دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه

استانداردهای  پرستاری: توافقهای  که جهت سنجش فعالیت ها بکار میروند  و موجب تعیین انتظارات  برای مراقبتهای  پرستاری موثر و ایمن می شوند

استانداردها

1-پاسخ  گوییAccountability

2-کسب  صلاحیت مداومCoutinuing Competence

3- اخلاق حرفه ای

4-دانشKnowledege

5-کاربرد دانش  Knowledge Application

6-رهبریLeadership

7-ارتباطاتRelationships
 
 موارد شايع شكايت از پرستاران
 

    * 1-  سقوط از تخت
    * 2- تزريق اشتباه دارو در وريد بيمار
    * 3- قصور و سهل انگاري در انجام وظيفه
    * 4- تجويز يا تزريق دراو بدون مجوز پزشك
    * 5- تزريق دارو در شريان و يا در محلي كه سبب آسيب اعصاب محيطي گردد
    * 6- گذاشتن كاتتر داخل وريد به مدت طولاني
    * 7- تهديد و با ضرب و جرح بيمار به خصوص بيماران كودك
    * 8- همكاري در سقط جنين غير مجاز
    * 9- پايان دادن به زندگي بيمار از روي ترحم (آتانازي )
    * 10- دستكاري پرونده بيمار يا افشاي سر آنها
    * 11- خودداري از كمك به مددجويان اورژانسي

در  چند سال اخير آمار خوانده هاي پرستاري به محاكم قضائي و انتظامي افزايش يافته و دلايل اين افزايش:

    * 1- استقلال حرفه اي
    * 2- افزايش سطح آگاهي هاي پزشكي جامعه
    * 3- افزايش تعداد پرستارن
    * 4- ايجاد نقش هاي جديد و افزايش مسئوليتها
    * 5- پيشرفت تكنولوژي
    * 6- افزايش هزينه هاي درماني
    * 7- افزايش آمار دكترين حقوق و درنهايت افزايش اطلاعات حقوقي مردم
    * 8- عوامل رفتاري
    * 9- پائين بودن در آمد مردم
    * 10- كمبود نيرو و خستگي پرستاران
    * 11- نقش همكاران
    * 12- 2 يا 3 شيفت بودن پرستاران (ساعات كاري بالا )
    * 13- عدم موفقيت كادر پرستاري در برقراري رابطه مناسب با بيماران
    * 14- افزايش فارغ التحصيلان گروه پزشكي
    * 15- عدم آگاهي كاركنان پرستاري از مسائل حقوقي و مقررات

1-پاسخ گوییAccountability
 
    * هر  پرستار در مقابل جامعه پاسخگو است

2-کسب  صلاحیت مداوم Coutinuing Competence 

صلاحیت: توانایی پرستار جهت استفاده از دانش، مهارت، قضاوت، عقاید، ارزش ها و باورهای خود در ایفای نقش حرفه ای خود در محیط بالینی است

3- اخلاق حرفه ای

اخلاق: مجموع  آداب و رسوم افرادهر جامعه و قواعد و  قوانینی که بر احساسات و افعال  این افراد حکمفرماست

تعریف مفید:انجام کار خوب و پرهیزاز  زیان

اجتناب  از برآوردن نیازهای بیمارمبتلا به ایدز

در  اختیار نگذاشتن اطلاعات جهت اتخاذ  تصمیم مناسب

مراقبت: مبنای برای اخلاق

    * مراقبت  منحصر به پرستاری نیست اما در پرستاری  امری منحصر به فرد  به شمار می رود
    * سارا فرای (از پیشگامان پرستاری): اخلاق پرستاری باید زنانه باشد
    * اخلاق پزشکی بر مبنای نظریات سقراط بر 4 اصل استواراست

1- نیک  رفتاری 2- عدم ایجاد ضرر و زیان  3- عدالت 4- استقلال

اصول  مراقبت (میلتون مه یراف)

    * دانش
    * ریتم های جایگزین (حرکت در بین تجارب گذشته و موقعیت حاضر- آموختن در گذشته و عمل در حال)
    * شکیبایی
    * صداقت (رویارویی مثبت  و فعال بین خودمان و دیگری)
    * اعتماد (تحسین وجود مستقل دیگری)
    * فروتنی (پذیرش نادانستگی)
    * امید
    * جرات

اجزای مراقبت از دیدگاه سایمون

    * شایستگی (دارا بودن دانش-قضاوت- مهارت-انرژی-توانایی  و انگیزه لازم)
    * اطمینان (کیفیتی که روابط مبتنی بر اعتماد را تسهیل می کند)
    * وجدان (واکنش ارادی،تعمدی ،معنا دار و عقلانی-هماهنگ شدن  شخص با ذات اخلاقیات)
    * تعهد
    * شفقت (همدلی- توانایی ما برای ورود  و تا اندازه ای شریک شدن  در رنج دیگران)

مدلهای  رابطه پرستار - بیمار

مدل کشیش گونه

    * (پدر مابانه- در این رابطه بیمار  منفعل است و پزشک یاپرستار  نقش خدا را بازی می کنند، هر  گونه تصمیم گیری مخصوصا“ تصمیمات  اخلاقی  در انحصار پزشک یا  پرستار است در این مدل ارزشهای  بیمار نادیده گرفته می شوند از اینرو  غیر اخلاقی است

مدل مهندسی

    * ارائه دهنده مراقبت دانشمند محسوب می گردد(کلیه اطلاعات  و  واقعیتها در اختیار بیمار قرار می گیرد و به ارزشها و عواطف بیمار و حتی مراقبت کننده  توجه نمی شود

مدل قراردادی

    * بیمار به عنوان همکار در کنار مراقبت کننده  قرار می گیرد
    * این مدل  نشانگر احترام به فردو مبتنی بر رابطه  اشتراکی و بر اساس احترام  به ارزشهای بیمار و ومراقبت کننده است
    * این مدل  بیشترین نزدیکی را به مفهوم مراقبت دارد

مدل دانشکده ای

    * مدلی  بسیار ایده آل
    * هم پرستار هم بیمار  اهداف خود را بصورت دوجانبه  تقسیم و باهم بعنوان  دوست عمل میکنند
    * تصمیمات بر اساس اجماع است
    * این مدل بیشتر غیر عملی است تا واقع گرایانه

اصول  اخلاق پزشکی با اصول اخلاق پرستاری  انطباق کامل ندارد

علت درنوع رابطه است

رابطه پرستار- بیماررابطه ای صمیمانه ونزدیکتربوده و مقوله مراقبت در آن  طولانی تراست

تاریخچه

    * علم اخلاق  سابقه ای 2500 ساله در فرهنگ رومی یونانی دارد که  تحت تاثیر فرهنگ یونانی و تمدن شرقی نیز بوده است .
    * پزشکان آن زمان فلسفه و حکمت را باهم می آموختند و به همین خاطر اخلاق با فلسفه پیوندی ناگسستنی دارد .
    * متن سوگند نامه بقراط بعنوان یک سند معتبر مربوط به آن زمان است . (بقراط 450 – 380)

    * زکریای رازی ،علی بن ربن طبری (استاد رازی )،ابن سینا ،جرجانی ،الرهاوی ،نظامی (مقاله چهارم از چهار مقاله ) همگی اشارات اخلاق پزشکی دارند

 در سوگند نامه بقراط بر رازداری ، پرهیز  از سقط ، تجویز داروهای کشنده  و واگذاری بیماران سنگ دار  به اهل فن تاکید شده است .

اعتماد  و اطمینان, خدمت رسانی, بشر دوستی بخشهای مهم اخلاقیات پزشکی(سوگند نامه) را تشکیل میدهند

علم اخلاق = علم عمل(تکلیف) = علمی است که برای بشر دستور معین میکند.

حرفه  پرستاری و پزشکی = حرفه کلاسیک

هدف:

  سلامتی

زندگی بهتر

    * Ethics: به معنی مباحث نظری در اخلاق پزشکی است براي نظريه هايي پيرامون رفتار خوب و بد،درست و خطا، پاك و پليد در انسان بكار برده ميشود .

اخلاق زیستی bioethics 

زیر مجموعه ای ار اخلاق حرفه ای است که به مرتبط با علم طب است و به بحث پیرامون موضوعات زیست شناسی  و علوم بهداشتی می پردازد و منظور  آن سوق دادن تفکر بشری به سوی ارزشهای  اخلاقی درحیطه پیشرفتهای عرصه های  علمی است

دردین اسلام غایت بعثت و نبوت پیامبر مکرم اسلام اتمام و اکمال مکارم اخلاقی است .

اخلاق كاربردي applied ethics  

 * بهره  گيري از علم اخلاق در حوزه عمل كاربرد بوده و موضوعات مورد بحث  و مورد اختلاف را مورد بررسي قرار ميدهد.              

اخلاق پزشکی

    * عملي است كه منطبق كننده روابط و رفتار صاحبان مشاغل پزشكي با كليات اخلاق است.

  اصول چهار گانه عبارتند از:
 
    * 1- احترام به خود مختاري بيمار (اصل اتونومی)

    * Respect for Autonomy

    * 2- ارائه اقدامات مفيد و سودمند(اصل سودمندی )

    * Beneficences

    * 3- جلوگيري از صدمه و آسيب (اصل عدم ضرر رسانی)

    * Non efficient

    * 4- عدالت (اصل عدالت) Justice

الف- Autonomy (خودمختاري)
 
    * -  يكي از اساسي ترين اصول اخلاق  پزشكي و پرستاری احترام به  حريم انساني و شخصيت مستقل  بيماران و آزادي و خود مختاري  آنان است .
    * -  مختار بودن بيمار در امر تصميم گيري و احترام به اين امر در حقيقت به معني آزادي در عمل و رفتار است :
    * -  احترام به شخصيت و استقلال بيمار يك وظيفه اخلاقي است
    * -  آنچه براي خود مي پسندي براي ديگران نيز بپسند و ...

معيارهاي احترام به خود مختاري بيمار

     * حفظ اسرار (سر حرفه اي)

    * وفاي  به عهد و صداقت

 ب و ج- ارائه اقدامات مفيد و جلوگيري از آسيب و صدمه
 

  * در  حرفه پزشكي وپرستاری هدف اصلي كمك  به بيمار است كه البته بطور اجتناب ناپذيري خطرها و آسيبهائي را به همراه دارد.
    * -        هر اقدامي از حداقل آسيب برخوردار باشد.

    * -        نظام اقدامات بايد به نفع بيمار باشد.
    * -        جديت در كسب مهارت و تجربه لازم.
    * -        نتايج سودمنداعمال نزديك به ذهن باشد.

د- عدالت Justice 
 

    * توزيع مناسب منابع و امكانات محدود (عدالت اجتماعي)
    * رعايت اصل احترام به حقوق مردم (عدالت و حقوق)

    * در انجام خدمات در حرفه پزشكي و پرستاری نبايد نظارت و عقايد شخصي را مد نظر گرفت
    * بلكه آنچه ضرورت دارد بايد ارائه شود.

حقوق پرستاران

    * انجام وظیفه مطابق با محدوده ای که بطور قانونی به وی اجازه داده شده است
    * محیط ایمن کاری که سازگار با مراقبت کافی از بیمار و مجهز به نیازهای  فیزیکی، پرسنلی و تجهیزاتی مناسب است
    * آشنا سازی مناسب و آموزش داخل مجموعه مبتنی بر هدف در مورد شیوه ها و رویه های درمانی
    * مشارکت کامل  در تعیین خط مشی ها، برنامه ریزیها و تصمیم گیری های که به مراقبت و درمان بیماران  مربوط می شود

    * حمایت و حفاظت  بیماران و پرسنلی که  مسئولیت آنها به پرستار سپرده شده  است
    * اعتراض به جا به شکلی که:

- کارفرما به موقع و بطور کتبی  از آن آگاه شده باشد

-مداخله  ای در ایمنی بیمار نداشته  باشد و سبب از هم گسیختگی  درمان و پرستاری بیمار نشود

رد  انجام وظایفی که خارج از محدوده عملکرد پرستاراست یا وظایفی که مهارت و  دانش کافی برای آن را ندارد

    * حق  عدم مشارکت  دراقدامات غیر اخلاقی و ناشایست
    * حق داشتن راهنماهای مکتوب خط مشی ها  و اقدامات مربوط به اداره محیط کاری وی
    * رد بکار گیری  تجویزها  یا مشارکت در فعالیتهایی که مطابق با دانش حرفه ای و قضاوت وی می باشد ولی مورد علاقه بیمار نیست
    * حق آگاهی از تشخیص  بیماران
    * حمایت پزشکی  یا سیستم ارجاعی برای از عهده برآیی مسئولانه در موقعیتهای اورژانس

نیازهای اخلاقی پرستار

    * قوانین  پرستاری معتبر و مدلل
    * دستیابی به استخدام
    * حق آزادی جابجایی(مهاجرت)
    * نبودن تبعیض
    * پرداخت برابر برای کارهای  دارای ارزش برابر
    * دسترسی به رویه های شکایت
    * محیط امن کاری

دستور عدم احيا DNR 

       بيمار با كانسر همراه با متاستاز دوردست

    بيمار با كانسر غيرقابل درمان

    بيمار بالاي 70 سال داراي يك ارگان با نارسائي كامل

    بيمار با نارسائي همزمان چند ارگان

    بيمار با acute stroke وسيع

    بيمار با سوختگي بالاي 70درصد

    بيمار دچار سيتي سمي (Sepsis)

        بنا به درخواست بيمار يا همراهان بيمار

مرگ مغزي

اغما  بيش از 12 ساعت (با وجود علت مشخص)

فقدان عملكرد ساقه مغز (مردمك ثابت و فيكس ….. )

فقدان عملكرد قشر مغز (نوار مغزي صاف )

فقدان گردش خون مغزي (با استفاده از شواهد آنژيو گرافيك)

حق  سلامتی

    * از  نظر تاریخی سلامتی آخرین حقی بود که در قانون اساسی بسیاری از کشورها وارد شده است.
    * بیانیه جهانی حقوق بشرگام نخست را در این زمینه برداشت:هرکس حق دارد که استاندارد زندگی مناسب برای  سلامت و رفاه خود و خانواده اش را داشته باشد.
    * مقدمه قانون اساسی سازمان بهداشت جهانی:سلامتی حق بنیادین هر انسان است.

برایند  حاصل از حق برخورداری از  سلامتی

    * حق  برخورداری از مراقبتهای پزشکی
    * حق برخورداری ازمسئولیت برای سلامتی
    * حق داشتن محیطی سالم
    * حق داشتن غذا
    * حق تولید مثل (لقاح مصنوعی)
    * برخورداری از حق بچه دار نشدن (تنظیم خانواده،عقیم سازی، سقط قانونی)

    * حق  افراد فوت شده(تعیین مرگ، کالبد شکافی ،برداشتن اندام ، عدم CPR)
    * برخورداری از حق مردن (خودکشی، اعتصاب غذا، قطع معیارهای حمایتی زندگی)

رضایت

    * برمبنای اتونومی است .
    * رضایت باید باارایه  اطلاع کافی به بیمار همراه باشد .
    * برای ارایه رضایت ازدیدگاه اخلاقی بیمارباید شرایط زیر را داشته باشد :

            1- آگاهی کافی

            2- صلاحیت برای ارایه رضایت

            3- تصمیم گیری داوطلبانه 

حفظ حریم خصوصی و حفظ پوشیدگی بیمار

معاینه  نواحی پوشیده بدن بیمار توسط جنس  مخالف

*معاینه  های حساس مثل معاینه رکتال  بدون توضیح دادن

*مجبور  کردن بیماران زن به معاینه  شدن توسط دانشجویان مرد

احترام  به اعتقادات و باورهای بیمار

    * اعتقاد  برخی بیماران به شفا یافتن

سقط جنین

    * در  سال2004 تعداد185375سقط قانونی درانگلستان انجام شده است

    * ازهر1000 زن حدود 17 نفر سقط انجام میدهند

    * قانون سقط جنین  اجازه قطع باروری  راتا 28 هفته میداند

    * قانون کدهای  پرستاری و مامایی (2002) بیان میکند که  پرستاران  باید از شرکت در سقط جنین اجتناب کنند

    * آیا نوزادان  معلول حق زندگی دارند؟

اتانازی

    * بسیاری  از افراد مسن وقتی مورد مشاوره قرار میگیرند اتانازی و عدم احیا را انتخاب می کنند(ها یوارد)

ملاکهای اتانازی(نسخه هلندی 2001)

پزشک  باید متقاعد شود که  بیمار:

 یک  درخواست داوطلبانه و با در نظر گرفتن تمام ملاحظات برای مرگ  مطرح کرده است

با  یک رنج پایان ناپذیر  و غیر  قابل تحمل مواجه است

همچنین  پزشک باید:

بیمار را نسبت به موقعیت خود و دورنمای عملش آگاه کند

به  اتفاق بیمار متقاعد شده باشندکه راه حل منطقی دیگری وجود ندارد

حداقل با یک پزشک مستقل دیگر مشورت کند

به  بیمار کمک کند که  با مراقبت پزشکی بمیرد

تبعیض قائل نشدن در ارائه خد مات به بیماران

داشتن پیش فرض نسبت به بیمارانی که در اثر  نزاع مجروح شده اند و موتور  سواران

*  هنگامی که بیمار یا همراهش را می شناسیم جور دیگری برخورد  می کنیم

رابطه مالی پرستار و بیمار

نظام  بیمه ای و نظام خصوصی

 *زیر میزی

 *بستری در بخش دولتی و خصوصی

    * گرفتن هدایا
    * گاهی هدایا جنبه معنوی دارد  
    * گاهی میخواهد جایگزین زیر میزی شود        

نقش رازداري چيست؟ 

رازداري نقش مهمي در پي‌ريزي رابطة پرستار و بيمار دارد.

.  به‌خاطر اين‌كه پرستار تشخيص  صحيحي داشته باشد و درمان‌هاي مناسبي را توصيه نمايد بايد اطلاعات كامل و جامعي در  خصوص بيمار داشته باشد. اين مطلب  ممكن است شامل اطلاعات حساس  و خاص شود كه در مواجهه با افراد ديگر ممكن است خطرناك  باشد

.  وعدة رازداري باعث مي‌شود بيمار  اطمينان پيدا كند كه اطلاعات  وي نزد ديگران منتشر نخواهد  شد.

  تعهد حرفه اي 

تعهد  حرفه اي طبابت: سابقه  اي به قدمت خود پزشكي  دارد.

قسم نامه بقراط يكي از شاهدين اين مدعا است.

ويليام  اوسلر ميگويد:

پزشكي يك تعهد و ايثار است نه يك تجارت

    پزشك اجازه ندارد خود را اسير درآمد يا كسب شهرتي كند كه به اهليت وي صدمه زند.

اخلاق پزشکی

كالج  سلطنتي انگلستان شش اصل زير را در مورد اخلاق پزشكي به تصوير كشيده است:                            

چه  عواملي روابط پزشك و بيمار را تخريب  مي‌كند
 بيماران ممكن است احساس كنند كه دارند وقت  با ارزش پزشك را تلف مي‌كنند
 به اين باور هستند كه پزشك به آن‌ها  گوش نمي‌دهد

مطالب مهمي هست كه باعث باز شدن رابطه  بين پزشك و بيمار مي‌شود. پزشك بايد:

      رو  به روی بیمار بنشيند
      به  راحتي بيمار توجه كند
      ارتباط  چشمي برقرار كند

به نقل از دفتر پرستاری دانشگاه علوم پزشکی همدان

 
تعریف اخلاق کاربردی
  تعاریف گوناگونی از اخلاقِ كاربردى ارائه شده است؛  یک تعریف محدود از اخلاق کاربردی عبارت  است از:  «كاربرد نظریه‏هاى اخلاقى كلى در مسائل اخلاقى با بى‏طرفى در حل این مسائل». در این تعریف اخلاق کاربردی نوعی از اخلاق هنجاری است که با تطبیق اصول اخلاقی بر مصادیق به نحوی جزیی­تر به حل مسائل اخلاقی می­پردازد. در تعریفی دیگر که به لحاظ گستره قدری وسیع‌تر از تعریف سابق است اخلاق کاربردی عبارت است از: «هرگونه كاربست انتقادى روش‏هاى فلسفى ‏براى سنجش تصمیمات عملى اخلاقى و مواجهه با مسائل، رفتارها و سیاست‏هاى اخلاقى در حرفه‏ها، تكنولوژى، حكومت و غیره»[4].

جایگاه اخلاق کاربردی در پژوهش‌های اخلاقی
  از یک منظر می‌توان مطالعات اخلاقی را به چهار بخش تقسیم کرد:

1.    عنایت افزون‌تر به زمینه‌ها و جزئیات.
2.    تکیه بر معضلات کاربردی مسائل و کانون بحران‌های اخلاقی.
3.    برخورداری از روشی نه کاملاً قیاسی و نه کاملاً استقرایی، بلکه شیوه‌ای که به اقتباس از جان راولز آن را «موازنه متفکرانه» می‌نامند.
4.    توجه مستقیم به موضوعات عمل و کاربردی در اخلاق.
5.    بررسی مسائل جدید اخلاقی که در نتیجه پیشرفت تکنولوژی و علم مطرح گردیده است و  ارزیابی لوازم اجتماعی تحولات تکنولوژیک.
6.    پی‌جویی راه‌حل‌های عملی در تعارضات اخلاقی و تلاش‌ برای ارائه پاسخ‌های جدید به برخی مسائل چالش‌خیز قدیمی.
7.    تلاش برای نهادینه کردن اخلاق میان گروه‌ها و جوامع.
  امروزه کمتر فعالیتی از فعالیت­های انسانی را می­توان نام برد که به عنوان یکی از شاخه‌های اخلاق کاربردی مورد بررسی قرار نگرفته باشد. در این اصطلاح درستی و نادرستی كارهای خاصی که در جامعه جنبه کاربردی دارند و عمدتا هم در حوزه مسائل چالش خیز بوده و به عنوان معضل اخلاقی درآمده­اند به ارزش داوری اخلاقی گذاشته می­شوند. مثلاً آسان مرگی درست است یا نه؟ در صورت ابتلا به بیماری‌ای که دو ویژگی دارد؛ یكی این كه از نظر دانش پزشكی این بیماری از بیماری‌های درمان ناپذیر است. از طرف دیگر این بیماری همراه با درد و رنج بسیار شدید و تحمل­ناپذیری است. حال اگر انسانی به دردی با این دو ویژگی مبتلا شد و از پزشک خواست كه با گرفتن جان او، وی را از این درد و رنج جسمانی راحت كند این آسان مرگی یا كشتن از سر ترحم از لحاظ اخلاقی درست است یا نادرست؟ یا مثلا آیا سقط جنین از نظر اخلاقی کار درستی است؟ اگر بدانیم جنینی در صورت تولد دارای عیب و نقصی جدی‌ خواهد بود مسئله از نظر اخلاقی چگونه است؟ در دیدگاه رایج، اخلاق کاربردی شامل اخلاق حرفه‌ای نیز هست؛ اخلاق حرفه­ای به مسایل اخلاقی مشاغل خاص می­پردازد مانند اخلاق پزشکی، اخلاق تجارت، اخلاق روزنامه­نگاری و ...[6]

 
به نقل از دانشکده باقر العلوم