دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه

From Class to Community

فرایند پرستاری برای بیماری با تشخیص لوسمی میلوئیدی حاد Nursing Process


این فرایند پرستاری در برنامه شبانه  سپهر دانش، رادیو سلامت  ارائه شد.


بررسی و شناخت:

بیمار خانم 31 ساله، متاهل، ساکن شهر، با تحصیلات دیپلم و گروه خونی A+ و مورد شناخته شده ی لوسمی میلوئیدی حاد از 8 ماه قبل می باشد که در تاریخ .... جهت شیمی درمانی در بخش انکولوژی بستری شده است.

 فشار خون بیمار در بدو پذیرش، 60/110 میلیمتر جیوه و ضربان قلب بیمار 80 ضربه در دقیقه و درجه حرارت 37 درجه سانتی گراد بود.

اردیبهشت ماه سال جاری به دنبال تورم و کبودی در پشت ساق پاها و ضعف و بی حالی به پزشک مراجعه کرد و بعد از انجام BMA، تشخیص لوسمی گذاشته شد. اولین نوبت کموتراپی در اردیبهشت ماه انجام شد.  در حال حاضر 5 نوبت کموتراپی شده است. فواصل کموتراپی حدودا 21 روز است که آخرین بار 2 ماه قبل بوده است.

 از درد استخوانی و درد لگن شاکی است. سابقه ی بستری و جراحی به دلیل آبسه آنال را در یک ماه قبل ذکر می کند. OCP مصرف می کند و برای آبسه آنال، از لگن بتادین استفاده می کند. حساسیت به غذا و داروی خاصی ندارد. سابقه ی کانسر در خانواده ندارد. در معاینه ی فیزیکی، ملتحمه Pale بود.


بعد از پذیرش و بستری، IV line گرفته شد، آزمایشات ارسال شد
 WBC=3600
 lHb= 9.8

 PLT=109000 

 CBC diff به طور روزانه ارسال شد و در آخرین آزمایش،
 WBC=100

Hb= 8.3 g/dl

 PLT=7000 cell/mm3



در طول مدت بستری، 8 واحد پلاکت و یک واحد گلبول متراکم دریافت نمود. در آزمایش ادرار  WBC=20-18  و Blood= 2+ بود. آنتی بیوتیک های ایمیپنم و ونکومایسین برای بیمار شروع شد.
 با توجه به کاهش صداهای تنفسی ریه، نسبت به ریه چپ گرافی قفسه صدری گرفته شد و یافته غیرطبیعی رویت نشد
.

 اکوکاردیوگرافی انجام شد و EF=55% بود. به محض بستری، شیمی درمانی با داروی سیتارابین همراه با سرم نرمال سالین در 3 نوبت به فاصله ی یک روز درمیان و 2 بار در روز و هر بار به مدت 2 ساعت برای بیمار اجرا شد. بیمار در طول بستری به طور متناوب تب داشت. پاشویه شد و قرص استامینوفن داده شد. از داروهای آمپول GCSF، هیدروکورتیزون، کپسول امپرازول و شربت MOM به علت آبسه آنال  و آمپول پتدین جهت کنترل درد  و آمپول کیتریل قبل از هر بار شیمی درمانی  و قرص متوکلوپرامید برای حالت تهوع بیمار استفاده شد.

در حال حاضر بیمار در بخش انکولوژی بستری استت. ایزوله می باشد.  رژیم غذایی معمولی دارد اما به علت بی اشتهایی و تهوع، از خوردن غذا اجتناب می کند. دیورز و اجابت مزاج داشت و 14 روز است که بستری می باشد.


تشخیص پرستاری

    درد مزمن در رابطه با بیماری.

اهداف( برآیند مورد انتظار)

    با کمک مقیاس درجه بندی درد، شدت درد خود را تعیین کند.

    رضایت خود را از کنترل درد با درمان ضد درد بیان کند.

    بیمار بیان کند که به اندازه کافی می تواند بخوابد و استراحت داشته باشد.

    روش های غیر دارویی کاهش درد را توضیح دهد و به کار گیرد.

تدابیر پرستاری و اجرا
    بررسی رفتار های نشان دهنده درد نظیر: تغییر در فعالیت، کاهش اشتها، حالات چهره و نالیدن بیمار.

    بررسی درد بیمار با استفاده از مقیاس درجه بندی صفر تا ده یا مقیاس تصویری.

    بررسی شدت درد، تسکین درد و وضعیت تنفسی بیمار هر 2 ساعت در هنگام تجویز مسکن های مخدر.

    بدست آوردن تاریخچه ای از داروهای مسکن مصرفی در گذشته.

    سوال کردن به کرات از بیمار درباره ی دردش.

    سوال کردن از بیمار درباره ی تجربیات گذشته ی خود در مورد درد و اثربخشی روش های کاهنده درد.

    استفاده از روش های غیر دارویی کاهنده درد مثل انحراف فکر، کاربرد سرما و گرما.

    استفاده از مسکن غیر مخدر در ابتدا برای درد های حاد و در صورت عدم تسکین درد، استفاده از مسکن مخدر.

    تجویز مسکن های مخدر به صورت خوراکی یا وریدی نه به صورت عضلانی.

    ثبت نوع داروی مسکن و مقدار آن در گزارش پرستاری.


تشخیص پرستاری

    اختلال در الگوی تغذیه به صورت کمتر از نیاز های بدن در رابطه با بی اشتهایی.



اهداف( برآیند مورد انتظار)

    وزن بیمار متناسب با نسبت قد و سن خودش باشد.
    نیاز های تغذیه ای بیمار شناسایی شود.
    مواد مغذی به اندازه کافی مصرف شود.

تدابیر پرستاری و اجرا

    بررسی بیمار از نظر علائم سوء تغذیه شامل؛ موی خشک و شکننده، خشکی پوست، رنگ پریدگی، زبان صاف و قرمز، شکاف لب،

    بررسی نتایج آلبومین سرم (کمتر از 3.5 شاخص وضعیت سوء تغذیه می باشد)
    بررسی توانایی بیمار برای خوردن، مدت زمانی که صرف غذا خوردن می کند و توانایی بلع مواد غذایی مختلف.
    مشاهده ی رفتار های بیمار در هنگام خوردن غذا.
    تهیه لیستی از غذاهایی که بیمار می خورد و نمی خورد و اطلاع به آشپزخانه بیمارستان یا همراهان بیمار جهت تهیه آن ها.
    تشویق بیمار به رعایت بهداشت دهان قبل و بعد از تغذیه.
    تجویز داروهای مسکن و ضد تهوع قبل از خوردن غذا.
    تشویق بیمار به مصرف غذا در دفعات زیاد و حجم کم.
    اجتناب از مصرف میوه جات وسبزیجاتی که پوست آن ها قابل برداشت نیست.

تشخیص پرستاری

    دفاع غیر موثر در ارتباط با ضعف سیستم ایمنی و کاهش پلاکت ها.


اهداف( برآیند مورد انتظار)

    بیمار دچار عفونت نگردد.

    بیمار از هر گونه شواهد ناشی از خونریزی دور باشد.

    بیمار بتواند احتیاط های لازم برای جلوگیری از عفونت را به کار ببرد.

    بیمار بتواند احتیاط های لازم برای جلوگیری از خونریزی را رعایت کند.



تدابیر پرستاری و اجرا

    بررسی علائم حیاتی بیمار هر یک ساعت.
    بررسی وضعیت تغذیه ای بیمار.
    بررسی الگوی خواب بیمار.
    بررسی میزان استرس بیمار.
    بررسی کامل بیمار از سر تا پا شامل بررسی مخاط دهان، زخم ها، ادرار و مدفوع روزی دو بار.

    اطلاع به پزشک در خصوص هر گونه علائم دال بر عفونت؛ تب، لرز، برافروختگی، ادم، قرمزی، یافته های آزمایشگاهی غیر طبیعی و درد.

    استفاده از فاکتور رشد گرانولوسیت.
    استفاده از کلرهگزیدین برای تمیز کردن.

    تشویق بیمار به مراقبت از دهان به طور مرتب.

    استفاده از درمان های پروفیلاکسی جهت جلوگیری از عفونت کاندیدایی دهان.
    ایزوله کردن بیمار و به حداقل رساندن رفت و آمد به اتاق بیمار.


تشخیص پرستاری

    خطر عفونت  در ارتباط با سطح پایین WBC.


اهداف( برآیند مورد انتظار)

    بیمار هیچ گونه علائمی از عفونت نداشته باشد.
    بیمار از علائم عفونت مطلع باشد.

    شمارش گلبول های سفید در محدوده ی نرمال باشد.

    بیمار روش های بهداشتی مناسب مانند شستشوی دست، شستشوی پرینه و مراقبت دهانی را نشان دهد.



تدابیر پرستاری و اجرا

    بررسی علائم و نشانه های عفونت از قبیل؛ گرما، قرمزی، ترشح و افزایش درجه حرارت بدن.

    بررسی یافته های آزمایشگاهی CBC diff و اطلاع به پزشک در صورت غیر طبیعی بودن.

    بررسی پوست بیمار از نظر رنگ و رطوبت و قوام.
    کنترل درجه حرارت بیمار نوتروپنیک هر 4 ساعت .

    خارج کردن کلیه گیاهان و گل های طبیعی از اتاق بیمار.

    در نظر گرفتن رژیم غذایی متعادل از نظر مصرف پروتئین ها، اسید های چرب و ویتامین ها.

    تشویق بیمار به مصرف مایعات فراوان.

    تشویق بیمار به شستشوی دهان با آب استریل به جای استفاده از آب معمولی.

    تشویق بیمار به رعایت بهداشت دست ها.

    قرار دادن بیمار در اتاق ایزوله با فشار هوای منفی.
    درخواست کشت خون در صورت وجود تب با دلیل نامشخص.





تشخیص پرستاری

    تهوع در رابطه با داروهای شیمی درمانی و اجتناب بیمار از خوردن غذا.



اهداف( برآیند مورد انتظار)

    بیان کند که تهوع ندارد.
    روش های کاهنده تهوع و استفراغ را در زمان مناسب به کار بگیرد.




تدابیر پرستاری و اجرا

    استفاده از موسیقی ملایم، تلویزیون و ویدئو جهت انحراف فکر بیمار از احساس تهوع.

    فراهم سازی محیطی آرام و با تهویه خوب.

    در اختیار قرار دادن ظرف تمیز همراه با دستمال.

    برداشتن در ظرف غذا قبل از ورود به اتاق بیمار.

    ماساژ کف پا به مدت 10 دقیقه.

    تشویق بیمار به مصرف غذا با حجم کم اما در دفعات زیاد.

    تشویق بیمار به رعایت بهداشت دهان و دندان قبل از غذا.



دانشجو: مهین نوملی


منابع

راهنمای بالینی پرستاری/ گرداوری و تنظیم و ویراستاری: مهوش صلصالی و دیگران. برای وزارت بهداشت و آموزش پزشکی. معونت سلامت، دفتر امور پرستاری. تهران: پونه، 1388. صص:24-11.

سوزان س، اسملتزر و دیگران، پرستاری داخلی جراحی برونر و سودارث/ قلب و عروق و خون، ترجمه:ژاله محمد علیها، صدیقه عاصمی، حلیمه امینی. ویرایش یازدهم. تهران: سالمی: جامعه نگر،1386. صص: 414-411.





برچسب‌ها: فرایند پرستاری, Nursing Diagnosis, تشخیص پرستاری, Nursing Care Plan
+ نوشته شده در  پنجشنبه ششم بهمن 1390ساعت 10:2 قبل از ظهر  توسط لیلا جویباری  |