وَ رَحْمَتي‏ وَسِعَتْ کُلَّ شَيْ‏ءٍ دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه - یادگیری در کاراموزی در عرصه: راندهای بالینی، تجربیات بالینی و ...

دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه

یادگیری در کاراموزی در عرصه: راندهای بالینی، تجربیات بالینی و ...


یادگیری بالینی از راندهای پزشکی
زنان
دکتر اعلایی
مفاصل دخترها نسبت به استروژن مادر حساس تر است به همین دلیل در رفتگی مفصل هیپ در دختران بیشتر از پسران می باشد.

دکتر اعلایی  بخش جراحی
قرمزی نوزاد در بدو تولد اریتم توکسیکوم می باشد. طي 7-5 روز از بين مي‌روند. از شايع‌ترين بثورات پوستولي نوزادان است.

دکتر زاهدی   بخش زنان دو شیفت صبح
سرم البومین حاوی سدیم می باشد و فشار خون بیمار را بالا می برد.

دکتر اعلایی   بخش جراحی
SGA پایین تر از صدک 10درصد می باشد و زیر 2500 گرم وزن دارد.

IUGR از سن خودش کمتر است و توقف رشد در داخل رحم بواسطه یک اتفاق مثل فشار خون است و می تواند بالا و پایین تر از 2500گرم وزن داشته باشد باید در دو اسکن سنجیده شود.

 تمام بچه های SGA، IUGR ندارند اما همه بچه های IUGR ، SGA می باشند.

 دکتر اعلایی    بخش جراحی
در کودک هایپوتون درخواست CRP می کنیم. مثبت بودن CRP دلیل بر سپسیس نیست.   

بخش زنان   دکتر وثوق:

 سندرم نفروتیک: مشخصه اصلی آن دفع پروتئین در ادرار می باشد.

هایپوالبومینوری و کاهش دیورز نیز بدنبال آن رخ می دهد. در ناحیه باتکس، اندام تحتانی و شکم بیمار ادم داریم.

کراتینین بیمار باید در حاملگی زیر 1.4 نگه داشته شود. اگر کراتینین بالاتر از 2 شود ختم حاملگی داده می شود. به دنبال این بیماری مادر باردار مستعد ابتلا به پره اکلامسی، مرگ مادر و جنین، IUGR و ... می شود.

برای بررسی پروتئین اوری باید در ادرار 24 ساعته بررسی شود.افزایش پروتئین اوری خطر کاهش آلبومین را دارد.
افزایش ناگهانی پروتئین اوری به علت سوار شدن پره اکلامسی بر بیماری می باشد.

 ادم در مراحل اولیه سندرم نفروتیک وابسته به ثقل است. ادم تا مچ 1+، زانو2+، ران3+، بالای ران 4+ می باشد.

تفاوت سندرم نفروتیک با نفرتیک در هماچوری که در نفرتیک وجود دارد می باشد.

اطفال
دکتر عموئیان   بخش جنرال

داروی کارنیتین باعث کاهش عوارض داروهای ضد تشنج می شود.

دکتر آریان نژآد     بخش جنرال

داروی پریمیدون با والپرات سدیم را با فاصله یک ساعت بدهیم تا عوارض خواب آلودگی ناشی از دارو کاهش یابد.

دکتر زائری    بخش جنرال

تست ترسوو: دست بیمار را با کاف فشار 3 تا 5 دقیقه می بندیم اگر کمبود کلسیم باشد بیمار دچار علائم انقباض  در دستش می شود. این کار را سه بار تکرار می کنیم.

دکتر محمدیان بخش اورژانس
در فارنژیت استرپتوکوکی CRP مثبت شود.


یادگیری از پرستاران:
در پلاکت پایین تزریق عضلانی ممنوع است، زیرا در زیر پوست تجمع خون و خطر خونریزی داخلی دارد. خانم بشکنی بخش جنرال.

شربت استامینوفن نیم میلی لیتر به ازای کیلوگرم، شیاف استامینوفن یه ازای هر 10 کیلوگرم یک شیاف استامینوفن 125 میلی گرم داده می شود. خانم خوش سیر بخش جنرال.

فاصله بین دریافت سالبوتامول به صورت استنشاقی در یک بیمار به مدت 20 دقیقه می باشد. خانم شاهینی، بخش فوریت.

در هنگام انجام دادن تزریقات برای کودکان بالای یک سال پرستار با یک  دست کمر بیمار را فیکس نگه می دارد و با دست غالب تزریق را انجام می دهد و پاهای کودک را والدین او نگه می دارند. آقای کریم آبادی بخش فوریت.

در هنگام انجام تست کردن پنی سیلین در کودکان  با زاویه بین 30- 45 درجه و عمیق تر وارد می شویم چون بافت چربی زیر پوست بچه ها کم می باشد. آقای کریم آبادی بخش فوریت.


تجربیات یادگیری


آنژیوکت جدید
در بخش فوریت بیمارستان ... کارآموزی بودم. من و خانم ع  در قسمت اسکرین بودیم. صبح خلوت بود اما با گذشت زمان مراجعه کننده ها زیاد می شد. در بین مراجعه کننده ها دختر 15 ساله ای بود که پدرش نیز پرستار بخش ... بود. سرم بیمار را آماده کردم وسایل لازم و یک عدد آنژیوکت آبی برداشتم و بر بالین بیمار رفتم. پس از بررسی وریدهای بیمار از ورید براکیال بیمار وارد شدم و وقتی که نیدل را از درون گایدش بیرون می کشیدم سر نیدل چیز اضافه ای با خود داشت. خانم ع  که شاهد این ماجرا بود آرام به من گفت نرگس چه کار کردی سر نیدل گرد شد؟ گفتم رگش که خیلی خوب بود بهتر است از پرستار بخش  خانم م سوال کنیم. از بیمار نیز سوال کردیم بیماری و مشکل خاصی که ندارد او گفت: نه! چطور؟ ما هم گفتیم: همینطوری. وقتی نزد خانم م رفتیم ایشان به ما گفتند بچه ها نگران نشوید آنژیوکت های جدید وقتی از گاید در آورده می شود سرش به این شکل می شود تا نیدل استیک نشوید. من و فهیمه از وجود همچین آنژیوکت هایی خبر نداشتیم. تجربه جالبی برای هر دو ما بود. ...



ملافه های خونی
روز اول حضورمان در بخش اورژانس بود. من و فهیمه به قسمت اسکرین به خانم م معرفی شدیم. با آمدن بیماران سرپایی من و فهیمه با اجازه خانم م رگ گیری انجام می دادیم.

هر دو با هم سر یک بیمار می رفتیم وقتی آنژیوکت فیکس می کردیم یکی از ما سر رگ را نگه می داشت ولی باز هم روی ملافه بیمار یا دستش خون می ریخت. به خانم م گفتیم چرا اینطور می شود؟ ایشان گفت: دخترای گلم گارو را باز کرده بودید؟ ما گفتیم نه یادمون می رفت. از اون ساعت به بعد دیگر هر کدوم به تنهایی با باز کردن گارو رگ گیری را انجام می دادیم. دلمون برای خون هایی که از بیمار هدر می رفت خیلی می سوخت. رگ گیری برای بیماران تقریبا" در هر شیفت رخ می داد و من به یاد داشتم که عمل فوق را تکرار نکنم.




خواهر فداکار
شیفت عصر بیمارستان طالقانی بودم که خواهر و برادری سرماخورده بودند و دکتر به هر دوتای آنها آمپول داده بود. این دو کودک که با مادر و خاله خود آمده بودند و قرار شد مادر با پسر کوچکش بروند قبض بگیرند و ما تزریق خواهر بزرگتر که حدودا 10 ساله بود را انجام دهیم. دارو را که آماده کردم  مادر و برادر کوچکش آمدند. دختر کوچولو از من سوال کرد تو رو به خدا بگو درد نداره من گفتم درد که دارد ولی من تمام سعی خودم را میکنم که کمتر درد بکشی فقط تو هرچی من میگم  گوش کن. هنوز روی تخت دراز نکشیده بود  که شروع به داد زدن کرد که من میترسم. من بهش گفتم اگه تو جیغ بزنی داداشت بیشتر می ترسه نمی زاره آمپولشو بزنیم و خوب نمیشه. وقتی آمپولشو میزدم فقط بهش گفتم نفس عمیق بکش.بر ای اینکه برادرش نترسه فقط آروم اشک میریخت. اون روز از اون دختر 10 ساله درس فداکاری رو یاد گرفتم. آقای ... سر بیمار های قبلی به من گفت وقتی ازت سوال میکنن درد داره بگو نه چرا میگی آره که انقدر جیغ بکشن. من هم به ایشان گفتم اگر بگویم نه دیگر به هیچ لباس سفید پوشی اعتماد نمی کنند.


آرامش بیمار
شیفت شب جراحی زنان بودم. بخش خیلی شلوغ بود. تو اتاق 2 مریضی روی تخت 14 خوابیده بود که خیلی آروم و مهربون بود و آرامش عجیبی تو چهره اش موج می زد. اون شب قرار شد پرستار بخش نوروسرجری شیفت یک و من شیفت دو بخوابم. شیفت یک که تمام شد پرستار نوروسرجری بیدار نشد و یک ساعت دیرتر ساعت 4 صبح بلند شد و من رفتم بخوابم. پرستار بخش که متوجه این موضوع شده بود به من گفت شما بخواب من خودم کارها را می کنم اما من دلم طاقت نداد و بدنبال او وارد بخش شدم. از همان خانم مهربان نوار قلب گرفتم و به طرف ایستگاه پرستاری رفتم تا در پرونده ثبت کنم که ناگهان دخترش صدا زد حال مادرم بد شد. من سریع بالای سرش رفتم. نبض را چک کردم. نبض نداشت به داخل سالن رفتم پرستار گفتم کد 99 اعلام کنید و ترالی را بردم. با کمک تیم درمانی بیمار برگشت، دخترش خیلی بی تابی می کرد. بهش گفتم ناراحت نباش مادرت برگشت برایش دعا کن. اما دوباره به فاصله 5 دقیقه کد خورد و بیمار فوت کرد. تمام بیماران در اتاق گریه می کردند.
این اولین تجربه احیای کردن بیمار توسط من بود. خیلی تحت تأثیر قرار گرفتم به طوری وقتی به دخترش گفتیم من نیز با دختر بیمار اشک می ریختم و او را بغل کردم. پرستار که متوجه شده بود گفت: چرا گریه می کنی اگر قرار باشد با هر مریض گریه کنی نمی توانی کار کنی! گفتم این اولین بیمار است که من احیایش می کنم و مرد.
وقتی بعد از تحویل شیفت خونه رفتم و خوابیدم خواب آن خانم مهربان را دیدم که با همان آرامش  لبخند می زند گویی خودش می دانست که وقت رفتنش می باشد.



نرگس محمدیان. یادگیری در عرصه . زمستان 90




دختر دو ماهه مبتلا به فتق دیافراگماتیک


فتق دیافراگماتیک به بیرون زدگی معده یا روده به داخل قفسه سینه گفته می شود. عدم تشکیل دیافراگم به طور کامل موجب می شود تا روده ها و احشا شکمی دیگر مانند کبد وارد فضای قفسه سینه شده و ریه ها را تحت فشار قرار دهند. شیوع آن یک مورد در 4000-3000 تولد زنده است که با احتساب مرده زدایی (25-60 درصد) همراه با این نقص شیوع آن به یک در 2000 می رسد .

وقتی که دیافراگم به طور کامل تشکیل نمی شود، دریچه ای ای بین توراکس و حفره شکم به وجود آمده و فتق دیافراگماتیک ایجاد می شود. شایعترین نوع آن هرنی بوخدالک می باشد (90درصد) که از طریق سوراخ بوخدالک ایجاد می شود. در طرف مبتلا رشد ریه نسبت به ریه مبتلا کمتر است.

دیسترس تنفسی با وجود شکم ناوی ما را به تشخیص این بیماری مشکوک می کند. قلب به سمت مقابل کشیده می شود و صداهای تنفسی در هر دو سمت کاهش می یابد. علایمی ماننداستفراغ، آسپیراسیون، عدم رشد نیز در این بیماران دیده می شود. درمان این بیماران با ژژستومی و تغذیه با گاستروستومی انجام می شود.

در یک مطالعه پسرها فراوانی بیشتری نسبت به دخترها داشتند.

هرچه زمان بروز علائم باليني زودتر شروع شده باشد پيش آگهي بدتر بوده است و مرگ و مير موارد بررسي و مطالعه نيز در همين سنين بوده است.

تظاهرات باليني عمدتا در دوره نوزادي تنفسي يعني سيانوز و ديسترس تنفسي بوده است در صورتي كه در سنين بالاتر علائم غيراختصاصي تر همچون سرفه، پنوموني مكرر، استفراغ، تاخیر رشدی بوده است.

93 درصد موارد فتق در طرف طرف چپ و ٧درصد در طرف راست وجود  داشته است.

متوسط وزن نوزاداني كه بعد از عمل جراحي بهبود پيدا نموده اند. ٣٢٥٠ گرم و وزن متوسط بيماران فوت شده ٢٧٥٠ گرم بوده است.

٤٨درصد موارد سن مراجعه در ٤٨ ساعت اول زندگي بوده است.

فتق مادرزادی دیافراگم در هفته 34 بارداری در سونوگرافی جنینی با لوپ های متسع روده، افیوژن پلور و آسیت تشخیص داده شد. در کیس معرفی شده  ما مادر مراقبت های دوره پره ناتال را انجام نمی داده است.

ناهنجاری های مادرزادی را به عنوان اتیولوژی مهمی برای فتق مادرزادی دیافراگم مطرح کردند.

 تریزومی های13، 18، 21 با فتق مادرزادی دیافراگم مرتبط است.

در یک بررسی فتق دیافراگماتیک در طرف راست 10درصد بوده است  و وجود کلیه اکتوپیک در داخل توراکس  راست بیماران گزارش شد..

تعداد ناهنجاري هاي مادرزادي به بيش از 700 نوع مي رسد و در همه دستگاه هاي بدن از جمله درسيستم هاي عصبي، قلب و عروق، تنفسي، گوارش، ادراري و اندام ها وغيره قابل مشاهده است. جنين در برخي از ناهنجاري ها سير تكاملي خود را در رحم به طور طبيعي طي كرده و در موعد مقرر(ترم) به دنيا مي آيد. در حالي كه در برخي ديگر، ناهنجاري های مادرزادي منجر به سقط يا مرگ جنين مي شود. در بعضي ناهنجاري ها همچون ميلومننگوسل، جنين بدنيا مي آيد اما معلوليت هائي تا آخر عمر به همراه دارد. برخي ديگر با درمان ناهنجاري، زندگي طبيعي خود را طي مي نمايند.

در جراحي اطفال با مجموعه وسيعي از ناهنجاري ها روبرو هستيم كه هركدام برخورد خاص خود را مي طلبد. لب شكري و شكاف كام، آترزي مري، فتق ديافراگم، آترزي روده، اومفالوسل،  مقعد بسته، هيدرونفروز ناشي از انسداد مجاري ادراري، اكستروفي مثانه از جمله ناهنجاريهاي مادرزادي هستند كه در گستره جراحي اطفال تحت درمان قرار مي گيرند.

فتق دیافراگمی مساله پیچیده ای بوده که در بر گیرنده هیپوپلازی ریه، نارسایی ریه ها و مشکلات دیگر می باشد. در حال حاضر میزان مرگ و میر ناشی از آن کاهش یافته است و شانس بقا در کودکان 80-90 درصد می باشد و درمان جراحی تنها قادر به رفع مشکلات آن نمی باشد. به طوری که 75 درصد از شیرخواران مبتلا به دلیل عوارض حاصله نیاز به بستری در یک سال اول پس از تولد دارند.


کودک دختر دو ماهه با استفراغ شدید و علائم سرماخوردگی با نامه بستری از پزشک به مرکز درمانی ... آورده می شود.
کودک با وزن تولد2470 گرم حاصل زایمان طبیعی و ترم می باشد. در بدو تولد به علت زردی مختصر و تنفس سختی که داشته در بیمارستان بستری بوده است. به خاطر دیسترس شدید در مدت بستری قادر به خوردن شیر مادرش نبوده است. پس از 20 روز از بیمارستان ترخیص شده است. کودک پس از ترخیص بعد از خوردن شیرخشک بالا می آورده است و سینه اش خس خس میکرده است. به پزشک مراجعه کرده است. برای او شربت سرماخوردگی تجویز شده که کودک بعد از خوردن علائمش بهبود نیافته و به گفته مادرش بدتر نیز شده است. دوباره کودک را در 55 روزگی به علت استفراغ ها و عدم رشد کودک به پزشک می برند.پزشک دستور بستری برای کودک می دهد و کودک به بیمارستان آورده می شود.

کودک نرموسفال و ابعاد فونتانل باز به ابعاد 2 در 2.5 بود.

 در بررسی اولیه کودک دیسترس، استریدور دمی و سیانوز دیده شد. در گرافی بیمار هیپوپلای ریه سمت راست دیده شد.
در اکو نیز دکستروکاردی و سوراخ بین دهلیزی دیده شد.
بیمار به بخش مراقبت های ویژه اطفال منتقل می شود.
فشارخون اندام ها:
پای راست50/80،
دست راست54/88،
پای چپ 47/88
 دست چپ 62/103
احتمال کوارکتاسیون آئورت برای بیمار داده شد.
ریه های کودک نیز دچار عفونت بود و در ترشحات غلیظ و چسبناک در ساکشن دیده شد. اینتوبه و به دستگاه ونتیلاتور  با
Mode :SIMV 
RR=40
peep=4 
به دستگاه متصل می شود.

مادر اظهار داشت در زمان بارداری قرص آهن مصرف نمی کرده و فقط اسید فولیک مصرف می کرده است و به دلیل وزن کم به کارشناس تغذیه ارجاع داده شده بود.
 مراقبت های دوران بارداری را به خوبی انجام نمی داده است.

 در 7 ماهگی دچار دیابت  و فشارخون بارداری شده است که فقط کپسول نیفیدپین مصرف می کرد. همچنین عفونت ادراری شدید داشت و برای درمان دارو مصرف نکرد.

در سابقه خانوادگی پدربزرگ بیمار نیز دیابت و فشار خون دارد.
والدین منسوب می باشند. فرزند اول پسر 11 ساله و سالم است.


بیمار 13 روز ایمیپنم و آمیکاسین  و شش روز ونکومایسین دریافت کرد. همچنین در طول بستری بودن دو بار  خون دریافت کرد.
رژیم غذایی بعد ژژنوستومی شیر 55 سی سی هر 2 ساعت بود. پانسمان کودک هر روز تعویض می شد.
از نظر مشاوره قلب بیمار قابل انتقال به بیمارستان قلب تهران می باشد که تخت خالی در بیمارستان یافت نشد.
پس از انجام سی تی اسکن تشخیص هرنی دیافراگماتیک  داده شد و کودک تحت جراحی قرار  گرفت.
 بعد از یک هفته از عمل جراحی بیمار مرخص شد.




منابع

پرستاری کودکان مارلو 1383، ترجمه سونیا آرزومانیانس، انتشارات بشری. ص136-138

درسنامه پرستاری کودکان ونگ، کودک بیمار، ترجمه سونیا آرزومانیانس  سال 1385ص375-378

درسنامه پرستاری کودکان2،ونگ،نشر بشری چاپ89،صفحه95

پرستاری نوزادان، آرزومانیانس سونیا ، چاپ اول نشر بشری1382،صفحه192

. Kunisaki. Shaun M, Gastric dissociation for the treatment of congenital  microgastria with paraesophageal hiatal hernia, Journal of Pediatric Surgery (2011) 46, E1–E4

تقديري محمدمهدي و همکاران، بررسي ٢٨ مورد هرني ديافراگماتيك از نوع بوخدالک، سال پنجم، شماره ٢ ، بهار و تابستان ١٣٧٧، شماره مسلسل ١٠

  Cserni T, Polonkai E, Torok O,et al. In utero incarceration of congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 2011 Mar;46(3):551-3
  Holder A, Klaassens M, Tibboel D,et al,  Genetic Factors in Congenital Diaphragmatic Hernia, Genet. 2007 May; 80(5): 825–845

 امان اللهی امید و همکاران،گزارش یک مورد کلیه اکتوپیک همراه با فتق بوخدالک سمت راست، فصلنامه علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه- سال سیزدهم، شماره دوم، 1388 ،صفحه 179


برچسب‌ها: یادگیری بالینی, کاراموزی در عرصه
+ نوشته شده در  پنجشنبه بیستم بهمن 1390ساعت 1:24 بعد از ظهر  توسط لیلا جویباری  |