دوشنبه چهارم بهمن ۱۳۸۹ - ۶:۵۳ ب.ظ - دکتر لیلا (مهستی) جویباری -
این مقاله در شماره اول مجله جنتاشاپیر از انتشارات دانشگاه ع.پ اهواز منشتر شده است.
دانشجویان می توانند از این الگو برای نوشتن معرفی مورد استفاده نمایند.
امکان گذاشتن تصویر و جدول کامل در وبلاگ مقدور نبوده است.
معرفی یک مورد خون ریزی مغزی در خانم باردار مبتلا به پره اکلامپسی
نویسندگان: میترا حکمت افشار، دکتر لیلا جویباری، عصمت سعیدی
آدرس: گرگان. دانشگاه علوم پزشکی گلستان، ایران، دانشکده پرستاری و مامایی بویه
ایمیل:
تلفن: ....
چکیده
مقدمه: خونریزی داخل مغزی یک عارضه ناشایع ولی شدید در زنان حامله ای است که مبتلا به فشار خون می باشند. برخی از شواهد موجود حاکی از آن است که پره اکلامپسی و اکلامپسی مهم ترین عامل خطر خون ریزی داخل مغزی ناشی از حاملگی است.
معرفی مورد: بیمار خانم 26 ساله ای است که با تشخیص پره اکلامپسی و ادم اندام تحتانی درهفته 35 بارداری اول بر اساس سونوگرافی، در مرکز تخصصی آموزشی درمانی زنان و زایمان بستری و سزارین شد. نوزاد وی سالم متولد گردید و4 روز بعد با تشنج و هماتوم مغزی به مرکز آموزشی درمانی آورده شد. پس از تخلیه هماتوم، ده روز پس از بستری با حال عمومی مناسب از بیمارستان مرخص گردید.
نتیجه گیری: درمان فشار خون در دوران حاملگی از بروز عوارض جدی از قبیل خون ریزی داخل مغزی جلوگیری می کند. زنان مبتلا به پره اکلامپسی و اکلامپسی احتمال خطر بالاتری از سکته مغزی را در طی دوران حاملگی و سال اول پس از حاملگی دارند. این افراد باید حتی پس از زایمان تحت نظارت دقیق قرار گیرند.
کلمات کلیدی: پره اکلامپسی، خون ریزی داخل مغزی، حاملگی، پر فشاری خون
Case report: Intracerebral Hemorrhage in Pregnant woman with preeclampsia
Authors: Mitra Hekmat-afshar*, Leila M Jouybari, Smat Saeedi
Address: Student Research Committee, Golestan University of Medical Sciences, School of Nursing & Midwifery, Gorgan, Iran
Corresponding Author: Mitra Hekmat-afshar, Master student of Critical Care Nursing
m.hekmatafshar@yahoo.com
Introduction
Intracerebral hemorrhage (ICH) is an uncommon but severe complication in pregnant women with hypertension. Most published data support the view that preeclampsia and eclampsia are important risk factors for pregnancy-related ICH.
Case Report
A 26-year-old pregnant, with preeclampsia and lower limb extremities edema admitted in an Obstetrician center. She delivered a healthy baby via cesarean section .After four days she admitted in emergency department with seizures and intracerebral hemorrhage. Craniotomy for the removal of the intracerebral hemorrhage was also arranged. She discharged from hospital after ten days in a healthy situation.
Conclusions: Treating of hypertension during pregnancy is important to prevent serious complications such as ICH. Women with preeclampsia-eclampsia have a significantly higher risk of stroke during pregnancy and in the first postpartum year. These results suggest that women with preeclampsia-eclampsia should be closely monitored even after pregnancy
مقدمه
خونریزی داخل مغزی یک عارضه ناشایع ولی شدید در زنان حامله ای که مبتلا به فشار خون هستند، می باشد(1). خون ریزی داخل مغزی غیر تروماتیک یا خود بخودی به خون ریزی داخل پارانشیم مغزی اطلاق می شود که ممکن است به داخل بطن ها و ندرتا به فضای زیر عنکبوتیه نیز گسترش پیدا کند(2). میزان وقوع خونریزی داخل مغزی 6-8مورد در هر صد هزار زایمان برآورد شده است (3). ریسک فاکتورهای مهم خون ریزی داخل مغزی به دنبال حاملگی سن بالای 35سال مادر، نژاد آفریقایی و آمریکایی، سابقه فشارخون قبلی، فشار خون حاملگی، پره اکلامپسی یا اکلامپسی و همچنین اختلالات انعقادی و مصرف دخانیات می باشد. برخی از شواهد موجود حاکی از آن است که پره اکلامپسی مهم ترین عامل خطر خون ریزی داخل مغزی ناشی از حاملگی است (4 ،1). پره اکلامپسی ایجاد فشارخون جدید همراه با پروتئین اوری از هفته بیستم حاملگی به بعد می باشد(5). مرگ و میر داخل بیمارستانی ناشی از خون ریزی داخل مغزی به دنبال حاملگی در یک مطالعه،20.3 درصد بود (4).
با توجه به این که خونریزی داخل مغزی یک عارضه تهدید کننده حیات در افراد می باشد و زنان باردار مبتلا به فشار خون مستعد ابتلا به این مشکل هستند هدف از این مطالعه معرفی یک مورد خون ریزی مغزی در خانم باردار مبتلا به پره اکلامپسی بستری در یکی از مراکز آموزشی درمانی گرگان می باشد.
معرفی مورد
بیمار خانمی نولی پار و 26 ساله است که در تاریخ دهم فروردین 1389با تشخیص پره اکلامپسی در هفته 35 بارداری بر اساس سونوگرافی، جهت کنترل فشارخون به مرکز تخصصی آموزشی درمانی زنان و زایمان مراجعه می نماید (G1, P0, Ab0). در بدو پذیرش فشارخون سیستول 140 میلی متر جیوه بر روی80 میلی متر جیوه داشت. در آزمایش ادرار بدو پذیرش پروتئین اوری 2 پلاس(780 میلی گرم) مشاهده گردید. حجم ادرار 24 ساعته 2600 میلی لیتر بود. سایر آزمایشات بیمار به شرح ذیل بود:
RBC: 3/47
WBC: 10300
PLT: 139000
HB: 10.3
HCT: 31.7
MCV: 91
MCH: 29
MCHC: 32
BUN: 21
Cr: 0.8
SGPT: 10
AST: 21
U/A:
RBC: 1-2
WBC: 6-8
PH=6
سولفات منیزیم پروفیلاکسی تجویز گردید. بیمار در طی دوران حاملگی افزایش فشار خون نداشت ولی از حدود پنج الی شش روز قبل افزایش فشارخون و نوسان آن را ذکر می کرد. نامبرده چند روز قبل از بستری دچار تاری دید شده بود. فشارخون بیمار به مدت پنج روز در بخش کنترل شد به طوری که در این مدت فشار خون بیماردر چند نوبت به بالاتر از 140 میلی متر جیوه بر 80 میلیمتر جیوه می رسید. در روز پنجم بیمار القای زایمان انجام شد و در حین القای زایمان سرم سولفات منیزیم پروفیلاکسی انفوزیون گردید. به علت عدم پاسخ بیمار به القای زایمانی سزارین انجام و نوزاد با آپگار 8 متولد شد. بیمار یک هفته بعد از پذیرش با علائم حیاتی ثابت و بدون مشکل مرخص گردید، اما چهار روز بعد از ترخیص به دلیل تشنج (با حرکات تونیک) به مرکز آموزشی درمانی شد. برای درمان تشنج از فنی توئین و سولفات منیزیوم استفاده گردید. در سی تی اسکن، شیفت خط وسط، هماتوم وسیع در ناحیه اکسی پوت و بخشی از پاریتال و تمپورال و ادم نسبی مشهود بود (شکل شماره یک). نمره سطح هوشیاری بیمار 6 بود.
بیمار در بخش مراقبت های ویژه بستری شد. روز بعد در معاینه، اندازه مردمک راست 3 میلی متر و مردمک چپ 2 میلی متر بود. در معاینه ته چشم علائم فشار داخل مغزی گزارش نشد. در معاینه کف پا، بابنسکی مثبت و نمره سطح هوشیاری6-7 بود. در آزمایشات نکته قابل توجه هموگلوبین 9.3، هماتوکریت 28.4و پلاکت 48000 بود. بیمار با نظر جراح مغز و اعصاب جهت تخلیه هماتوم به اتاق عمل برده شد و حدود 150 میلی لیتر هماتوم تخلیه و ده واحد پلاکت انفوزیون گردید. همچنین بیمار خونریزی خفیف واژینال نیز داشت که در مدت دو روز جمعا هشت واحد پلاسمای تازه منجمد تزریق گردید. بیمار پس از عمل در حالی که لوله تراشه داشته، به آی سی یو منتقل شد و تحت تهویه مکانیکی می گیرد. به علت فشار خون سیستول بالاتر از170میلی متر جیوه سرم نیتروگلیسیرین شروع و تدریجا پس از رسیدن فشار خون به حدود سیستول 130میلی متر جیوه و دیاستول 70 میلی متر جیوه قطع می شود. دو روز پس از عمل جراحی با سطح هوشیاری 13 لوله تراشه بیمار خارج می شود. روز بعد بیمار کاملا هوشیار بود و استراحت وی نسبی گردید و حال عمومی مناسب داشت. در سی تی اسکن کنترل بطن ها نرمال بوده و اثر فشاری بر روی آنها دیده نشد (تصویر شماره دو). بیمار ده روز پس از بستری، با توانایی برقراری ارتباط کلامی، هوشیاری مناسب و فشار خون 110بر60 میلی متر و دستور دارویی کاربامازپین روزانه سه بار ترخیص شد. بیمار در دوران نقاهت ترجیحا با نظر پزشک مربوطه و تمایل شخصی خود از تغذیه نوزاد با شیر مادر خودداری نمود. بیمار حدودا یک ماه بعد به دلیل افسردگی به پزشک مربوطه مراجعه نمود. سیتالوپرام روزانه دو نوبت برای وی شروع شد اما نامبرده از خوردن آن امتناع نمود. با راهنمایی پزشک مربوطه برای بهبود حال روحی مسافرت پیشنهاد شد. رفتن به مسافرت در روند بهبودی بیمار موثر بوده است.
بحث
یکی از عوارض مهم ولی نادر حاملگی خون ریزی داخل مغزی است که مسئول 12-5 درصد مرگ و میر مادران می باشد(1). خون ریزی داخل مغزی غیر تروماتیک یا خود بخودی به خون ریزی داخل پارانشیم مغزی اطلاق می شود که ممکن است به داخل بطن ها و ندرتا به فضای زیر عنکبوتیه نیز گسترش پیدا کند(2). مطالعات نشان داده اند که پره اکلامپسی با افزایش فشار خون رسانی مغزی همراه است و اکلامپسی همراه با از بین رفتن خود تنظیمی جریان خون مغزی است و به دنبال آن افزایش خون رسانی مغزی ایجاد می شود. همچنین در دوران پس از زایمان تغییرات سریع در وضعیت همودینامیک و هورمونی ایجاد می شود و علت احتمالی خون ریزی داخل مغزی تغییرات در دیواره عروق و انعقاد پذیری است (4). بروز نتایج نامطلوب در حاملگی همراه با پره اکلامپسی از علل اصلی نیاز به انجام زایمان زودرس است(5). در یک بررسی، در یک خانم در هفته 34 حاملگی مبتلا به پره اکلامپسی و هایپرتانسیون، با فشار خون سیستول 210 و دیاستول 140 میلی متر جیوه، دچار تشنج و ضعف اندامهای انتهایی چپ می شود و در سی تی اسکن بیمار تشخیص خون ریزی داخل داده می شود. بیمار ابتدا تحت عمل سزارین قرار می گیرد و پس از تولد نوزاد دختر سالم، تخلیه هماتوم مغزی انجام می شود. در این بیمار پس از عمل همی پلژی نسبی و تکلم مبهم گزارش شده است(1). در بیمار مورد بررسی ما پس از عمل جراحی عارضه ای ایجاد نشد و بیمار با هوشیاری کامل از بیمارستان مرخص شد. در مطالعه ای دیگر نیز خانمی در هفته36 حاملگی با فشارخون سیستول 149و دیاستول 92 مبتلا به خون ریزی مغزی ناشی از شریان مغزی میانی راست شده بود این بیمار در هفته اول پس از عمل جراحی تشنج و سردرد داشت که از مشکلات خون ریزی داخل مغزی می باشد. در آنژیو گرافی انجام شده پس از عمل در لوب فرونتال راست اختلال در عروق مغزی مشاهده شد و جهت درمان تشنج های بیمار فنی توئین تجویز گردید و پس از ترخیص بیمار عود اختلال عروق مغزی مشاهده نشد(6). در بیمار مورد مطالعه ما بروز تشنج پس از عمل جراحی گزارش نگردید.
شواهد حاکی از آن است که خون ریزی مغزی در دوره پس از زایمان بیشتر اتفاق می افتد. اگر چه تعدادی از مطالعات نشان داده اند که خون ریزی مغزی عمدتا در دوره پس از زایمان بیشتر اتفاق می افتد و مطالعه ای که در63 مرکز عمومی زایمان انجام شد این یافته را تائید می نماید اما نباید از خطر خونریزی مغزی ناشی از حاملگی در طی قبل از زایمان غافل شد چنانچه مطالعه ای در تایوان نیز نشان داد که 58 درصد از خون ریزی های مغزی ناشی از حاملگی مربوط به قبل از زایمان بوده است(4).
بیماران مبتلا به پره اکلامپسی و اکلامپسی بیشتر به انواع سکته های مغزی شامل سکته های ایسکیمیک و هموراژیک مبتلا میشوند و ارتباط معنی داری بین وجود پره اکلامپسی و اکلامپسی و ابتلا به انواع سکته مغزی وجود دارد. در یک مطالعه از میان1,132,019 حاملگی، 243بیمار سکته مغزی مشاهده شد. این میزان سکته در طی سه ماه قبل از زایمان و یکسال پس از زایمان ایجاد شد. از این تعداد سکته مغزی،139 مورد سکته هموراژیک و 107مورد سکته ایسکیمیک بود(7). در بررسی دیگری که بر روی 6,969,553 زایمان صورت گرفت، 423بیمار 15-44 ساله به خون ریزی داخل مغزی مبتلا شدند به عبارتی میزان ابتلا به خون ریزی داخل مغزی 6.1 درصد در هر100,000 زایمان بوده است (4). Bateman و همکارانش مرگ و میر بیمارستانی ناشی از خون ریزی داخل مغزی را20.3 درصد گزارش کردند که در مجموع 7.1 درصد کلیه مرگ های ناشی از حاملگی می باشد(1). بر اساس شواهد موجود زنان مبتلا به پره اکلامپسی و اکلامپسی احتمال خطر بالاتری از سکته مغزی را در طی دوران حاملگی و سال اول پس از حاملگی دارند. در نتیجه این افراد باید در طی دوران حاملگی و حتی پس از آن تحت نظارت دقیق قرار گیرند.
نتیجه گیری
در بیمار مورد مطالعه توجه و درمان فشار خون در دوران حاملگی و پس از آن جهت پیشگیری از مشکلات بالقوه ای مثل خون ریزی داخل مغزی از اهمیت خاصی برخوردار بود. در صورت بروز این مشکل اقدام سریع و به موقع جراحی می تواند از آسیب های ماندگار عصبی جلوگیری کرده و یا از شدت آن بکاهد. همچنین همانطور که سایر مطالعات نیز اشاره کرده اند کنترل و توجه به فشارخون در دوران اولیه پس از زایمان و در طی یک سال اول پس از زایمان در بیمار مبتلا به پره اکلامپسی و اکلامپسی مهم بوده و می تواند از بروز خون ریزی داخل مغزی جلوگیری کند.
References
یک منبع برای یادگیری دانشجویان گذاشته شده است سایر منابع در مجله جنتاشاپیر موجود است. این مقاله در شماره اول مجله جنتاشاپیر از انتشارات دانشگاه ع.پ اهواز منشتر شده است
1.Dai Xuming, Diamond JA. Intracerebral Hemorrhage: A Life-Threatening Complication of hypertension during pregnancy. J clinical hypertension. 2007; 9(11): 897-900
.
بسم الله الرحمن الرحیم