جمعه سیزدهم آذر ۱۳۸۸ - ۱۰:۵ ق.ظ - دکتر لیلا (مهستی) جویباری -
دکتر david Sackett پدر پزشکی مبتنی بر شواهد است
Evidence based medicine
استفاده درست، صریح و خردمندانه از بهترین شواهد موجود در تصمیم گیری بالینی برای مراقبت از تک تک بیماران
تاریخچه سابقه این رویکرد به پزشکی که نام و شمای امروزی خود را از سال 1992 و به همت دکتر Gorden Guyatt و همکارانش در دانشگاه McMaster کانادا به دست آورده است
به دوران پاریس بعد از انقلاب کبیر فرانسه برمی گردد.بر اساس اعتقادات رایج این زمان اکثر پزشکان خونگیری از بیماران مبتلا به وبا را برای درمان بیماری مفید دانسته و این عمل را تجویز می کردند.
Pierre Luis پزشک فرانسوی که از او به عنوان ابداع کننده روش عددی و روش مشاهده یاد می شود از طریق مشاهدات مبتنی بر محاسبات خود نادرستی این اعتقاد را نشان داد.
بر اساس برخی مدارک موجود سابقه پزشکی مبتنی بر شواهد احتمالا بسیار قدیمی تر و مربوط به دوران امپراتور Qianlong در چین باستان می باشد.
دلایل نیاز به پزشکی مبتنی بر شواهد
پزشکان به منظور ارائه هر چه بهتر خدمات خود به اطلاعات معتبر و جدید نیاز دارند
منابع سنتی مانند کتاب های مرجع، درسنامه ها و مجلات ادواری سنتی اغلب در برطرف ساختن این نیاز از کفایت لازم برخوردار نیستند. بر اساس یکی از مطالعات معمولا معمولا بین 10 تا 30 درصد از مطالب مندرج در کتاب های مرجع سنتی پزشکی در هنگام چاپ قدیمی می باشند.
مهارت های تشخیصی و قضاوت بالینی پزشکان و دانسته های به روز آنها در طول زمان دستخوش تغییر می گردد. متاسفانه مستندات فراوانی وجود دارند که بر همسو نبودن این تغییرات دلالت دارند.
در حالی که مهارت های تشخیصی و قضاوت بالینی پزشکان در طول زمان بهبود می یابد به روز بودن دانسته های آنها دستخوش کاهش می شود.
بر اساس آمار مندرج در یکی از منابع هر پزشک متخصص انگلیسی به طور متوسط در طول هفته یک ساعت از وقت خود را به مطالعه اختصاص می دهد.
یک متخصص برای به روز نگه داشتن دانسته های خود باید در طول هفته 20 مقاله اصلی مطالعه کند.
محدود بودن زمان مطالعه نیز به عنوان یکی از عوامل موثر نیاز به پزشکی مبتنی بر شواهد مطرح است.
دلایل گسترش سریع پزشکی مبتنی بر شواهد
در سال 1992 تنها یک مقاله چاپ شده در مورد پزشکی مبتنی بر شواهد وجود داشت اما در سال 1996 شش مجله پزشکی مبتنی بر شواهد چاپ می شئد
پزشکی مبتنی بر شواهد چیست؟
عبارت از ترکیب بهترین شوهد evidence حاصل از پژوهش با تجربه بالینی و خواسته های بیمار می باشد.
بهترین شواهد: بهترین شاهد حاصل از پژوهش مرتبط با وضعیت بالینی بیمار می باشد.
طیف این شواهد موارد مربوط به علوم پایه پزشکی، پژوهش های بالینی بیمار محور ، موارد مربوط به صحت و دقت آزمون های تشخیصی ، توان شاخص های پیش آگهی ، تاثیر و بی خطر بودن روش های درمانی، بازپروری و پیشگیری را در بر می گیرد.
شواهد جدید به دست آمده اعتبار آزمون های تشخیصی و روش های درمانی قبلی را از بین می رد و آن ها را با موارد با توان بیشتر ، صحیح تر موثرتر و بی خطر تر جایگزین می سازد.
استفاده از مهارت های بالینی و تحربه قبلی برای شناسایی سریع و تشخیص وضعیت سلامت، خطرات و مزایای بالقوه هر مداخله برای هر بیمار و خواسته و ارزشهای شخصی بیماران می باشد
منظور از خواسته های هر بیمار این است که اولویت ها، توجهات و توقعات هر بیمار در تصمیم گیری بالینی که برای او به عمل می اید لحاظ گردد
در صورت ترکیب اجزای فوق پزشکان و بیماران به یک تفاهم در امور تشخیصی و درمانی دست خواهند یافت
مراحل پزشکی مبتنی بر شواهد
پرداختن کامل به پزشکی مبتنی بر شواهد عبور گام به گام از مسیری 5 مرحله ای می باشد. این مراحل شامل:
طراحی یک سوال بالینی دارای ساختار مناسب
یافتن بهترین شواهد موجود برای پاسخ به سوال مطرح شده
ارزیابی منتقدانه شواهد به دست آمده
بکار بردن شواهد: ترکیب شواهد نقد شده با ارزش های بیمار و تجربیات بالینی
ذخیره سازی اطلاعات و ارزیابی نحوه انجام مراحل 1 تا 4 به منظور اصلاح مداوم کیفیت انجام انها و همچنین دسترسی اسان برای استفاده بعدی
طراحی یک سوال بالینی دارای ساختار مناسب
اولین و مهم ترین و مشکل ترین مرحله در پزشکی مبتنی بر شواهد طراحی یک سوال بالینی دارای ساختار مناسب و قابل پاسخ گویی می باشد.
به طور کلی می توان سوالات را به دو گروه پیش زمینه background و فرارو foreground تقسیم نمود.
سوالات پیش زمینه: پیرامون اطلاعات زمینه ای یک مساله مطرح می شوند.
مانند:
ارگانیسم اصلی ایجاد کننده سالک نوع روستایی در ایران کدام است؟
سوالات فرارو: در باره مواردی است که پاسخ آنها به صورت زمینه ای در دسترس نیست
موثرترین روش درمانی برای سالک نوع روستایی در یک مرد میانسال کدام است؟
درتمامی مقاطع تحصیلی هر دو نوع سوال مطرح می شود اما نسبت آنها در مقاطع مختلف متفاوت است.
در مقاطع پایین تر سوالات پیش زمینه بیشتر مطرح می شود
اجزای سوالات فرارو:
بیمار یا جمعیت
مداخله
مقایسه
نتیجه بالینی
اختصار PICO از کنار هم قرار دادن حروف به دست می اید
اجزای چهار گانه سه سوال بالینی مطرح شده در باره تشخیص و درمان و زیان
بیمار یا جمعیت
مداخله
مقایسه
نتیجه بالینی
اختصار PICO از کنار هم قرار دادن حروف به دست می اید
بیمار : در یک بیمار مبتلا به دیستروفی ناخن های پا
مداخله: تهیه اسمیر
مقایسه: یا انجام کشت
نتیجه:
برای تایید تشخیص عفونت قارچی لازم است؟
مثال دوم:
ایا در یک بیمار مبتلا به عفونت قارچی ناخن های پا
درمان با ...
یا ....
منجر به بهبودی ناخن ها خواهد شد.
سوالات بالینی از مقولات محوری در کار بالینی نشات می گیرد
علل و عوامل ایجاد کننده
تظاهرات بالینی
تشخیص های افتراقی
روش های تشخیصی
پیش اگهی
درمان
پیشگیری
تجربه و مفهوم
خوداصلاحی
در مواجهه با هر مساله – بیمار یا جمعیت- سوالات متعدد در ذهن ایجاد می شود
تشخیص سوالات دارای اولویت حائز اهمیت است
سوالاتی که دارای خصوصیات زیر باشند از واولویت بیشتری برای طرح برخودار هستند
برای سلامت بیمار از بیشترین اهمیت برخوردار باشند
با توجه به زمات در دست اسان تر از بقیه قابل پاسخگویی باشند
جالب و دارای جذابیت باشند
امکان تکرار باشد
در یک مرکز اموزشی بیشترین ارتباط با نیازهای فراگیران داشته باشند
گام دوم: جستجو برای یافتن بهترین شواهد
با توجه به کاستنی های موجود در منابع سنتی که قادر به ارائه بهترین شواهد موجود نیستند و با توجه به سطح بندی شواهد پاسخ سوال مطرح شده را باید در منابع پزشکی مبتنی بر شواهد جستجو کرد
پایگاه های اطلاعاتی
بهترین پایگاه اطلاعاتی پزشکی مبتنی بر شواهد
Evidence based medical reviews توسط تکنولوژی های OVID عرضه شده است
این پایگاه دارای چندین پایگاه اصلی پزشکی مبتنی بر شواهد است شامل
Cochrane database of systematic revewies
CDSR
و Best evidence می باشد این پایگاه های اطلاعاتی کمتر شناخته شده اند
دارای اطلاعات بالینی مفید
EBME به MEDLINE اشناترین و بزرگترین پایگاه اطلاعاتی تحقیقات علوم زیستی پزشکی جهان و اولین پایگاه اطلاعاتی پزشکی است که امکان جستجوی الکترونیک را برای پزشکان فراهم می سازد
دیگر منابع مبتنی بر شواهد:
ACP Journal Club و Evidence based medicine
راهکار جستجوی search strategy مناسب در منابع پزشکی مبتنی بر شواهد را می توان مشتمل بر آغاز جستجو از پایگاه هایی نظیر EBMR و یا CDSR ، ادامه جستجو در مجلات مبتنی بر شواهد مرتبط ، پس از آن در کتاب ها و دستور العمل های مبتنی بر شواهد و در نهایت جستجو در پایگاه های اطلاعاتی چون EMBASE و MEDLINE در نظر گرفت.
Levels of evidence
سطح بندی شواهد در مطالعات مربوط به درمان، پیشگیری و زیان منابع سنتی از غیرقابل اعتمادترین منابع برای یافتن شواهد است
تجربیات شخصی ، تجربیات همکاران و نظرات خبرگان اگرچه به راحتی در دسترس هستند اما اغلب نادرست، فاقد اعتبار و ناقص و دارای سوگیری است.
مطالب کتاب ها اغلب قدیمی و متکی بر نظر خبرگان می باشد
مجلات اولیه که مقالات اصلی ارسال شده را به چاپ می رسانند به دلیل مشکل محدودیت زمان مطالعه منابع مناسبی برای یافتن بهترین شواهد نیستند.
بسیاری ازمقالات چاپ شده در این مجلات ازاعتبار لازم جهت استناد برخوردار نیستند
گام سوم: ارزیابی منقدانه شواهد
تمامی شواهد به دست امده باید به گونه ای منتقدانه مورد ارزیابی قرار گیرند شواهد از نظر اعتبار و اهمیت و قابل استفاده بودن مورد بررسی قرار گیرد
Validity – importance – application
برای مثال سوالات مطرح شده در ارزیابی اعتبار شواهد مرتبط با درمان به صورت زیر است ایا تخصیص افراد به گروه های مورد مطالعه به طور تصادفی بوده است
Randomized
ایا فهرست تخصیصی مخفی نگاه داشته شده است Concealed
ایا پیگیری کامل و کافی بوده است
Follow-up
ایا تمامی بیماران در گروه هایی که به طور تصادفی به آنها تخصیص یافته بودند مورد تحلیل اماری قرار گرفته اند. ایا بی اطلاعی پزشکان و موارد مطالعه به درستی رعایت شده است
Blinding
ایا در طول مطالعه به غیر از مورد تجربه گروه ها از نظر سایر موارد در شرایط مشابه ای قرار داشتند Experiment
ایا در ابتدای مطالعه خصوصیات گروه ها مشابه یکدیگر بوده است؟
در مطالعات مرتبط با درمان از معیارهایی چون کاهش نسبی خطر، کاهش مطلق خطر، افزایش نسبی منفعت،افزایش مطلق منفعت و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان number needed to treat یعنی مواردی هستند که باید تحت درمان قرار گیرند تا به ازای ان یک نفر از رخداد عارضه ای رهایی یافته و یا منفعتی به دست آورد.
برای ارزیابی قابل استفاده بودن نتیجه شواهد به دست آمده در خصوص درمان هر بیمار باید سوالات زیر را مد نظر قرار داد
ایا بیمار مورد سوال یا افرادی که در شاهد به دست امده مورد مطالعه قرار گرفته اند تفاوت زیادی دارد؟
ایا نتیجه درمان مطرح شده امکان پذیر است؟
منفعت ها و زیان های بالقوه
ارزش ها و انتظارات بیمار مورد سوال از نتبجه درمان مطرح شده چیست؟
گام چهارم: به کار بردن شواهد
پزشکی مبتنی بر شواهد نقش کتاب اشپزی را در پزشکی ایفا نمی کند بلکه به کار بردن شواهد حاصل از مراحل قبلی برای هر بیمار متفاوت می باشد.
باید به شباهت کافی بیمار به موارد مطروحه در شاهد، سنگین تر بودن کفه منفعت در مقابل زیان، هزینه ها و ارزش ها و معیارهای هر بیمار مدنظر قرار گیرد.
گام پنجم: ذخیره کردن اطلاعات
برای فراهم اوردن امکان ارزیابی و اصلاح روش های به کار رفته در مراحل قبلی پرداختن به پزشکی مبتنی بر شواهد و همچنین به منظور ذخیره ساختن اطلاعات به دست امده در قابلی قابل دسترسی اسان برای استفاده بعدی روش صحیح و متداول ترین تدوین خلاصه 1 تا 2 صفحه ای از تمامی مراحل پزشکی مبتنی بر شواهد در خصوص یک سوال در قابل یک critically appraised topic می باشد
به طور کلی اجزای اصلی یک CAT عنوان فرد مرور کننده، راهکارهای جستجو، تاریخ، ماخذ Citation خلاصه مطالعه، نقد و نتیجه گیری می باشد
تاثیر رویکرد مبتنی بر شواهد در پرداختن به حرفه پزشکی
تغییرات ایجاد شده ناشی از به کار گرفته شدن پزشکی مبتنی بر شواهد
Clinical Question:
Based on advances in the medical-surgical management of breast cancer, what nursing implications can be derived for the provision of effective quality patient care in the acute-care setting?
Clinical Question
Based on advances in the management of pressure ulcers, what nursing implications can be derived for the provision of effective quality patient care?
Based on advances in the medical-surgical management of breast cancer, what nursing implications can be derived for the provision of effective quality patient care in the acute-care setting?
Clinical Question
Based on advances in the management of pressure ulcers, what nursing implications can be derived for the provision of effective quality patient care?
منبع: پزشکی مبتنی بر شواهد دکتر علیرضا فیروز. دکتر علیرضا خاتمی. فصلنامه بیماری های پوست. سال هفتم. شماره دو، زمستان 1382
لینک های مرتبط
پرسشنامه
پرستاری مبتنی بر شواهد
چرا پزشکی مبتنی بر شواهد استاندارد قانونی برای کار در بالین است؟
لینک های مرتبط
پرسشنامه
پرستاری مبتنی بر شواهد
چرا پزشکی مبتنی بر شواهد استاندارد قانونی برای کار در بالین است؟
بسم الله الرحمن الرحیم