دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه

From Class to Community

یک مورد عفونت شدید واژن و آبسه بارتولن Bartholin's Cyst and Abscess



معرفی مورد

بیمار خانم چهل ساله G2P2L2 که با نامه دکتر ... به علت ابسه بارتولن بستری شده است. بیمار از درد و تورم ناحیه بارتولن شاکی است که ترشح چرکی واژینال در کل ناحیه تناسـ لی خارجی گسترش یافته است.

ترشحات ابسه بدنبال سرباز کردن اب روی پوست پخش شده است که بوی بسیار بدی هم دارد هم چنین بیمار بسیار لاغر و کاشکسیک به نظر می رسید. از چهار روز پیش از بستری درد ناحیه بیشتر شده در حدی که بیمار قادر به انجام فعالیت های روزانه نبوده است. طبق گفته بیمار از ده سال پیش که همسرش ترکش کرده است دچار این مشکل شده است و بتدریج مشکلات بیمار افزایش یافته است طوری که به گفته بیمار هر دو روز یک بار امپولی جهت تسکین درد تزریق می کند.

تب و لرز نداشته است. از دو هفته قبل از بستری بی اشتهایی داشت. تهوع و استفراغ درد شکم نداشته است. دوره های متناوب اسهال و یبوست نیز داشته است. دیزوری، فرکونسی و هماچوری نداشته است.

 

PNH: سابقه HTN یک سال قبل داشته که دارو مصرف می کرده ولی در حال حاضر دارویی مصرف نمی کند.
سابقه نامعلومی از تشنج داشت و 12 سال پیش همسرش وی را ترک کرده است. او سابقه بستری در بیمارستان اعصاب و روان را  دارد و تحت نظر روانپزشک می باشد. به گفته ی بیمار سال قبل به دلیل آنمی در بیمارستان تحت ترانسفوزیون خون قرار گرفته است. اسیکلوویر، ژلوفن، سیپروهپتادین برای بی اشتهایی جزو داروهایی می باشند که بیمار سابقه ی مصرف آنها را دارد. بیمار دو فرزند دارد که حاصل زایمان سزارین می باشند.

......

سونوگرافی:

علت درخواست: خانم چهل ساله با ابسه بارتولن جهت سونوگرافی تخمدان و رحم و ضمایم


-    رحم به ابعاد80 در 44 میلیمتر اکوی میومتریال غیر یکنواخت می باشد ضخامت اندومتر 2 میلیمتر در حدود تخمدان راست و میومتریک کیست به قطر 37 میلیمتردیده می شود.
 یک توده بزرگ 4×3 در ناحیه داخلی لبیال مینور که ترشحات چرکی همراه با بوی بسیار بد داشت که بسیار دردناک و درماتو بوده است.

دستورات پزشک:

 برای بیمار رژیم معمولی درخواست شد. ازمایشات گرفته شذ و قرار شد در صورت تب بالای 38 گزارش داده شود ولی تببالای 38 نبود. سرم برای رفع دهیدراتاسیون داده شد. امپول جنتامایسین، مترونیدازول، سفتریاکسون، فلوکساسین برای عفونت بیمار داده شد. شیاف دیکلوفناک برای درد بیمار داده شد. شستشوی ... با بتادین رقیق شده انجام شد. سونوگرافی شکم و تخمدان درخواست شد.

بیمار 48 ساعت بعد از تخلیه آبسه با اطمینان از عدم وجود خونریزی با دستور استفاده از انتی بیوتیک و اموزش های مراقبتی منطبق بر مشکل، مرخص شد.

 



عفونت شدید واژن و آبسه بارتولن

 

واژن یک کانال عضلانی  غشایی فشرده ولی قابل اتساع است که از ولو تا سرویکس امتداد دارد. یکی از شایع ترین شکایات زنان در اثر عفونت اولیه واژن، افزایش ترشحات واژن است و شکایات دیگر شامل مقاربـ ت دردناک، سوزش ادرار، ترشحات بدبو، سوزش و خارش ولو است.
سه نوع عفونت واژن به طور شایع وجود دارد که به ترتیب شیوع عبارتند از: کاندیدا، تریکوموناواژینالیس و عفونت باکتریایی.
واژينوز باكتريايي يكي از شايع ترين عفونت هاي واژن در خانم ها مي باشد كه با انواع عفونت ها و عوارض دستگاه تناسلي فوقاني مرتبط است ( ).

 

انسداد مجرای اصلی غده بارتولن موجب احتباس ترشحات و دیلاتاسیون کیستیک می شود علت مهم انسداد عفونت است. غده و مجرای در عمق یک سوم خلفی هر کدام از لب های بزرگ قرار دارند. سپتوم های حاد معمولاً در اثر عفونت بوجود می آیند : درد ، تندرنس، دیس پارونیا.
درمان اصلی شامل درناژ کیست عفونی یا آبسه می باشد؛ ترجیحا با مارسو پیالیزاسیون یا وارد کردن کاتتر. باید آنتی بیوتیک مناسب نیز داده شود. عفونت راجعه که منجر به دیلاتاسیون کیستیک مجرا می شود شایع است مگر اینکه به منظور یک سوراخ دائمی ایجاد شده باشد ( ).

 

کاندیازیس واژن با نشانه ترشحات زرد، شیری یا پنیری شکل، التهاب و قرمزی و خارش شدید، دیزوری و دیسپارونی و گاهی زخم و پوستول همراه است. علائم آن از درجات مختلف اریتم، ادم، پلاک های غشایی کاذب به رنگ سفید مایل به خاکستری و شقاق در فرج متفاوت است. بیماری گاهی پرینه و قسمت های داخلی کشاله ران را نیز فرا می گیرد ( ).

 

غدد بارتولن (غدد وستیبولر بزرگ) زیر عضله ی بولبو کاورنوس و به اندازه ی نخود قرار دارند و دهانه ی آنها در یک سوم تحتانی وستیبول در محل اتصالات پرده بکارت به دیواره ی وستیبول باز می شوند.
 غدد بارتولن ممکن است دچار یک عفونت ساده شود، اما در شرایط التهاب مزمن، مجرای آن مسدود شده و موجب بروز کیست می شود که در صورت سوار شدن عفونت به آبسه می انجامد. به همین دلیل توصیه می شود، در تمامی بیماران با عفونت و آبسه ی بارتولن کشت از سرویکس و واژن جهت کلامیدیا و گونوکوک به عمل آید.

 آبسه ی بارتولن معمولاً یک طرفه بوده و سیر سریع داشته و ظرف 3-2 روز تشکیل می شود و به صورت یک توده دردناک و حساس و اغلب همراه با اریتم و تورم روی آن و تموج تظاهر می کند و بیمار به سختی (یعنی پا باز) راه می رود. در اکثر موارد در صورت عدم درمان ظرف 4-2 روز خودبه خود سرباز کرده و تخلیه می شود. ممکن است علائم عمومی وجود داشته باشد. در کیست بارتولن، درد، حساسیت و اریتم و التهاب وجود ندارد.



تدابیر درمانی:

در مراحل اولیه ی بیماری:

قبل از تشکیل تموج و آبسه  ممکن است به درمان یا آنتی بیوتیک وسیع الطیف (آموکسی کلاو)، نشستن داخل لگن آب گرم، سه تا چهار بار در روز هر بار به مدت 20-10 دقیقه و مسکن پاسخ دهد.
در مورد روش برخورد با آبسه ی بارتولن کمی اختلاف نظر وجود دارد. پاره ای به این عقیده هستند که بهتر است از همان ابتدا اقدام به کیسه سازی (خصوصاً در افراد با فعالیت جنسـ ی بالا) غدد و پاره ای نیز ابتدا اقدام به گذاشتن کاتتر WORD کرده و در صورت عدم عود مجدد بیماری، کیسه سازی را مد نظر قرار می دهند.

 

پیگیری و مراقبت بعد از عمل:

1. بیمار تا سه روز بعد از اقدام به نشستن داخل لگن آب گرم (روزانه 4-3 بار هر بار به مدت 20-10 دقیقه) نماید.
2. درمان با آنتی بیوتیک (آمپی سیلین یا آموکسی کلاو ، 500 میلی گرم  4 بار در روز) تا رفع التهاب و اریتم شروع شود.

3. بهتر است حداقل برای دو هفته (ترجیحاً تا پایان درمان) از نزدیکی خودداری شود.

4. چهار تا شش هفته بعد کاتتر خارج شود. سر سوزن متصل به سرنگ از سر کاتتر وارد بالون شده و مایع داخل آن کشیده شده و در پایان کاتتر خارج  می گردد.

5- در صورتی که قبل از مدت لازم کاتتر بیفتد، بایستی مجدداً کاتتر گذاشته شود. در صورت عدم دسترسی به کاتتر WORD می توان طبق روش کلاسیک اقدام به انسزیون و درناژ ابسه و همراه با پر کردن داخل آبسه با گاز برای 48 ساعت نمود.  البته میزان عود در این روش بالا خواهد بود ( ).


Word Catheter

تحقیقی توسط کوبلی، استرادلا و همکارانش بین سال های 2004-2002 روی 18 بیمار مبتلا به کیست های علامت دار بارتولن یا ابسه ی بارتولن، انجام شد.

هدف بررسی درمان کیست غدد بارتولن با اسکلروتراپی و مقایسه ی ان با عمل جراحی اسپیراسیون کیست بود.
بیماران به دو گروه تقسیم شدند: یک گروه تحت اسکلروتراپی و گروه دیگر تحت عمل اسپیراسیون قرار گرفتند. طی اسپیراسیون فقط مایع داخل کیست برداشته می شد ولی طی اسکلروتراپی غشای اپی تلیال کیست ابتدا تخریب می شد و سپس بعد از تخلیه ی کیست، داخل آن توسط بافت فیبروزه پر می شد و از برگشت مجدد مایع کیست جلوگیری می شد. این عمل در مورد تمام این بیماران، رضایتمند بود و زمان درمان در اسکلروتراپی سریع تر بود. هیچ بیماری در این بررسی دچار مشکلات جنسی ثانویه و دیس پارونیا نشد.
 شاید اسکلروتراپی الکلی به عنوان یک روش ایده ال در درمان ابسه ی غدد بارتولن به دلیل پایین بودن خطر عود مجدد، در نظر گرفته شود ( ).

 

نتایج عمل جراحی در بیماران سرپایی که تحت بی حسی موضعی قرار می گیرند با بیماران بستری که تحت بیهوشی عمومی قرار می گیرند یکسان است. دو بیمار که تحت بیحسی موضعی قرار گرفتند بعد از شش ماه و یک بیمار که تحت بیهوشی عمومی قرار گرفته بود بعد از سه سال بهبود پیدا کرد.
 
مارسوپیالیزیشن می تواند تحت بیحسی موضعی در بیماری های مقاربـ تی و سایر بیماری های مربوط به بیماران سرپایی انجام شود. بیهوشی عمومی یا بلوک پیچیده ی اعصاب تناسـ لی فقط در بیماران مضطرب انجام می شود. پیچیدگی ها و مشکلات جراحی و عود ان نادر است اما اگر بروز پیدا کند ممکن است مجددا جراحی صورت گیرد.
Marsupialisation

Alcohol sclerotherapy

در ابسه های حاد انجام همزمان درناژ و جراحی ارزش زیادی دارد. درمانی که به شکل یک برش ساده که موجب ایجاد کلاپس و گرانوله شدن غدد می شود، در طی یک بلوک مداوم مجرا و با افزایش خطر عود مجدد همراه است. برداشت کلی غدد در موارد راجعه ی بیماری به دلیل برخی از نتایج مانند خشکی ولو و دیسپارونیا که ناشی از کاهش ترشحات می باشد، در حال بررسی است. همچنین برداشت ناکامل غدد ممکن است منجر به عود مجدد ابسه شود و ممکن است بعد از عمل هماتوم و اسکار دردناک ایجاد شود ( ).




خانم ها می توانند با رعایت بهداشت عمومی و بهداشت ناحیه ی تناسـ لی از ابتلا به این بیماری پیشگیری کنند. و در درمان این بیماران طبق بررسی ها، اسکلروتراپی الکلی به عنوان یک روش ایده آل در درمان مبتلایان به آبسه غدد بارتولن در نظر گرفته می شود به این دلیل که این روش درمانی خطر عود مجدد را در این بیماران کاهش می دهد.



منابع:

 حسینی مریم السادات، ندایی مریم، مقايسه تاثير آمپي سيلين با مترونيدازول خوراكي در درمان واژينوز باكتريايي، فصلنامه علمي پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني كاشان، 1378؛ دوره 3، بهار، شماره 9: ص 40-32

 

 حبیبی نیا  اباذر، بیماری های زنان و مامایی کارنت، انتشارات چهر، 1376، ص 265

 

 شکوهی طاهره. ولوواژينيت كانديدايي در مراجعين به درمانگاه هاي زنان شهرستان ساري در سال 73-1372، مجله دانشگاه علوم پزشکی گیلان ، 1375، دوره 5، ش 19-18 : ص 27-22

 

قره خانی  پرویز، ساداتیان  اصغر. تظاهرات اصلی  و درمان بیماری ها؛ بیماری های زنان  CMMD، شرآب، چ ششم 1386 

 

-Cobellis PL, Stradella L, De Lucia E, Iannella I, Pecori E, Scaffa C, Cobellis G, Colacurci N / Alcohol sclerotherapy: a new method for Bartholin gland cyst treatment / Minerva Ginecol. 2006; 58(3):245-248

 



تهیه از هدی محمدیان، دانشجوی کاراموز در عرصه مادران و نوزادان


سوال شده است:

توسط: ....

اگه یه دختر مجرد به  آبسه بارتولن دچار بشه برای درمانش چی کار میشه کرد که آسیبی بهش نرسه؟

دختری که به ابسه بارتولن دچار شده این داروها رو هم مصرف کرده ولی بهبودی نیافته: مترونیدازول 250 روزی 3 عدد و فلوکونازول 150 دو تا قرص: یکی روز اول یکی 3 روز بعد


 

سوال توسط: ....

من آبسه بارتولن دارم دکتر گفته باید عمل کنم آیا ممکن است در حین عمل به پرده ام آسیب برسه؟

پاسخ: به تصاویر زیر دقت نمایید محل غدد بارتولن و پرده بکارت مشخص است. غدد بارتولن زیر پرده بکارت قرار دارد.


 


 


http://www.patient.co.uk/health/Bartholin%27s-Cyst-and-Abscess.htm


 

*:  غدد بارتولن بعد از این که توماس بارتولن برای اولین بار در قرن هیجده توصیف شد به این اسم نامگذاری گردید. غدد بارتولن گاهی به اسم غدد وستیولار خوانده می شوند.

 

منبع تصاویر
Bartholin Cyst and Abscess
http://www.brooksidepress.org/Products/Military_OBGYN/Textbook/Vulva/Bartholin.htm


آبان 1393

توسط:...
سلام. من کیست بارتولن داشتم عمل کردم باز هم زده درد شدید چکار میتونم بکنم دیگه نزنه.بهداشتم رعایت می نم.


پاسخ از سمیه صرافی خیرابادی: کارشناس ارشد مامایی

سلام. می توانید جهت تسکین درد از گرماي موضعی یا کیف آبگرم و نشستن در لگن آبگرم یا مسکن استفاده کنید.

در صورت عود از روشهای جراحی مثل کیسه سازی و ... می توان استفاده کرد.
به نظر من شما به پزشکتان در این مورد مراجعه نمایید و طبق نظر ایشان عمل کنید.


برچسب‌ها: آبسه بارتولن, Bartholin Cyst, Bartholin Abscess
+ نوشته شده در  چهارشنبه سی ام آذر 1390ساعت 0:0 قبل از ظهر  توسط لیلا جویباری  |