وَ رَحْمَتي‏ وَسِعَتْ کُلَّ شَيْ‏ءٍ دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه - فرایند پرستاری برای بیماری با تشخیص لوسمی میلوئیدی حاد Nursing Process

دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه

فرایند پرستاری برای بیماری با تشخیص لوسمی میلوئیدی حاد Nursing Process


این فرایند پرستاری در برنامه شبانه  سپهر دانش، رادیو سلامت  ارائه شد.


بررسی و شناخت:

بیمار خانم 31 ساله، متاهل، ساکن شهر، با تحصیلات دیپلم و گروه خونی A+ و مورد شناخته شده ی لوسمی میلوئیدی حاد از 8 ماه قبل می باشد که در تاریخ .... جهت شیمی درمانی در بخش انکولوژی بستری شده است.

 فشار خون بیمار در بدو پذیرش، 60/110 میلیمتر جیوه و ضربان قلب بیمار 80 ضربه در دقیقه و درجه حرارت 37 درجه سانتی گراد بود.

اردیبهشت ماه سال جاری به دنبال تورم و کبودی در پشت ساق پاها و ضعف و بی حالی به پزشک مراجعه کرد و بعد از انجام BMA، تشخیص لوسمی گذاشته شد. اولین نوبت کموتراپی در اردیبهشت ماه انجام شد.  در حال حاضر 5 نوبت کموتراپی شده است. فواصل کموتراپی حدودا 21 روز است که آخرین بار 2 ماه قبل بوده است.

 از درد استخوانی و درد لگن شاکی است. سابقه ی بستری و جراحی به دلیل آبسه آنال را در یک ماه قبل ذکر می کند. OCP مصرف می کند و برای آبسه آنال، از لگن بتادین استفاده می کند. حساسیت به غذا و داروی خاصی ندارد. سابقه ی کانسر در خانواده ندارد. در معاینه ی فیزیکی، ملتحمه Pale بود.


بعد از پذیرش و بستری، IV line گرفته شد، آزمایشات ارسال شد
 WBC=3600
 lHb= 9.8

 PLT=109000 

 CBC diff به طور روزانه ارسال شد و در آخرین آزمایش،
 WBC=100

Hb= 8.3 g/dl

 PLT=7000 cell/mm3



در طول مدت بستری، 8 واحد پلاکت و یک واحد گلبول متراکم دریافت نمود. در آزمایش ادرار  WBC=20-18  و Blood= 2+ بود. آنتی بیوتیک های ایمیپنم و ونکومایسین برای بیمار شروع شد.
 با توجه به کاهش صداهای تنفسی ریه، نسبت به ریه چپ گرافی قفسه صدری گرفته شد و یافته غیرطبیعی رویت نشد
.

 اکوکاردیوگرافی انجام شد و EF=55% بود. به محض بستری، شیمی درمانی با داروی سیتارابین همراه با سرم نرمال سالین در 3 نوبت به فاصله ی یک روز درمیان و 2 بار در روز و هر بار به مدت 2 ساعت برای بیمار اجرا شد. بیمار در طول بستری به طور متناوب تب داشت. پاشویه شد و قرص استامینوفن داده شد. از داروهای آمپول GCSF، هیدروکورتیزون، کپسول امپرازول و شربت MOM به علت آبسه آنال  و آمپول پتدین جهت کنترل درد  و آمپول کیتریل قبل از هر بار شیمی درمانی  و قرص متوکلوپرامید برای حالت تهوع بیمار استفاده شد.

در حال حاضر بیمار در بخش انکولوژی بستری استت. ایزوله می باشد.  رژیم غذایی معمولی دارد اما به علت بی اشتهایی و تهوع، از خوردن غذا اجتناب می کند. دیورز و اجابت مزاج داشت و 14 روز است که بستری می باشد.


تشخیص پرستاری

    درد مزمن در رابطه با بیماری.

اهداف( برآیند مورد انتظار)

    با کمک مقیاس درجه بندی درد، شدت درد خود را تعیین کند.

    رضایت خود را از کنترل درد با درمان ضد درد بیان کند.

    بیمار بیان کند که به اندازه کافی می تواند بخوابد و استراحت داشته باشد.

    روش های غیر دارویی کاهش درد را توضیح دهد و به کار گیرد.

تدابیر پرستاری و اجرا
    بررسی رفتار های نشان دهنده درد نظیر: تغییر در فعالیت، کاهش اشتها، حالات چهره و نالیدن بیمار.

    بررسی درد بیمار با استفاده از مقیاس درجه بندی صفر تا ده یا مقیاس تصویری.

    بررسی شدت درد، تسکین درد و وضعیت تنفسی بیمار هر 2 ساعت در هنگام تجویز مسکن های مخدر.

    بدست آوردن تاریخچه ای از داروهای مسکن مصرفی در گذشته.

    سوال کردن به کرات از بیمار درباره ی دردش.

    سوال کردن از بیمار درباره ی تجربیات گذشته ی خود در مورد درد و اثربخشی روش های کاهنده درد.

    استفاده از روش های غیر دارویی کاهنده درد مثل انحراف فکر، کاربرد سرما و گرما.

    استفاده از مسکن غیر مخدر در ابتدا برای درد های حاد و در صورت عدم تسکین درد، استفاده از مسکن مخدر.

    تجویز مسکن های مخدر به صورت خوراکی یا وریدی نه به صورت عضلانی.

    ثبت نوع داروی مسکن و مقدار آن در گزارش پرستاری.


تشخیص پرستاری

    اختلال در الگوی تغذیه به صورت کمتر از نیاز های بدن در رابطه با بی اشتهایی.



اهداف( برآیند مورد انتظار)

    وزن بیمار متناسب با نسبت قد و سن خودش باشد.
    نیاز های تغذیه ای بیمار شناسایی شود.
    مواد مغذی به اندازه کافی مصرف شود.

تدابیر پرستاری و اجرا

    بررسی بیمار از نظر علائم سوء تغذیه شامل؛ موی خشک و شکننده، خشکی پوست، رنگ پریدگی، زبان صاف و قرمز، شکاف لب،

    بررسی نتایج آلبومین سرم (کمتر از 3.5 شاخص وضعیت سوء تغذیه می باشد)
    بررسی توانایی بیمار برای خوردن، مدت زمانی که صرف غذا خوردن می کند و توانایی بلع مواد غذایی مختلف.
    مشاهده ی رفتار های بیمار در هنگام خوردن غذا.
    تهیه لیستی از غذاهایی که بیمار می خورد و نمی خورد و اطلاع به آشپزخانه بیمارستان یا همراهان بیمار جهت تهیه آن ها.
    تشویق بیمار به رعایت بهداشت دهان قبل و بعد از تغذیه.
    تجویز داروهای مسکن و ضد تهوع قبل از خوردن غذا.
    تشویق بیمار به مصرف غذا در دفعات زیاد و حجم کم.
    اجتناب از مصرف میوه جات وسبزیجاتی که پوست آن ها قابل برداشت نیست.

تشخیص پرستاری

    دفاع غیر موثر در ارتباط با ضعف سیستم ایمنی و کاهش پلاکت ها.


اهداف( برآیند مورد انتظار)

    بیمار دچار عفونت نگردد.

    بیمار از هر گونه شواهد ناشی از خونریزی دور باشد.

    بیمار بتواند احتیاط های لازم برای جلوگیری از عفونت را به کار ببرد.

    بیمار بتواند احتیاط های لازم برای جلوگیری از خونریزی را رعایت کند.



تدابیر پرستاری و اجرا

    بررسی علائم حیاتی بیمار هر یک ساعت.
    بررسی وضعیت تغذیه ای بیمار.
    بررسی الگوی خواب بیمار.
    بررسی میزان استرس بیمار.
    بررسی کامل بیمار از سر تا پا شامل بررسی مخاط دهان، زخم ها، ادرار و مدفوع روزی دو بار.

    اطلاع به پزشک در خصوص هر گونه علائم دال بر عفونت؛ تب، لرز، برافروختگی، ادم، قرمزی، یافته های آزمایشگاهی غیر طبیعی و درد.

    استفاده از فاکتور رشد گرانولوسیت.
    استفاده از کلرهگزیدین برای تمیز کردن.

    تشویق بیمار به مراقبت از دهان به طور مرتب.

    استفاده از درمان های پروفیلاکسی جهت جلوگیری از عفونت کاندیدایی دهان.
    ایزوله کردن بیمار و به حداقل رساندن رفت و آمد به اتاق بیمار.


تشخیص پرستاری

    خطر عفونت  در ارتباط با سطح پایین WBC.


اهداف( برآیند مورد انتظار)

    بیمار هیچ گونه علائمی از عفونت نداشته باشد.
    بیمار از علائم عفونت مطلع باشد.

    شمارش گلبول های سفید در محدوده ی نرمال باشد.

    بیمار روش های بهداشتی مناسب مانند شستشوی دست، شستشوی پرینه و مراقبت دهانی را نشان دهد.



تدابیر پرستاری و اجرا

    بررسی علائم و نشانه های عفونت از قبیل؛ گرما، قرمزی، ترشح و افزایش درجه حرارت بدن.

    بررسی یافته های آزمایشگاهی CBC diff و اطلاع به پزشک در صورت غیر طبیعی بودن.

    بررسی پوست بیمار از نظر رنگ و رطوبت و قوام.
    کنترل درجه حرارت بیمار نوتروپنیک هر 4 ساعت .

    خارج کردن کلیه گیاهان و گل های طبیعی از اتاق بیمار.

    در نظر گرفتن رژیم غذایی متعادل از نظر مصرف پروتئین ها، اسید های چرب و ویتامین ها.

    تشویق بیمار به مصرف مایعات فراوان.

    تشویق بیمار به شستشوی دهان با آب استریل به جای استفاده از آب معمولی.

    تشویق بیمار به رعایت بهداشت دست ها.

    قرار دادن بیمار در اتاق ایزوله با فشار هوای منفی.
    درخواست کشت خون در صورت وجود تب با دلیل نامشخص.





تشخیص پرستاری

    تهوع در رابطه با داروهای شیمی درمانی و اجتناب بیمار از خوردن غذا.



اهداف( برآیند مورد انتظار)

    بیان کند که تهوع ندارد.
    روش های کاهنده تهوع و استفراغ را در زمان مناسب به کار بگیرد.




تدابیر پرستاری و اجرا

    استفاده از موسیقی ملایم، تلویزیون و ویدئو جهت انحراف فکر بیمار از احساس تهوع.

    فراهم سازی محیطی آرام و با تهویه خوب.

    در اختیار قرار دادن ظرف تمیز همراه با دستمال.

    برداشتن در ظرف غذا قبل از ورود به اتاق بیمار.

    ماساژ کف پا به مدت 10 دقیقه.

    تشویق بیمار به مصرف غذا با حجم کم اما در دفعات زیاد.

    تشویق بیمار به رعایت بهداشت دهان و دندان قبل از غذا.



دانشجو: مهین نوملی


منابع

راهنمای بالینی پرستاری/ گرداوری و تنظیم و ویراستاری: مهوش صلصالی و دیگران. برای وزارت بهداشت و آموزش پزشکی. معونت سلامت، دفتر امور پرستاری. تهران: پونه، 1388. صص:24-11.

سوزان س، اسملتزر و دیگران، پرستاری داخلی جراحی برونر و سودارث/ قلب و عروق و خون، ترجمه:ژاله محمد علیها، صدیقه عاصمی، حلیمه امینی. ویرایش یازدهم. تهران: سالمی: جامعه نگر،1386. صص: 414-411.





برچسب‌ها: فرایند پرستاری, Nursing Diagnosis, تشخیص پرستاری, Nursing Care Plan
+ نوشته شده در  پنجشنبه ششم بهمن 1390ساعت 10:2 قبل از ظهر  توسط لیلا جویباری  |