دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه

آدرس: دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني گلستان. دانشكده مامايي و پرستاري بويه گرگان

انواژیناسیون در هم فرورفتگی یک قسمت از روده به داخل قسمت دیستال آن که بیشتر ایلئوم و کولون است و شایع ترین علت انسداد روده در دوره کودکی است که بیشترین شیوع در شیرخواران چهار تا ده ماهه است (1). در اغلب موارد انواژیناسیون به صورت ایلئوکولیک یا ایلئوسکوکولیک و با شیوع بسیار کمتری  ایلئوایلئال می باشد (2).

انواژیناسیون در جنس مذکر بیش از مونث رخ می دهد و در کودکان مبتلا به فیبروز کیستیک رایج تر است. بیش از نود درصد این گونه موارد فاقد علت پاتولوژیک (مثل پولیپ، لنفوم یا دیورتیکول مکل) است. موارد ایدیوپاتیک ممکن است به علت هیپرتروفی بافت لنفاوی روده بطور ثانویه نسبت به عفونت ویروسی باشد.
پیامد درهم رفتگی روده، انسداد است، به علاوه دیواره های در تماس نزدیک با یکدیگر دچار التهاب، ادم و نهایتا کاهش جریان خون می شوند.ت ظاهرات بالینی درد شکم، گریه غیرقابل تسکین و جمع کردن زانوها به سمت قفسه سینه شروع می شود. با پیشرفت انسداد روده، استفراغ حاوی صفرا و رخوت و سستی ایجاد می شود.

سه علامت کلاسیک درد، لمس توده سوسیسی در شکم و مدفوع شبه ژله کشمشی در 15 تا 20 درصد از کودکان از علائم اصلی می باشد (3).

 در مطالعه ای که توسط مریم  قوامی عادل و همکاران انجام شد، درد كوليكي تا 96 درصد، استفراغ تا 85 در صد، مدفوع خوني تا 53درصد از بيماران گزارش شده است و ترياد اين سه علامت با هم در  ده درصد  تا 30دصد  از بيماران وجود داشت (4).

امروزه تشخيص متكي بر اقدامات پاراكلينيكي مثل گرافي ساده شكم، سونوگرافي، باريم انما با ماده حاجب يا هوا  سی تی اسكن مي باشد تأخير در تشخيص و درمان مناسب مي تواند باعث ايسكمي روده، گانگرن، پرفوراسيون، پريتونيت، شوك و  حتي مرگ در عرض چند روز شود (2).

درمان باید طی 24-12 ساعت انجام شود درمان فوری شامل مایعات وریدی، ناشتا کردن و باریم انما و درمان جراحی است (1).
 اگرچه درمان جراحی ممکن است در بیشتر موارد لازم باشد ولی تقریبا ده درصد از بیماران که با تشخیص انواژیناسیون زیر جراحی می روند مشکل عروقی روده داشته اند (7). میزان عود بعد از روش های غیرجراحی، ده درصد و بعد از جراحی 5درصد است (2).

شرح مورد
بیمار  پسر 12 ماهه ای است که با درد شکم و گریه و فریاد شدید به بیمارستان آورده شد. بنا به گفته مادرش شیرخوار از چند روز پیش دچار گریه و جیغ و فریاد شدید شده و درد شکم که با جمع کردن پاها به درون شکم مشخص بود و درد کولیکی و متناوب بود شکم کمی بر امده شد و همچنین با دادن شیر و غذا دچار استفراغ می شد که بدون دفع خون بوده است و حاوی شیر و مواد غذایی می باشد مدفوع کم حجم و حاوی بلغ و خون می باشدکه با این علایم به بیمارستان بندر ترکمن مراجعه کرده که تشخیص درستی داده نشد و با رفتن به خانه و بدتر شدن علائم بعد از یک روز دوباره مراجعه کرده که سونوگرافی با نگرانی مادر و اصرار وی گذاشته شد که  با تشخیص اولیه انسداد شکم به  بیمارستان ارجاع داده شده است.

شیرخوار سابقه سرماخوردگی از یک هفته قبل داشته و سابقه بیماری خاصی و بستری نداشته است.فرزند اول خانواده می باشد و ماحصل زایمان سزارین به علت عدم تناسب سر با لگن می باشد.

وزن زمان تولد 3800گرم ، قد 51 سانتیمتر و دور سر 35 سانتی متربوده است. مادر شیرخوار 23 ساله و در دوران بارداری مشکل خاصی نداشته است. در حال حاضر وزن شیرخوار 8500 کیلوگرم، قد 79 و دور سر 49 سانتی متر می باشد که نسبت به هم سالان خود تاخیر در رشد داشته ولی دور سر به نسبت بیشتر از سطح رشد خود می باشد. شیر خوار با گرفتن یک دست راه می رود، می ایستد و بابا و ماما و بله می گوید و صدای حیوانات را تقلید می کند از افراد غریبه نمی ترسد  و با وسایل بازی می کند و شش دندان دارد که نسبت به همسالان خود طبیعی می باشد. برنامه واکسیناسیون شیرخوار تا این زمان کامل می باشد. غذای کمکی شیر خوار از 6 ماهگی شروع شده و در حال حاضر از شیر مادر و غذای کمکی تغذیه می کند.  ویتامینA+D  را به طور مرتب استفاده می کرده است. ولی قطره آهن را به علت اینکه کودک دچار استفراغ می شده استفاده نمی کرده است.
پدر و مادر نسبت فامیلی ندارند. هر دو دیپلمه، پدر شغل آزاد و مادر خانه دار است.

سابقه بستری خانوادگی و ارثی و مورد مشابه ندارند. شیرخوار یک ماه پیش ختنه شده است. در عین حال کنترل علایم حیاتی بیمار نکته غیرطبیعی واضحی به همراه نداشت. در معاینه کودک نرموسفال و فونتانل قدامی نیم در نیم و در ریه خشونت صدای دوطرفه سمع شد. بیمار ضعیف و رنگ پریده و دهیدراته بود که متوسط ارزیابی شد  و قسمت فوقانی شکم دیستانسیون دارد و در توشه رکتال آمپول رکتوم خالی از مدفوع بوده و نوک انگشت آغشته به مختصری مخاط مایل به قرمز شد.و تون اسفنگتر مقعد کم بود و در معاینه شکم توده لمس نشد.
 در زمان بستری سونوگرافی شکم درخواست شد که درسونوگرافی انواژیناسیون (انسداد نسبی روده) و دیلاتاسیون لوپ های روده همراه با افزایش پریستالتیسم و نیز مایع آزاد در شکم بین لوپ های روده گزارش شد.

در ویزیت جراحی و آمپول سفتریکسون 320 میلی گرم دو بار در روز و آمپول مترونیدازول 85 میلی گرم سه بار در روز وریدی تجویز شد و کنترل جذب و دفع دستور داده شد و حجم ترشحات برگشتی سوند بینی معدی با سرم رینگر جایگزین شد.

 شرح عمل به قرار زیر است:

فیکس کردن ایلئوم به جدار مدیال کولون صعودی و سکوم . برداشتن آپاندیس و انترولیز و ریداکشن انواژیناسیون انجام شد. تشخیص بعد عمل انواژیناسیون ایلیوکولیک می باشد.

بعد از عمل دستورات ناشتایی، سرم  و کفلین 250 میلیگرم چهار بار در روز و مترونیدازول 75 میلی گرم هر هشت ساعت برای پیشگیری از عفونت تجویز شد و علایم حیاتی و ناحیه عمل از نظر خونریزی کنترل شد. بیمار دوره ی پس از عمل را به خوبی پشت سر گذاشت و با  حال عمومی خوب بعد از پنج روز بستری مرخص شد.با پیگیری هایی که انجام شد بیمار چند روز بی قرار بود و گریه می کرده است که بعد از یک هفته حال عمومی بهتر شده است و اکنون مشکل خاصی ندارد.

انواژيناسيون شايعترين اورژانس شكمي و دومين علت شايع انسداد روده در كودكان زير دو سال است و تأخير در تشخيص و درمان مناسب مي تواند خطرناك و حتي كشنده باشد (6).
در مطالعه ای که توسط حيدرعلي داوري و همکاران  در تبریز انجام شد همزمان سه علامت باليني اصلي، يعني دل درد كوليكي توده شكمي و مدفوع خوني ژله اي در اين مطالعه حدود 21.9 درصد بود كه نشانگر برجسته بودن ارزش طب باليني و مهارتهاي باليني پزشكان كشور ما  نسبت به يافته هاي ساير مطالعات در تشخيص اورژانسهاي  جراحي شكم مي باشد (5).
و همچنین در مطالعه ای که توسط رنات لاتیپاو و همکارانش از 2004 تا 2008  در ازبکستان روی 67 بیمار که به علت انواژیناسیون به بیمارستان مراجعه کردند انجام شد درد شکمی97 درصد و توده روده ای 97 درصد و استفراغ صفراوی_رنگی 80.6 درصد و لتارژی83.6 درصد و رنگ پریدگی 64.2 درصد گزارش شده است (7).
در مطالعه ای که توسط ماندانا رفیعی و همکاران در تبریز روی 50 کودک انجام شد، نتیجه گرفته شد که تشخیص بموقع و صحیح شیرخواران مبتلا به انواژیناسیون منجر به درمان سریع تر و کاهش مرگ و میر می شود و استفاده از ابزارهای تشخیصی نظیر سونوگرافی بعنوان وسیله ای بی خطر و سریع در تشخیص و درمان مهم است (4). 

در مطالعه ای که توسط دكتر مريم قوامي عادل و همکاران انجام شد،انجام انماي هوا يك روش مناسب و با خطر پايين و عود ناچيز در درمان انواژيناسيون مي باشد و انتخاب دقيق بيماران مناسب و توجه دقيق به موارد منع انجام انماي هوا در افزايش ميزان موفقيت درمان و كاهش ميزان عوارض و عود كمك كننده است (4).

در مورد این بیمار اگر به یافته های بالینی توجه بیشتری می شد و سونوگرافی زودتر گذاشته شده و تشخیص زودتر انجام می شد احتمال خطر کمتر و دهیدراتاسیون ایجاد نمی شد. بنابراین تشخیص بموقع و درمان سریع تر در انواژیناسیون از مواردی است که در همه مطالعات به آن اشاره شده تا امکان خطر کمتر شود. از آنجائى‌ که در سال‌هاى بعد وجود درد شکمى به‌همراه مشاهدهٔ اسکار جراحى در ربع تحتانى راست شکم موجب اشتباه مى‌شود، معمولاً آپانديس برداشته مى‌شود که در این مورد آپاندیس برداشته شد. عود درهم فرو رفتگى در ده درصد موارد پس از جااندازى با تنقيهٔ باريم و در پنج درصد مورد پس از جااندازى با جراحى ديده مى‌شود بنابراین آگاهی لازم و همچنین  و آموزش های لازم به خانواده بیمار داده شود که قبل از دهیدراته شدن و آسیب به کودک اقدامات درمانی مناسب انجام شود.

1.    اسدی نوقابی احمدعلی. درسنامه جامع پرستاری . بخش دوم کودک بیمار. انتشارات اندیشه رفیع. 1389 صفحه 47

2.    وحيد شاهي كوروش. صاحب پور علم عليرضا. گزارش يك مورد انواژيناسيون ايلئوايلئال به علت ديورتيكول مكل در يك دختر 3.5 ساله.  مجله علمي - پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي مازندران، 1382 دوره 13، تابستان، شماره 39: صفحات 78-75

3.    آرزومانیانس سونیا. درسنامه پرستاری کودکان ونگ، نشر و تبلیغ بشری، 2008 ص 267-269

4.    قوامي عادل مريم ميزان. آل حسين مهدي .كارآيي انما با هوا در درمان انواژيناسيون اطفال. مجله بيماري هاي كودكان ايران، 1384؛ دوره 15، زمستان، شماره 4: صفحات 346-341

5.    رفيعي ماندانا . اصلان آبادي سعيد. دقيقي محمدحسين. تشخيص و درمان انواژيناسيون در شيرخواران و كودكان در بيمارستان كودكان تبريز از 1377 تا 1379 .  مجله پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني تبريز، 1383؛ دوره 12 ، شماره 63: صفحات 23-20

6.    داوري حيدرعلي . ثابت بابك . رجبي اكرم. ارزش اخباري يافته هاي باليني و راديولوژيك در تشخيص اوليه انواژيناسيون فصلنامه دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني هرمزگان، 1385؛ دوره 10، تابستان، شماره 2: صفحات 125-129

    Renat Latipov;  Rajabboy Khudoyorov  and Elmira Flem .Childhood intussusception in Uzbekistan: Analysis ofretrospective surveillance data ;BMC pediatrics;2011 ;