دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه

خانم بارداری با لمفوم هوچکین، شیمی درمانی و تولد نوزاد سالم


شکایت اصلی

بیمار خانم 23 ساله باردار، ساکن روستا با قومیت فارس و سابقه ی گراوید2 و پاریته 1و سقط 1 و مورد شناخته شده ی لنفوم هوچکین از ماه چهار بارداری بوده است که با نامه ی دکتر در تاریخ ... برای  سزارین الکتیو به بیمارستان مراجعه کرده است.

تاریخچه:
بیمار ساکن روستا است و سه سال است ازدواج کرده است همسر کشاورز است و در حال حاضر در خانه ی اجاره ایی زندگی می کنند. بیمار تقریبا یک سال بعد ازدواج باردار شده ولی جنین در دو ماهگی سقط شده است بیمار بیان می کند که با ترس از خواب بیدار شده و از شدت ترس بچه اش را سقط کرده است بعد از آن یک سال با کاندوم جلوگیری داشته و دوباره اقدام به بارداری کرده که 4-3 ماه بعد حامله شده است.

سابقه ی هیچ بیماری خاصی (دیابت؛ فشارخون؛ قلبی؛ ریوی) را ذکر نمی کند حساسیت به غذا یا دارو یا چیز به خصوصی را ذکر نمی کند سابقه ی مصرف مواد؛ سیگار؛ الکل و ... را ذکر نمی کند مادر بیمار فشارخون بالاست و دیگر هیچ بیماری خاصی را در خانواده و اقوام نزدیک ذکر نمی کند سابقه ی سرطان نیز در اقوام ذکر نمی کند.


سیر بیماری

سن حاملگی طبق سونوگرافی 34 هفته می باشد


بیمار سابقه ی لنفوم از  چهار ماهگی بارداری دارد.

در ابتدای بارداری خونریزی های خفیفی به صورت لکه بینی داشته که استراحت مطلق بوده و درد مختصری نیز داشته است. طبق گفته ی بیمار در ازمایشات متعددی که انجام می داده تشخیص کم خونی و عفونت را گذاشته بودند و تحت آنتی بیوتیک درمانی قرار می گرفته و برای کم خونی نیز قرص اهن را دو بار در روز استفاده میکرده است.

در سونوگرافی طحال و کبد و کیسه صفرا که در 4-3 ماهگی انجام داده تشخیص اولیه برای لنفوم گذاشته شده است.

جواب سونوگرافی (طحال و کبد و کیسه صفرا) در 4-3 ماهگی:

طحال حجیم و ابعاد 134×55 کانون های هایپو اکو فراوان به دیامتر 8-3 میلی متر و لیف نوارهای فراوان در ناحیه رترو پریتوئن به دیامتر 51×35 و 43×19 و 18 ×5/9 مشهود است. کبد سایزی نرمال دارد و اکوی آن نیز نرمال است.


بعد از تشخیص غیر طبیعی بودن سونوگرافی و آزمایشات بیمار برای بیوپسی مغز استخوان به تهران ارجاع داده شده است. بیوپسی مغز استخوان شده که جواب بیوپسی نرمال بوده است.

بیمار در شش ماهگی نیز با تشخیص اسپلنومگالی- آنمی بستری شده و تحت عمل جراحی لاپاراتومی قرار گرفت و از طحال نمونه گرفته شد و تشخیص لمفوم عفونی گذاشته شد. تحت درمان قرار گرفت و  دو هفته در بیمارستان بستری بوده است در این مدت ESR  WBC  بیمار بالا و هموگلوبین بیمار پایین در حد هشت بود

دو واحد پکسل به بیمار قبل از لاپاراتومی تزریق شد. داروهایی که در این مدت گرفته پتدین؛ کفلین؛ استامینوفن بوده است.


بیمار بعد از دو هفته با تشخیص نهایی لمفوم و توصیه به ختم بارداری و شروع  شیمی درمانی مرخص شد اما مادر ختم بارداری را نپذیرفت.

بیمار از هفت ماهگی به بعد چهار نوبت شیمی درمانی (هر دو هفته یک بار) شد

با داروی بلئومایسین در مطب دکتر به صورت سرپایی که آخرین نوبت ... بوده و شیمی درمانی بعد از بارداری باید ادامه یابد.


اقدامات انجام شده
در بدو پذیرش، علائم حیاتی بیمار کنترل شد و تنها فشارخون 60/90 میلی متر جیوه بود. سونوگرافی انجام شد که جنین نرموسفال بود. تاکید به انجام ندادن توشه واژینال, انجام مانور لئوپولد که  سفال بود.

NST انجام شد 5 حرکت در 20 دقیقه وجود داشت و ضربان قلب و انقباضات رحمی طبیعی بود.

ازمایشات درخواستی پزشک قبل از عمل از قبیل  CBC diff / PT / PTT / BUN / Cr / AST / ALT / Bil T / Bil D ارسال شد.

4 واحد خون قبل از عمل رزرو شد.


حاصل عمل سزارین، نوزاد دختر با آپگار 8-7 و وزن 2200 گرم بود و مشکل خاصی نداشت و به علت شیمی درمانی مادر تغذیه با شیر مادر ممنوع بود و با شیر خشک تغذیه گردید.

اقدامات انجام شده بعد از عمل

تا 12 ساعت بعد از عمل، ناشتا نگه داشته شد. سپس رژیم مایعات و رژیم معمولی شروع شد و تحمل کرد. کنترل علایم حیاتی هر 4 ساعت انجام شد که مشکلی نداشت. هر 12 ساعت شستشوی سوند فولی انجام شد و سوند فولی بعد از یک روز خارج شد.

کنترل جذب و دفع به مدت یک روز انجام شد. اطلاع به پزشک در صورت فشار خون 90/140 یا بالاتر که فشار خون در این حد نداشت. کنترل خون ریزی انجام شد که مشکلی نداشت. پانسمان ناحیه عمل با بتادین شستشو داده شد و مشکلی نداشت. یک نوبت آزمایش CBC ارسال شد.


دستورات دارویی
سرم رینگر 500 و 20 واحد اکسی توسین طی 4 ساعت انفوزیون شد

  Ser 1/3 2/3  1000 cc/ 8 h

AMP Cefazolin 1g   IV    6-12-6-12

Amp petedin  5mg   IM    PRN

SUPP diklofenak   100 Mg    PRN 

    cap cephalexin  500mg   po   6-12-6-12

 
دلیل اقدامات انجام شده
سونوگرافی و تست غیر استرس جنین و مانور لئوپولد  جهت بررسی وضعیت جنین, عدم انجام توشه وازینالبه دلیل احتمال عفونت, آزمایشات جهت بررسی مشکلات انعقادی و عفونی, رزو خون به دلیل کم خونی, سفازولین و سفالکسین برای پیشگیری از عفونت , پتدین و دیکلوفناک برای درد, فروس سولفات جهت کم خونی.

آزمایشات:  حذف شد.

سرنوشت نهایی بیمار: بیمار با دستورات دارویی سفالکسین  و قرص آهن و توصیه به مراجعه به درمانگاه ده روز بعد جهت کشیدن بخیه و پیگیری درمان لنفوم مرخص شد.

در پیگیری انجام شده، مادر شیمی درمانی را ادامه داده است ولی از کمبود داروی بلئومایسین شاکی است که ظاهرا از آنکارا با هزینه ی گزاف تهیه می نماید و بیان میکند که شاید دیگر قادر نباشد شیمی درمانی را به دلیل هزینه ی گزافش ادامه دهد. نوزاد هم تاکنون مشکل خاصی نداشته و تحت نظر متخصص اطفال می باشد.


تشخیص پرستاری عدم تعادل در تغذیه کمتر از نیاز بدن در ارتباط با داروی شیمی درمانی به صورت

کاهش اشتها و تهوع و استفراغ

خطر اختلال در تمامیت پوست در ارتباط با آثار سمی شیمی درمانی به صورت 

حساس شدن پوست
خطر بروز عفونت در ارتباط با داروهای شیمی درمانی به صورت افزایش  ESR

اضطراب در بیمار در ارتباط سطح پایین تحصیلات و کمبود دانش به صورت سوالات مکرر در مورد فرایند بیماری
 


لمفوم


لنفوم هفتمین بدخیمی شایع در سراسر جهان است به جز حوادث و بیماری های قلب وعروق بدخیمی ها سومین علت مرگ و میر در جوامع بشری محسوب می شوند (1). لنفوما نئوپلاسم سلول های با منشا لنفوئیدی است.

این تومورها معمولا در غدد لنفاوی شروع شده ولی می توانند بافت لنفاوی طحال, لوله گوارش (مثل دیواره ی معده) کبد و مغز استخوان را نیز درگیر کنند. در لنفوما میزان بهبودی متغییر است در مردان شایع بوده و دارای دو اوج شیوع یکی در حدود سنین اولیه 20 سالگی و دیگری بعد از سن 50 سالگی است. عموما آن ها را براساس درجه ی تمایز سلولی و منشا سلول های بدخیم غالب دسته بندی می کنند لنفوما را می توان به دو دسته ی بزرگ شامل: لنفومای هوچکین و غیر هوچکین تقسیم کرد(2).

لنفومای هوچکین نوعی بد خیمی در سیستم لنفاوی است؛ علت اصلی ان ناشناخته است. مشخصه این بیماری وجود سلول های پرولیفراتیو رید-اشترنبرگ است (یک نوع سلول غول اسا که از نظر مورفولوژیکی بی همتا بوده و تصور می شود که دارای منشا لنفوئید نابالغ باشد) به نظر میرسد که منشا سلول های رید اشترنبرگ سلول های T کمکی باشند اگرچه بیماری هوچکین در نهایت همه ی بافتها را درگیر می نماید اما این بیماری ابتدا محل های خارج از گره های لنفاوی مانند: کبد؛ طحال؛ مغز استخوان؛ ریه ها؛ و مدیاستن را تحت تاثیر قرار میدهد (3).

نوع دیگر لنفوم, لنفوم غیر هوچکین است که بیشتر مربوط به سلول های B است و فقط 5 درصد سلول های T را درگیر میکند. شیوع NHL در امریکا , یکی از پنج سرطان شایع تشخیص داده شده است
شیوع آن در هر دهه افزایش می یابد و متوسط سن هنگام تشخیص 67 سالگی است. در لنفوم غیر هوچکین برخلاف هوچکین بافت های لنفوئیدی درگیر به صورت وسیعی با سلول های بدخیم جایگزین میشوند. وسعت این بدخیمی سلول های لنفوئیدی غیر قابل پیش بینی است(2). هدف از این مطالعه معرفی یک مورد خانم باردارمبتلا به لنفوم می باشد.


در مطالعه جانبرت و همکاران، خانم 32 ساله با درجه متوسط لنفوم غیر هوچکین در هفته 22 تشخیص داده شده است و شیمی درمانی ترکیبی با سیکلوفسفامید, وین کریستین و پرد نیزولون و بلئومایسین در سه ماهه ی دوم و سوم برقرار شد که در نتیجه تومور پسرفت کرده ولی به علت پره اکلامسی مجبور به انجام سزارین در 31 هفته شدند که نوزاد پسر بدون ناهنجاری مادرزادی به دنیا آمد.

در این مطالعه نیز، خانم 23 ساله در 17-16 هفته تشخیص لنفوم برایش گذاشتند و در هفت ماهگی شیمی در مانی با بلئومایسین را شروع کرده که در 34 هفتگی زایمان سزارین انتخابی انجام داده و نوزاد دختر سالم به دنیا آمده است که با این مطالعه هم خوانی داشت(4).

در مطالعه عبدالصمدی و همکاران کل فراوانی بیماری لنفوم 11 درصد بود و بیماری بیشتر در جنس مذکر دیده می شد و همچنین در جوامع روستایی بیشترین فراوانی را داشت که در این مورد نیز ساکن روستا می باشد(1).

در مطالعه طهماسبی و همکاران لنفوم و لوسمی دارای بیشترین میزان بروز در گروه سنی 9-0 سال بوده که با در این مطالعه مورد، خانمی 23 ساله بود که با این مطالعه همخوانی ندارد و همچنین در مطالعه ایشان میزان بروز لنفوم در جنس مونث بیشتر بود که با این مورد همخوانی دارد (5).



شیمی درمانی در زنان باردار حتما باعث ناهنجاری ها در جنین نمی شود و ممکن است علی رغم شیمی درمانی مادر طی حاملگی نوزادی سالم به دنیا بیاورد.


 تشکر

از همکاری بیمار و خانواده محترم او و پرسنل بخش جراحی بیمارستان ... کمال تشکر را دارم.


منابع:
عبدالصمدی حمید رضا, بررسی فراوانی بیماری لنفوم در بیمارستان های آموزشی شهر همدان طی سال های 1382-1372 , مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی همدان, دوره سیزدهم, شماره 4, زمستان 1385, صفحات 68-64.

برونر و سودارث، پرستاری داخلی و جراحی بخش قلب عروق و خون، ترجمه ی ژاله محمد علیها و صدیقه عاصمی ،ویرایش دوازدهم 2010 ، نشر جامعه نگر- سالمی، چاپ اول 1389 .

بتز سیسیلی لین, سودن لیندا.آ." رفرنس پرستاری کودکان". ترجمه ی ابولفضل فرهادی, ویرایش پنجم, نشر جامعه نگر-سالمی , چاپ اول 1384

Lambert J, Wijermans PW, Dekker GA, Ossenkoppele GJ. Chemotherapy in non-Hodgkin's lymphoma during pregnancy Department of Haematology, Free University Hospital, Amsterdam, The Netherlands ,991 Feb;38(1-2):80-5

 
 طهماسبی بهرام و همکاران , تعیین میزان بروز ابتلا به لوسمی و لنفوم دراستان مازندران در سال 1376 تا 1382 , مجله دانشگاه علوم پزشکی مازندران, دوره شانزدهم ع شماره 54 , سال 1385.

صلاحی مرتضی,کاملترین مرجع تست های تشخیصی و آزمایشگاهی پاگانا, ویرایش نهم 2009 نشر ایلیا –جعفری (با همکاری آثار صبحان), چاپ دوم 1389.





دانشجوی کارورز عرصه مادران و نوزادان: آی صورا طاطار

Nursing internship student: Aysura TaTar






Hodgkin Lymphoma During Pregnancy, chemotherapy, with health newborn


How Is Hodgkin Lymphoma in Pregnancy Best Treated



Hodgkin lymphoma, during pregnancy


Hodgkin's disease during pregnancy. Study of late effects in the Treatments for


Abstract
Avilés A, Zepeda G, Cruz J

An analysis of the possible late effects in 15 children of mothers with Hodgkin Disease, who were given combined chemotherapy during pregnancy, including five who were in the first trimester of development, was conducted. None of the newborns were found to have congenital abnormalities during birth. The 15 children, ranging in ages between 4 to 17, are alive, showing both normal physical and psychomotor development, as well as normal laboratory and cytogenetic results. The thirteen mothers who were in complete remission as a result of the chemotherapy used at recommended dosages and at accepted intervals, are alive and without any evidence of the illness, considering them as cured. Based on these results, pregnancy should not be considered as a contraindication for the adequate treatment of Hodgkin's disease, since those fetuses who received cytotoxic agents in utero, did not show a greater incidence of congenital malformations and have not shown any evidence of side-effects due to the chemotherapy


برچسب‌ها: معرفی مورد, سرطان, بارداری, لمفوم, شیمی درمانی, خودداری از ختم بارداری
+ نوشته شده در  چهارشنبه هجدهم مرداد 1391ساعت 6:27 بعد از ظهر  توسط لیلا جویباری  |