دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه

شکاف ‎کام، ایکتر،‎ ‎سپسیس، congenital malformation

معرفی یک نوزاد با مشکلات متعدد

بیمار نوزاد‎ ‎دختر دوازده روزه، فرزند دهم خانواده، فرزند‎ ‎اول مادر ماحصل زایمان ‏سزارین به دلیل عدم‎ ‎پیشرفت لیبر می باشد که با آپگار 8 و وزن 3060 گرم، دور ‏سر‎ ‎‏34‏‎ ‎سانتی متر و قد 51 سانتی متر به دنیا آمد.‏‎ ‎مادر نوزاد به دلیل دیابت بارداری ‏در دوران‎ ‎بارداری انسولین دریافت کرده و جهت مراقبت‎ ‎های پره ناتال به مرکز ‏بهداشت و متخصص زنان‎ ‎و زایمان مراجعه نمود و قرص آهن و اسید‏‎ ‎فولیک را‎ ‎به ‏طور مرتب مصرف کرده است.‏

نوزاد به محض به دنیا آمدن به‎ ‎دلیل تاکی پنه و دیسترس تنفسی تحت اکسیژن‎ ‎تراپی با ‏هود قرار می گیرد. ‏
شکاف کام خلفی نوزاد،‎ ‎آنومالی گوش راست و ایکتریک بودن نوزاد‎ ‎در پذیرش ‏نوزاد شناسایی گردید. ‏

پس از برطرف‎ ‎شدن علایم دیسترس تنفسی نوزاد به بخش جراحی‎ ‎زنان انتقال داده ‏شد. با سر شیشه مخصوص به‎ ‎نوزاد شیر داده شد اما تحمل نکرد، سیانوزه‎ ‎شد. از ‏طریق سوند بینی معدی 20 میلی لیتر شیر گاواژ گردید. چک قند خون‏‎ ‎با گلوکومتر ‏صورت گرفت برابر با 77 ثبت شد.‏
با‎ ‎تشخیص ایکتر، سوفل قلبی، تاکی‎ ‎پنه، اشک ریزش دوطرفه، هیپوتونی، شکاف ‏خلفی‎ ‎کام، آنومالی گوش راست به بخش نوزادان  منتقل و بستری می شود. پس‎ ‎از ‏بستری شدن با توجه به علایم نوزاد تشخیص‎ ‎سپسیس گذاشته شد.‏

‏ نوزاد‏‎ NPO ‎می شود. آزمایشات قندخون هر 8 ساعت، کراتنین، کشت وکامل ادرار، ‏کشت خون و شمارش گویچه های خونی انجام می شود.‏

نوزاد‎ ‎تحت درمان با آمیکاسین 30 میلی گرم دو بار در روز، آمپی سیلین 150میلی ‏گرم وریدی سه بار در روز و اکسیژن‎ ‎‏ 2-5 لیتر در دقیقه و فتوتراپی‏‎ ‎با رعایت نکات ‏ایمنی  قرار می گیرد.  برای‏‎ ‎نوزاد گرافی از قفسه سینه انجام شد‎.‎

در ابتدا هر‎ ‎هشت ساعت و سپس هر چهارساعت قند خون به وسیله‎ ‎گلوکومتر اندازه گیری شد  ‏هیچکدام از‎ ‎مقادیر قند خون زیر 50 نبود.‏

به دلیل ترشح‎ ‎از چشم، نمونه از ترشحات تهیه شده و کشت‎ ‎انجام شد. جواب مثبت بود. قطره ‏چشمی جنتامایسین روزانه یک قطره در هرچشم‎ ‎تجویز شد.‏
طی ویزیت هایی که از نوزاد‎ ‎به عمل آمد حال عمومی نوزاد رو به بهبودی‎ ‎گزارش شد و علایم ‏دیسترس در نوزاد تخفیف‎ ‎پیدا کرد.‏



ایکتر

به زرد شدن‎ ‎پوست در اثر تجمع بیلیروبین،‎ ‎زردی‎ Icterus ‎یا‎ Jaundice ‎گفته می‎ ‎شود.‏ ظهور زردی در نوزادان از سر‎ ‎به اندام است.‏‎ ‎هیپر بیلی روبینمی یک یافته‎ ‎رایج ‏در نوزاد بوده و در اکثر مواقع خوش‎ ‎خیم است‎.‎‏ به هر حال ممکن است نشانه ای ‏از‎ ‎وضعیت پاتولوژیک باشد. هیپربیلی روبینمی‎ ‎ممکن است ناشی از افزایش ‏بیلیروبین کونژوگه‎ ‎یا غیرکونژوگه باشد. نوع غیر کونژوگه رایج‎ ‎است و در ‏نوزادان دیده می شود.‏

دلایل احتمالی‎ ‎آن ارتباط با تغذیه ازپستان، افزایش‎ ‎تولید بیلی روبین، ظرفیت مختل ‏کبد از نظر‎ ‎ترشح بیلی روبین کونژوگه مثلا کمبود آنزیم، انسداد‎ ‎مجرای ‏صفراوی)، تولید زیاد و دفع کم، سپسیس،‎ ‎هیپوتیروئیدیسم، گالاکتوزمی، ‏شیرخواران‎ ‎مادران دیابتی، درجه زردی با بیلی‎ ‎روبین سرم سنجیده می شود.‏
ارزش طبیعی بیلی‎ ‎روبین غیرکونژوگه، 0.2 تا 1.4 است.‏
در نوزاد باید سطح ان به بیش‎ ‎از 5 میلی گرم در دسی لیتر برسد تا اینکه‏‎ ‎زردی ‏قابل رویت را ایجاد کند.‏
تدابیر درمانی‎ ‎در این نوزادان با  توجه به نوع و میزان‎ ‎ایکتر متفاوت است درمان ‏ها شامل تغذیه مکرر‎ ‎از شیر مادر استفاده از فتوتراپی و در موارد‎ ‎شدید تعویض ‏خون است. ‏
باید توجه داشت تشخیص‎ ‎زودتر و درمان به موقع از آسیب های شدید‎ ‎مغزی ‏جلوگیری می کند. ‏


سپسیس

یکی دیگر از بیماری‎ ‎های شایع در نوزادان سپسیس می باشد به مجموعه‎ ‎واکنش ‏های سیستمیک در مقابل عفونت گفته‎ ‎می شود برای تشخیص آن لزومی به ‏باکتریمی‎ ‎یا کانون مشخص عفونی نیست. اگرچه تقریبا‎ ‎همیشه در مراحل اولیه ‏بیماری باکتریمی‎ ‎وجود دارد. زمانی که سپسیس با اختلال پرفیوژن‎ ‎بافت ها  به ‏صورت هایپوکسمی، اسیدوز‎ ‎متابولیک اولیگوری و تغیرات ناشی از وضعیت‎ ‎مغزی  باشد سندرم سپسیس اطلاق می شود.‏

شیوع‎ ‎سپسیس از یک مورد در نوزادان با وزن بیش‎ ‎از 2500 گرم تا 80 مورد، ‏در نوزادان با وزن کمتر‎ ‎از 1000 گرم در 1000 نوزاد زنده به دنیا آمده‏‎ ‎متفاوت ‏بو ده و میزان مرگ و میر آن نیز بالاست. 15-50درصد.‏
براساس‎ ‎زمان بروز به دو نوع زودرس (3روز اول تولد) و‎ ‎دیر رس (4 تا 28 ‏روزگی) تقسیم می شود.‏
‏ علائم ممکن‎ ‎است در ابتدا فقط به صورت بی حالی و خوب‎ ‎شیر نخوردن، ‏هایپوترمی و یا زردی نشان دهد. ‏
با استقرار و پیشرفت بیماری واکنش های سیستمیک‎ ‎بروز می کند. اساس کار در ‏درمان سپسیس انتی‎ ‎بیوتیک معمولا یک پنی سیلین‎ ‎و یک آمینوگلیکوزید است.‏

با‎ ‎توجه به اینکه سپسیس از عفونت های مهم و‎ ‎شایع درنوزادان با عوارض و مرگ ‏ومیر بالا‎ ‎همراه  است لذا با تشخیص و درمان به هنگام‏‎ ‎عوامل ومساعد کننده از ‏بسیاری از این عوارض‎ ‎و مرگ و میر میتوان جلوگیری کرد. ‏


شکاف لب

یکی از‎ ‎مالفورماسیون های رایج جمجمه شکاف کام‎ ‎همراه یا بودن شکاف لب است.‏ به نسبت یک در 800‏‎ ‎موالید زنده رخ می دهد. شکاف کام در جنس مونث‎ ‎دیده می ‏شود. در اکثریت موارد وراثت چند‎ ‎عاملی در وقوع آن دخالت دارد سیگاری بودن‎ ‎مادر نیز موثر است.‏
برای درمان از ترمیم‎ ‎جراحی استفاده می شود. ممکن است نیاز به پیوند‎ ‎استخوان کام ‏در سنین بالاتر باشد. موضوع‎ ‎مهم در برخورد با این نوزادان تغذیه و واکنش‏‎ ‎سازشی ‏والدین است.  به دلیل اینکه ممکن‏‎ ‎است مایع موجود در دهان از طریق شکاف کام‎ ‎به ‏بینی راه پیدا کند شیر دادن در وضعیت‏‎ ‎نشسته و استفاده از سر پستانک مخصوص ‏برای‎ ‎تغذیه می تواند نیاز تغذیه ای نوزاد را برآورده‎ ‎کند. از انجایی که شکاف کام ‏یکی از دلایلی‎ ‎است که واکنش شدید عاطفی در والدین ایجاد‎ ‎می کند لزوم به ارائه ‏حمایت های عاطفی و‎ ‎راهنمایی های لازم در برخورد با این مشکل‎ ‎و جود دارد‎.‎


هیپربیلی‎ ‎روبینمی

به افزایش میزان بیلیروبین در‎ ‎خون اطلاق شده و با ایکتروس ‏مشخص می شود. دلایل احتمالی آن تولید زیاد و دفع کم‎ ‎بیلی روبین دربرخی ‏بیماری ها نظیر سپسیس‎ ‎نوزاد، دیابت مادر است که نوزاد ما نیز‎ ‎به سپسیس و مادر ‏نوزاد به دیابت بارداری‎ ‎مبتلا بوده است. یکی از ملاک های سنجش ایکتر‎ ‎سطح ‏بیلی روبین سرم است که برای نوزاد ما‎ ‎اندازه گیری شد و بالا تشخیص داده شد. ‏

فتوتراپی یکی از روش های کاهش سطح بیلی روبین‏‎ ‎است شروع فتو تراپی علاوه ‏بر سطح بیلی روبین‎ ‎بر اساس قضاوت بالینی شخصی است به دلیل‎ ‎علایم زرد ‏بودن پوست بیمار وبا توجه سطح‎ ‎بیلی روبین برای این نوزاد فتو تراپی‎  ‎شروع شد.

‏تشخیص سپسیس

غالبا با علایم و نشانه‎ ‎های مشکوک است نوزاد اکثرا دچار  تاکی‏‎ ‎پنه، آپنه، تنگی نفس، هیپورفلکسی، کاهش‎ ‎تون عضلانی، بی نظمی ضربان قلب ‏و... است. تشخیص‎ ‎قطعی بر اساس بررسی آزمایشگاهی و رادیوگرافی‎ ‎است. بر ‏اساس این علایم و گرافی برای نوزاد‎ ‎ما تشخیص سپسیس گذاشته شد اما قبل از ‏آنکه‎ ‎تشخیص قطعی شود، پزشکان درمان با آنتی بیوتیک‎ ‎را شروع می کنند در این ‏مورد نیز اینگونه‎  ‎بوده است. درمان حمایتی در سپسیس شامل تجویز‎ ‎اکسیژن تنظیم ‏دقیق مایعات است. برای نوزاد‎ ‎مورد مطالعه مایعات وریدی و اکسیژن تراپی‎ ‎صورت گرفت‎.‎

شکاف کام بدون‎ ‎شکاف لب

با لمس کام توسط انگشت (با دستکش) در‎ ‎زمان ‏بررسی نوزاد انجام می گیرد. شکاف کام‎ ‎توان شیرخوار را از نظر مکیدن کاهش ‏داده‎ ‎لذا تغذیه از پستان را برای نوزاد مختل‎ ‎می سازد. مایع موجود در دهان از ‏طریق شکاف‎ ‎کام به بینی راه پیدا می کند. لذا از وسایل‎ ‎خاصی مانند سرشیشه های ‏مخصوص باید استفاده‎ ‎کرد. از آنجایی که دربررسی نوزاد ما به شکاف‏‎ ‎کام او پی ‏برده شد و نوزاد تحمل تغذیه از‎ ‎پستان را نداشت با سرشیشه مخصوص در روز‎ ‎اول به او شیر داده شد. سپس به دلایل سایر‎ ‎مشکلات نوزاد ‏‎ NPO‎ بوده و تغذیه ‏وریدی برای‎ ‎او برقرار می شد. اقدامات انجام شده در نوزاد‎ ‎مورد مطالعه  سبب ‏بهبود وضعیت تنفسی‏‎ ‎و تخفیف سایر علایم بیماری در وی شد.‏



دانشجو: زهرا یساقی

استاد راهنما: زهرا سبزی

واحد درسی: کارآموزی کودکان یک

منابع: .....

+ نوشته شده در  جمعه بیست و چهارم اردیبهشت 1389ساعت 2:44 بعد از ظهر  توسط لیلا جویباری  |