دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه

گزارش مورد: در مرکز بهداشت انجیراب  گرگان در تاریخ ... در بررسی پرونده های مراقبت دوران شیرخوارگی  که تاخیر در مراجعه  داشتند با پرونده ای با شماره ... روبررو شدم . با بررسی پرونده  این مشخصات به دست آمد :

 مددجو دختر یک ساله ای است که در تاریخ ... متولد شده است. فرزند دوم خانواده بوده، ماحصل زایمان سزارین

وزن زمان تولد 3400 گرم
 قد  50 سانتی متر
دور سر 35 سانتی متر

 در زمان تولد متوجه لب شکری بودن و شکاف کام وی شده بودند.

در تاریخچه به دست آمده مشخص شد نوزاد حاصل بارداری ناخواسته بوده، مادر قبل ازبارداری از روش طبیعی جلوگیری کرده است. تعداد حاملگی های وی 3 تا بوده ولی تعداد فرزندان زنده وی 2 تا می باشد که یک مورد تولد مرده وی در 7 ماهگی بارداری به دلیل تب شدید مادر می باشد.

RH  خون مادر منفی بوده که در هفته 30 حاملگی آمپول رگام دریافت کرده است.

عمل جراحی شکاف لب وی در تاریخ ... انجام شد و شکاف کام وی در نوبت جراحی قرار گرفت در طی این مدت شیرخوار با شیشه مخصوص شیر مادر می خورد.

عمل شکاف کام وی هشت ماه بعد باید انجام می شد.  طی این مدت مادر شیرخوار را جهت مراقبت و واکسیناسیون به مرکز می آورد. نوزاد قراربود در ده ماهگی تحت عمل جراحی شکاف کام قرار بگیرد که مادر وی را جهت مراقبت ده ماهگی به مرکز نیاورد، با پیگیری های انجام شده مشخص شد که مادر به دلیل کارگری فرصت نکرده است که فرزند خود را جهت مراقبت به مرکز بیاورد. در پیگیری بعدی مشخص شد که به دلیل سرماخوردگی شکاف کام وی به تعویق افتاده است که سرانجام در آذر ماه تحت عمل جراحی قرارگرفته است.

بعد از عمل شیر خوار جهت تغذیه از سرنگ و پستانک مخصوص استفاده می کند. در پیگیری بعدی مددجو در تاریخ ... جهت کنترل و مراقبت 12 ماهگی به همراه مادرش به مرکز مراجعه کرده که آموزش تغذیه به مادر داده شد.
توجه به مشکلات تغذیه ای– گفتاری – شنوایی – تغییر در اعتماد به نفس و تصویر ذهنی از بدن به دلیل  بد شکل شدن و اسکار جراحی حائز اهمیت است.

زمان          وزن          قد          دور سر
در بدو تولد     3400 گرم      50 سانتی متر     35 سانتی متر
در یک سالگی    10500 گرم     82 سانتی متر     45 سانتی متر

شکاف لب و شکاف کام نتیجه نارسایی در اتصال بافت نرم و ساختمان استخوانی صورت در دوران جنینی است ممکن است در یک طرف یا هر دو طرف خط میانی کام اتفاق بیفتد یا به صورت منفرد یا همراه با یکدیگر باشد.
شکاف لب در نتیجه نارسایی در اتصال آرواره فوقانی وتیغه بینی به وجود می آید. شکاف کام فیشور میانی در کام است که به دلیل نارسایی در اتصال دو طرف کام به وجود می آید(1).

شکاف لب یا با بدون شکاف کام شایع ترین ناهنجاری جمجمه ای – صورتی می باشد. شکاف لب یا با بدون شکاف کام در جنس مذکر بیش تر بوده و شکاف کام به تنهایی در جنس مونث بیش تر است (2).

ناهنجاری های همراه شامل هیپرتلوریسم - ناهنجاری های قلبی و ناهنجاری در اندام می باشد، عوامل ژنتیکی و محیطی متعددی در ایجاد آن موثرند؛ وراثت چند عاملی. برخی از عوامل محیطی موثر عبارتند از: سن بالای والدین - مصرف بیش از حد الکل توسط والدین – مصرف داروی فنی توئین یا دیازپام توسط مادر در دوران بارداری و کمبود های تغذیه ای مثل کمبود ویتامین ها و اسید فولیک و همچنین مصرف سیگار توسط مادر در سه ماهه اول بارداری.

شکاف لب یا با بدون شکاف کام شایع ترین ناهنجاری جمجمه ای – صورتی می باشد که یک مورد در هر 700 تولد زنده را شامل می شود.

این گونه نوزادان باید از نظر علائم ناهنجاری ها به دقت مورد معاینه فیزیکی قرار گیرند.

 در مطالعه ای که توسط ابراهیم رزم پا و همکارانش در مورد شجره نامه هایی که مربوط به ازدواج فامیلی بوده وبه بخش ژنتیک بیمارستان امام خمینی مراجعه کرده بودند، مشخص شد اختلال شنوایی- شکاف لب- شکاف کام به ترتیب شایع ترین بیماری های سر و گردن در ازدواج فامیلی هستند، بنابراین نوزادان حاصل ازدواج فامیلی جهت بررسی وضعیت شنوایی - شکاف لب و شکاف کام به متخصصین گوش وحلق وبینی ارجاع داده شوند زیرا تشخیص زودتر این بیماری در درمان مطلوب تر تأثیر بسزایی دارد (4).

 در مطالعه دیگر که توسط دکتر شهین عبدالهی فخیم و دکتر یلدا جباری مقدم که  روی 101 کودک مبتلا به شکاف لب و کام بستری در بیمارستان کودکان بین سال های 85-1383 انجام شد، مشخص شد که کاهش شنوایی هدایتی به دنبال اوتیت سروزی در بیش از 90 درصد کودکان مبتلا رویت می شود در نتیجه با توجه به شیوع بالای انواع مختلف کم شنوایی در کودکان مبتلا ضروری بوده که پزشکان متخصص توجه ویژه به غربالگری اولیه شنوایی از جهت کری حسی عصبی مادرزادی و سپس پیگیری های بعدی این کودکان از جهت اوتیت سروز و عوارض مربوطه با انجام معاینات سالیانه داشته باشند.

1. پرستاری کودکان. سیسیلی لین بتز، لیندا سودن. ترجمه: ابوالفضل فرهادی

2. درسنامه پرستاری کودکان ونگ 2007/سونیا آرزومانیانس

3. درسنامه پرستاری کودکان، کودک بیمار. حامد مرتضوی

4. ابراهیم رزم پا و همکاران. شیوع ناهنجاری های سروگردن در ازدواج های فامیلی در مراجعه کنندگان به درمانگاه ژنتیک. مجله دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، دوره 66، شماره 7. مهر 1387

5. شهین عبدالهی فخیم و یلدا جباری مقدم. اختلالات شنوایی در کودکان مبتلا به شکاف لب و کام بستری در بیمارستان کودکان تبریز. مجله پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تبریز، دوره 30، شماره 3، پاییز 1387


دانشجو : عبدالصالح اونق

---

1.مسائل مربوط به تغذیه و سازگاری والدین با عیب موجود از موارد اولیه در مراقبت از شیرخوار بیمار به شمار می رود. بدشکلی والدین را آشفته می سازد و ممکن است واکنش منفی شدیدی در آنها ایجاد کند. بنابراین با تشویق آنها به بیان احساسات ترس و غم، پیوند عاطفی میان والدین و شیرخوار را در دوره پیش از عمل جراحی ارتقا دهیم.

2. شکاف کام ولب با ایجاد تداخل در آوردن فشار بر روی هاله پستان یا سر پستانک مکیدن را کاهش می دهد و تغذیه از پستان یا شیشه را مختل می کند و ممکن است مایع موجود در دهان وارد بینی شود. بنابراین بهتر است تغذیه در وضعیتی صورت گیرد که سر قائم باشد و مراقب پشت کودک را محافظت کند و یا دست خود را به دور کمر وی حلقه زند. پس کودک در حالت نشسته قرار گیرد و نوک پستان به طور کامل در قسمت خلفی حفره دهان قرار داده شود.

فواید تغذیه با شیر مادر کاهش اوتیت میانی و عفونت سیستم تنفسی فوقانی و افزایش حرکات طبیعی عضلات دهانی و صورت میباشد که در تکلم مفید است.

3.حین تغذیه مکرر آروغ بزند زیرا تمایل به بلع هوای زیادی دارد.

4. استفاده از سر پستانک های مخصوص که میزا ن شیر جاری به نوزاد را تنظیم مینماید و از چوکینگ یا اوغ زدن جلوگیری می کند.

به کارگیری این سرپستانک ها علاوه بر تغذیه  نوزاد نیازهای مکیدن را برآورده میکند و منجر به تکامل عضلات دهانی شده و در رشد بعدی تکلم  اهمیت دارد.

5. به والدین آموزش دهیم که نباید به دلیل ترس از خروج  شیر از بینی کودک و یا احتمال چوکینگ سرپستانک را از دهان خارج نمود. مواردی که نیاز به توقف تغذیه دارد با توجه به پیام های صورت شامل بالا بردن ابروها و چین انداختن روی پیشانی باید سرپستانک به آرامی از دهان خارج شود.

6. در صورتی که شیرخوار در تغزیه با سرپستانک دچار مشکل باشد، استفاده از قطره چکان با انتهای لاستیکی، اسپتوسرنگ یا وسیله برک (سرنگ بزرگ با لوله پلاستیکی نرم در نوک آن) می تواند مفید باشد.

7.در برخی کودکان به کارگیری قاشق مناسب تر است به خصوص اگر مواد تغذیه ای قوام غلیظی داشته باشد.

8.از آنجایی که بعد از جراحی لب نباید کودک را در وضعیت دمر قرار داد قبل از عمل همواره او را در وضعیت خوابیده به پشت و پهلو قرار داده تا به این وضعیت عادت کند.

9. پس از عمل شکاف لب یک وسیله حفاظتی از لب ها جهت جلوگیری از آسیب به ناحیه بخیه قرار دهید.

10. جهت جلوگیری از غلتیدن روی شکم و تماس دستها با صورت و ناحیه عمل آرنجها را با وسیله ی محدود کننده مهار کنید.
11. در صورت استفاده از مهار کننده هر چند ساعت باز شود تا بازو ها حرکت کنند و پوست ناحیه بررسی شود.

12. در صورت وجود درد از ضد درد مناسب استفاده شود.در مواردی که کودک خیلی بی قرار است از آرامبخش استفاده شود.

13. برای جلوگیری از فشار به ناحیه بخیه از گریه کردن کودک ممانعت شود.

14. ناحیه بخیه تمیز شود سپس لایه نازکی از آنتی بیوتیک  روی آن قرار داده تا از ایجاد عفونت جلوگیری شود.

15. ناحیه جراحی از نظر خونریزی بررسی شود زیرا لب و کام نواحی پر عروقی هستند.
16. بلع مکرر ممکن است نشانه ای از وجود خونریزی  و بلع خون باشد.

17. در مراقبت پس از جراحی کام  بعد از رفع کامل آثار بیهوشی شیرخوار در وضعیت نشسته تغذیه شود.

18. تشویق کودک به جویدن، بلعیدن و تمرین عضلات حلق و کام و درگیر کردن کودک  در بازی هایی مانند فوت کردن جهت کمک به بسته شدن قسمت خلفی کام

19. تشویق کودک به صحبت کردن که موجب ایجاد اعتماد به نفس و شرکت در فعالیت های اجتماعی خواهد شد.

20.آموزش به خانواده در مورد تغذیه صحیح، استفاده از غذاهای نرم، مراقبت از دهان،عادات صحیح مسواک زدن

21. آموزش به خانواده در مورد انجام معاینه گوش و تست های شنوائی

22. آموزش به خانواده در مورد تشویق کودک به تکلم

منبع: پرستاری کودکان  ونگ . ترجمه سونیا آرزومانیانس

---

 

---