آن که مثل یک سپاه یاری تان می کند غیر از خدای رحمان کیست؟ امن هذا الذی هو جند لکم ینصرکم من دون الرحمن. سوره ملک. آیه 20 دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه - خانمی 29 ساله با توده ای دردناک در پسـ تان سمت راست مراجعه کرده است.

خانمی 29 ساله با توده ای دردناک در پسـ تان سمت راست مراجعه کرده است.

Breast Lump
توده ای در پسـ تان

شکایت اصلی:

خانمی 29 ساله، بدون سابقه حاملگی با توده ای دردناک در  پسـ تان سمت راست مراجعه کرده است.

شرح حال بیماری کنونی: 
بیمار تقریباً 4 هفته پیش متوجه شروع درد شد.
وی در ابتدا فکر می کرد که دچار ضرب دیدگی عضله یا کشش عضله در  پسـ تانش شده اما بعد هنگام دوش گرفتن در قسمت خارجی سینه سمت راستش، ناحیه بسیار حساسی را احساس کرد.
بیمار هرگونه ترشحات غیر طبیعی ای از سینه اش را رد کرد.

تاریخچه بیماری های قلبی:


داروهای مصرفی: مدروکسی پروژسترون استات


 شرح حال / سابقه قاعدگی:

اولین قاعدگی از سیزده سالگی، دوره های قاعدگی منظم تا زمان آمنوره به علت استفاده از دپو-مدروکسی پروژسترون استات  DMPA

تاریخچه اجتماعی:
اخیراً ازدواج کرده است و روزانه دو  فنجان قهوه می خورد.


علائم حیاتی :
RR = 16        HR = 76            BP = 110/60           Temp =36.4˚c 

معاینه بالینی:
سیـ نه ها : متقارن، غیر حساس، بدون تغییرات پوستی ، هیچگونه ترشحات شیر یا هر گونه ترشحات دیگری ندارد.
سیـ نه راست:
8.5 سانتیمتر  نرم و قابل لمس– گرد– توده متحرک– کمترین حساسیت در موقعیت ساعت 10 و در فاصله 30 سانتی متری نوک پسـ تان.
سینه چپ : نرمال
 متداول ترین محل توده های سینه ای در این مورد موقعیت در محل ساعت 10:00 است.

در مواردی که سرطان بدخیم باشد فرورفتگی نوک پستان در سینه دیده می شود.

باید یک تاریخچه و شرح حال با جزئیات بیشتری درباره نوسانات اندازه ضایعه یا ماهیت آن، تاریخچه ای از آسیب وارد شده به پسـ تان، رویدادهای اولیه ی همزمان مشابه  و یک تاریخچه خانوادگی درباره بیماری های پستان گرفته شود.

ادامه معرفی مورد:

بیمار هیچ آسیب و ضربه ای به سینه اش را بیاد نمی آورد و هيچ گونه تغییر در درد یا سایز توده را در این چند هفته اخیر اعلان نکرده است. نکته جالب توجه این است که در سوابق خانوادگی وی بیماری فیبروکیستیک در مادر و خواهرش وجود دارد. سایر خواهران، مادربزرگ مادری و دو خاله مادری هیچ گونه بیماری های پستان را نداشته اند.
مادربزرگ پدری در سن 70 سالگی سرطان پستان داشته است که وی اکنون در قید حیات است و بعد از درمان در سلامتی به سر می برد.

- سؤالاتی برای اندیشیدن:
تشخیص افتراقی برای یک توده دردناک در سینه زنان یائسه چیست؟
در زنان سالمند چطور ؟
مشخصه های مربوط به توده های خوش خیم در مقابل بدخیم چیست؟
چه دلایل مرتبط دیگری در تاریخچه بیمار وجود دارد که شما دوست داشتید بدانید؟
تشخیص هاي افتراقی، در زنان یائسه شامل کیست ها ، تغییر فیبرو کیستیک، نکروز چربی، یا یک آبسه (ورم) است. نکروز چربی حاصل از آسیب به سینه است. از گسترش ماستیت ایجاد می شود و آبسه اطراف اگر چه معمولاً آبسه در دوره نفاسی اتفاق می افتد آلولکل در زنان مسن تر که شیردهی ندارند نیز مشاهده شده است.

به صورت توده سفت و سخت و بدون حرکت، همچنین به صورت سیستوسارکوما یک شکل نادر از تومورهای بالقوه پیشرونده دیده می شد و باید همواره بدخیمی را در زنان مسن مد نظر داشت اگر چه اکثر تومورهای بدخیم بی درد هستند.  مگر اینکه سرطان در مرحله پیشرفته باشد.

در معاینه بالینی هنگام توجه به افتراق بین تومورهای بدخیم از خوش خیم تومورهای خوش خیم صاف و ، منظم و متحرک هستند، در حالیکه تومورهای بدخیم اصولاً نامنظم و در مجاور بافت ها مستقر هستند.

سؤالات
197- بیشترین تشخیص احتمالی برای توده پستانی این بیمار چیست؟
A. فیبرو دئودنوما
B. بیماری فیبروکیستیک
C . کیست
D. نکروز چوبی
198- شما توصیه می کنید که :
 A. بیوپسی برشی هر دو توده
 B. ماموگرافی
 C. واکتوگرام
 D. آسپیره کیست
 E. بررسی MRI

199- کیست در سیـ نه چپ آسپیره شد، با رفع درد و بدون هر گونه باقیمانده ای از توده ، مطالعه مایع توده را خوش خیم گزارش داد اما در ظرف شش هفته بیمار با درد و توده بزرگتر در همان محل به شما مراجعه می کند. چه اتفاقی رخ داده و اکنون شما چه توصیه ای می کنید؟
 A. او ورم سلوليتي دارد و شما دیکلوکساسیلین را شروع می کنید.

B . او آبسه سیـ نه دارد و نیاز به برش و دریناژ دارد.


 C. او آبسه سیـ نه دارد  و شما آنتی بیوتیک درمانی خوراکی را آغاز می کنید.


D . او آبسه سیـ نه دارد و شما پیگیری با اولتراسوند را توصیه می کنید.


 E. او دچار تجمع مجدد مایع در همان کیست شده  و شما جراحی و برش کیست را توصیه می کنید.



200- ریسک فاکتورهای ذیل را برای سرطان پسـ تان در یک سیر نزولی رتبه بندی کنید:
A. خویشاوندی درجه اول با سرطان پسـ تـان متقارن پیش از یائسگی> خویشاوندی درجه یک با سرطان پسـ تان متقارن بعد از یائسگی> نولی پار بودن> منارک قبل از 12 سالگی.

B . نولی پار بودن> منارک قبل از 12 سالگی > خویشاوندی درجه یک با سرطان پستان متقارن پیش از یائسگی> خویشاوندی درجه یک با سرطان پسـ تان متقارن بعد از یائسگی


C . منارک قبل از 12 سالگی> نولی پار > خویشاوندی درجه یک با سرطان پسـ تان متقارن پیش از یائسگی > خویشاندی درجه یک با سرطان پسـ تان متقارن بعد از یائسگی .


 D. رابطه خویشاوندی درجه اول با سرطان پسـ تان متقارن پیش از یائسگی> نولی پار بودن> خویشاوندی درجه اول با سرطان پستان متقارن بعد از یائسگی> منارک قبل از 12 سالگی

E . رابطه خویشاوندی درجه اول با سرطان پسـ تان متقارن پیش از یائسگی> منارک قبل از 12 سالگی> رابطه خویشاوندی درجه اول با سرطان
پسـ تان متقارن بعد از یائسگی> نولیپار بودن.

197 – C
اکثر تشخیص ها در این خانم 29 ساله یک کیست ساده است. کیست ها در چند محل در
پسـ تان می توانند ظاهر شوند و به سرعت رشد کنند. منجر به ناراحتی و رنج شدید شوند. در لمس کیست ها، نرم، گرد و متحرک هستند. یک فیبرودئودنوما همیشه بصورت یک توده بی درد، گسسته، سخت، متحرک ظهور می کند که یکی از رایج ترین تومورهای خوش خیم پستان است که اکثراً به طور مکرر در زنان جوان اتفاق می افتد. بیماری فیبروکیستیک، گرچه تغییرات فیبروکیستیک نامیده می شود اما تغییرات طبیعی فیزیولوژیک پسـ تان در طول دوره قاعدگی تعریف می شود. بعضی از خانم هایی که بیماری فیبروکیستیک دارند، درد و حتی "توده" را در پستان خود بیان می کنند. نتایج تست های بالینی از یک توده گسسته و حساس به یک چیز غده مانند بزرگ در پستان تغییر می کند.

سایز و حساسیت نواحی درگیر در طول دوره قاعدگی دارای نوسان است. سیستوسارکوما یک تومور نامتداول است که به صورت یک توده سخت و زائده دار ظهور می کند و به سرعت رشد می کند. نکروز چربی ها تغییرات در پستان را نشان می دهد، همیشه بدنبال یک جراحت که می تواند با یک بدخیمی اشتباه گرفته شود، به طور مکرر یک توده گسسته و سخت ظاهر می شود که در زیر بافت پستان جای می گیرد و بدون درد در لمس است.

اگر یک شرح حال واضح از آسیبی که پسـ تان وارد شده بگیریم ، مشاهده جراحت برای نتیجه گیری معقول به نظر می رسد، در غیر این صورت، آسپیراسیون با یک سوزن مناسب باید انجام شود. متأسفانه فقط پنجاه درصد خانم ها سوابق آسیبی که پسـ تانش وارد شده است را به خاطر دارند. نکروز چربی بعد از رادیوتراپی یا برش پسـ تان دیده شده است.

198 – D
آسپیراسیون کیست قابل لمس، معقول ترین اقدام است. او باید فوراً براي تجزيه كيست تسكين درد داشته باشد. مايع با مشخصه ی شفاف با رنگ زرد يا قهوه اي است و مي تواند براي مطالعات ياخته شناسي فرستاده شود. زير نظر داشتن بيمار براي يك دوره كوتاه اول تا يك روند آسپيراسيون معقول و مناسب است.
يك برش در اين مرحله تضمين كننده و كافي نيست. برشي كه منجر به عكسبرداري تشخيصي با اولترا سونوگرافي مي شود در صورتي است كه بيمار آسپيراسيون تشخيصي را نپذيرد يا مايع در آسپيراسيون يافت نشود . فراصوت تنها يك ابزار مفيد براي معاينه خانم ها با كيست سينه نيست.

 همچنين براي هدايت آسپيراسيون هاي خوش خيم عميق تر و جراحات نامحسوس نيز ايده آل است. عكسبرداري ماموگرافي به زنان جوان با سينه هاي متراكم راديوگرافيكي محدود شده است اگر چه كيست ها معمولا به صورت نرم، چگال، گرد و پراكنده وجود دارند.

 داكتوگرافي براي بيمار با ترشحات غير عادي نوك پستان مفيد است به طور خاص در ارزيابي جراحات اينترالومينال درون مجرايي. در حال حاضر MRI به خاطر مشكلات هزينه و دسترسي نقشي در تصويربرداري كلينيكي براي سرطان سينه ندارد.


199-E
عارضه احتمالا بازگشت زودهنگام (كمتر از 6 هفته بعد از آسپيراسيون) كيست است. بعضي علايم براي بافت برداري برشي كيست، زود بازگشت هستند. بازگشت همان كيست بعد از دو آسپيراسيون يا وقوع يك توده زيرين در آزمايش سينه ي همان كيستی که آسپيراسيون شده.

در هنگام عدم وجود يك تاريخچه از تب، لرز ها و اريسم يا بي حس شدن روي سينه  اين موضوع غير محتمل است كه بيمار ورم چركي يا سلوليتي داشته باشد.


200-A
ریسک فاکتورهای سرطان سينه به طور گسترده مورد بررسي و رسيدگي قرار گرفته اند و ريسك هاي مربوطه محاسبه شده اند.
عوامل ريسك دسته بندي مي شوند به: منارك قبل 12 سالگي، مسن تر از 35 سال در زمان اولين حاملگي، عدم تقارن، سن بیشتراز 55 سال در زمان يائسگي، پيشينه خانوادگي سرطان سينه در مادر، خواهر يا دختر (با خطرپذيري بيشتر اینکه اگر سرطان قبل از يائسگي تشخيص داده شده باشد يا دو جانبه باشد يا در 2 يا بيشتر از دو خويشاوند درجه اول وجود داشته باشد) سابقه وجود سرطان در يك سينه و پيشينه شخصي يا خانوادگي از سرطان تخمدان يا اندومتريال، سفيد پوست بودن (در ايالات متحده)، زندگي در منطقه صنعتي (به جز ژاپن) و سابقه تغييرات فيبروکيستيك سينه با ورم يا برآمدگي پوستي، افزايش تغييرات يا هيپرپلازي غيرمعمول مخاطي.
---------------------------------------------------------
عوامل خطرپذيري سرطان  پسـ تان                     ريسك مربوط

Nulliparous vs. parous                                    3:1

منارك قبل 12 سالگي                                 1.3:1

اولين زايمان بعد از 34 سالگي                           4:1

يائسگي بعد از 50 سالگي                               1.5:1

خويشاوندي درجه اول با :

قبل يائسگي يك طرفه                                 1.8:1

قبل يائسگي دو طرفه                                 8.8:1

بعد يائسگي يك طرفه                                  1.2:1

بعد يائسگي دو طرفه                                  4:1

تغيير فيبروكيستیکي پرولافراتيو                             2-5:1

سفيد پوست در مقابل آسيايي                            3:1

ترجمه از: مریم ملاح

بخشی از تکالیف داوطلبانه در واحد درسی زبان تخصصی

منبع مورد استفاده  بعدا اضافه خواهد شد

 مریم در ایمیل شان نوشتند این متن را با انرژی و علاقه تمام ترجمه کردند. از ایشان سپاسگزاریم و امیدوارم متن مورد استفاده برای سایرین باشد.


برچسب‌ها: معرفی مورد, Breast Lump, توده ای در پستان

[ شنبه هفدهم دی 1390 ] [ 10:3 بعد از ظهر ] [ لیلا جویباری ] [ ]