین برای بیمار شروع شد. در ادرار 24 ساعته 394 میلی گرم دفع پروتئین داشت و آزمایش کشت ادرار منفی بود و آزمایشات خونی نیز نرمال بود.                    

در سونوگرافی انجام شده در تاریخ .... وضعیت جنین به شرح زیر می باشد:
در کاویته رحم تصویر یک جنین با جریان قلب دیده شد، پرزانتاسیون سفالیک موقعیت جفت فوندال قدامی و گرید II می باشد،میزان حجم مایع آمنیوتیک کاهش یافته، سن حاملگی براساس قطر بین دو آهیانه و  طول فمور معادل 34 هفته است ، حرکات جنین - حرکات تنفسی – تونیسیته نرمال و اسکور  10/8 می باشد، وزن جنین 1800 گرم و تعداد ضربان قلب جنین 140 عدد و منظم بود.


انواع روشهای بارورسازی مصنوعی

ناباروري به صورت عدم توانائي در حاملگي پس از يكسال مقاربت منظم و بدون استفاده از روش های پيشگيري از بارداري تعريف مي شود.

حدود 15–10 درصد زوجهای در سنین باروری نازا هستند. علت ناباروری در زن و مرد متعدداست و روش درمان نازایی بستگی به نوع عیب و نارسائی دارد؛ لذا پیدا کردن علت نازایی قدم بزرگی در معالجه یک زوج نازا میباشد.

روش هاي درمان ناباروري شامل: انتقال مستقيم اسپرم به رحم، لقاح خارج رحمی و انتقال سلول تخم به داخل رحم، انتقال گامت به درون لوله های فالوپ GIFT، انتقال زیگوت(تخم) به درون لوله های فالوپ ZIFT و هورمون درمانی می باشد .

لقاح آزمایشگاهی و انتقال جنین به داخل رحم:
از آغاز به كارگيري تكنيك لقاح آزمايشگاهي براي درمان ناباروري، بيش از 25 سال مي گذرد و در طول اين زمان در همه جنبه هاي  تكنيكهاي كمك باروري پيشرفت هاي زيادي ايجاد شده است.
لقاح خارج از رحمي روشي از باروري کمکي است امکان لقاح اسپرم و تخمک زوج متقاضي درمان ناباروري را در شرايط آزمايشگاهي فراهم می آورد.
مراحل انجام آن به اين ترتيب است که در مرحله اول تحريک تخمدانها انجام شده و در مرحله بعد تخمکهاي زوجه در اتاق عمل جمع آوري مي گردد ( تخمک گیری به طریق لاپاراسکوپی یا سونوگرافی از راه واژن انجام میشود) دو ساعت قبل از گرفتن تخمک اسپرم نیز با تکنيکهاي پيشرفته کمک باروري و تحت شرايط خاص جمع آوری میشود؛ در مرحله سوم تخمکها در آزمايشگاه جنين شناسي با استفاده از تکنیک IVF - مجاور نمودن اسپرم و تخمک- يا استفاده از تكنيك ICSI - تزريق اسپرم به داخل تخمك- با اسپرم  لقاح مي يابند و در مرحله آخر جنينهاي حاصل به مدت دو الي سه روز در شرايط خاص آزمايشگاهي، کشت و نگهداري مي شوند سپس تعداد محدودي از جنين هاي حاصل (دو الي چهار جنين) که در مرحله 8 – 4 سلولی بودند جهت رشد طبيعي خود به رحم زوجه منتقل میشود.در صورت امکان مابقي جنينها فريز میشود تا در مراحل بعدي مورد استفاده قرار گيرند.
 دو هفته بعد از انتقال جنین هورمون گونادوتروپین موجود در خون اندازه گیری میشود در صورت جواب مثبت 6  تا 8 هفته بعد از حاملگی سونوگرافی جهت دیدن کیسه جنینی انجام میشود.
یک فاکتور مهم در درمان موفق باروری آزمایشگاهی قدرت تخمدان برای پاسخ به تحریک گنادوتروپین و ایجاد فولیکولهای متعدداست.
اندیکاسیون های IVF شامل نقایص لوله ای ، فاکتور مردانه، آندومتریوز و ... می باشد.
روند تحریک تخمدان به این صورت است که وقتی زوجی کاندید انجام IVF شد سیکل قاعدگی زن برای حدود یکماه با دارو متوقف میشود سپس برای به دست آوردن تخمکهای متعدد تحریک کنترل شده تخمدان با استفاده از داروهای مقلد هورمون تحریک کننده فولیکول یا تحریک کننده هیپوفیز مثل کلومیفن سیترات صورت می گیرد.
پس از اینکه پزشک رشد خوبی از فولیکول ها مشاهده کرد مقداری هورمون گونادوتروپین انسانی به صورت تزریق درون عضلانی تجویز می شود که این هورمون سبب بلوغ تخمک ها و ایجاد تخمک گذاری شده و سپس 36 – 35 ساعت پس از آن محتويات فوليكول هاي تخمداني تخليه می شود. 
برای تعیین زمان خروج تخمک بیمار باید از روز نهم قاعدگی تا روز لاپاراسکوپی تحت بررسی دقیق از نظر رشد فولیکول قرار بگیرد مثل کنترل درجه حرارت هر روز صبح توسط بیمار ، سونوگرافی روزانه تخمدانها که پزشک تعداد، اندازه و وضعیت فولیکول را مشاهده کرده و بلوغ فولیکول را تعیین می کند، اندازه گیری هورمون استروژن در خون که 48 ساعت قبل از تخمک گذاری به حداکثر مقدار خود می رسند.

از جمله عوارض تحریک تخمدان کیستهای تخمدانی، سقط خودبخودی، حاملگی خارج از رحمی، هیپرتانسیون، زایمان زودرس ، سندرم تحریک بیش از حد تخمدان می باشد .

میزان موفقیت IVF به عوامل زیادی بستگی دارد مثل سن خانم و کیفیت اسپرم. هر چه سن خانم بیشتر باشد تعداد تخمکها کمتر و کیفیت آن بدتر است و همچنین احتمال نواقص مادرزادی جنین وجود دارد.
روش  IVF همیشه در درمان ناباروری موفقیت آمیز نیست و اختلال در باروری بدنبال IVF میتواند ناشی از شرایط هورمونی ناشی از پروتکلهای تحریک تخمک گذاری و یا اختلالات خاص مربوط به سیکل و همچنین در مواردی اختلال در توانایی عملکردی اسپرم در نفوذ بداخل تخمک  و یا اشکالات اساسی در کیفیت اسپرم و تخمک و عدم لانه گزینی جنین باشد. سقط خودبه خودی و حاملگی چندقلویی از عوارض جانبی IVF است .

انتقال سلول تخم به درون لوله های رحمی ZIFT

در این روش پس از تحریک تخمدان جهت تخمک گذاری، تخمک ها در زمان مناسب از طریق واژن با هدایت سونوگرافی گرفته میشود و درمحیط آزمایشگاهی بارور شده و سلول تخم ایجاد میشود و روز بعد که هنوز تقسیم سلول تخم آغاز نشده است و سلول تخم در مرحله ی زیگوت می باشد از طریق لاپاراسکوپی شکمی به لوله های فالوپ انتقال می یابد . مراحل آماده سازی، تحریک تخمدان و شستشوی اسپرم مانند روش IVF است.

برای انجام این روش باید لوله های رحمی سالم باشند و در صورتی که ناباروری به علت مشکل لوله ها باشد این روش کاربرد ندارد.

تفاوت ZIFT با IVF در این است که در IVF سلول تخم از طریق واژن به داخل رحم منتقل می شود ولی در این روش سلول تخم از طریق لاپارا سکوپی شکمی به درون لوله های رحمی منتقل می شود ولی در هر دو روش لقاح در محیط  آزمایشگاهی  انجام می شود .                      

از علل انجام این روش آندومتریت لگنی، عوامل مردانه، چسبندگی، شکست روش های دیگر - القای مصنوعی، عوامل سرویکس و علل ایمنولوژیک است.


عفونت های سیستم ادراری

20-5 درصد زنان باردار به عفونت های سیستم ادراری مبتلا می شوند عفونت های ادراری شایعترین عفونت باکتریال در دوران حاملگی است. تغییرات آناتومیکی سیستم ادراری در حین حاملگی زنان باردار را جهت ابتلا به عفونتها مستعد می کند؛ رشد جنین با فشار بر روی حالبها جریان خون مثانه را کاهش داده و شرایط استاز ادرار و عفونت ادراری را فراهم می آورد. پروژسترون با شل نمودن عضلات مثانه موجب تاخیر در تخلیه و استاز ادرار میشود. افزایش دفع گلوکز و آمینواسیدها در بارداری شرایط مساعدی را برای رشد باکتریها و توسعه عفونتهای ادراری ایجاد می کند. نزدیکی مجاری ادراری به مقعد در زنان موجب شده است تا اشریشیاکلی شایعترین ارگانیسم شناخته شده در عفونتهای سیستم ادراری دوران بارداری به شمار رود. 

عفونتهای سیستم ادراری حین بارداری در سه گروه طبقه بندی می شوند: باکتریوری فاقد علامت (شایعترین حالت) ، عفونت علامت دار ممکن است با درگیر ساختن مجاری تحتانی سبب سیستیت و اورتریت شده و یا گرفتار کردن کالیس ، لگنچه و پارانشیم کلیه سبب پیلونفریت شود.
علایم و نشانه های عفونت سیستم ادراری به میزان قابل توجهی به محل و درجه عفونت بستگی دارد .
پیلونفریت حاد:

عفونت کلیه شایعترین عارضه جدی در دوران حاملگی است که به علت التهاب پارانشیم و بخش لگنی کلیه است؛  پیلونفریت در سه ماهه دوم شایع تراست. 

علائم پیلونفریت عبارتند از:

درد در ناحیه کمر، تب، لرز، تهوع استفراغ، حساسیت در لمس عمقی شکم، تندرنس زاویه دنده ای مهره ای، دیزوری، تکررادرار، احساس اضطرار در دفع ادرار. در بیشتر بیماران گلبول سفید واضح به همراه باکتری اوری دیده می شود. تشخیص پس از شمارش مقدار باکتری ادرار مسجل می شود.

تدابیردرمانی در پیلونفریت:

بستری کردن در بیمارستان توام با دریافت رژیم غذایی سبک و کافی به همراه مایعات فراوان و هیدراسیون از طریق مایعات داخل وریدی، کشت ادرار و خون، سنجش الکترولیتها و کراتینین سرم، کنترل علایم حیاتی و برون ده ادراری، آنتی بیوتیک تراپی، کریستالوئیدهای داخل وریدی برای تثبیت برون ده ادراری بیشتر از 30 میلی لیتر در ساعت، در صورت از بین رفتن تب تغییر آنتی بیوتیک وریدی به نوع خوراکی، رادیوگرافی داخل وریدی در صورت تنگی نفس و تاکی پنه - 2- 1 درصد زنان مبتلا به پیلونفریت در اثر اسیب آلوئولی و ادم ریوی ناشی از آندوتوکسین ها دچار درجات متغیری از نارسایی تنفس می شوند. ترخیص از بیمارستان در صورتی که بیمار به مدت 24 ساعت فاقد تب باشد صورت میگیرد و ادامه درمان آنتی بیوتیک به مدت 10- 7 روز در منزل و کشت ادرار 2- 1 هفته بعد از کامل شدن درمان ضد میکروبی انجام میشود.

پیلونفریت با با شیوع زایمان زودرس ، مرگ و میر نوزادان و تولد نوزاد کم وزن همراه است.


دیابت  ملیتوس  بارداری

دیابت بارداری به شدت های مختلف عدم تحمل گلوکز با ظهور اولیه حین بارداری اطلاق می شود. اغلب دیابت در طی بررسی های ادراری معمول با گلوکزاوری طی ویزیت پره ناتال برای نخستین بار شناسایی می شود. لاکتوژن جفت و به درجات کمتر استروژن و پرژسترون دارای اثرات ضد انسولین بوده و با ایجاد مقاومت به انسولین استعداد به دیابت را در زنان فاقد علامت آشکار می سازد.                                                    

بهترین زمان برای بررسی زنان باردار از نظر دیابت در بین هفته های 26-24 حاملگی است. تشخیص دیابت حاملگی براساس بالا بودن گلوکز خون ناشتا در دو بار آزمایش متوالی یا تجویز 50 گرم گلوکز و اندازه گیری قند خون یک ساعت بعد داده می شود. در صورتیکه گلوکز بالای 140 میلیگرم در دسی لیتر باشد بررسی دقیقتر با تست تحمل گلوکز خوراکی انجام می شود. تشخیص دیابت ملیتوس بارداری بسیار مهم است زیرا حتی انواع خفیف دیابت؛ نوزاد را با خطرات بسیار جدی مواجه می سازد. خطر اصلی دیابت در حاملگی ماکروزومی جنین و در نتیجه ایجاد صدماتی به مادر و جنین حین زایمان است.

عوارض دیابت برای مادر و جنین شاملسقط خود به خودی، عفونت، پلی هیدروآمینوس - که ممکن است باعث بزرگی بیش از حد رحم، پارگی زودرس پرده ها، زایمان زودهنگام و خونریزی شود-، کتواسیدوز، هایپوگلیسمی یا هیپرگلیسمی - موجب رشد بیش از حد جنین می شود، هایپرتانسیون بارداری، ناهنجاریهای مادرزادی، مرگ داخل رحمی جنین و ... . خطر ایجاد اکلامپسی و پره اکلامپسی در این زنان چهار برابر می شود. در صورت انجام سزارین در زنان حامله مبتلا به دیابت خطر عفونت و عوارض بیشتر از زنان عادی است.

دیابت بارداری اغلب بارژیم غذایی کنترل می شود. هرچند 10- 15 درصد زنان مبتلا به دیابت بارداری جهت کنترل قند خون به انسولین نیاز دارند. در دیابت حین بارداری گلوکز در طی شش هفته پس از زایمان به محدودی طبیعی بر می گردد. هر چند 50-30 درصد از افراد مبتلا به دیابت بارداری طی سال های آینده به اختلال در متابولیسم کربوهیدرات دچار می شوند. به این جهت باید زن باردار و خانواده وی باید آموزشهای مناسب را در رابطه با تشخیص علایم و نشانه های دیابت و نحوی کنترل رژیم غذایی فرا گیرند.                   
                                               


بحث و نتیجه گیری
یکی از مسائلی که در درمان نازایی و لقاح خارج رحمی مطرح است استفاده از گامت یا جنین اهدائی می باشد. عدم دستيابي به جنين با كيفيت مناسب در تکرار  IVFو عدم موفقيت در درمانهاي مکرر از موارد استفاده از گامت (اسپرم یا تخمک) ، جنین اهدائی و یا رحم جایگزین در بعضي از کشورها به عنوان راه حل درماني پيشنهادي است.

در كشورهاي اسلامي اهداي اسپرم، تخمك و  جنين صورت نمي پذيرد، مگر در ايران که بر اساس قانون مصوب مجلس شوراي اسلامي اهداي جنين قابل انجام است و اهداي گامت نيز از نظر برخي از مراجع عظام با شرايط خاص مجاز شمرده شده است. کلینیکی  که IVF و درمانهای وابسته را انجام می دهد باید در مشاوره اولیه به بررسیهای قبلی یک زوج نازا، تاریخچه مامایی و ژنیکولوژی آنها و نیاز برای بررسی های اختصاصی بعدی توجه کند. در مورد شکست در درمان که متاسفانه همیشه بیشتر از موفقیت است با زوجین بحث  شود؛ در این راه می توان به آنها در مورد درمان بعدی توصیه نمود.

در بیمار معرفی شده که مبتلا به هیپوتیروئیدی و دیابت بارداری می باشد پیگیری های مستمر و دقیق در دوران بارداری از اهمیت فراوانی برخوردار است و در کاهش عوارض پره ناتال بسیار موثر است چون هر دو این بیماریها با عوارض پره ناتال بسیاری همراه هستند که اهمیت این موضوع در بیمار معرفی شده به دلیل سابقه دو بار سقط و حاملگی حاصل از باروری آزمایشگاهی چندین برابر می باشد همچنین ارزیابی دقیق نوزاد نیز پس از تولد جهت شناسائی هر گونه ناهنجاری حائز اهمیت است.

کودکان حاصل از باروری آزمایشگاهی از نظر وضیعیت سلامتی مورد مطالعه قرار گرفته اند و شواهد نشان می دهد که این بچه ها سالم می باشند تنها اختلافی که بین این روش و باروری طبیعی وجود دارد آن است که تعداد چند قلویی در باروری آزمایشگاهی بیشتر از باروری طبیعی است.



منابع
 شاهرخ تهراني نژاد انسيه، مهرداد نيلي، اشرفی مهناز، حسين رشيدي بتول. مقايسه ميزان حاملگي در خانم هاي داراي عملكرد تخمداني و بدون آن در سيكل هاي لقاح آزمايشگاهي با تخمك اهدايي. فصلنامه باروري و ناباروري/  تابستان 1383 ص 248-242

شاهرخ تهراني نژاد انسيه، معاون فرشته، حسين رشيدي بتول، رحيمي فروشاني عباس.نتایج درماني متعاقب مصرف OCP در بیماران نابارور کاندید IVF / ICSI   با پروتوکل Long . مجله پژوهشی حکیم تابستان 82، دوره ششم، شماره دوم ص 73 – 69

رفعتی فوزیه، میرزایی رضا، شفیعی نعمت الله. پرستاری بهداشت مادران و نوزادان. تهران : نشر و تبلیغ بشری 1381 ص 214-212 ، 327 ، 334-329

خلیلی پور دارستانی مانیتا ، خلیلی پور دارستانی ماندانا. اصول و درمان بیماریهای زنان ، زایمان و بارداری. تهران:  انتشارات خسروی 1387 ص 456 ،457 ، 476 ، 475 و 586

بهجتی اردكاني زهره، آخوندی محمد مهدی و همکاران. مشاوره، ارزيابي سلامت و تطابق مشخصات اهدا كننده و دريافت كننده در درمان باروري جايگزين؛ فصلنامه پايش. سال ششم شماره چهارم پاييز ١٣٨۶ ص 451 -443

ناباروری: درمان وعوارض. تالیف اساتید دانشگاه علوم پزشکی تهران: گروه زنان. تهران: گلبان: آریان طب، تبریز : قاضی جهانی ، 1381 ص 9 و 13

لیفر گلوریا. درسنامه پرستاری مادران ونوزادان. ترجمه: شوقی مهناز، سنجری مهناز. سالمی: جامعه نگر چاپ اول 1388 ص 304 – 302 ، 424 – 422 .

ذوالفقاری میترا، اسدی نوقابی احمد علی. پرستاری بهداشت مادر و نوزادان. تهران : نشر و تبلیغ بشری :  تحفه، چاپ اول1387 ص 212 ، 213 ، 299 و 300

صلاح زهی هدایت الله، نظر پور سیما، خجسته فرنوش. پرستاری بهداشت مادران و نوزادان . تهران: گلبان، تبریز: قاضی جهانی، 1387 ص 277 ،278 ، 289 و 290

کاظمی روزبه. دستور نویسی زنان و مامائی. تهران : سماط 1385 ص 507 و 508 



+ نوشته شده در  چهارشنبه بیست و سوم دی 1388ساعت 7:12 بعد از ظهر  توسط لیلا جویباری  |