دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه

بسمه تعالي
جمهوري اسلامي ايران
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي

دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني استان گلستان
معاونت تحقيقات و فناوري
پيشنهاد طرح پژوهشي
(Research Proposal)

قسمت دوم - خلاصه مشخـصات  طرح

عنـوان طرح: به کارگیری  گایدلاین مراقبتی پرستاری کاتترها در بخش اورژانس مرکز آموزشی درمانی پنج آذر  گرگان: مطالعه ای از نوع اقدام پژوهی

مجري /مجريان طرح :                                        
 دانشـكده/ مركز تحقيقاتي/ هسته پژوهشي معاونت/ هسته پژوهشي شهرستان:
/EDC کمیته تحقیقات دانشجویی:

مکان اجراي پژوهش: مرکز تحقیقات پرستاری دانشگاه علوم پزشکی گلستان         مدت اجراي طرح: 12 ماه

خلاصه ضرورت اجرا و اهداف كاربردي طرح:
تصميم گيرندگان نظام سلامت در تمام دنيا با محدوديت منابع و نيازهاي نامحدود افراد جامعه رو به رو هستند. در بسياري از كشورهاي توسعه يافته و در حال توسعه، نظام‌هاي سلامت درگير ايجاد موسسات جديد، مكانيسم‌ها و فرآيندهايي هستند كه هدف آنها حفظ و ارتقاي مداوم كيفيت خدمات سلامتي است. یکی از جدیدترین و جامع ترين رویکردهایی که در دهه گذشته جهت حفظ و ارتقاء کیفیت خدمات بهداشتی و درمانی مطرح شده، حاکميت باليني است. حاکمیت بالینی مکانيسمي قدرتمند، جديد و جامع براي اطمينان از اين است كه خدمات باليني در سراسر سيستم بهداشتي با استانداردهاي بالا ارايه شده و کيفيت خدمات پيوسته ارتقا يابد. نتايج حاصل از برقراري حاکميت باليني در صورت اجرای صحیح شامل: کارايي بيشتر، درمان بيمار محور، افزايش رضايت‌مندي کارکنان و کاهش هزينه‌ها خواهد بود. ارتقاي كيفيت به خصوص در بخش‌های اورژانس، که یکی از مهم‌ترین بخش‌های بیمارستان بوده و عملکرد آن می‌تواند تأثیر فراوانی بر عملکرد سایر بخش‌های بیمارستان و رضایت بیماران داشته باشد، به علاوه از سال‌های دور مشکلات فراوانی در اداره آنها وجود داشته و به دليل اينكه خط اول مراجعه و درمان بیماران هستند، از حساسيت ويژه اي برخوردارند. لذا در این مطالعه بر آن شدیم تا استانداردهای مراقبت های پرستاری کاتترها را در بخش های اورژانس مراکر آموزشی درمانی پیاده نمائیم. بنابراین با استفاده از مطالعه عملیاتی در دو مرحله تصمیم بر اجرای این استانداردهای پرستاری داریم.

خلاصه روش اجـراي طرح:
این مطالعه از نوع اقدام پژوهی می باشد. در مرحله اول با استفاده از مصاحبه و مشاهده (چک لیست های استاندارد) اطلاعات مربوط به انجام پروسیجر کاتترگذاری  جمع آوری گردید. مصاحبه با بیماران و پرستاران و مسئولین مربوطه بخش هاي اورژانس مراکز آموزشی درمانی دانشگاه علوم پزشکی گلستان صورت خواهد پذیرفت.  مشكلات استخراج شده از مصاحبه ها  فهرست و اولویت بندی و در کمیته پیاده سازی استانداردها ارائه خواهد شد.

در مرحله دوم مطالعه کارگاه اجرای پروسیجرها بر اساس دستورالعمل های کشوری (گاید لاین) برای پرسنل مراقبتی بخش های  اورژانس برگزار می گردد. در مرحله سوم مجددا  عملکرد پرستاران در خصوص اجرای رویه های مربوط به کاتترگذاری در بخش های اورژانس از طریق چک لیست بررسی می گردد و در اتمام مطالعه نیز با استفاده از مصاحبه تجربیات و دیدگاه تمام عوامل دخیل در این فرایند ارزیابی می گردد.
کلمات کلیدی : استانداردها، کاتترها، اورژانس، رویه عملیاتی

قسمت سوم- اطلاعات مربوط به عوامل اجرايي طرح

    مشخصات همكاران اصلي طرح:

قسمت چهارم – اطلاعات مربوط به طرح پژوهشي

Title of Proposal

Applying The Nursing Care Guidelines For Catheterization Procedures In Emergency Department In Panj-Azar Teaching Hospital In Gorgan: An Action Research Study

بيان مسئله و ضرورت اجراي طرح در برگيرنده بخش هاي زير:
تصميم گيرندگان نظام سلامت در تمام دنيا با محدوديت منابع و نيازهاي نامحدود افراد جامعه رو به رو هستند. از ديدگاه اقتصاد بهداشت، بيمارستان ها داراي موقعيت خاص و ويژه اي هستند زيرا در حالی که همواره با محدوديت منابع و اعتبارات مواجه اند، بايد پاسخ گوي سير صعودي و فزاينده درخواست‌ها و نیاز بيماران براي دريافت خدمات مطلوب باشند (کتابی و منزوی 1385). در بسياري از كشورهاي توسعه يافته و در حال توسعه، دولت‌ها و نظام‌هاي سلامت درگير ايجاد موسسات جديد، مكانيسم‌ها و فرآيندهايي هستند كه هدف آنها حفظ و ارتقاي مداوم كيفيت خدمات سلامتي است، چنانچه رئيس شوراي سياست گذاري وزارت بهداشت كشور نيز ايجاد سازوكار منسجم در تمامي دانشگاه ها براي رسيدگي به شكايات، ارتقاي فرآيندها و تكريم بيماران، ارتقاي ايمني و كاهش عفونت‌هاي بيمارستاني را از اولويت هاي مهم نظام سلامت مي داند (لاريجاني 1388).

یکی از جدیدترین و جامع ترين رویکردهایی که در دهه گذشته جهت حفظ و ارتقاء کیفیت خدمات بهداشتی و درمانی مطرح شده، حاکميت باليني  است. حاکمیت بالینی مکانيسمي قدرتمند، جديد و جامع براي اطمينان از اين است كه خدمات باليني در سراسر سيستم بهداشتي با استانداردهاي بالا ارايه شده و کيفيت خدمات پيوسته ارتقا يابد. این رویکرد، استراتژي كليدي در دستيابي به كيفيت برتر مراقبتي محسوب شده (بيشاپ  2009)، چهارچوبی در درون سازمان‌های بهداشتی و درمانی است که مسئولیت بهبود مداوم کیفیت را در ارايه خدمات و حفظ استانداردهای بالای مراقبتی به عهده دارد (استني لند  2009) و مستقیماً به مساله کیفیت مراقبت سلامت می‌پردازد (برايت ويت و تراواگليا  2008). نتايج حاصل از برقراري حاکميت باليني در صورت اجرای صحیح شامل: کارايي بيشتر، درمان بيمار محور، افزايش رضايت‌مندي کارکنان و کاهش هزينه‌ها خواهد بود (معاونت پژوهشی دانشگاه اصفهان 1386).

طراحي و اجراي نظام منسجم ارتقاي كيفيت نيازمند عزم جدي است. در ایران نیز از سال 1383 در دانشگاه علوم پزشكي اصفهان و در دانشگاه علوم پزشکی تهران طبق مصوبه نشست بيست و سوم هيئت امناي اين دانشگاه به تاريخ 25/11/1385، بحث حاکمیت بالینی بصورت جدی پی گرفته شد و دفاتر حاکمیت بالینی در بیمارستان های اين دانشگاه‌ها تأسیس گرديد. ارتقاي كيفيت به خصوص در بخش‌های اورژانس، که یکی از مهم‌ترین بخش‌های بیمارستان بوده و عملکرد آن می‌تواند تأثیر فراوانی بر عملکرد سایر بخش‌های بیمارستان و رضایت بیماران داشته باشد، به علاوه از سال‌های دور مشکلات فراوانی در اداره آنها وجود داشته و به دليل اينكه خط اول مراجعه و درمان بیماران هستند، از حساسيت ويژه اي نيز برخوردارند با چالش هاي بيشتري مواجه است (جلیلی، مستشارنظامی و سیاه تیر1386/آقاجانی و دهقان نیری 1388).

نیشابوری همکاران در سال 1389 وضعیت کیفیت مراقبت پرستاری را از دیدگاه پرستاران و بیماران مقایسه نمود و نتایج نشان داد که بيماران و پرستاران به علت دارا بودن پيش زمينه فكري متفاوت و تجارب مختلف زندگي داراي درك و ديدگاه متفاوتي نسبت به كيفيت مراقبت ها مي باشند. لذا ارزيابي مجدد استانداردهاي كيفيت مراقبت با رويکرد مددجو محوري، اتخاذ تدابيري جهت افزايش ارتباط مناسب بين بيمار و پرستار و توجه به نيازهاي رواني- اجتماعی بيماران ضرورت دارد (نیشابوری 1389) و از طرفی در اکثر مطالعات کیفیت مراقبت پرستاری در ابعاد روانی اجتماعی و ارتباطی سنجیده شده است اما در ارتباط با انجام پروسیجرها بخصوص تهاجمی مطالعات کمی انجام شده است.

استاندارد فعاليتهاي پرستاري عبارت است از توصيف كيفيت مطلوب مورد نظر كه به وسيله آن بتوان مراقبت‌هاي پرستاري ارائه شده به مددجو يا گروهي ازمددجویان را ارزشيابي نمود. هدف از استاندارد سازي مراقبت، بهبود كيفيت، كاهش هزينه هاي مراقبت، دفاع از حقوق پرسنل، دليل كافي جهت اثبات بي مبالاتي پرسنل می باشد (گیوری و همکاران، 1388). میرزابیگی، حرکت به سوي استاندارد سازي و بسته هاي خدمتي را از جمله اولويت هاي سازمان نظام پرستاري براي سال جاري ذکر نمود (پایگاه اطلاع رسانی پرستاری). روح پرور زاده در تأثير پروتكل استاندارد سازي خدمات مراقبتي بارداري بر سرانجام حاملگي نشان داد که با ارائه مراقبت‌هاي مدون و استاندارد شده مطابق دستورالعمل‌هاي طرح جديد مراقبت مادران، مي‌توان نقش مؤثري در بهبود شاخص‌هاي زايماني و به ويژه كاهش موارد زايمان زودرس و موارد مرده‌زايي ايفا نمود (روح پرورزاده 1385) و یا در تحقیقی ارزيابي اثر استانداردسازي مراقبت هاي پرستاري بر ميزان بروز عفونت هاي بيمارستاني نشان داد که، استاندارد سازي مراقبت ها باعث افت معني دار در ميزان بروز پنوموني وابسته به ونتيلاتور، عفونت ادراري، و پنوموني شده است (سلیمی1387).

 نتايج مطالعه عليزاده و همکاران 1389 در بررسي عملكرد پرستاران اورژانس و مقايسه آن با استانداردهاي بين المللي، نشان داد كه بيشترين درصد واحد­هاي مورد پژوهش (5/68درصد) داراي عملكرد عالي و كم­ترين درصد (...درصد) داراي عملكرد ضعيف در زمينه ترياژ و احياي قلبي ريوي بوده ­اند (علیزاده ). در مطالعه غضنفری بل هدف برسی دانش و عملکرد پرستاران در زمينه اصول گزارش نويسي پرستاري، ... درصد پرستاران از دانش متوسط در زمينه اصول گزارش نويسي برخوردار بودند و عملكرد 85 درصد پرستاران بد گزارش گردید (غضنفری1388، پورشيخاني1389). در این مطالعه بر آنیم تا استانداردهای مراقبت های پرستاری کاتترها را در بخش های اورژانس مراکز آموزشی درمانی دانشگاه علوم پزشکی گلستان پیاده نمائیم.

 سلیمی و همکاران در سال 1387 مطالعه ای را با هدف بررسي تاثير استاندارد سازي مراقبت­هاي پرستاري بر ميزان بروز عفونت­هاي بيمارستاني در بخش MICU به انجام رساندند. اين مطالعه در سال ­ها ي 1383 و 1384 در بخش MICU بيمارستان امام رضا (ع) اروميه در چهار مرحله صورت گرفت. در مرحله اول طرح كه به مدت 3 ماه طول كشيد اطلاعات پايه در مورد ميزان بروز عفونت هاي بيمارستاني بدون انجام هيچ نوع مداخله ­اي گردآوري و ثبت شد. در مرحله دوم طرح عملياتي براي استاندارد كردن مراقبت­هاي پرستاري طراحي شد.

شالوده اين طرح را بهبود نسبت پرستار به بيمار در بخش, آموزش كاركنان پرستاري، فراهم سازي امكانات لازم براي ساكشن استريل، و اجراي استاندارد مراقبت­هاي پرستاري تشكيل مي­ داد. مرحله سوم شامل اجراي طرح عملياتي و مرحله چهارم استخراج نتايج, مقايسه و تصميم­گيري براي ادامه طرح بود. در مجموع 64 بيمار در مرحله 1 مطالعه و 86 بيمار در مرحله 3 مطالعه به­عنوان نمونه با استفاده از روش نمونه­گيري مبتني بر هدف انتخاب شدند. براي جمع­آوري اطلاعات از روش تري آنگوليشن شامل پرسشنامه، نتايج تست ها ي آزمايشگاهي، نظرات متخصصان و يادداشت هاي محقق استفاده شد. آمارهاي توصيفي به شكل ميانگين، انحراف معيار و درصد بيان شدند. از تست فيشر براي مقايسه نسبت ها استفاده شد. براساس نتايج مطالعه، استانداردسازي مراقبت­ها باعث افت معني دار در ميزان بروز پنوموني وابسته به ونتيلاتور، عفونت ادراري، و پنوموني به­ترتيب از 18/17 ،37/9، و 85/1 به 48/3، 48/3 و صفر درصد شد (سلیمی 1387).

عليزاده و همکاران در سال 1389 به بررسي عملكرد پرستاران اورژانس و مقايسه آن با استانداردهاي بين المللي پرداختند. كليه پرستاران شاغل در بخش­هاي اورژانس در این مطالعه شرکت نمودند. ابزار گردآوري داده­ها چك ليست بود. از روشهاي آماري توصيفي و استنباطي جهت تجزيه و تحليل استفاده شد. نتايج نشان داد كه بيشترين درصد واحد­هاي مورد پژوهش (...درصد) داراي عملكرد عالي و كم­ترين درصد (...درصد) داراي عملكرد ضعيف در زمينه ترياژ و احياي قلبي ريوي بوده­اند. همچنين نتيجه تست دقيق فيشر نشان داد كه بين عملكرد پرستاران در سه مركز آموزشي درماني دانشگاه علوم پزشكي اروميه اختلاف معني­داري وجود نداشت. بين عملكرد پرستاران اورژانس درخصوص ترياژ و CPR با جنس ارتباطي وجود نداشت ولي متوسط عملكرد پرستاران مرد (...) بيشتر از پرستاران زن (...) بود. نتايج نشان داد که اكثريت واحد­هاي مورد پژوهش (... درصد) كه داراي سابقه كار در بخش اورژانس بودند در زمينه ترياژ و CPR عملكرد عالي و ( ... درصد) عملكرد خوب داشتند (علیزاده1389).

روح پرورزاده و شهیدی، درسال 1385 مطالعه ایی را با عنوان تأثير پروتكل استاندارد سازي خدمات مراقبتي بارداري بر سرانجام حاملگي را به انجام رسانیدند. اجراي آزمايشي اين طرح در شهرستان اردستان به صورت پايلوت از سال 1382 شروع و تا اواخر سال 1384 ادامه داشت. در این مطالعه دو گروه متشكل از مادران زايمان كرده‌اي كه براساس طرح پايلوت مراقبت می شدند و مادران زايمان كرده‌اي كه طبق اين طرح مراقبت نمی شدند براساس نمونه‌گيري تصادفي (در هر گروه 100 نفر) انتخاب و با استفاده از اطلاعات پرونده‌هاي بهداشتي و بيمارستاني، چك ليست تنظيم و با هدف دستيابي به شاخص‌هاي زايماني تكميل گرديد. نتایج در رابطه با شاخص سزارين نتايج نشان داد كه فراواني سزارين در هر دو گروه (مراقبت شده و مراقبت نشده) يكسان و فراواني L.B.W در گروه مراقبت استاندارد نشده‌ بيشتر از گروه مراقبت استاندارد شده‌ بود. در رابطه با شاخص سن بارداري در زمان زايمان و به منظور تعيين فراواني زايمان به موقع، يافته‌ها نشان داد كه در مادران استاندارد مراقبت شده اين شاخص ارتقاء يافته است و در مورد شاخص مرده‌زايي نيز تا حدي در گروه مادران استاندارد مراقبت شده بهبود شاخص‌ها مشاهده گردید (روح پرورزاده 1385).

در مطالعات ذکر شده، اگر چه تاثیر استاندرسازی رویه های مراقبتی مورد بررسی قرار گرفته اند، اما تاثیر این استاندردها بر ارتقاء کیفیت خدمات بالینی مورد بررسی قرار نگرفته است، لذا این مطالعه با بهره گیری از متون ذکر شده، به کارگیری استانداردهای رویه مراقبتی پرستاری کاتترها جهت ارتقا كيفيت خدمات باليني در بخش هاي اورژانس مورد بررسی قرار خواهد داد.

    تبیین دیدگاه/تجربه بيماران از دریافت پروسیجرهای کاتترگذاری در بخش‌ اورژانس مرکز آموزشی درمانی پنج آذر گرگان
    تعیین دیدگاه/ تجربه پرستاران از اجرای پروسیجرهای کاتترگذاری در بخش‌ اورژانس مرکز آموزشی درمانی پنج آذر گرگان
    مشاهده کاتترگذاری ها در بخش اورژانس مرکز آموزشی درمانی پنج آذر  بر اساس چک لیست قبل و بعد از برگزاری کارگاه
    ارزيابي میزان به کارگیری گایدلاین کاتترها در بخش اورژانس مرکز آموزشی درمانی پنج آذر پس از برگزاری کارگاه
    تبیین دیدگاه و تجربیات پرستاران از اجرای گایدلاین های کاتترها در بخش اورژانس مرکز آموزشی درمانی پنج آذر