پنجشنبه شانزدهم تیر ۱۳۹۰ - ۷:۸ ب.ظ - دکتر لیلا (مهستی) جویباری -
یادگیری در کارآموزی کودکان
دانشجوی ترم شش پرستاری: آرش کونانی، با نظارت سرکار خانم سبزی
اسفند 89
هدف
این مطالعه روی مورد مبتلا به ابنورمالیتی های آنوس بسته، پاچنبری و سندرم داون و ناهنجاری های قلبی بوده که در این جا با هدف بررسی ناهنجاری های همراه ناهنجاری آنوس بسته و عوارض بعد از عمل جراحی کلستومی صورت گرفته است.
روش کار داده ها از طریق مطالعه ی پرونده و ثبت اطلاعات مورد نیاز و گرفتن شرح حال از مادر نوزاد جمع آوری شدند.
یافته ها
بیمار نوزاد دختر ده روزه ای است که در تاریخ ....89 در بیمارستان ... به روش زایمان طبیعی متولد شد و ساکن روستا می باشد. نوزاد مبتلا به سندرم داون، کلاپ فوت (پاچنبری)، کلستومی (برای آنوس بسته انجام گردیده)، با علامت استفراغ صفراوی و دیستانسیون شکم و دهیدراتاسیون مراجعه کرده و تحت نظر دکتر ...و ... جراحی شده است.
نوع عمل جراحی لاپاراتومی، سیگموئیدستومی و سگمنتال آترکتومی بوده است.
وزن بدو تولد 2690 گرم ، قد 49 سانتی متر و دور سر 32 سانتیمتر بوده است. فرزند دوم و ترم می باشد و دوره واکسیناسیون در هنگام بارداری کامل بوده است. پدر و مادر دیپلمه می باشند سابقه فامیلی بین مادر و پدر وجود ندارد و بدون سابقه ی خانوادگی بیماری زمینه ای خاص می باشد.
مادر، مراقبت های پریناتال را پیگیری نکرده است و مکمل های آهن و فولیک اسید را مصرف نکرده بود و با مواد خاصی تماس نداشته است. در ارزشیابی تشخیصی کونژکتیویت و سوفل قلبی و تاکیکاردی و اریتمای روی پوست شکم دیده شده است.
فونتانل قدامی سه در سه سانتی متر و فونتانل خلفی نیم در نیم سانتی متر می باشد .
در آزمایشات....حذف شده است داروهای ونکومایسین، آمیکاسین، سفتازیدیم، مترونیدازول و جنتامایسین برای مشکل آنوس بسته و پیشگیری از عفونت در محل جراحی کلستومی اش تجویز شده است و هیچگونه عارضه ی زودرسی مانند عفونت و خونریزی مشاهده نشده است. نوزاد همچنان در انکوباتور تحت مراقبت کامل تیم درمانی قرار دارد.
مقعد بسته
یکی از شایع ترین عیوب مادرزادی در نوزاد است که باید در هفته
هشتم تکمیل شود در اثر غشایی که از راست روده را از مقعد جدا می سازد جذب
نشود موجب مشکل در کانال می شود که به چهار شکل دیده می شود:
تنگی مقعد،
آترزی غشای مقعد، آترزی راست روده و عدم تشکیل مقعد که هشتاد درصد را شامل می
شود. برای این نوزادان جراحی کلستومی انجام می شود که در بالای قسمت تنگ
شده انجام می گیرید که متعاقبا" نیاز به ترمیم روده و بستن آن بین شش الی 12
ماهگی دارد. یبوست، اسهال طغیانی، مگاکولون از جمله عوارض این جراحی
هستند. کودکانی که جراحی تصحیحی داشته اند مثل شیرخوارانی که عیوبی در مقعد
و راست روده در سطح پایین هیتند، اختیار دفع را کسب خواهند نمود در عیوب
بالاتر ممکن است قادر به کنترل روده ای نباشند (1).
تعداد ناهنجاري هاي مادرزادي به بيش از هفتصد نوع مي رسد و در همه دستگاه هاي بدن از جمله درسيستم هاي عصبي، قلب و عروق، تنفسي، گوارش، ادراري و اندام ها وغيره قابل مشاهده است. جنين در برخي از ناهنجاري ها سير تكاملي خود را در رحم به طور طبيعي طي كرده و در موعد مقرر به دنيا مي آيد. در حالي كه در برخي ديگر، ناهنجاري های مادرزادي منجر به سقط يا مرگ جنين ميشود. در بعضي ناهنجاري ها همچون ميلومنينگوسل، جنين بدنيا مي آيد اما معلوليت هائي تا آخر عمر به همراه دارد. برخي ديگر با درمان ناهنجاري، زندگي طبيعي خود را طي مي نمايند.درجراحي اطفال با مجموعه وسيعي از ناهنجاري ها روبرو هستيم كه هركدام برخورد خاص خود را مي طلبد. لب شكري و شكاف كام، آترزي مري، فتق ديافراگم، آترزي روده، امفالوسل، گاستروشزيس، مقعد بسته، هيدرونفروز ناشي از انسداد مجاري ادراري، اكستروفي مثانه و اكستروفي كلوآكال از جمله ناهنجاري هاي مادرزادي هستند كه در گستره جراحي اطفال تحت درمان قرار می گیرند(2).
بیماری آنوس بسته نوعی از ناهنجاری های مادر زادی است که در آن نوزاد قادر به دفع مکونیوم از راه معمول نیست. آنوس بسته به صورت عدم وجود سوراخ مقعد در جای طبیعی خود تعریف می شود علت این بیماری هنوز مشخص نیست و از هر پنج هزار تولد زنده در یک نوزاد اتفاق می افتد (3).
در مطالعه بذرافشان و همکارش شیوع آنوس بسته یک در 2886 مورد بود (4) این اختلال توسط یک معاینه فیزیکی معمول هنگام تولد قابل تشخیص است.
شیوع این عارضه در هر دو جنس یکسان است.
نوزادانی که آنوس بسته دارند ممکن است به دیگر آنومالی های مادرزادی نیز مبتلا باشند که واژه VACTRAL بیانگر این نوع آنومالی ها همراه است.
چنین گزارش شده است که حدود 25درصد کودکان مبتلا به آنوس بسته دچار عوارض و بیماری های مادرزادی همراه از جمله بیماری های مادر زادی کلیه و قلب هستند. از طرف دیگر وجود بیماری های ماد زادی قلبی در کودکان دچار آنوس بسته در نحوه برخورد بالینی با این بیماران و همچنین نتایج جراحی تاثیر قابل توجه دارد. در صورت قابل توجه بودن میزان اختلالات قلبی و کلیوی همراه در بیماران مبتلا به آنوس بسته با انجام مشاوره ی قلب و کلیه ، پیش از انجام جراحی می توان در روند درمان مداخله نمود تا نتایج بیهتری از عمل جراحی اینگونه بیماران حاصل گردد . نقص مهره ها، آترزی آنال فیستول ازوفاژیائوتراکئال، آترزی مری و ناهنجاری های اندام از دیگر اختلالات همراه آنوس بسته هستند. آنوس بسته به دو دسته Low و High تقسیم می شود.
در نوع High رکتوم در بالای عضله ی لترال آنی خاتمه می یابد اما در نوع Low رکتوم تا حدودی در این عضله نزول می کند.
ضایعات low در جنس مذکر به میانی اسکروتوم و در جنس مونث به فورشت خلفی باز می شوند.
کودکان مبتلا به نوع Low نیاز به کلستومی ندارند. کودکان مبتلا به نوع High احتیاج به کلستومی فوری دارند و پس از چهار تا هشت هفته توسط تکنیک های مختلف عمل جراحی تحت عمل جراحی مجدد قرار می گیرند . عمل جراحی این اختلال مادرزادی انواع مختلفی دارد؛
Posterior sagittal anorectoplasty ,
Posterior sagittal anorectovaginourethro plasty
Minimal posterior sagittal anoplasty
روش های مختلف عمل جراحی در آنوس بسته هستند. پس از عمل جراحی، کودکان دچار عوارض زودرس و دیررس می شوند. خونریزی، عفونت، باز شدن زخم و مرگ از عوارض زودرس عمل جراحی آنوس بسته هستند عوارض دیررس شامل عود فیستول، تنگی، بی اختیاری مدفوع، یبوست، پرولاپس مخاط رکتوم و مرگ هستند. آگاهی از شیوع این عوارض و رابطه بین آنها با نوع عمل جراحی انجام شده، سن عمل، پرولاپس مخاطی، جنس بیمار و آنومالی های همراه می توانند ما را در پیشگیری از ایجاد عوارض و انتخاب سن مناسب جهت عمل جراحی و همچنین نوع تکنیک به کار رفته کمک می نماید (3).
با توجه به مطالعه حیدر علی داوری و همکاران تماس مادر باردار با مواد تراتوژن و همچنین وجود سایر ریسک فکتور ها مانند ازدواج فامیلی از جمله این عوامل موثر در ایجاد ناهنجاری های مادرزادی است (3) که با مورد مطالعه ای ما همخوانی ندارد.
در مطالعه دکتر داوری و همکاران شیوع آنومالی های مادر زادی همراه کمتر از چهل درصد بود که این آمار با مطالعات دیگر تفاوت دارد. شاید علت این تفاوت مربوط به دخالت چندین فاکتور موثر در بروز ناهنجاری های مادر زادی باشد (3). در مورد مطالعه ای بنده چند آنومالی های مادرزادی در این نوزاد وجود دارد.
باتوجه مطالعه خانم رشیدی قادر و همکارش به شیوع بالای بیماریهای مادرزادی قلبی درمبتلایان به آنوس بسته نسبت به جمعیت عادی به نظر می رسد که انجام اکوکاردیوگرافی در تمام بیماران به خصوص از نظر پیش بینی نتیجه جراحی و پیشگیری ازعوارض احتمالی الزامی باشد (5). این کودک نیز طی بررسی های های به عمل آمده از اکوکاردیوگرافی مبتلا به ناهنجاری های قلبی بوده که برای او سگمنتال آترکتومی برای باز گذاشتن عروق کرونر انجام گرفته است.
با توجه به مطالعه بذر افشان و همکارش در يك بيمار ممكن است يك يا چند نوع ناهنجاري همراه وجود داشته باشند مثلا ناهنجاري هاي مري، دستگاه ادراري تناسلي، ستون فقرات، قلب. در بين آنها، ناهنجاري هاي ستون فقرات ساكرال اهميت زيادي در پيش بيني عملكرد بعدي دستگاه ادراري و گوارشي، دارا مي باشد. درك اين موضوع كه كدام ناهنجاري ها از شيوع بالاتري برخوردار است به پزشك كمك مي كند كه مسير تشخيصي و درماني صحيح را انتخاب کند (4). در بیمار ما نیز نا هنجاری های پا چنبری و نا هنجاری های قلبی مشاهده شد
با توجه به مطالعه یDiane E. Cooney کلستومی در کودکان اغلب به منظور کاهش انسداد کولون ناشی از ناهنجاریهای مادرزادی مانند بیماری هیرشپرونگ، روده بزرگ آترزی، و مقعد بسته، و گاهی اوقات برای تومورهای لگن و ناحیه تناسلی، بیماری کرون روده بزرگ و مواردی از مقعد سوراخ به کار می رود (6). برای مورد مطالعه ای نیز همین روش برای درمان تا اطلاع ثانوی به کار رفته است.
در مطالعه دکتر داوری و همکاران در 67درصد نوزادانی که تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند هیچ عارضه زودرسی بعد از عمل جراحی دیده نشد. 8.6درصد آنها مبتلا به خونریزی، 7.5درصد مبتلا به عفونت و 16.1درصد نیز مبتلا به باز شدن زخم شدند (3). در بیمار مورد بررسی ما نیز هیچ کدام از عوارض زودرس دیده نشد.
نتیجه گیری
طی مطالعه انجام گرفته میتوان با بررسی علایم نوزاد هنگام تولد به تشخیص سریع آنوس بسته کمک کرد. آگاهی از شیوع عوارض زودرس جراحی کلستومی در ناهنجاری آنوس بسته و بررسی از آنومالی ها همراه این ناهنجاری می تواند در پیشبرد اهداف درمانی و مراقبتی در نوزادان کمک کننده باشد و از مرگ نوزاد در اثر این ناهنجاری جلوگیری کند.
منابع1- مارلو ،پرستاری کودکان ، ترجمه سونیا آزومانیانس ، چاپ پنجم ،تهران: بشری، 1379.ص 126-123
2- دلشاد صلاح الدين. نحوه ی برخورد با ناهنجاری های مادرزادی در مراحل قبل و بعد از تولد. خلاصه مقالات فارسی بیست و یکمین همایش بین المللی بیماری های کودکان، مهر 1388،ص 19-18.
3- داوری حیدر علی، ناظم مسعود ، طواف زاده سید ابراهیم ،"فراوانی عوارض پس از عمل جراحی آنوس بسته و عوامبل موثر بر آن"،مجله دانشکده پزشکی اصفهان/سال بیست و هشتم / شماره 120/هفته چهارم بهمن ماه 1389
4- بذر افشان احمد، معموری غلامعلی، بررسی انسداد های مادر زادی دستگاه گوارش در نوزادان زنده متولد شده در بیمارستان قائم مشهد در طی هشت سال، دانشگاه علوم پزشکی مشهد. بیمارستان قائم (عج) مجله بیماری های کودکان ایران سال نهم شماره 3
5- رشيدي قادر فريبا،علم عليرضا، بررسی فراوانی بیماریهای مادرزادی قلبی درمبتلایان به آنوس بسته درمراجعین به بیمارستان بوعلی سینا ساری، سال 1375. مجله دانشگاه علوم پزشکی مازندران دوره پانزدهم شماره 53 مرداد و شهریور سال 1385
Diane E. Cooney, Jay L. Grosfeld “Care of the Child With a Colostomy” Colostomy Complications in Children: An Analysis of 146 Cases Arch Surg1980;115:4 455-458
بسم الله الرحمن الرحیم