دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه

بیمار کودکی 10 ساله،فارس، اهل و ساکن ... می باشد. از روز سوم بعد از تولد تشنج داشته که به مدت یک هفته در بیمارستان بستری شده و بعد از بهبودی مرخص گردیده است. مجدداّ در سن 6 سالگی دچار تشنج شده که این بار شدت، مدت و تعداد دفعات حملات افزایش یافته و باعث اختلال در تعادل و راه رفتن وی شده است. در روند درمان با داروهای معمول بهبودی حاصل نشده است. مادر اظهار می دارد شروع حملات بیشتر در صبح است و کودک به دنبال حمله ابتدا خود را جمع کرده و سپس سست شده و از پشت به زمین می افتد. حملات 3 - 2 ثانیه طول می کشد. بعد از حمله کودک به حالت عادی برمی گردد. در معاینات بالینی پشت سر کودک صاف می باشد. با توجه به علائم فوق تشنج وی از چه نوعی می باشد؟

کودک فرزند اول خانواده، ماحصل زایمان طبیعی، از مادری با سابقه یک بار سقط می باشد. فرزند دوم کاملا سالم می باشد.والدین منسوب (دختر عمو و پسر عمو) می باشند. مادر سابقه تشنج در هیچ یک از نزدیکان ر اذکر نمی کند. پدر ومادر تحصیلات ابتدایی داشته و از لحاظ مالی در طبقه متوسط جامعه قرار دارند.کودک عقب مانده ذهنی و میکروسفال است. به تازگی شروع به صحبت کرده و از نظر رشدی عقب می باشد.در پی مراجعات مکرر به پزشکان، تمامی داروهای معمول در بیمار بی پاسخ بوده و تشنج بهبود نیافته است. در حال حاضر برای وی از قرص سدیم والپروات 250 میلی گرم در صبح و 500 میلی گرم در شب، لاموتریژین 25 میلی گرم در صبح و 100 میلی گرم در شب، اکس کاربامازپین 300 میلی گرم و آمپول فنوباربیتال 50 میلی گرم استفاده می شود. در آزمایشات مورد خاصی دیده نشد و مقادیر نرمال بود. با توجه به علائم بالینی وشکل حملات نوع تشنج وی آتونیک تشخیص داده شد. با توجه به شيوع نسبتا بالاي تشنج و اهميت اثرات رواني اجتماعي و شناختي آن، معرفی مورد انجام می شود.

فارماکوکینتیک و مکانیسم اثر دارو:این دارو سطح GABA را درسیستم عصبی مرکزی بالا می برد.این دارو اثر خود را با مهار کانال های سدیم وابسته به ولتاژ اعمال می کند.این دارو سریعا از طریق سیستم گوارش جذب می شود. این دارو به طور گستر ده ای در بدن توزیع می گردد. نیمه عمر 20 - 5 ساعت می باشد. مدت تاثیر این دارو 24 ساعت می باشد. دفع از طریق ادرار و کمی از طریق مدفوع و تنفس می باشد.

اقدامات پرستاری: در درمان طولانی مدت تست های خونی چک شود.تست های کبدی کنترل شود.سطح خونی دارو کنترل شود. وضعیت ذهنی نظیر خلق و خو، عاطفه و حافظه بلند مدت و کوتاه مدت را بررسی کنید.اختلال در عملکرد ریه را مد نظر قرار دهید در صورتی که تعداد تنفس از 12بار کمتر و مردمک ها دیلاته شدند دارو قطع گردد.به منظور کاهش نشانه های گوارشی دارو با غذا مصرف شود. بهتر است دارو به هنگام خواب مصرف شود.قرص ها و کپسول ها کامل مصرف شوند. از خرد کردن آن ها بپرهیزید.

اقدامات پرستاری:به منظور کاهش عوارض جانبی قرص خوراکی را به دو دوز همراه با غذا یا بعد از آن تقسیم کنید. از آن جایی که ممکن است حملات تشنجی بروزکند دارو را ناگهان قطع نکنید.تا زمانیکه وضعیت بیمار تثبیت نشده است از انجام اقدامات خطرناک بپرهیزید.به منظور مقابله با حساسیت به نور آفتاب از کرم ضد آفتاب و البسه محافظ استفاده نمائید. بیمار کارت شناسایی به همراه داشته باشد که در آن مشخص شده باشد او تحت درمان با این دارو است. دارو را در درجه حرارت 30-15 درجه نگهداری کنید. بیمار را از نظر فعالیت تشنجی مد نظر قرار دهید.طول مدت، نوع و شدت حملات را بررسی کنید. در صورت بروز راش های پوستی که دلالت بر سندروم استیون جانسون و نکروز اپیدرمال توکسیک دارند، خصوصا در کودکان دارو باید با بروز اولین علامت پوستی قطع گردد.داروهای جویدنی را یا کامل فرو دهید یا بجوید ویا در آب یا دیگر آب میوه ها حل کنید. در صورتی که آن را می جوید همراه با آن مقدار کمی آب بنوشید.

فارماکوکینتیک و مکانیسم اثر دارو:بلوکر کانال کلسیم است.نیمه عمر 2 ساعت می باشد. متابولیت هایش از ادرار دفع می شود.

اقدامات پرستاری:حملات تشنجی را در بیمار از لحاظ تکرر ، طول مدت و وجود بررسی نمایید.
وضعیت ذهنی را از لحاظ خلق و خو، عاطفه و تغییرات رفتاری مد نظر قرار داده و در صورت بروز تغییر در هر یک از موارد فوق پزشک را مطلع سازید. به مشکلات چشمی بیمار توجه نمایید لازم است قبل از شروع درمان طی آن و بعد از آن معاینات چشم پزشکی انجام شوند. دارو را با غذا یا شیر مصرف کنید تا از نشانه های گوارشی کاسته شود. دارو را در درجه حرات اطاق قرار دهید. به منظور برطرف شدن خشکی دهان از آب نبات، آدامس و نوشیدن مکرر جرعه های آب استفاده نمایید. از آنجایی که احتمال گیجی وجود دارد به بیمار در حین حرکت کمک کنید.

نام دارو:فنوباربیتال
طبقه فارماکولوژیک: باربیتورات
طبقه بندی درمانی: ضد تشنج آرام بخش خواب آور
اشکال داروی: قرص200-100میلی گرمی

فارماکوکینتیک و مکانیسم اثردارو:این دارو با اثر GABA تداخل می کند و موجب ساپرس شدن انتقال موج تحریکی ناشی از کانون صرعی در کورتکس تالاموس یا سیستم لیمبیک می شود.این دارو اثر تحریکی گلوتامیک اسید را کاهش میدهد.

اقدامات پرستاری: وضعیت ذهنی نظیر خلق و خو،عاطفه و حافظه بلند مدت و کوتاه مدت را بررسی کنید بیمار را از نظر دیسکرازی خونی  بررسی نمایید. به تب، گلو درد، کبودی، راش و یرقان توجه کنید. وضعیت تنفسی را مد نظر قرار دهید. به نوع تشنج، طول دوره و عوامل مستعد کننده توجه نمایید. وضعیت تنفسی را از نظر تعداد، تشنج نوعی فعالیت غیر طبیعی سلول های عصبی است که گاه گاه اتفاق می افتد (2). تشنج نتیجه عملکرد نامناسب سیستم الکتریکی مغز است که ناشی از تخلیه نرون های قشر مغز به وجود می آید.تشنج به وسیله منشا بروز آن در مغز مشخص شده و علائم و نشانه های آن ممکن است شامل عدم آگاهی یا تغییر در آگاهی، حرکات غیر ارادی و تغییر در درک، رفتارها، احساسات و وضعیت قرارگیری فرد باشد. تشنج شایع ترین اختلال عصبی درمان پذیر در کودکان است و در اثر طیف گسترده ای از بیماری های درگیر کننده سیستم عصبی رخ می دهد (3).

شایع ترین علت مراجعه به بخش اعصاب کودکان تشنج است که در 5-3 درصد کودکان روی میدهد. تقریبا 5-1 درصد کودکان ،حداقل یک بار تشنج بدون تب را تجربه می کنند. تشنج نشانه ای از اختلال زمینه ای درسیتم عصبی مرکزی بوده در اغلب موارد ایدیوپاتیک می باشد و در 20-10درصد کودکان به درمان مقاوم است. تشنج در واقع افزایش فعالیت ناگهانی گروهی از سلول های عصبی مغزی است و در واقع تعدادی از سلول های عصبی مغز تولید امواج عصبی قوی و شدید کرده و در نتیجه تشنج بروز می کند. هر عاملی که بتواند باعث افزایش تولید امواج عصبی در مغز شود می تواند تشنج به وجودآورد.
تشنج در تمامی گروههای سنی دیده می شود ولی شیوع آن در کودکان و سالمندان بیشتر است.شیوع عوامل ایجاد کننده تشنج در دوران کودکی با سن ارتباط دارد (3). 5-3 درصد تشنج ها بعد از 6 ماهگی و قبل از 3 سالگی اتفاق می افتد و به ندرت بعد از 5 سالگی تشنج دست می دهد(2). تشنج در کودکان دلایل بسیار متفاوتی دارد. تشنج بر حسب نوع و همچنین اتیولوژی طبقه بندی می شود. مطابق تعریف جهانی تشنج به 3 گروه علامتی حاد، علامتی مختصر، کریپتوژنیک یا ایدیوپاتیک تقسیم بندی می شود. تشنج به انواع مختلفی تقسیم شده و هر یک با علائم بالینی ویژه ای تظاهر می یابد(3).
آغاز تشنج ناگهانی، حمله ای و یا گذرا بوده و نشانه ها بسیار متغیرند ()
حملات به 3 دسته کلی تقسیم می شود
1. حملات نسبی که پیش از این حمله کانونی نامیده میشدکه محدود به یک ناحیه مشخص از مغز است.
2. حملات عمومی که هر 2 نیمکره مغز را درگیر می کند.
3. حملات صرعی بدون طبقه بندی (3).
در جریان حمله تشنج بیماران حافظه خود را برای مدت کوتاهی از دست می دهند. تشنج های شدید و طولانی مدت ممکن است به مغز آسیب برساند و هدف از درمان فوری، کنترل تشنج است و هدف از درمان بلند مدت تحت نظر گرفتن بیمار و کنترل علت تشنج می باشد(2).

حملات آتونیک به صورت از دست دادن ناگهانی و لحظه ای تون عضلانی خود را نشان می دهد.شروع حملات بین سنین 5-2 سالگی است در طی حمله خفیف ممکن است چندین دفعه به طور ناگهانی و کوتاه مدت سر کودک بیفتد در طی یک حمله شدیدتر کودک به طور ناگهانی به زمین می افتد و به طور کوتاه مدت هشیاری خود را از دست داده و پس از چند ثانیه از زمین برخواهد خاست گویی هیچ اتفاقی نیفتاده است در صورتیکه کودک به طور مکرر دچار حملات آتونیک شود باید خود را با کلاه ایمنی مجهز به ضربه گیر صورت بپوشاند چون در افتادن های مکرر می تواند منجر به آسیب صورت و دندان ها شود (3). در بیمار فوق تمامی حملات به صورت لحظه ای و با از دست دادن تون عضلات می باشد اما شروع حمله از سن 6 سالگی می باشد.بنا به اظهارات مادر کودک به دنبال حمله ابتدا خود را جمع کرده و سپس سست شده و از پشت به زمین می افتد. طول مدت حملات 3-2 ثانیه است. بعد از حمله کودک به حالت عادی برمی گردد. همان طور که در ابتدا ذکر شد کودک دارای پشت سر صاف می باشد چرا که به علت عدم آگاهی و همچنین شرایط و وضعیت اقتصادی از کلاه ایمنی استفاده نمی کرده و بارها از پشت به زمین افتاده و دچار این وضعیت شده است.

در مطالعه ای با هدف تعیین میزان احتمال عود بعد از اولین تشنج  بدون عامل مستعد کننده حاد در کودکان نتیجه زیرحاصل شد. احتمال عود تشنج در کودکان زیاد است و کودکانی که نوار مغزی غیر طبیعی داشته و اولین تشنج آنها در طی خواب باشد و سی تی اسکن غیر طبیعی داشته و جنس دختر هستند در معرض بیشترین خطر برای عود تشنج می باشند()
در بیمار مورد مطالعه نیز به گفته مادر اولین تشنج نوزادی در طی خواب بوده اما با توجه به عدم دسترسی به نوار مغزی نتیجه گیری قطعی امکان پذیر نیست از طرفی کودک فوق، پسر می باشد.
با توجه به نقش مهم مادر در كنترل اين بيماري و ماهيت نگران كننده آن، مطالعه ای به منظور بررسي دانش، نگرش و عملكرد مادران و نيز تعيين نقش آموزش در دانش، نگرش و عملكرد آنها انجام شد.
نتايج حاصله نشان داد با توجه به اينكه اغلب مادران دانش، نگرش و عملكرد ضعيف و متوسط داشتند و طي مطالعه مشخص شد آموزش قبلي در بهبود دانش، نگرش و عملكرد موثر مي باشد، ارتقاء آنها جهت کمک به کودک مبتلا به تشنج ضروری به نظر می رسد().
در کودک مورد مطالعه دیده شد که عدم آگاهی مادر باعث ضربات متعدد به سر و آسیب به وی شده است.با توجه به نقش مهم خانواده در ایجاد ایمنی و سلامت کودکان آموزش به خانواده های دارای فرزند تشنجی امری مهم است. با توجه به نقش پرستاران، ارتباط نزدیک بین همراه این بیماران و پرستاران و نقش آموزشی پرستاران ارائه آموزش های لازم در این زمینه توسط گروه پرستاری الزامی می باشد. نقش گروههای حمایتی در رفع نیازهای خانواده هایی با وضعیت مالی متوسط و ضعیف را نباید نادیده گرفت.