دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه

 همه گير شناسی

شيوع در تمام طول عمر 5/1-1 درصد در آمريکا

بروز سالانه 2/0-1/0 در 1000 نفر

شيوع نقطه ای 4 در 1000 نفر

شيوع در بی خانمان ها 100 در 1000 نفر

3/2 بيماران نياز به بستری دارند که فقط 2/1 آنان بستری می شوند.

50 درصد تخت های روانپزشکی را اشغال می کنند .

سن و جنس

شيوع در زن و مرد برابر است ولی شروع و سير متفاوتی دارد.

سن شروع در زنان 25-15 و در مردان 35-25 سالگی است.

مردان بدليل علائم منفی پسرفت دارند.

زنان عملکرد اجتماعی بهتری دارند.

50% تختهای بخشهای روانپزشکی را اشغال می کنند.

فصلی بودن تولد

متولدين زمستان و اوائل بهار( تحت تاثير عامل وابسته به فصل مانند ويروس و رژيم غذايی )

ميزان توليد مثل

افزايش ميزان ازدواج ، باروری ، و تولد کودک جديد در خانواده اسکيزوفرنی ( به دليل سياست درهای باز ، درمان نوين ، توانبخشی و مراقبت درون جامعه ای )

خود کشی

پنجاه درصد بيماران اسکيزوفرنيا حداقل يکبار سابقه اقدام به خودکشی دارند که 15-10% آنان موفقند.

تراکم جمعيت

  تراکم جمعيت ارتباط مستقيمی با اسکيزوفرنيا دارد بخصوص در جوامع شهری و صنعتی

سوءمصرف مواد 

 4/3 بيماران اسکيزوفرنيا Cigarette Smoker  هستند. 

-          به دوز بالاتر دارو نياز دارند.( به دليل افزايش متابوليزم دارو)

-          احتمال بروز پارکينسونيسم در آنان کاهش می يابد.

-          علائم + را با تاثير بر گيرنده های موسکارينی مغز کاهش می دهد.

ملاحظات فرهنگی ، اجتماعی و اقتصادی

1-      فرضيه رانده شدن به طرف پايين -یا به طرف پايين رانده می شوند يا به طرف بالا صعود نمی کنند

2-      فرضيه سببیت اجتماعی -  طبقه پايين استرس های بيشتری را متحمل می شوند

  اتيولوژي

1-مدل استرس- دياتز:

استرس محيطي ،زيست شناختي و يا تركيبي از هر دو) مرگ پدر ،عفونت و.....

 آسيب پذيري ژنتيك

2-عوامل زيست شناختي: 

دوپامين در سيستم ليمبيك(افزايش)

*فرضيه دو پامين (هيپودوپامينرژيك)

دوپامين در لب فرونتال(کاهش)

-تاثير داروهاي ضد جنون

 سروتونين  (افزايش)                                             

-داروهايي كه فعاليت دو پامين را بالا مي برند( حشيش) 

 نوراپي نفرين  (افزايش)  

*سروتونين،نوراپي نفرين ،GABA 

 GABA درهيپوكامپ(کاهش) 

*در تصوير برداري :کاهش اندازه هسته آميگدال و هيپوكامپ – اتساع بطنهاي طرفي و سوم-آتروفي كورتكس تقارن غير طبيعي نيمكره ها-كوچك شدن حجم مغز

3- علل ژنتيك (مطالعه خانواده ها، دوقلوها و فرزند خوانده ها)

َ-A شيوع در كل جمعيت                5/1-1%

شيوع دربستگان درجه II                6-5%

شيوع در بستگان درجه I                 12-10%

شيوع دردو قلوهاي دو تخمكي       15-12%

شيوع در دوقلوهاي يك تخمكي   50-40%

شيوع در فرزندان دو والد Sch      40%

B - وجود ماركرهاي كروموزومي روي بازوي بلند 5 و 11و 18  بازوي كوتاه  ×و19 به نفع اسكيزوفرني

4-علل روانی اجتماعی (psycho social)

-پيامهاي متضاد والدين

-سخت گيري ،انتقاد و تذكر زياد و درگيري

-ابراز هيجانات خصمانه زياد

عوامل موثر برتابلوی بالينی (Clinical Features)

1-سن شروع:

-در جوانان غالبا رفتار و تفکر مختل می گردد.

-در بزرگسالان غالبا افکار پارانوئيد مشاهده می گردد.

2-زمينه اجتماعی:

-در افراد مذهبی غالبا هذيانهای مذهبی شکل می گيرد.

-در افراد با تحريکات اجتماعی کم علائم منفی غالب تر است.

-در افراد با تحريکات اجتماعی زياد علائم مثبت غالب تر است.

3-عوامل محيطی:

- عوامل مساعد کننده:پارگی زودرس کيسه آب – وزن پايين جنين هنگام تولد – حوادثی که باعث عفونت شوند – حوادثی که باعث هيپوکسی شوند.

- عوامل تسريع کننده: وقايع پر استرس زندگی – مصرف مزمن حشيش

- عوامل تثبيت کننده : خانواده

تابلوی بالينی

4 مرحله از نظر سير علائم :

1- مرحله قبل از بيماری

2- مرحله مقدماتی

3- مرحله فعال

4- مرحله باقيمانده  

1- مرحله قبل از بيماری

شخصيت اسکيزوئيد:

انزوا-درون گرايی-ناتوانی در ابرلز مستقيم خشم-علاقه به موقعيت های بدون رقابت-بی توجهی به ديگران

شخصيت اسکيزوتايپ:

رفتارهای غيرعادی از نظر ديگران-تفکر سحر آميز- ظاهری عجيب-عقايد بيش بها داده شده- عاطفه محدود يا نامناسب

2- مرحله مقدماتی  

علائم جسمی (سردرد-درد عضلات-يبوست-کمردرد-...)

کاهش عملکرد از نظر ديگران-ترس و اضطراب بيمورد – عقايد انتزاعی بيمورد و تکلم غير عادی –علاقه به مطالب سحرآميز

3- مرحله فعال

هذيان - توهم - تفکر و تکلم آشفته - علائم منفی - اختلال عملکرد جدی

4- مرحله باقيمانده

بيشتر علائم منفی

ملاکهای تشخيصی :

A – حداقل 2 تا از علائم زير را برای قسمت عمده ای از زمان در طی يک ماه داشته باشد.

  - هذيانها

  - توهمات

  - تکلم آشفته

  - رفتار آشفته يا کاتاتونيک

  - علائم منفی

B – سوء عملکرد اجتماعی ، شغلی و يا بهداشتی از زمان شروع اختلال

C – طول مدت يا نشانه های مداوم اختلال حداقل 6 ماه ادامه يابد.

D – رد اختلال اسکيزو افکتيو و خلقی

E – اختلال تحت تاثير يک وضعيت طبی و مصرف يا سوءمصرف مواد نباشد.

انواع اسکيزوفرنی:

1-نوع دير آغاز: شروع در سن بالای 45 سالگی

2- نوع کودکی: شروع در سنين کودکی

3-نوع فرآيندی: دارای سير تخريبی و تباه کننده

انواع اسکيزوفرنی:

1- سندرم حاد ( تيپ І ) : علائم مثبت با پاسخ درمانی خوب

2- سندرم مزمن ( تيپІ І ) : علائم منفی

علائم مثبت و منفی:

منفی

u      Blunt affect

u      Poor rapport

u      Difficalty in abstract thinking

u      Social withdrawal

u      Lack of spontancity and fiow of conversation

u      Sterotyped thinking

مثبت

u      Delusion

u      Hallucinatory behavior

u      Grandiosity

u      Hostility

u      Suspeciousness/persecution

u      Hyper activity

انواع اسکيزوفرنی:

u      پارانوئيد paranoid type

u      آشفته  disorganized type

u      کاتاتونيک catatonic type

u      نامتمايز undifferentiated type

u      باقيمانده residual type

خصوصيات مرتبط با پيش آگهی (خوب/بد)

خوب:

u      شروع بيماری در سن بالاتر

u      وجود عوامل تسريع کننده واضح

u      شروع حاد بيماری

u      سابقه عملکرد خوب قبل از بيماری ( اجتماعی،شغلی ، جنسی و ...)

u      داشتن علائم خلقی

u      متاهل بودن

u      وجود سابقه خانوادگی مثبت از نظر اختلال خلقی

u      وجود سيستم حمايتی خوب

u      وجود علائم مثبت

بد:

u      شروع بيماری در سن پايين تر

u      فقدان عوامل تسريع کننده واضح

u      شروع بطئی بيماری

u      سابقه نامطلوب عملکرد قبل از بيماری ( اجتماعی،شغلی ، جنسی و ...)

u      رفتار کناره جويانه

u      مجرد،مطلقه يا بيوه بودن

u      وجود سابقه خانوادگی مثبت از نظر اسکيزوفرنی

u      وجود سيستم حمايتی ضعيف

u      وجود علائم منفی

u      وجود عود متعدد

u      عدم بهبودی موقت طی 3 سال گذشته

u      وجود علائم نورولوژی همراه

u      سابقه ترومای پره ناتال مثبت

مداخلات منطقي دربيماران مبتلا به تغيير حسي- دركي:

1-    ارتباط بر اساس اعتماد را با بيمار برقرار نمائيد.

2-    سطح فعاليت و محركهاي محيطي بيمار راثبت نمائيد.

3-    محيطي آرام و امن  براي بيمار مهيا نمائيد.

4-  علايم توهمات بيمار( قيافه گوش كردن به چيزي به خود گرفتن، با خود صحبت كردن يا خنديدن، متوقف شدن در وسط جمله) را مورد مشاهده قرار دهيد.

5-  نگرشي كه بيانگر پذيرش بيمار است موجب مي شود كه بيمار محتوي توهم خود را با شما در ميان بگذارد،در آن صورت بسياري از مسائل ناشي از توهم بيمار را كنترل خواهيد كرد.

6-    رفتارهاي بيمار را كه بر اختلال دركي دلالت مي كند گزارش نمائيد. self loughing،Self talking،گريختن

7-  مداخله به موقع و سريع ممكن است از واكنشهاي تهاجمي ناشي از دستوراتي كه توسط توهمات به فرد داده مي شود جلوگيري كند.(بخصوص توهمات آمرانه)

8-    بدون اطلاع قبلي بيمار را لمس نكنيد، ممكن است لمس را بصورت تهديدي درك كرده و با حالت تهاجمي پاسخ دهد.

9-    اجازه دهيد بيمار بفهمد شما موافق ادراكات او نيستيد درآن صورت توهم را تقويت نكرده ايد.

10-ارتباط بين زمان توهم و اظطراب را پيدا كنيد و بيمار را در جهت شناخت اين ارتباط ياري دهيد. در آن صورت بيمار مي تواند ياد بگيرد براي كاهش اضطراب از توهم خود پيشگيري نمايد.

11-با شركت دادن بيمار در فعاليتهاي جانبي( تماشاي تلويزيون ،گوش دادن راديو وضبط، ارتباط با سايرين) فكر وي را از توهمات دور كنيد.

12-با شرح موقعيتهاي واقعي بيمار را در واقعيت سنجي كمك كنيد.

13-در بحث با بيمار بيشتر روي احساسات بيمار تمركز كنيد تا محتوي توهم.

14-در صورتي كه بيمار قادر به كنترل رفتار خود نيست محيطي ايمن و راحت برايش فراهم كنيد.( مثل مهار فيزيكي در زمان صدمه به خود).

15-به اعضاي خانواده بيمار آموزش دهيد كه توهم جزيي از بيماري وي است.

16- استراحت و تغذيه مناسب و كافي را براي بيمار مهيا كنيد.

نكاتي كه در تجويز داروهاي آنتي سايكوتيك بايد در نظر داشت:

- به بيمار و خانواده وي آموزش دهيد كه قطع ناگهاني اين داروها(آنتي سايكوتيكهاي سنتي)احتمال بروز علايم محروميت را بالا مي برد و يا بيماري مجددا با علايم شديدتري عود مي نمايد.(علايم محروميت: تعريق، تهوع، اسهال ترمور، بيقراري ،بيتابي)

- به جهت عوارض جانبي گوناگون داروهاي ضدجنون لازم است در شروع درمان شمارش كامل خوني(CBC) وآزمونهاي كبدي(LFT) و كليوي را انجام دهند.

- در افراد مسن تهيه نوار قلبي توصيه مي شود.

- جهت افزايش پذيرش دارو توسط بيمار وخانواده تاخير در علايم بهبودي و احتمال بروز عوارض جوانبي را به آنها يادآور شويد.

- اين داروها را در فاصله دو غذا و حداقل 2 ساعت پس از مصرف آنتي اسيد تجويز نمائيد.

- جهت كنترل و سنجش ميزان موفقيت رژيم درماني تمركز بر روي علايم خاص مورد نظر (هذيان) بسيار كمك كننده است.

- هرگز دو داروي ضد جنون را با هم بكار نبريد، اين امر نه تنها اثر دارو را تقويت نمي كند بلكه احتمال بروز عوارض جانبي را افزايش ميدهد.

- داروهاي آنتي كلينرژيك وضدپاركينسون نيز تخليه معده را به تعويق انداخته و موجب تخريب بيشتر دارو در معده  مي گردد و از طرفي عكس العملهاي آنتي كلينرژيكي را تشديد مي كنند.

- در بيمارن سرپايي توصيه ميشودداروهاي ضدجنون را با دوز پايين(معادل mg/D100 كلروپرومازين) شروع كرده سپس بر اساس وضعيت بيمار وبروز عوارض جانبي دوز را افزايش داد.

- بيماراني كه طي درمان قبلي به يك دارو پاسخ مناسب داده اند بهتر است در طي حملات بعدي روي همان درمان قرار گيرند.(يا دارويي كه يكي از اعضاي خانواده قبلا با آن بطور موفق درمان شده است.)

- داروهاي ضد جنون غالبا داراي نيمه عمر طولاني هستند لذا تجويز روزانه يك دوز آنها كفايت خواهد نمود.

- بيماراني كه رژيم خوراكي را رعايت نمي كنند ويا دچار سوء جذب هستند بجاي فرم خوراكي از فرم تزريقي با اثر دراز مدت بصورت عضلاني هر دو هفته يكبار استفاذه مي شود.(فلوفنازين دكانوئيت) Depot Preparation

- علائم محروميت (تعريق ،تهوع ،اسهال ،ترمور، بيقراري و بي خوابي) را به خانواده بيمار آموزش دهيد.

- براي پيشگيري از تسكين ناشي از داروها در طي روز و خواب راحت شبانه مي توان دوز كامل دارو را در هنگام شب تجويز نمود و از مصرف الكل و ساير ساپرس كننده هاي CNS اجتناب نمائيد.

- در صورت بروز تسكين به بيماران هشدار دهيد در فعاليتهاي خطرناك كه نياز به دقت دارد شركت نكنند تا اثرات تسكين كاهش يابد.(يكهفته)

مداخلات منطقي در بيماران هذياني:

1-      محيط آرام و سازمان دار بيمارستان ممكن است در بدست آوردن دوباره احساس  واقعيت بيمار كمك نمايد.

2-   تلاش كنيد اعتماد بيمار را جذب نماييد چرا كه جزء اساس در روان درماني موثر رابطه اي است كه ضمن آن پايه اعتماد بيمار با درمانگر ريخته مي شود.

3-      براي ايجاد رابطه اي محكم و توام با اعتماد با بيمار وقت شناسي را رعايت نمائيد به قول خود دقيقا عمل نمائيد.

4-   در مورد لمس بيمار جانب احتياط را رعايت نمائيد،لمس كردن بيمار پارانوئيد ممكن است توسط وي بصورت تهديد درك شود.(فضاي اجتماعيcmt 120)

5-      فضاي بيشتر و راه خروجي را براي بيمار فراهم آوريد تا در صورت اضطراب شديد بتواند از آن عبور نمايد.

6-   از خنديدن،درگوشي و آهسته صحبت كردن در حاليكه بيمار بتواند شما را ببيند ولي حرفهايتان را نشنود خودداري كنيد.بيماران پارانوئيدي غالبا فكر مي كنند كه ديگران درباره آنها صحبت مي كنند و رفتار مشكوك احساسات پارانوئيدي را تقويت مي كند.

7-   بيمار را از نظر توانايي كنترل تكانه هاي خشونت بار نظير خودكشي وديگركشي كه ممكن است با موضوع هذيان مربوط باشد ارزيابي نمائيد.

8-   در صورت احتمال صدمه به خود يا ديگران تا مدتي كه تاثير محيط درماني و داروها ظاهر شود استفاده از اتاق انفرادي ،مهار فيزيكي يا كنترل مستقيم بيمار ممكن است ضرورت يابد.

9-      در ابتداي درمان نه با هذيانهاي بيمار مقابله كنيد و نه آنها را بپذيريد.

10-   از اشارات حاكي از پوچ شمردن افكار و هذيانهاي بيمار خودداري كنيد.

11-  هرچند براي ارزيابي بيمار و تعيين حدود هذيان مجبور به پرسش دراين باره باشيد،از پرسش مستمر در مورد هذيانها بايد خودداري شود.

12-   با همدلي خود به بيمار تفهيم نمائيد كه اشتغال ذهني او با هذيانها موجب ناراحتي او مي گردد و با زندگي سازنده او تداخل دارد.

13-  به محض اينكه بيمار شروع به ابراز دودلي در مورد هذيانهاي خود مي كند بايد واقعيت آزمايي را با درخواست از بيمار براي شرح بيشتر نگراني هاي خود تقويت نمائيد.

14-  روشهاي ابتكاري را مي توان جهت تشويق بيمار به غذا خوردن بكار گرفت مثل استفاده از غذاهاي كنسرو شده با درباز كن مختص بيمار،سفارش غذاي طبخ شده در منزل،چشيدن غذا توسط پرستارو...

15-   گاهي لازم است كه پس از دادن دارو ،دهان بيمار را براي اطمينان از خوردن آن مورد بررسي قرار داد.

مراقبت هاي پرستاران از بيماران اسكيزوفرن تحت درمان

مراقبتهاي لازم در حين دارودرماني:

1-      در هنگام تهيه يا تجويز داروهاي فنوتيازيني پوست، چشم و لباس خود و بيمار را از آلودگي با آن محافظت كنيد.

2-      بمنظور كاهش در در بيمار پس از تزريق عضلاني محل تزريق را ماساژ دهيد.

3-      هرگز تركيبات دارويي آنها را با داروي ديگري در يك سرنگ مخلوط نكنيد.

4-      در هنگام تزريق iv مراقبت كنيد تا دارو به خارج از وريد نفوذ نكند.

5-      تا زمانيكه مطمئن نشويد بيمار قرص خود را كاملاً خورده است او را ترك نكنيد.

6-      قبل از تزريق iv در اجرايPRN كنترل BP انجام شود.

7-      به بيماران توصيه كنيد كه در معرض نور شديد آفتاب قرار نگيرند و از لباس مناسب و عينك آفتابي استفاده نمائيد.

8-      تغيير رنگ پوست، علايم كاهش WBC و هيپوتانسيون اورتو استاتيك را گزارش نمائيد.

9-      افسردگي شديد يا تحرك بيش از حد طبيعي و نشانه هاي EPS در بيمار را گزارش نمائيد.

10-   به بيماران توصيه نمائيد جهت كاهش خشكي دهان از مايعات بيشتر، آدامس و آب نبات بدون قند و تكه هاي يخ استفاده نمايند.

11-   مايعات مصرفي و دفعي را كنترل و در صورت بروز احتساب ادرار، پلي اوري و يا يبوست آنها را گزارش نمائيد.

12-   به بيمار تذكر دهيد كه رنگ ادرار در حين درمان تيره مي شود.

13-  به بيمار و اطرافيان وي توضيح دهيد كه پس از ترخيص دارو را مرتباً مصرف نمايد و قطع ناگهاني آنها چه مشكلاتي را به بار خواهد آورد.

14-   داروها را در فاصله بين دو وعده غذايي و حداقل 2د ساعت پس از مصرف آنتي اسيد تجويز نمائيد.

15-   علايم هيپوتانيو اورتواستاتيك و راههاي كاهش ابتلا به ان را به بيمار آموزش دهيد.

16-   اختلالات هورموني مثل اختلالات قاعدگي، ترشح شير از پستان و افزايش يا كاهش ميل جنسي در مردان را گزارش دهيد.

17-  اغلب بيماران قادر نيستند اسم خود را بگويند و به نام شخص ديگري خود را معرفي مي كنند و يا روي تخت بيماران ديگر مي خوابند كه پرستار مي تواند شخصي كه دقيقاً بيماران را مي شناسد همراه خود ببرد.(شناسايي دقيق بيمار)

18-   در مورد زمان دادن دارو و مقدار مصرف دارو و تاثير گذاري دارو بر بيمار حتماً گزارش شود.