تماس با ما

ابزار تماس با ما


قالب

آن که مثل یک سپاه یاری تان می کند غیر از خدای رحمان کیست؟ امن هذا الذی هو جند لکم ینصرکم من دون الرحمن. سوره ملک. آیه 20 دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه - نارسایی رشد و پنومونی در یک دختر شش ماهه به دنبال شکاف کام

نارسایی رشد و پنومونی در یک دختر شش ماهه به دنبال شکاف کام






معرفی مورد:

بیمار ...؛ دختری 6 ماهه بوده است که در تاریخ ...، تخت ... اتاق ... بخش ... بیمارستان ...بستری بوده است. بیمار بعلت خوب شیر نخوردن و وزن نگرفتن در تاریخ ... به این مرکز ارجاع شده و بستری گردیده است.

مادر 27ساله وخانه دار بوده ، میزان تحصیلات وی کلاس پنجم ابتدایی بوده است. پدر  29  ساله ، دیپلم ناقص داشته و کارگر است و ساکن ... می باشند. پدر و مادر نسبت فامیلی ندارند. سابقه مصرف مواد نیز نداشتند.

مادر بیمار اظهار می دارد که 2 ماه و 16 روزگی به علت سرماخوردگی کودک به پزشک عمومی مراجعه می کند که پزشک در معاینه متوجه شکاف کام وی می شود و اظهار نموده که شیر وارد ریه های نوزاد شده و سبب عفونت در ریه ها شده است و این غیر از سرماخوردگی است.

مادر ذکر می نماید که تا آن موقع متوجه مشکل فرزند خود نشده بودند.

نوزاد فرزند اول خانواده و حاصل زایمان طبیعی است، شیرخشک خوار است که بعلت این بوده که بعد از یک ماه شیر مادر قطع شده و طبق نظر پزشک مرکز بهداشت از شیر خشک استفاده می نمود.

نوزاد 35 هفته و پره ترم بوده است ، مادر بمدت 5/1 تا 2 ساعت PROM بوده است  و بین راه زایمان انجام داده که طبق گفته مادر بیمار سیانوزه بوده و بعد از قطع بند ناف به بیمارستان رسانده شده بود که احتمالا احیا نشده است.
بیمار IUGR نیز بوده است، وزن زمان تولد 1800 گرم بوده است، مادر نیز در زمان حاملگی دچار عفونت ادراری بوده است و آنتی بیوتیک مصرف میکرد.مادر بعد از زایمان نیز دچار بیماری چربی خون بالای 50 شده بودکه طبق تجویز پزشک به دارو درمانی نیازی نبوده و با مصرف دوغ و شوید در تعدیل آن اقدام نموده است.

نوزاد دارای ایکتر نوزادی ضعیف نیز بوده است ، واکسیناسیون بچه کامل است.در معاینه توده ای روی بازوی نوزاد وجود دارد که مادر بیان میدارد بعلت تزریق واکسن هنگام تولد و به نظر همان واکسن ب.ث.ژ می آید که به نظر پزشک رسیده و اظهار داشته است در بین هر 100 کودک در 1 نفر اتفاق می افتد که خودبخود جذب میشود و نیاز به اقدام خاصی ندارد.

بیمار بعلت شکاف کام ارجاع شده بود اما در مدت بستری و قبل از آن دچار اسهال بدفعات و رنگ سبز شده بود، همچنین در طی بستری میزان شیر خورده شده را به شکل استفراغ بالا می آورد.

در معاینه بیمار نیز متوجه شکافی در کام شدم که قابل ملاحظه نیست و بیشتر با لمس و توجه مشخص میشود.

رشد و تکامل :
تغذیه نقش اساسی در رشد و تکامل دوران کودکی دارد. رشد و تکامل قبل از تولد تحت تأثیر عوامل مادری و ناشی از تأثیرات ارثی بوده اما بعد از تولد فرایند رشد بیشتر تحت تأثیر عوامل خانوادگی، اجتماعی، اقتصادی و محیطی است. اندازه گیری معیارهای رشد یکی از بهترین راه های برآورد سلامت در نوزادان است که من نیز بدان پرداختم:
BW=1800 gr
W=3900 gr (زیر صدک %5)
Ht=60 cm (زیر صدک 5)
Ht=37 cm   (زیر صدک 5)
FTT=55% (sever)
 جسمی:
•    علایم شروع رویش دندان، نشان نمیدهد
•    در این کودک وزن زمان تولد از 1800 گرم باید به 3600 گرم میرسید که الآن حدود 3900 گرم رسید.
حرکتی عمده:
•    در صورت کشیدن و به وضعیت نشسته سر تأخیر دارد.
•    در حین نشستن قادر به کنترل سر به طور عمود نیست.

•    با حمایت قادر به نشستن طولانی مدت به کندی و مدت کوتاه است.

•    پشت وی مستقیم است ولی کمی وا رفته و بیحال است.

•    در هنگام دمر وضعیت قرینه به خود داده و بازوها کشیده

•    تمایلی ندارد از شکم به پشت برگردد.

•    تمایلی ندارد حین خوابیدن طاقباز پاها را در دهان قرار دهد.

حرکتی ظریف:
•    اتیکت سرم به وی دادم اما بی توجه بوده و فقط نگاه میکرد.

•    به سختی قادر به گرفتن اتیکت سرم شد.

•    با انگشتان پا بازی می کند.

•    پستانکی که با بازی به دست وی داده بودیم را به سمت دهان نمیبرد.

•     یک جعبه خالی دارویی را بوی دادم و جعبه دوم را در دستم گرفتم و تمایل داشتم  آنرا بخواهد اما بی تمایل بود.

حسی:
•     با یک توپ بازی که در گوشه اتاق بود در دستم تکان دادم تا توجه کند ؛ آنرا با چشم دنبال میکرد.

•    کمی با ضعف قادر به زیر نظر گرفتن اشیا با چشم است:

•     کمی پایین تر از وی شروع به حرف زدن با مادرش کردم که متوجه شد.

زبان:

•    تا وقتی تحت مراقبت بود جیغ و داد کمی دیدم

•     تا حدی ب ب میکند.اجتماعی شدن و شناختی:

•    وی را به سمت آینه اتاق بردم عکس العملی نشان نداد. فقط توجه کرد.

•     به آرامی شیشه شیرش را میگیرد.

•    با جدیت و شوق بازی نمیکند.

•    صدای والدین را می شناسد.

•    هنگام دور کردن جعبه دارویی که دست کودک دادم  اظهار ناراحتی دارد.

سایر علایم بالینی:

نارسایی رشد کمتر از صدک پنجم در قد و وزن- تأخیرتکاملی، اجتماعی، حرکتی، سازشی، زبان - بی تفاوتی - رفتار گوشه گیر - اختلالات تغذیه ای مثل استفراغ، بی اشتهایی - نداشتن ترس از غریبه ها: بهنگام ورودم به اتاق متوجه من شده و اصلا ترسی از من در حین مصاحبه نداشت.

 پرهیز از تماس چشمی - خیرگی با چشمهای گشاد و کنترل دائم محیط: مرتب با چشمان باز و گشاد محیط را تحت نظر داشت. - بدن سفت و بدون انعطاف  -تبسم حداقل.

بیمار از نظر بینایی بررسی شده و بینایی محیطی 180 درجه و با هر دو چشم دارد، رفلکس چشم عروسکی ناپدید شده است.
رفلکس Body righting  و رفلکس  Landau در این نوزاد که در 6 ماهگی ظهور می یابد تشکیل نشده است.

اقدامات درمانی:

جهت اقدامات درمانی مناسب برنامه مشاوره ای بیمار تنظیم شد که در زیر بیان گردیده است:

در مشاوره رادیولوژی ،سونوی شکم و کبد نرمال گزارش شد .


در مشاوره عفونی احتمال مشکل مفصل هیپ نیز مطرح شد که بررسی سونو مفصل هیپ انجام شد و مشکلی نداشت.متعاقب بستری دچار عفونت تنفسی شده است که بدون اجرای گرافی تحت درمان سفتریاکسون قرار گرفت. نیز بدنبال بررسی های بیشتر جهت علت یابی بقیه موارد انجام تیمپانومتری دوطرفه و انجام ABR و کاریوتیپ درخواست شد که موارد نرمال گزارش شد.

در مشاوره قلب، در اکوی انجام شده small muscular VSD مشاهده شد.

در گزارش مشاوره گوارش و کبد، دستور اندازه گیری میزان دریافت شیر 24 ساعت  و بررسی آزمایش مدفوع از نظر سوءجذب چربی داده شد.از نظر مشاور تغذیه از طریق NGT بهمراه کالری کامل مانعی ندارد.

در گزارش های بعدی مشاور گوارش و کبد آمده است که بعلت فعالیت بالای تریپسین و عدم وجود چربی در مدفوع،کودک سوءجذب چربی ندارد و در کل مشکل تغذیه ای ندارد.

مشاوره جراحی انجام شده نیز بیان داشته 6 ماه بعد جهت جراحی ارجاع داده شود.

در مدت بستری بدلیل وجود اسهال و استفراغ و تب ،کنترل تب و چارت دقیق شیر و توزین روزانه داشته.رژیم غذایی نیز از 50 سی سی شروع شده و بعد طبق مشاور گوارش در حد تحمل بهمراه کنترل ادرار داده شد.


تست های آزمایشگاهی بیمار نیز شامل موارد زیر بود:

PT =14/2       PTT = >60
T Bill = 0/4     D Bill = 0/2    PTA = 76/3
SGOT = 5/8    SGPT = 120    K=3/5
Na = 136    T4 = 8/4   TSH= 2/2
Hb = 9/8   Hct = 28/7

بر این اساس مراقبتی مبتنی بر درمان و حمایت انجام شد، شامل سرم تراپی در جهت تأمین درشت مغزی ها با استفاده از  قندی ده درصد به میزان 400 سی سی  به همراه  پانزده میلی اکی والان کلراید سدیم (زیر 10کیلوگرم به ازای وزن 100 سی سی است که با توجه به اسهال و استفراغ اینگونه سرم تراپی شده است) که به ازای هر بار دفع اسهالی  40  سی سی سرم اضافه میشد.

همچنین برای تأمین ریز مغذی ها از سولفات منیزیم و A.D ، ویتامین ب کمپلکس، K ،C ،E، شربت زینک سولفات و فروسولفات بهره جسته شد.
در جهت حل مشکل ریه و پنومونی آسپیراسیون ناشی از جهش شیر به ریه نیز آمپول سفتریاکسون تجویز شد و جهت شستشوی مجاری بینی 2 قطره نرمال سالین هر شش ساعت در بینی تجویز شد.

طبق نظر پزشک معالج تست تحریکی هورمون رشد بصورت 30 ، 60 ، 90 و 120 دقیقه باید انجام میشد ، که این تست 2 ساعت بعد از آخرین وعده غذایی انجام شده و در تمام مد بیمار ناشتا است ولی متأسفانه قادر به دریافت نتایج آن نشدم.


بیمار در تاریخ .... با دستورات داروئی و غذایی ترخیص شده که بدین صورت است؛ از آنجایی که کودک شش ماهه بوده و شروع تغذیه کمکی است طبق نظر پزشک معالج باید سوپ را کم کم به غذای کودک اضافه نمود که ابتدا با یک قاشق شروع نموده و مواد آن نباید له شده باشد بلکه به شکل نگینی خرد شده باشند بهمراه گوشت گاو و گوسفند و چربی، و هر روز یک قاشق به تعداد قبلی اضافه گردد.

همچنین شربت لانوکسین که همان دیگوگسین و ضد آریتمی بوده، در جهت برطرف نمودن مشکل قلبی بیمار تجویز و به مجوعه دارو درمانی قبلی اضافه شده است.



اختلال رشد عبارت است از ناتوانی شيرخواران يا كودكان از رشد و نموی طبیعی. این واژه تا زمانی استفاده می شود که تشخیص خاصی برای توجیه این ناتوانی پیدا نشده باشد.قد و وزن و دور سر بطور طبیعی افزایش نمی یابد و مهارت های حرکتی کودک مثل حرکت در تخت غالبا دیرتر از حالت طبیعی ظاهر می شوند، ظهور مهارت های ذهنی و اجتماعی نیز مانند صحبت کردن، رابطه اجتماعی، غذا خوردن غالبا به تأخیر می افتد.

تغذیه نقش اساسی در رشد و تکامل دوران کودکی دارد.رشد و تکامل قبل از تولد تحت تأثیر عوامل مادری و ناشی از تأثیرات ارثی بوده اما بعد از تولد فرایند رشد بیشتر تحت تأثیر عوامل خانوادگی، اجتماعی، اقتصادی و محیطی است. اندازه گیری معیارهای رشد یکی از بهترین راه های برآورد سلامت در کودکان یا نوزادان است که در پایگاه های بهداشت کشور ما نیز انجام میگردد.

طبق تعریف دایرة المعارف پزشکی A.D.A.M از بیماری عدم رشد و علل مرتبط، مشکلات پزشکی، عوامل محیط زیست و سوء استفاده و غفلت را ذکر نموده که بر اساس این تقسیم بندی مشکلات کروموزومی، مشکلات اعضای بدن، کمبود هورمون تیروئید و رشد، آسیب به سیستم عصبی مرکزی، مشکلات قلبی یا ریوی، کم خونی، مشکلات دستگاه گوارش، اسهال و استفراغ طولانی مدت، ریفلاکس، بیماری های متابولیک، عوارض بارداری و وزن کم تولد را ذکر نموده.

از دیگر موارد ذکرشده میتوان به محرومیت هیجانی، فقر، مشکلات ارتباط کودک با والدین، عدم درک والدین از نیازهای تغذیه ای کودک، عفونتها یا انگل و سموم، عادات بد غذایی و در برخی مواقع بدون علت اشاره نمود.

ونگ نیز تعریفی مشابه دارد اما تقسیم بندی دیگری را ارائه داده است که طبق آن؛ علامتی از رشد ناکافی بوده و نشانه ای از عدم توانایی برای کسب کالری لازم یا مصرف آن برای رشد می باشد.عدم رشد تعریف بین المللی ندارد گرچه از رایجترین پارامترها وزن و گاهی اوقات قد بوده که کمتر از صدک پنجم برای سن کودک می باشد.سه طبقه بندی عمومی در این رابطه شامل:

•    عدم رشد با منشأ ارگانیک Organic Failure to Thrive
•    عدم رشد با منشأ غیر ارگانیک Nonorganic Failure to Thrive
•    عدم رشد با علل نامشخص

در ابتدا با وجود ملاکی از نارسایی رشد همراه است؛چنانچه عدم رشد به تازگی رخ داده است وزن پایینتر از استاندارد (معمولا صدک 5) خواهد بود ولی چنانچه طولانی مدت است، وزن و قد هر دو پایین می باشد که نشان دهنده سوءتغذیه است.


علاوه بر سنجش چین بازو،روشهای تشخیصی دیگر شامل تاریخچه کامل سلامتی و غذایی و نیز تاریخچه زمان تولد، معاینه فیزیکی برای یافتن ملاکی از دلایل ارگانیک، بررسی های تکاملی و خانوادگی است. سایر تست ها مثل مسمومیت با سرب، کم خونی، خون مخفی در مدفوع،تخم و انگل و ... بر حسب نیاز جهت رد احتمالی مسائل جسمی انجام می شود.

ارتباط بین شکاف کام و عدم رشد مطلب مهمی بود که قابل بررسی است ،شیوع شکاف کام در ایران رقم قابل توجهی را به خود اختصاص داده که باتوجه به مطالعات انجام شده 3/1 به ازای هر 1000 تولد زنده است در حالی که در پاکستان 9/1 و در دانمارک حدود 6/0 است که این تفاوتها ناشی از تفاوت های نژادی ،اقلیمی ، تنوع فرهنگی (مثل ازدواج فامیلی) و تفاوت در برنامه های مراقبت از زنان باردار است.

عوامل تشدید کننده شامل بی تجربگی والدین ، وجود بیماری مزمن ، نارس بودن نوزاد، وجود ناهنجاری جسمی، سن مادر و پدر، میزان سواد و درآمد ،ازدواج فامیلی،تنوع فرهنگی و تفاوت در برنامه های مراقبت از زنان باردار ، استرس های روحی و تعداد زیاد اعضای خانواده است؛ که در مورد بررسی شده بیشتر عامل اصلی وجود بیماری جسمی بود.

تحقیقاتی در دانمارک سن بالای پدر و مادر را از عوامل شیوع دانسته؛ اما در کل با توجه به مشکلاتی که در ادامه برای کودکانی که با این مشکل واجهه هستند پیش خواهد آمد مانند نارسایی رشد؛اختلال در مکالمه ، اختلال در ارتباط و سایر مشکلات باید بیشتر مورد بررسی و آموزش قرار گرفته شود.


از دیگر موارد مورد ارزیابی در این باب باید به مشکلات عفونی پرداخت. طبق بررسی های غلامرضا سلیمانی و همکاران میزان بالای نارسایی رشد در زاهدان بدنبال پنومونی بوده که خود به سبب وضعیت اقتصادی اجتماعی ضعیف خانواده ها و عدم توجه به روشهای تنظیم خانواده در منطقه بوده است.
همانطور که میدانیم یکی از انواع پنومونی که بویژه در نوزادان با مشکل شکاف کام و لب مشاهده می شود پنومونی آسپیراسیون است که در این نوزادان بعلت سهل انگاری در تشخیص یا مراقبت بروز می نماید.


بر اساس تحقیقات انجام شده در بررسی شیوع شکاف کام در شهر تهران توسط صدری و همکاران ، از عوامل شیوع این بیماری در ایران به وزن نوزادان در بدو تولد کمتر از 2500 گرم ، ازدواج فامیلی، سن بالای والدین، بیماری زمینه ای مادر، خانواده های پرجمعیت و نیز جنس نوزاد، نارس بودن، استرسهای روحی، اختلالات تیروئیدی و قلبی، کلیوی و بیماری فشارخون، دیابت حاملگی، عدم تغذیه صحیح مادر و نیز عدم شرکت مرتب در برنامه های مراقبت بارداری ذکر شدند.

که در مطالعه مورد نظر جنس نوزاد دختر بوده که در تحقیقات دکتر صدری و همکاران نیز مبنی بر این موضوع بوده، همچنین ازدواج والدین منسوب نبوده که خلاف نظر تحقیقات دکتر صدری بوده است.

ضمنا در مطالعه مورد نظر مادر دچار عفونت ادراری در طی حاملگی بوده که تحت درمان قرار داشت، مراقبت های بارداری مرتب نداشته، سونوگرافی قبل از حاملگی داشته اما به ذکر مورد نپرداخته، از موارد مربوط به علل نوزادی نیز میتوان به وزن پایین نوزاد و IUGR بودن نوزاد اشاره نمود.

بر عکس موارد یاد شده این خانواده پرجمعیت نبوده و بیمار فرزند اول خانواده است. استرس روحی نداشته و سن والدین بالا نیست.

در بررسی دیگری که توسط  مهاجرانی و همکاران در مورد شیوع شکاف توأمان و منفرد شکاف کام و لب انجام دادند به این نتیجه رسیدند که در جنس پسر شیوع بیشتر مربوط به شکاف توأمان بوده، و در جنس دختر شکاف کام به تنهایی از شیوع بیشتری برخوردار بوده که طبق مورد بررسی شده که دختر بوده وشکاف کام دارد.

نیز بر طبق تحقیق انجام شده در ارتباط با گراویتی مادر، گراویتی اول را از شیوع بیشتری دانسته که حدود 1/35% بود ،و در مورد نوزاد بررسی شده ،مادر گراویتی اول بوده است.

در تحقی مهاجرانی 77درصد نوزادان در طول مدت بارداری ترم بودند اما در مورد کودک بستری شده پره ترم بود،همچنین گروه خونی O  دارای فراوانی قابل ذکری بیان نموده که در این مورد صدق می نمود.
اندازه گیری دقیق و پیاپی قد و ثبت آن در طول زمان بروی نمودار رشد در ارزیابی کودک نقش کلیدی دارد و بعنوان اساس تشخیص اختلالات رشد در نظر گرفته می شود.

البته اندازه گیری قد در یک دوره زمانی مثلا 6 تا 12 ماه باید صورت گیرد.


در مقاله ای به ترجمه ساسان پیری که به بررسی قد در مورد نارسایی رشد پرداخته شده بود؛ در کودکانی که نارس متولد می شوند، در طول 2 سال اول زندگی باید قد و وزن مطابق با سن بارداری رسم گردد.
این تطابق با کم کردن تعداد هفته های نارسی کودک از سن فعلی کودک حساب می شود،مثلا در کودک مورد بررسی ما سن او 19 هفته تلقی میگردد.
در این بررسی به این موضوع نیز پرداخته شده است که در کودکان کوچکتر از 2 سال که میزان وزن نسبت به قد آنها کمتر از صدک 5 است می تواند تشخیص سوء تغذیه که شایع ترین علت رشد نامطلوب کودکان است را مطرح کند، که در نوزاد بررسی شده که قد و وزن زیر صدک 5 هستند، درمان های سوءتغذیه آغاز شده بود.

همچنین در این بررسی؛ ذکر شده بودکه از علتهای کوتاهی قد وجود کم کاری تیروئید است که طبق نتایج آزمایشگاهی مورد مشاهده نشد، کمبود آهن نیز از دیگر علل است که مشاهده شده وتحت درمان با آهن قرار گرفت.

از دیگر موارد گونادوتروپین هورمون نیز می باشد که تحت بررسی است .

در بررسی انجام شده توسط  بابک عشرتی و همکاران، رابطه ای بین مراقبت های پایش رشد سال اول زندگی بویژه دور سر و میزان بروز FTT داشتند.

طبق تحقیقات ایشان ،در بالین بیمار و بطور عملی تشخیص FTT بر اساس پایین افتادن از صدک منحنی بیان شده است.
در بیمار مورد بررسی نیز میزان قد و وزن و دور سر کمتر از صدک 5 بوده که به وضوح نشان دهنده عدم رشد کودک است.
در این بررسی انجام مراقبت های تن سنجی دور سر نقشی نداشت ولی در جلوگیری از افت رشد در کودکان FTT در معرض خطر دارای نقش پیشگیری چشمگیری می باشد، بر همین اساس اگر والدین دقت بیشتری در توجه به مراقبتهای بهداشتی مبذول میداشتند

بیمار در سن 6 ماهگی افت قابل ملاحظه ای در رشد نداشت.

در بررسی انجام شده در شهرستان ساری نیز که توسط مریم نخشیب و هوشنگ نصیری انجام شده بود بیان داشته که سوءتغذیه یک سندرم بالینی است که سوءتغذیه پروتئین انرژی یا PEM از جدی ترین نوع آن می باشد.
در این بررسی رابطه سوءتغذیه و فقر را بعنوان یکی از علل مرگ کودکان زیر 5 سال دانسته و همچنین بیان داشته که در پسران بیشتر از دختران است.نیز با افزایش سن بعد از 6 ماهگی بویژه در 15 تا 18 ماهگی بیشترین مقدار را دارد.

همانند سایر تحقیقات ذکر شده رابطه با سن کودک، جنس، تحصیلات مادر ،تغذیه با شیر مادر، سابقه بستری کودک، تعداد فرزندان خانواده و مصرف مکمل ها ذکر شده است که در کودک مورد بررسی بنده  که 6 ماه بود می توان ارتباطی دانست، میزان تحصیلات پایین مادر و عدم تغذیه با شیر مادر نیز از موارد دیگر قابل ذکر است.

اما از مواردی که با این تحقیقات ناهمگون است اینکه فرزند اول خانواده است،و دیگر مورد اینکه به آنومالی های مادرزادی اشاره ای نکرده است،و نیز با توجه به این مورد آنومالی هایی که در نوزادان باشد که دیر تشخیص داده شوند مانند شکاف کام یا بیماری قلبی.

در تحقیقاتی که توسط دوبرا کی.استوارد و همکارانش انجام شده به رابطه بین پاسخ های رفتاری کودکان دارای مشکلات نارسایی رشد و حالتهای تغذیه ای تکیه شده است. یز در این بررسی به تعاملات مادر و نوزادان با نارسایی رشد تأکید داشته است.

در نوزادان با نارسایی رشد، رفتارهای منفی تر و ضربان قلب کمتر مشاهده شده است، همچنین از ملاک PCERA استفاده شده است که بررسی رفتارهای زودهنگام والد – نوزاد می باشد و طبق دو معیار آن بررسی شده ، یکی ارتباط و دیگری خلق و خوی بچه و میانگین سنی بین 2 تا 12 ماه بود

بر اساس این تحقیق بیشتر بعلت سیستم تک والدی و سن و تحصیلات مادران این مشکلات شیوع بیشتری داشته که در مورد بنده سن پایین نبوده و تک والد نیز نبوده اما تحصیلات مادر پایین بوده است.

همچنین بر اساس PCERA در مورد ارتباط، در تعامل با مادر یا ارتباط چشمی کمتری برقرار میکردند یا اینکه در حین صحبت کردن خیره به صورت نگاه میکردند که در مورد تحت بحث بصورت خیره نگاه کردن صدق می نمود.

در مورد خلق و خوی نیز احساس لذت کمتر داشته و خلق پایین را نشان میدادند بهمراه عوارض منفی ،بدین معنی که یا خلق عصبی و متغییر داشتند یا بی علاقگی و بی تفاوتی که در این مورد نیز بیشتر به شکل بی علاقگی و بی تفاوتی ظاهر گشت.

نیز میانگین وزنی در کودکان دارای نارسایی رشد را 2822 گرم ذکر کرده و در بچه های سالم 3344 که در کودک مورد بررسی 3900 بود.

در تحقیقاتی که رابرت مارکووایتز و همکارانش در مورد سوءتغذیه در نوزادان سرپایی انجام دادند، وضعیت اجتماعی – اقتصادی را عامل دانستند که در این مورد نیز صدق می نمود ؛اما بر خلاف تحقیقات دیگر عامل جنس را رد کرده است و ارتباطی بین وزن و قد ذکر نموده است و فرمولی که وزن را وابسته به جنس و سن آورده :
Z = وزن مدین- وزن واقعی
              انحراف معیار استاندارد      

همچنین این بررسی به ریسک فاکتورهای نارسایی رشد پرداخته که در تحقیقات دیگر نیز به آن پرداخته شده است اما برخی از موارد ذکر شده که در جایی دیگربه آن اشاره نشده است؛ شامل عدم کفایت غذای دریافتی (عدم عملکرد بلع، دپرسیون سیستم عصبی مرکزی، آنورکسی یا بی اشتهایی)، افزایش ریت متابولیسم (بیماری برنکوپولمونر، بیماری مادرزادی قلبی و تب)، عدم هضم یا جذب مواد غذایی (سلیاک، فیبروز کیستیک، ایدز و...) ، تولد پره مچور ، تأخیر رشد و آنومالی های مادرزادی  و آنمی ذکر شده است.
نیز از علل خانوادگی نیز فقر ،عادات غیر معمول سلامتی یا تغذیه ای و تکنیکهای غذا خوردن قابل ذکر است.
در این مورد نیز از علل ذکر شده بیماری هضمی یا جذبی با آزمایش مدفوع رد شده است ، از دیگر موارد پره مچور بودن ، وجود شکاف کام، آنمی و تأخیر رشد داخل رحمی دیده شده است.

در تحقیقات دیگری که در زاهدان روی کودکان مبتلا به پنومونی انجام شده است که توسط دکتر غلامرضا سلیمانی و همکاران انجام شده است، میزان بالای FTT بدلیل وضعیت اقتصادی اجتماعی ضعیف خانواده ها و عدم توجه به روش های تنظیم خانواده در منطقه ذکر شده است، میزان دختران مبتلا همسان با پسران ذکر ولی از نظر سنی پسران زودتر از دختران مبتلا می شوند.

شایع ترین علامت پنومونی نیز سرفه ذکر شده که 93 درصد موارد را شامل شده ، که در مورد بررسی شده نیز بعلت عفونت ریه و پنومونی متوجه FTT در بیمار شده اند.

در این مطالعه شایع ترین عامل زمینه ای نارسایی رشد را بیماری مادرزادی قلبی و پس از آن آسم و ریفلاکس گاسترووازوفاژیال بود که در مورد کلبعلی نیز دچار بیماری قلبی نیز بوده است.


 نتیجه گیری:

بر اساس مطالعات انجام شده به این نتیجه رسیدم که از علل مرتبط با شکاف کام می توان به سطح تحصیلات مادر و وضعیت اقتصادی اجتماعی، سابقه بیماری های قبلی و مصرف دارو توسط مادر ، نارس بودن نوزاد و اینکه بیشترین موارد در گراویتی اول بوده است اشاره نمود.

میزان سوءتغذیه علاوه بر شکاف کام و موارد بیان شده به علت عدم کفایت غذای دریافتی و افزایش میزان متابولیسم بعلت بیماریهای دیگر ،عادات بد غذایی و بیماریهای عفونی و تنفسی مانند پنومونی است که مورد آخر میتواند هم به شکل علت و هم به شکل معلول باشد. 

بعلت پره مچور بودن بیمار و وجود بیماری قلبی و تشخیص دیرهنگام بیماری های مزمن کودک روند رشد وی به تأخیر افتاده است که اگر اختلال بچه به علت بی تجربگی والدین یا مشکلات روانی باشد، انتظار میرود با آموزش و دادن مشاوره به والدین بهبودی حاصل شود و اگر بعلت بیماری یا اختلال زمینه ای باشد ، که در این مورد بعلت شکاف کام و پنومونی بوده است، بهبودی بستگی به درمان بیماری یا اختلال زمینه ای دارد.



تشکر و قدردانی: با تشکر از مادر بیمار که همکاری لازم را در ارائه اطلاعات لازم مبذول داشته و نیز منشی محترم بخش ... که در دسترسی بنده به پرونده بیمار همکاری نمودند. همچنین  از سرپرستار محترم بخش و دکتر ... تشکر ویژه می شود.


 منابع
1.  صدری دنیا، احمدی نسرین، بررسی میزان شیوع شکاف کام و لب و عوامل خطرساز مرتبط با آن در گروهی از نوزادان شهر تهران از سال 1374 تا 1382، مجله دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد، سال 1386، جلد 31 شماره 1 و   ص75-71

2.   مهاجرانی حسن، مشهدی میقانی عاطفه، بدری اهری سپیده، اسدیان لیلا. شیوع شکاف لب و کام منفرد و توأمان در متولدین مرکز آموزشی و درمانی مهدیه تخران طی سالهای 79-1370، مجله دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، سال 1384 ، جلد (2) 23، ص 332-324

3.  ارزیابی کوتاهی و بلندی قد در کودکان،ترجمه پیری ساسان، نشریه نوین پزشکی، 5 آذر 1387،ص 405-398

4.   عشرتی بابک، هولاکویی نایینی کوروش، حسن زاده جعفر، برهانی مهرداد، پورملک فرشاد، بررسی رابطه بین مراقبت های پایش رشد سال اول زندگی با بروز FTT و اندازه دور سر در پایان یک سالگی، مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی اراک، سال ششم ، شماره 4 ، زمستان 1382، ص 1تا 8
5.  نخشیب مریم، نصیری هوشنگ. بررسی میزان شیوع سوءتغذیه و عوامل مؤثر در آن در کودکان زیر 2 سال شهر ساری در سال 79-1378، مجله علمی پژوهشی، دانشگاه علوم پزشکی مازندران، سال 12،شماره 34 ، بهار 81،ص 47-56

6.  سلیمانی غلامرضا، صادقی بجد سیمین، کردی عبدالله . بررسی فاکتورهای اپیدمیولوژیکی آزمایشگاهی و بالینی کودکان مبتلا به پنومونی بستری در بخش کودکان بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان، مجله پزشکی هرمزگان، سال 14،شماره اول بهار 89،ص 71-65


 K.Steward Deborah , K. Moser Debra , A.Ryan-Wenger Nancy. Biobehavioral Characteristics of Infants With Failure to Thrive, Journal of Pediatric Nursing 2001: 16(3(  162-171

   Markowitz Robert , B.Watkins John, Duggan Christopher. Failure to thrive : Malnutrition in the pediatric outpatient setting . 43, page 479-489, with permission from Duggan C , et al. Nutrition in pediatrics.4th ed , Ontario ,Canada : BC Decker Ink ; 2008

ساجده اصغری دانشجوی ترم هشت. کارآموز در عرصه

این متن هنوز ویرایش نشده است.


سایر یادگیری های بالینی ساجده اصغری در کاراموزی در عرصه  کودکان


نکات یادگیری از راند پزشکی:

شیفت صبح، دکتر آریان نژاد:

دیدن روش اجرای پونکسیون لومبر ، توسط دکتر آریان نژاد، ساعت 9:45 که باید با سر سرنگ 5 سی سی انجام شود.
قبل از انجام پونکسیون لومبر، قندخون همزمان با گلوکومتر چک شود.

 شیفت صبح، دکتر محمدیان :

در هیپرناترمی از آب سالین استفاده می شود اما چون نداریم از کلرورسدیم 5درصد استفاده می کنیم که به ازای هر 1 سی سی، 4/3 میلی اکی والان است.

 شیفت صبح ، دکتر زائری :

در مورد بیماری آدیسون که باعث کاهش سطح کلسیم می شود، سبب هیپوپاراتیروئیدی است که به بیمار کورتون می دهند که این کورتون از طریق روده جذب می شود و گیرنده های مورد نظر در روده سبب درمان هیپوپاراتیروئید می شوند.
علایم‌ این بیماری به‌ علت‌ کاهش‌ سطح‌ هورمون‌های‌ شبیه‌ کورتیزون‌ ـ تولید شده‌ توسط‌ غدد فوق‌ کلیوی‌ ـ ایجاد می‌شوند.

شیفت صبح، دکتر زائری:

•    اوردوز انسولین در بیماران دیابتی سبب کاهش سطح قند خون می شود. اگر ملایم باشد این هیپوگلیسمی ممکن است با گلوکز خوراکی کنترل شود اما اگر شدید باشد یا وضعیت کمای انسولین اتفاق افتد، بازگشت فوری هیپوگلیسمی ضروری است. به عنوان جایگزین دکستروز داخل وریدی، گلوکاگون ممکن است داده شود و اغلب داروی انتخاب اول است.


•    دیازوکساید دارویی است که در برگرداندن سطوح نرمال قند خون در موارد هیپوگلیسمی وابسته به ترشح زیاد غیرنرمال انسولین بعلت هیپرپلازی سلولهای جزیره یا تومورهای پانکراس و همچنین در هیپوگلایسمی ایدیوپاتیک نوزادان ارزش دارد.



نکات یادگیری از راند پرستاری

خانم بشکنی، بخش جنرال، شیفت صبح

آمپول Pamidronate برای هیپرکلسمی به بیمار داده می شود؛ در صورتی که کلسیم بیمار بالای 5/8 باشد که روز اول هر 6 ساعت و بعد روز دوم و سوم هر  چهار ساعت، سپس مرخص میشود که این دارو را با 400 سی سی سرم نرمال سالین می دهیم.

به عوارض دارویی شامل حساسیت و خارش و استفراغ نیز توجه کرده و در صورت بروز دارو را قطع مینماییم. 
که بر اساس کتاب داروی ژنریک نیز درست بوده و علاوه بر این باید به نکاتی دیگر نیز توجه نمود:
•    قبل از شروع درمان بیمار را بخوبی هیدراته کرد.
•    از مخلوط کردن دارو با محلول رینگر خودداری شود.
•    قبل از شروع درمان سطح کراتینین اندازه گیری شود.
•    بویژه طی 2 هفته اول درمان مراقب بروز آنمی، لکوپنی و ترمبوسیتوپنی بود.

بخش جراحی، شیفت صبح،

•   
•    محلول رقیق شده آسیکلوویر و هیدروکورتیزون باید طی 12 ساعت استفاده شود.
•    متوکلوپرامید و دیازپام و کلسیم باید پس از باز شدن استفاده گردد و سپس باقی مانده دور ریخته شود بویژه کلسیم باید با کنترل نبض داده شود.
•    دیلانتین بعد از باز شدن باید استفاده گردد و متیل پردنیزولون تا 48 ساعت بعد از حل شدن باید استفاده کرد.

بخش نوزادان، شیفت عصر

•    نحوه خواندن و گرفتن نمونه با استفاده از یورین بگ، جهت تعیین وزن مخصوص ادرار توسط دستگاه SG

بخش جنرال، خانم بشکنی، شیفت عصر:

•    CIC : یک کاتتر ادراری مثل سوند نلاتون برای بچه قرار داده میشود تا ادرار بیمار را اندازه بگیرندکه معمولا بیماران دکتر صفائیان دارند.
•    سندرم نفروتیک حتما کنترل فشار دارند.
•    هر 1 سی سی پتاسیم کلراید معادل 2میلی اکی والان است.
•    یکی از نکاتی که از پرستار محترم بخش جنرال، خانم بشکنی گرفتم در مورد صبر و مقاومت ایشان در برابر بی تحملی های بچه ها یا والدینشون بود. من از ایشون یاد گرفتم که چطور با بچه هایی که کلی گریه و سرو صدا می کردند، موقع رگ گیری، برخورد کنم .

بخش جنرال، شیفت صبح
•    آلبومین به محض باز شدن تا 4 ساعت باید استفاده گردد، زیرا فاقد ماده محافظ یا ضدمیکروبی است.

بخش جنرال، شیفت صبح

•    مانیتول را با ست سرم نمیدهیم بلکه با ست خون باید داد، و ابتدا در آب گرم باید حل شود.
•    در مورد شربت سولفات روی هر 1 سی سی معادل 4/4 میلی گرم و هر 5 سی سی معادل 22 میلی گرم است.
•    پکسل در دمای 2 تا 8 درجه باید نگهداری شود پس از خروج از یخچال باید حداکثر ظرف 4 ساعت به بیمار تزریق گردد.حتما باید از نظر گروه خونی و کراس مچ چک شود.
•    FFP و پلاکت کراس مچ ندارد و به مقدار10-15 میلی لیتر بر کیلوگرم داده می شود.


این متن هنوز ویرایش نشده است.


                                           برجسته ترین تجربیات


•    هر آمپول Apotel معادل 7/6 سی سی است. برای تهیه آن باید یک عدد آمپول را در 100 سی سی سرم نرمال سالین حل نمود و بر اساس وزن بچه کمتر از 10 کیلوگرم تا سن 1 سالگی داده میشود:
وزن بچه 75/0 سی سی از محلول بدست آمده.

•    داروهای مروپنم – سیپروفلوکساسین – سفوتاکسیم – هیدروکورتیزون – سفتریاکسون – آمیکاسین – آمپی سیلین – کلیندامایسین – رانیتدین – آتروپین – دیازپام - گلوکوکورتیکوئید و ..

بیماری آدیسون:
یا نارسایی بخش قشری آدرنال (آدرنوکورتیکال) زمانی ایجاد می شود که عملکرد قشری آدرنال نتواند نیازهای بیمار را از نظر هورمون های کورتیکال تأمین نماید.از علل ایجاد این بیماری %80 ایدیوپاتیک ، و بقیه شامل برداشتن غدد آدرنال توسط جراحی یا عفونت آنهاست.سل و هیستوپلاسموز نیز شایعترین عفونتها هستند که البته تخریب ناشی از مکانیسم های خودایمنی جایگزین سل بعنوان عامل بیماری آدیسون شده است.
استفاده از کورتیکواستروئیدها شایعترین علت نارسایی آدرنال می باشد.


تظاهرات بالینی:
ضعف عضلانی، بی اشتهایی، لاغری مفرط، علایم گوارشی، پیگمانتاسیون تیره پوست زانوها، آرنج ها، بند انگشتان و مخاط ها، افت فشارخون، کاهش سطح گلوکز و سدیم و بالا رفتن پتاسیم خون. با پیشرفت بیماری و افت حاد فشارخون، بیمار دچار بحران آدیسون می شود که خود را بصورت سیانوز، تب و علایم کلاسیک شوک یعنی رنگ پریدگی، اضطراب، نبض ضعیف و تند ،تنفس سریع و کاهش فشارخون نشان می دهد.


بررسی ها و یافته های تشخیصی:
•    اندازه گیری کورتیزول سرم صبحگاهی یا ACTH (آدرنوکورتیکوتروپیک هورمون) پلاسما 22Pmol/L 
•    غلظت کورتیزول سرم پایین تر از میزان نرمال است؛ 165 nmolL
•    کاهش قند و سدیم خون(هیپوگلیسمی و هیپوناترمی)
•    افزایش سطح سرمی پتاسیم (هیپرکالمی)
•    افزایش تعداد گلبولهای سفید خون(لکوسیتوز)

تدابیر درمانی:
مقابله با شوک:بهبود وضعیت گردش خون ، تجویز مایعات و کورتیکواسترئیدها ،کنترل علایم حیاتی و قراردادن بیمار در وضعیت طاق باز همراه با بالابردن پاها.

رژیم غذایی در صورت تحمل بیمار و اگر مایعات دریافتی خوراکی کافی باشد ،مایعات وریدی قطع می گردد.
در صورتیکه بیمار نتواند عملکرد غدد آدرنال را بدست بیاورد به ناچار باید تا آخر عمر خود از داروهای گلوکوکورتیکوئید و مینرالوکورتیکوئیدها استفاده نماید. این درمان اضافی از گلوکوکورتیکوئیدها به جهت قرار گیری در طی پروسیجرهای پراسترس یا بیماریهای مشخص جهت پیشگیری از بحران آدیسون نیاز خواهد داشت.

سندرم کاوازاکی:
از نکاتی که بنده از یکی از استادان قبلی خودم در بابل داشتم و با خانم تنومند مرور نمودیم بهمراه مطالبی که از کتاب مطالعه کردیم شامل این سندرم بود.
یک بیماری عفونی بدون علت و خودمحدود شونده بوده که در زیر یک سال بیشتر خطر درگیری قلبی را نشان میدهد و بالای 5 سال عوارض کرونری.


تظاهرات بالینی :
زبان توت فرنگی، تب بدون منشأ که به هیچ وجه به تب بر پاسخ نمی دهد، راش، پوسته ریزی اندام و ژنیتال، قرمزی و التهاب چشم ها، خشک شدن چشم ها، بزرگی غدد لنفاوی گردنی، احتمال پلی آرتریت به صورت گذرا نیز وجود دارد، تاکیکاردی، بی کفایتی دریچه میترال، روی عروق تأثیر گذاشته و سبب مرگ نیز می شود. عارضه دیگر شنوایی عصبی است.
همچنین آنوریسم ایجاد کرده و آسپیرین بعنوان ضدالتهاب و ضد انعقاد داده میشود .خشکی دهان نیز میدهد.علایم دال بر وجود التهاب را نیز نشان میدهد که شامل : سطح C راکتیو پروتئین کمتر از 3mg/dl و سرعت رسوب گلبولهای قرمز کمتر از  40mm/hr است .

در اکوکاردیوگرافی نیز کاهش عملکرد بطن چپ مشاهده میشود.

تدابیر درمانی:
تزریق ایمونوگلوبولین وریدی IVIG  و آسپیرین در دوز ضد پلاکتی (3-5 mg/kg/day) و در کودکان بزرگتر دارای آنوریسم و خطر سکته قلبی از وارفارین یا کمادین نیز استفاده میشود.

نکات مهم :

بیمار باید از نظر وضعیت قلبی و عروقی کنترل شود.جذب و دفع و وزن روزانه ، دزهیدراتاسیون ، نارسایی احتقانی قلب و کاهش بازده ادراری ، ریتم گالوپ ،تاکیکاردی و دیسترس تنفسی باید بررسی گردد.
در کودک مبتلا به آبله مرغان یا آنفولانزا نباید آسپیرین مصرف کرد زیرا احتمال سندرم ری وجود دارد.سالانه باید واکسن آنفولانزا گردد.


تزریق واکسنهای سرخک ، اوریون و سرخجه باید با 11 ماه تأخیر پس از تجویز IVIG انجام شود، زیرا در این مدت بدن قادر به تولید مقدار کافی آنتی بادی نخواهد بود. به علاوه واکسن آبله مرغان نیز نباید زودتر از 11 ماه پس از تزریق ایمونوگلوبولین تزریق گردد.



سندرم نفروتیک:
مجموعه علایمی که در نتیجه آسیب به غشاء پایه گلومرولی کلیه ایجاد میشود.


عوامل ایجاد کننده :
1.علل ناشناخته ، 2. ثانویه به اختلالاتی از جمله لوپوس ،اختلالات عروقی ،دیابت،بیماری عفونی ، مسمومیت با جیوه و ...، 3. مادرزادی بلافاصله پس از تولد
علایم :
    هیپوآلبومینیمی ناشی از پروتئینیوری
    ادم اطراف چشم ،قوزک پا ، اسکروتوم
    ادرار کف آلود
    افزایش وزن
    هیپرکلسترومی
درمان:
    کورتون ها
    آلبومین
    محدودیت مایعات و نمک
    دیورتیکها


تشخیص:
    براساس علایم
    جمع آوری ادرار 24 ساعته
    سونوگرافی و نمونه برداری از کلیه برای تشخیص انواع نفروتیک
    آزمایشات خونی : افزایش کلسترول و کاهش آلبومین

مضرات تنقلاتی مانند پفک:
یکی از نکات جالبی که در مورد بچه ها آموختیم بررسی بود که برای برخی از بچه ها در یکی از مقالات منتشر در مجله های خانه بهداشت دیده بودم که در آموزش به کودکان و مادران بخش بسیار مفید بود،آن هم درمورد مصرف پفک بود.


درصد عقیمی و ناباروری در کودکانی که بوفور پفک نمکی استفاده میکنند بالا است.پفک حاوی تارترازین (بعنوان ماده قرمز و نارنجی رنگ)است که سبب اختلالات رفتاری و اضطراب و پرخاشگری و حالتهای اضطرابی در اطفال می شود.


بنا به نقل از شواهد عینی، پنیر پفک اغلب پنیر تلخ است (پنیر فاسد و گندیده که تاریخ مصرف آن گذشته است) زیرا ارزانتر از پنیر سالم است.پفک چسبندگی فوق العاده ای به دندانها دارد بطوریکه با 7 مرتبه مسواک زدن صحیح باز هم ذرات پفک لابه لای دندانها باقی می ماند.پفک اشتهای طبیعی کودک را از بین میبرد و در بچه های کم اشتها نباید داده شود.

تب:
بچه ای که دچار تب شده را نباید بغل کرد، زیرا دمای زیاد بدن ما به بدن بچه منتقل می شود. ترمومتر را در کودکان بیشتر زیر بغل یا رکتال می گذارند، زیر 5/37 درجه تب محسوب نمیشود.


برای پاشویه کردن بچه نباید پارچه را روی قفسه سینه گذاشت ،همچنین روی پیشانی میگذاریم نه روی سینوسها.
برای کاهش تب ،پارچه را باید جایی قرار داد که عروق بیشتری دارد بعنوان مثال زیربغل – کشاله ران یا گردن.
بهترین روش تن شویه کردن بچه است که از سر تا نوک پا را با پارچه خیس نمدار خیس میکنیم نه اینکه پارچه را بگذاریم ،اگر خشک شد دوباره پارچه را میگذاریم یا دوش آب ولرم میگیریم.همچنین مایعات بیشتری میدهیم تا گرما را بصورت ادرار دفع نماید.

توجه می کنیم که اگر تب با لرز همراه بود نباید تن شویه دهیم بلکه از شربت یا شیاف استامینوفن بر حسب سن داده میشود.


هیچگاه نباید یکدفعه تب بچه را پایین بیاوریم ،زیرا بار دیگر با شدت بیشتری تب کرده و منجر به تشنج میگردد،در بیماران با تب بالا بهتر است از شیاف استفاده شود که بر اساس وزن بچه داده میشود، هر 10 کیلوگرم یک شیاف و اگر بچه زیر 5 سال بود فقط از قطره استفاده مینماییم.

در مورد ABG گرفتن:
باید به اندازه نصف سرنگ گرفت زیرا فشار منفی یا فشار کاذب ایجاد کرده و بهتر است از سرنگ 2 سی سی استفاده شود.

پنومونی:

التهاب بافت پارانشیم ریه است که میتواند اولیه یا ثانویه بدنبال عارضه بیماری دیگری رخ دهد ، به 4 دسته تقسیم می شود: ویرال – باکتریال – مایکوپلاسما – آسپیریشن مواد خارجی .عامل بیماریزا اغلب از طریق استنشاق یا جریان خون وارد ریه میشود.


حتما سه علامت مهم را دارا می باشد شامل: تب شدید – سرفه – دیسترس تنفسی. سن و جنس و فصل در تشخیص نوع پنومونی مهم است.اقدامات تشخیصی شامل عکس قفسه صدری ف نمونه خلط ، کشت خون است.

درمان شامل پنی سیلین کریستال و در صورت حساسیت از اریترومایسین ،کوتریموکسازول ،کلرامفنیکل ، کلیندامایسین استفاده میگردد.اکسیژن درمانی با هود، ایزوله نمودن بیمار، داروهای ضد سرفه ، تغییر وضعیت ، فیزیوتراپی قفسه سینه و کنترل جذب و دفع از دیگر موارد درمانی است.

در بچه هایی که دچار مشکل سوءتغذیه یا نارسایی رشد هستند باید تأمین انرژی کرد، بدین منظور از درشت مغذی ها و ریز مغذی ها بهره برده میشود که درشت مغذی ها شامل: آمینوپلاسما و سرم دکستروز واتر ، و ریز مغذی ها شامل :سولفات منیزیم و مولتی ویتامین.

    در تزریق IM باید مقداری هوا در سرنگ باشد تا کامل خالی شود ،آسپیره کردن کمک میکند.
    قطره استامینوفن 2 برابر وزن بچه داده میشود.

    شربت استامینوفن نصف وزن بدن بچه داده میشود.


    شیاف استامینوفن زیر 10 کیلوگرم 1 شیاف و بالای 10 کیلوگرم 2 شیاف 125mg

    مورفین در بیماران با مشکل کیسه صفرا باعث اسپاسم اسفنگتر ادی میشود.

    هر 1cc Nacl = 0/8 meq
    برای تعیین پکسل مورد نیاز : (هموگلوبین بیمار – هموگلوبین مطلوب)وزن بیمار 3
    پکسل : 10-15 cc/kg
    4 علامت اصلی سندرم کروپ :سرفه پارسی شکل – استریدور – دیسترس تنفسی – خشونت صدا
    در معاینه سندرم کروپ نباید از آبسلانگ استفاده نمود گاهی نیاز به گرفتن آنژیو در اتاق عمل دارد زیرا احتمال اپی گلوتیت دارد.


    دیابت کودکان از 5 سالگی به بعد خود را نشان میدهد.

    عفونت احتمال کتواسیدوزدیابتی را افزایش میدهد.

    علایم کتو اسیدوز دیابتی شامل درد شکم – استفراغ وعلایم شکم حاد است که با افزایش قند و بیکربنات 10-15 meq/l  و PH کمتر از 20/7 است.

    در بیماران مبتلا به کلاپس عروقی، کتواسیدوز دیابتی و هیپرکالمی فقط از انسولین رگولار استفاده میشود.


    ابتدا باید انسولین NPH کشیده شود و بعد رگولار بدلیل اینکه پروتئینی که در آن است غیرفعال می شود و حداکثر 5 دقیقه بد از مخلوط کردن دو انسولین باید تزریق شود یا 15 دقیقه بگذرد تا بازیافت خواص دو انسولین انجام شود.

    تنها انسولینی که میتوان بصورت وریدی تزریق کرد رگولار است.
    از انسولین سرد جهت تزریق نباید استفاده کرد زیرا سبب لیپودیستروفی و کاهش جذب واکنش موضعی میشود.


    در موارد هیپوگلیسمی شدید از گلوکاگون یا اپی نفرین یا گلوکز وریدی 10-15درصد استفاده میشود.


    5ثانیه بعد از تزریق باید منتظر ماند تا اطمینان از جذب کامل نمود.

    بعد از تزریق انسولین باید به بیمار آموزش دهیم که 45 دقیقه منتظر بماند تا جذب شود و بعد ورزش کند چون احتمال جذب را افزایش میدهد.


    در سرم تراپی  تا 10 kg = 100 cc/kg  و در وزن بینkg  10-20 (اضافه وزن 1000cc+ (50
و در وزن بالای 20kg ،  (اضافه وزن 1500 cc +(20 
    وقتی که کودک ادرار ندارد نباید پتاسیم کلراید اضافه نماییم بلکه ابتدا میپرسیم.


    آلکالین – فسفاتاز اگر بالا باشد نشانه بیماری استخوانی است.
    فنی توئین یا دیلانتین سبب هایپرتروفی لثه میشود.


این متن هنوز ویرایش نشده است.



افزایش وزن کودک در هفته


0-3 months                   180g/wk

3 to 6 months                 120g/wk

6 to 9 months                 80g/wk

9 to 12 months               70g/wk

افزایش وزن بعد از دوازده ماهگی کاهش می یابد.

http://www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cfm?doc_id=13848


برچسب‌ها: نارسایی رشد, FTT, شکاف کام, Cleft palate, کودک, کارآموزی در عرصه

[ یکشنبه بیست و سوم بهمن 1390 ] [ 6:37 بعد از ظهر ] [ لیلا جویباری ] [ ]