دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه

معرفی مورد

بیمار پسر 6 ساله ساکن روستا که مورد همانژیوم مادرزادی (لنفانژیوم) بوده است که به دنبال سندروم شوک توکسیک دچار نارسایی قلبی شده است. در سن 2 سالگی تحت عمل جراحی قرار گرفته است که پس از جراحی، تورم کاهش پیدا کرده و راه رفتن بیمار بهتر شده است گاهی از ضایعه خونریزی داشته است که خفیف بوده و گاهی اوقات شدیدتر می شده است که به صورت سرپایی مراجعه کرده و پانسمان می شده که آخرین نوبت خونریزی 3-2 هفته پیش بوده است. بیمار 4-3 روز پیش دچار اسهال شده که حجیم و سبز رنگ و آبکی و بدون دفع خون و موکوس بوده و یک نوبت نیز استفراغ داشته است. ضمنا طی این سه روز تب هم داشته است. علائم کوریزا و علائم عفونت ادراری در بیمار دیده نمی شود.صبح دیروز هم به علت تشدید اسهال و بی حالی به بیمارستان بندرترکمن مراجعه کرده است و بستری شده و نیز با رضایت شخصی به این مرکز آورده شده است. ضمنا تورم پای چپ بیمار در حین این سه روز افزایش یافته و چند ناحیه نکروتیک در بافت نرم پا ایجاد شده است. فرزند دوم خانواده و حاصل زایمان طبیعی می باشد. فرزند اول سالم است. مادر در طی بارداری و پس از بارداری مشکلی نداشته است. در بدو تولد مشکلی نداشت. سابقه عمل جراحی لنفاژیوم  در دو سالگی برنامه واکسیناسیون کامل است. سیرتکاملی طبیعی و تاخیر در حرف زدن داشته است (در سن 5 سالگی جمله معنی دار می گفت).

تاریخچه مصرف دارو: پماد موضعی و آنتی بیوتیک (نام داروها؟) پدر و مادر نسبت فامیلی دارند (پسر خاله دختر خاله). عموی بیمار ... است.
بیمار ایکتریک نیست، دچار کاهش سطح هوشیاری است. در بررسی پوست اریتم منتشر دیده شد و در بررسی دهان و لب ها و مخاط دهان اریتم مشاهده می شود. سمع ریه نرمال و ریه ها Clear است.

 در بررسی قلب بیمار تاکیکاردی شدید دیده شد. در بررسی عروق، نبض ها در اندام فوقانی منظم و پر و قرینه است اما نبض ها در اندام تحتانی به سختی لمس میشود. در اندام ها تورم شدید در پای چپ همرا با ضایعات نکروتیک دیده شد. کشت خون بیمار بعد از 24 و 48و72 ساعت منفی بود. بیمار 4 سال قبل تحت عمل رزکسیون ناقص قرار گرفته که به دنبال آن دچار شوک توکسیک شد. طی مشاوره با جراح اطفال بیمار برای جراحی و رزکسیون آماده شد. در گرافی قفسه صدری نسبت کاردیوتراسیک بزرگتر از حد نرمال بود ولی قلب و عروق و پارانشیم نرمال بود. گرافی پاهها دانسیته ی استخوان های ران و ساق پا نرمال بود و تورم نسج ساق پای چپ دیده می شود. سونوگرافی کامل شکم و لگن کبد با سایز تقریبی 118 میلی متر با اکوی نرمال بود و ضایعه ی فضاگیر در کبد و کیسه صفرا دیده نمی شود. طحال با سایز تقریبی 99 میلی متر دارای اکوی نرمال بود. در ناحیه پانکراس ضایعه لوکالیزه ای دیده نمی شود. کلیه های راست و چپ نرمال است. مقدار بسیار کمی مایع آزاد درون حفره ی لگنی دیده می شود. بیمار به دنبال سندروم شوک توکسیک دچار نارسایی قلب راست و چپ شده است و فشار پولمونر افزایش یافته است و مختصری مایع اطراف دهلیز راست دیده شده است و مایع در دوطرف پلور راست و چپ وجود دارد که در جهت درمان آن 100میکرو گرم دیگوکسین و 20 میلی گرم لازیکس تجویز شد.

 طی عمل جراحی دبریدمان وسیعی بر روی ساق پا در ناحیه قدامی خلفی لترال و مدیان صورت گرفت. آنتی بیوتیک تراپی قبل و پس از عمل صورت گرفت و در حال حاضر بیمار حال عمومی خوبی دارد.

---

سندروم شوک توکسیک یک بیماری حاد و بالقوه مرگ آور است که به علت توکسین باکتری ایجاد می شود. توکسین باکتری های متفاوتی ممکن است باعث سندروم شوک توکسیک شود. باکتری مسئول شامل استافیلوکوکوس اورئوس و پیوژن های استرپتوکوکوس است. علائم و نشانه های سندروم شوک توکسیک بسیار وابسته به علت بستر ساز است. همراه با نشانه های تب، راش و هیپوتانسیون شناسایی می شود که می تواند منجر به نارسایی چندگانه ارگان ها و شوک مرگ آور شود. در هر کیس، تشخیص بر اساس وجود معیارهای زیر امکان پذیر است: دمای بدن بالای 38.9 درجه سانتی گراد. فشارخون سیستولیک کمتر از 90 میلی متر جیوه. راش منتشر شامل اریتروادم، رنگ پریدگی. علائم گاسترواینتستینال شامل استفراغ و اسهال، نارسایی کلیوی(کراتینین غیرطبیعی) و التهاب کبد و ترومبوسیتوپنی می باشد(1).

 این بیماری به وسیله سوپرآنتی ژن های باکتریال ترشح شده از استافیلوکوکوس اورئوس و گروه A  استرپتوکوک ها ایجاد می گردد. حضور آنتی ژن نرمال سوپرآنتی ژن با اتصال به مولکول های پیچیده  هیستوکمپلکس بزرگ نوع 2 بر روی سلول های آنتی ژن و نواحی متنوع ویژه بر روی زنجیره های بتا رسپتورهای آنتی ژن سلول های تی می باشد. طی این فعالیت، سوپرآنتی ژن ها سلول های تی را فعال می کند و در نتیجه سیتوکین غیر فعال افزایش می یابد(2).
 آنتی بادی های علیه سندروم شوک توکسیک (توکسین 1) در سرم و مایع سینویال و افیوژن ثانویه  سندروم شوک توکسیک ناشی از بورثیتیس استافیلوکوکوس اورئوس می توان یافت(3). کلیندامایسین همراه با کلوکساسین و 12 گرم ایمنوگلوبولین وریدی، در سندررم شوک توکسیک تشخیص داده شده تجویز می گردد(4).

درمان این بیماری با بستری حتمی صورت می گیرد. در صورت لزوم در بخش های ویژه برای انجام مراقبت های خاص پذیرش گردد. منبع عفونت باید برطرف گردد یا درصورت لزوم تخلیه گردد. درمان با آنتی بیوتیک علیه استافیلوکوکوس و استرپتوکوک باید وجود داشته باشد. این درمان ممکن است ترکیبی از سفالوسپورین ها، پنی سیلین ها یا وانکومایسین باشد. علاوه بر آن کلیندامایسین یا جنتامایسین تولید توکسین و میزان مرگ و میر را کم خواهد کرد.(5).


سندروم شوک توکسیک یک بیماری خطرناک است که با توکسین باکتری ایجاد می شود. توکسین باکتری های متفاوتی مثل استافیلوکوکوس اورئوس و استرپتوکوکوس باعث سندروم شوک توکسیک می شود. علائم و نشانه های این سندروم بسیار وابسته به علت زمینه ای است. علائم این سندروم شامل تب، راش و هیپوتانسیون شناسایی می باشد(4). در بیمار مذکور نیز علائم خاص این سندروم به وضوح وجود داشت. بیمار 4 سال قبل تحت عمل رزکسیون ناقص همانژیوم مادرزادی قرار گرفته است که در یک سال اخیر دچار علائمی دال بر وجود سندروم شوک توکسیک شده است.

درمان این بیماری با بستری کردن بیمار آغاز می گردد. در صورت لزوم در بخش های ویژه برای انجام مراقبت های خاص پذیرش گردد. منبع عفونت باید برطرف گردد یا درصورت لزوم تخلیه گردد. درمان با آنتی بیوتیک نیز باید صورت گیرد(5). این بیمار نیز در بخش عفونی بیمارستان ... بستری گردید و طی عمل جراحی دبریدمان وسیعی بر روی ساق پا در ناحیه قدامی خلفی لترال و مدیان صورت گرفت. آنتی بیوتیک تراپی قبل و پس از عمل صورت گرفت و در حال حاضر بیمار حال عمومی خوبی دارد.


 

---

 لینک مربوط به اطلاعات این سندرم در پاب مد سلامتی. کلیک کنید