دوشنبه یازدهم بهمن ۱۳۸۹ - ۵:۲۴ ب.ظ - دکتر لیلا (مهستی) جویباری -
گزارش مورد
آزمایشات روتین ارسال شد: فقط قند خون ناشتا بالا بود که طبق پروتکل انسولین دریافت می کند.
به طور كلي به برش هر قسمت از شكم كه منجر به باز شدن حفره شكمي مي شود لاپاراتومي اطلاق مي گردد. بيماري ها و اختلالات مختلف شكمي مي تواند منجر به لاپاراتومي شوند. برش های مختلفي جهت اكسپلوراسيون حفره شكمي بكار مي روند. از بين اين برش ها، با برش ميدلاين تقريبا تمام اقدامات جراحي در شكم ياخلف صفاق قابل انجام است. از اين رو از اين روش بطور شايع استفاده مي شود. بطوري كه واژه لاپاراتومي را معادل انسزيون ميدلاين مي دانند. حدود 50 درصد از همه مراجعين به جراحان عمومي را اورژانس هاي حاد جراحي تشكيل مي دهند كه حدود نيمي از اين موارد به دنبال علائم شكمي است كه نصف اين موارد نياز به جراحي شكم پيدا مي كنند كاربرد لاپاراتومي اورژانس بطور كلي شامل موارد زير است:
- تروماي شكمي- شكم حاد جراحي: اين ناراحتي خود طيف وسيعي از بيماري ها از جمله ، پريتونيت وديگر موارد را تشكيل مي دهد.
منابع
كتاب برونر و سودارث مبحث گوارش
كتاب جراحي شوارتز
كتاب درسنامه جامع پرستاري تاليف ميترا ذوالفقاري
ترومای غیرنافذ
ترومای نافذ
بیمار آقای ح.م 49 ساله ساکن روستای ...، صاحب 5 فرزند، 2پسر، 3 دختر. شغل آزاد، همسرش خانه دار می باشد. بیمار سابقه جراحی قلب باز دارد. سال 1381 در تهران CABG انجام داده است و اکنون قرص متورال و لوزارتان و پرل TNG به صورت PRN مصرف می کند. بیمار سابقه دیابت را ذکر می کند و داروی گلی بن گلامید مصرف می کند. سابقه چربی بالا دارد و قرص آتروستاتین مصرف می کند. بیمار اعتیاد مواد هم دارد. تقریبا 6 سال است که تریاک مصرف می کند.
سابقه بیماری در خانواده: مادر دیابتیک، پدر انفارکتوس میوکارد، برادر سرطان خون. حساسیت به دارو و غذا را ذکر نمی کند.
به علت ترومای نافذ شکم که طی درگیری با دامادش چاقو خورده بود دچار پارگی شکم شده است. شستشو انجام شد. توکسوئید تزریق شد. کفلین یک گرم به صورت استت دریافت کرد. یک واحد رزرو خون برایش انجام گرفت و ترانسفوزیون شد. به علت پارگی عمیق توسط جراح عمومی در بخش اورژانس ویزیت شد و دستور انتقال به اتاق عمل داده شد. بیمار همان شب اتاق عمل رفته و عمل لاپاراتومی برایش انجام می شود و روده باریک به اندازه 1.5 سانتیمتر پارگی داشته که ترمیم می شود. همچنین پرده دیافراگم سه سانتیمتر پارگی پیدا کرده بود که سوچور شد.
- توسط پزشک معالج ویزیت شد و سفتریاکسون به صورت روزی دو بار برایش شروع شد. مشاوره قلب هم برایش انجام شد. متورال و لوزارتان و آترواستاتین و ASA برای مریض شروع شد. مشاوره غدد هم برایش انجام شد و قرص گلی بن گلامیدش را Hold کرد و به جایش انسولین در صورت بالا بودن قند گذاشت.
آزمایشات روتین ارسال شد: فقط قند خون ناشتا بالا بود که طبق پروتکل انسولین دریافت می کند.
هموگلوبین 13.2 بود ولی روز بعد 14.1 شد.
بیمار با شکم بند راه می رود. رژیم مایعات محدود را تحمل کرد. درن خارج شد. کپسول سفالکسین 500 برایش شروع شد هر هشت ساعت مصرف می کند.
به طور كلي به برش هر قسمت از شكم كه منجر به باز شدن حفره شكمي مي شود لاپاراتومي اطلاق مي گردد. بيماري ها و اختلالات مختلف شكمي مي تواند منجر به لاپاراتومي شوند. برش های مختلفي جهت اكسپلوراسيون حفره شكمي بكار مي روند. از بين اين برش ها، با برش ميدلاين تقريبا تمام اقدامات جراحي در شكم ياخلف صفاق قابل انجام است. از اين رو از اين روش بطور شايع استفاده مي شود. بطوري كه واژه لاپاراتومي را معادل انسزيون ميدلاين مي دانند. حدود 50 درصد از همه مراجعين به جراحان عمومي را اورژانس هاي حاد جراحي تشكيل مي دهند كه حدود نيمي از اين موارد به دنبال علائم شكمي است كه نصف اين موارد نياز به جراحي شكم پيدا مي كنند كاربرد لاپاراتومي اورژانس بطور كلي شامل موارد زير است:
- تروماي شكمي
تروماي شكم تروما و مصدوميت و عواقب آن از مشكلات عمده جوامع امروزي و تهديد جدي براي سلامتي جامعه مي باشد و شكم از شايع ترين قسمت هاي بدن است كه دچار آسيب مي شود، سالانه حدود يك ميليون نفر در حوادث مختلف مجروح مي شوند و در اكثر مواقع به احشاء داخل شكمي آسيب وارد مي شود.
انواع تروما
تروماي شكمي را به دو دسته كلي تروماي نافذ و ترومای غيرنافذ تقسيم مي كنند.به طور كلي ميزان مرگ و مير ناشي از تروماي غير نافذ خيلي بيشتر از تروماي نافذ است در بيماران مبتلا به تروماي بلانت كه از نظر هموديناميكی مشكلي نداشته باشند، سی تی اسكن يكي از بهترين وسايل تشخيصي است. علي رغم اقبال فراوان به لاپاراسكوپي اما به لحاظ مهم بودن فاكتور زمان محدوديت در بررسي كامل شكم و ارگان ها خصوصا" طحال و عدم امكان بررسي دقيق خلف صفاق نتوانسته جايي در بيماران ترومايي حفظ نمايد و علي رغم وجود تكنيك هاي تشخيصي جديد و بهتر مثل سی تی اسكن هنوز هم تروماي شكم براي هر پزشكي مسئله بغرنجي است.
نزديك به 60 درصد از همه تروماهاي غير نافذ به علت حوادث ناشي از خودروهاست و 20 درصد تروماهاي نافذ در ناحيه شكم روي مي دهد طحال، كبد، كليه ها وروده ها شايع ترين ارگان هاي آسيب ديده در تروماي شكمي هستند. شايع ترين عضوي كه در تروماي غير نافذ آسيب مي بيند طحال است و شايع ترين عضوي كه در تروماي نافذ آسيب مي بيند، روده ها هستند.
شكم حاد و ترومای نافذ شکم شايع ترين علت لاپاراتومي اورژانسي بوده و پريتونيت و انسداد روده از شايع ترين علل شكم حاد است كه منجر به لاپاراتومي اورژانسي شده است. در بيماران ترومايي، تروماي غير نافذ ناشي از تصادف با اتومبيل بيشترين علت لاپاراتومي اورژانسي بوده است.
منابع
كتاب برونر و سودارث مبحث گوارش
كتاب جراحي شوارتز
كتاب درسنامه جامع پرستاري تاليف ميترا ذوالفقاري
سلیم یمرعلی ترم هشت پرستاری. دانشگاه علوم پزشکی گلستان
ترومای غیرنافذ
ترومای نافذ
بسم الله الرحمن الرحیم