جدول کاراموزی در عرصه
کاراموزی در عرصه نوزادان
کاراموزی در عرصه بهداشت جامعه - الهه شیروانی در فعالیت مربوط به بهداشت مدرسه
ویزیت پزشکان
دکتر مبشری
مایع تراپی برای مادر دارای تب بعد از زایمان 120-60 میلی به ازای کیلوگرم است که با توجه به میزان خون از دست داده شده و میزان دهیدراتاسیون و علائم خطر مثل احتمال ادم ریوی در مادران دارای پره اکلامپسی این میزان تعیین می شود.
قبل از شروع مایع درمانی در مادران دارای پره اکلامپسی که تب دارند. ابتدا سمع ریه صورت می گیرد اگر رال و تراکشن نداشت و همچنین دیورز برقرار بود مایع درمانی با احتیاط و کنترل دیورز با حجم 60 میلی به ازای کیلوگرم شروع میشود.
سمع ریه به جهت کنترل مادر از نظر خطر ادم ریوی صورت می گیرد.
دکتر مبشری
در DVT اگر فقط ورید بسته شده باشد نبض شریان را حس می کنیم و تورم قرمز داریم ولی اگر تورم خیلی شدید بوده و شریان نیز بسته شده باشد تورم سفید داریم و نبض لمس نمی شود.
دکتر وثوق
خونریزی بعد از زایمان طبیعی. 500 میلی لیتر و بعد از زایمان سزارین تا یک لیتر طبیعی است.
دکتر تابنده
دارو مناسب برای پایین آوردن پرولاکتین بروموکریپتین و کابرگولین که انتاگونیست گیرندهD2.مهار کننده رها سازی پرولاکتین از هیپوفیز قدامی است.
زمانی که بخواهند جنین را به دلایلی مثل الیگوهیدروآمنیوس زودتر از موعد از رحم خارج کنند جهت تکامل ریه جنین، قبل از سزارین به مادر آمپول بتامتازون (با دوز 12 میلی گرم به صورت عضلانی) تزریق می کنند .
یادگیری از پرستاران
از ماما
دوشیدن شیر با دست بهترین روش دوشیدن است.
فکر کردن به شیر خوار و نگاه کردن به او استفاده از حوله گرم و مرطوب 5تا 10 دقیقه روی پستان و حمام کردن یا ماساژ دادن پستان به جاری شدن شیر کمک می کند.
ابتدا دست ها را شسته و محل مناسبی را انتخاب کرده و سپس دست را طوری قرار دهید که چهار انگشت زیر پستان درست در لبه هاله پستان و شست در بالای هاله قرار بگیرد. پستان را به طرف قفسه سینه فشار دهیدو سپس آن را به جلو بیاوریدو بعد به قسمت هاله فشار بیاورید و بعد جای انگشتان را عوض کنید. تا تمام مجاری شیر تخلیه شود.
برای جمع آوری شیر از لیوان پلاستیکی جوشیده شده استفاده کنید.
دوشیدن شیر در بانوان و روش صحیح آن اگر شیر خود را بدوشید، انعطاف پذیری زیادی در کار شیردهی ایجاد خواهید کرد . برای مثال می توانید شیر خود را در فریزر قرار دهید (تا یک ماه قابل نگهداری است) و وقتی بیرون هستید ، شخص دیگری شیر را به کودک بدهد. برای ذوب کردن شیر ، باید ظرف شیر را داخل آب گرم قرار داده و قبل از مصرف به آرامی تکان دهید . برای حمل و نقل شیر دوشیده شده، باید از فلاسک یخ استفاده نمود.
دوشیدن شیر با دست آسان و بدون درد است. هم چنین می توانید از شیر دوش های دستی یا شیر دوش های برقی استفاده کنید. قبل از این کار وسایل را استریل نمایید و دستهایتان را بشویید. برای آسان تر جاری شدن شیر، دوش آب گرم بگیرید و یا حوله ای گرم روی سینه هایتان بگذارید. روی یک جای بلند نشسته و کاسه ای جلوی خود بگذارید، سپس:
1. سینه خود را با یک دست از زیر نگه دارید و شروع به مالش از بالا به پایین کنید. عمل مالش را در تمام دور سینه ، انجام دهید . این کار به جریان یافتن شیر در مجاری سینه کمک می کند .
2. با پشت ناخن هایتان چند بار سینه را با ملایمت به سمت هاله مالش دهید. از فشار آوردن به بافت سینه خودداری کنید .
3. با قرار دادن شست ها در بالا و انگشتان دیگر در زیر، ناحیه اطراف هاله را آرام به سمت پایین فشار دهید .
4. همزمان با شست و انگشت اشاره ، به سمت عقب و به طرف قفسه سینه فشار بیاورید تا شیر خارج شود.
منبع: پرستاری بهداشت مادران و نوزادان. میترا ذوالفقاری و احمد اسد نوقابی. چاپ چهارم. فصل 14 . صفحه 164. و پمفلت آموزش به بیمار موجود در بخش
از پرستار
اکسی توسین بعد از زایمان برای جمع شدن بهتر رحم استفاده میشود.
OXYTOCIN
Oxytip , Pitocin , Syntocinon
طبقه بندی فارماکولوژیک: هورمون اگزوژن
طبقه بندی درمانی: محرك انقباضات رحم، محرك ترشح شير
انديكاسيونها
القاء و تحريك انتخابي زايمان، كنترل خونريزي رحم بعداز زايمان و بعداز خروج جفت. القاي سقط ،سقط فراموش شده
فارماكوديناميك و فارماكوكينتيك
مكانيسم اثر: اثر اكسيتوسيك: اين دارو باعث افزايش نفوذپذيري ميوفيبريلهاي رحم به سديم و بهطور غيرمستقيم باعث تحريك انقباض عضلات صاف رحم ميگردد.
اثر محرك ترشح شير: بوسيلة انقباض سلول هاي ميواپيتليال اطراف آلوئولهاي پستان، اين دارو شير را از آلوئولها به مجاري بزرگتر هدايت ميكند.
کتاب داروهای ژنریک ایران. رامین خدام
از پرستار
چک کردن علائم مسمومیت سولفات شامل بررسی رفلکس پاتلار و وضعیت تنفسی بیمار است.
علائم مسمومیت:
ازبین رفتن DTR . دپرسیون تنفسی . تهوع و استفراغ . گرگرفتگی . احساس تشنگی . هیپوتانسیون . خواب آلودگی . گیجی . ضعف عضلانی . برادی کاردی . کوما
وقتی سطوح پلاسمایی به 9-10میلی اکی والان برسد رفلکسهای پاتلار از بین می روند. این امر نشان دهنده مسمومیت قریب الوقوع با منیزیم است . درغلظت meq<12 فلج تنفسی رخ می دهد.
درمان دپرسیون تنفسی یک گرم گلوکونات کلسیم داخل رگی همراه با قطع سولفات منیزیم است باید دانست که اثر گلوکونات کلسیم کوتاه مدت است و ممکن است به دزهای مکرر نیاز پیدا کنیم و انتوباسیون تراکئال و تهویه مکانیکی در دپرسیون شدید انجام می شود
منبع: پرستاری بهداشت مادران و نوزادان. میترا ذوالفقاری و احمد اسد نوقابی. چاپ چهارم. 1389. صفحه 193 و کتابدارو های ژنریک ایران رامین خدام
از پرستار
مفهوم عمل جراحی APR : جراحی ترمیمی برای افتادگی رحم و اصلاح خلفی قدامی پرولاپس
برداشتن از شکم و پرینه Abdominoperineal reserction
منبع: کتاب فرهنگ اختصارات پزشکی بیلیر
برش شکمی پرینه ای APR درمان استاندارد برای سرطان قسمت پایین رکتوم بوده است اما این روش با عوارض و درصد مرگ و میر بالایی همراه بوده است. دلیل اصلی این شیوع، عفونت ناحیه تناسـ لی تحت تاثیر اقدامات اشعه درمانی قبل عمل چه با شیمی درمانی چه بدون ان و سن بالای 55 سال می باشد. با این حال این مشارکت درمانی با سرعت پایین در عود موضعی بیماری مرتبط است.
از پرسنل
What Is a Complete Vaginal Hysterectomy
A complete vaginal hysterectomy is a surgical procedure also known as a total vaginal hysterectomy
Hysterectomy procedures are viable options for women who have severe menstrual problems that do not respond to any other treatments and for those with suspected or confirmed malignancy of the uterus or cervix. Once a woman has a hysterectomy, she can no longer have children, so for those who wish to become pregnant, hysterectomy is not a good choice
Identification
During a total vaginal hysterectomy, the surgeon removes the entire uterus through the vaginal opening. The surgeon cuts the ligaments holding the uterus in place and then removes it. Once the uterus is out, the doctor uses stitches to close the resulting wounds
از پرستار
فواید شیردهی برای مادر:
اضافه وزن زودتر کاهش می یابد. رحم زود جمع می شود، میزان سرطان پستان و تخمدان کاهش می یابد، خونریزی بعد از زایمان کاهش می یابد،
منبع: پرستاری بهداشت مادران و نوزادان. میترا ذوالفقاری و احمد اسد نوقابی. چاپ چهارم. 1389. صفحه 155 .
از پرستار
مراقبت پرستاری از بیمار در حال فتوتراپی:
در نوزاد تحت فتوتراپی حمایت از پرینه و چشم ها امر حیاتی است.
درجه حرارت نوزاد به طور مرتب کنترل شود.
بیلی روبین سرم و هماتوکریت هر 4 تا 8 ساعت در نوزادان نارس و بیماری های همولیتیک هر 12 تا 24 ساعت کنترل شود.
به دلیل افزایش طبق نامحسوس 1 تا1.5 برابر مایعات نگهدارنده به مایعات تجویزی اضافه می شود.
منبع:پرستاری بهداشت مادران و نوزادان. میترا ذوالفقاری و احمد اسد نوقابی. چاپ چهارم. 1389. صفحه 264 .
نکات یادگیری از همتایان
معنای اختصار vb خونریزی از واژینال vaginal bleeding است.
نوزادانی که IUGR هستند مستعد هیپوگلیسمی می باشند، بنابر این پس از تولد باید BS آنها را چک کنیم، اگر دو بار بالای 60 باشد دیگر نیاز به چک کردن نیست.
در صورت تب برای کودکان زیر 10 کیلوگرم یک شیاف استامینوفن 125 و بالای 10 کیلوگرم دو شیاف 125 استفاده می کنیم.
مهمترین موردی که پرستار بایستی در هنگام تزریق سولفات منیزیم کنترل نماید بررسی وضعیت تنفسی است.
3-2 روز اول پس از تولد شیر مادر را که آغوز می گویند حکم واکسن دارد و همچنین هوش نوزاد را افزایش می دهد.
بندناف: روزهای 7-10 می افتد. از گازهای استریل تمیز استفاده شود چون اگر کثیف باشد فوری باعث عفونت می شود. در صورت مشاهده ترشحات و قرمزی دور بند ناف یعنی بند ناف عفونت کرده و باید به پزشک نشان دهید.
معرفی مورد: جفت سر راهی توتال
معرفی مورد
بیمار خانم باردار G3P2A1L026 ساله، ساکن ... و دارای سطح تحصیلات دیپلم و خانه دار می باشد. همسر وی 26 ساله و دارای سطح تحصیلات فوق دیپلم می باشد و تحت بیمه تامین اجتماعی می باشند .
در تاریخ ... در سن حاملگی 33 هفته و پنج روز به علت خونریزی از واژن به بیمارستان مراجعه کرد و در بخش زنان بستری گردید. در ابتدا خونریزی روشن و در حد 1+ و کم بوده و سپس افزایش یافته و بیمار درد و آبریزش نداشته و حرکات جنین نیز طبیعی بوده است.
در شرح حال اخذ شده از بیمار این بارداری سوم وی می باشد.
اولین بارداری 3 ماه بعد از ازدواجش در سن 20 سالگی بوده که در طی حاملگی مشکل خاصی نداشته و تحت نظر پزشک بوده است ولی در طول بارداری سونوگرافی برای وی درخواست نگردیده و خود پژشکش در مطب سونو گرافی نیز انجام میداده است و در طول بارداری مراجعه به خانه بهداشت نیز داشته است که در پایش ها انجام شده توسط خانه بهداشت همیشه سن حاملگی بیشتر از سونو گرفته شده توسط پزشک بوده و به مادر نیز گفنه گوش زد شده بوده تا اینکه در ماه آخر مادر متوجه کاش حرکت جنین می گردد و بعد از مراجعه به بیمارستان جنین مرده با زایمان طبیعی متولد میشود و حاملگی پست ترم داشته است.
بیمار بیان میکند که در خانواده اش 2 خاله دیگرش سابقه پست ترم زایی را داشته اند و جنین آنها نیز مرده بدنیا آمده بوده است.
بارداری دوم حدودا در 22 سالگی و 7 ماه بعد اززایمان اول می باشد. بارداری دوم با قرص کلومیفن بوده که چهار روز مصرف کرده بوده است. حاصل آن بارداری سه قلو بود که قل اول بعد از شش هفته با خونریزی سقط می شود بعد از آن مادر شیاف پروژسترون 10 عدد استفاده می کند و در 13 هفتگی قل دوم جذب می شود و قل سوم در 28 هفتگی در اثر پاره شدن کیسه آب تحت عمل سزارین به علت نمای بریچ جنین بدنیا می آید. نوزاد بعد از چهار روز به خاطر نقص تکامل ریه ها می میرد.
بارداری سوم (اکنون) به صورت طبیعی بوده است. در ماه دوم با توجه به جواب آزمایشات برای وی تشخیص هیپوتیروئیدی گذاشته شد که قرص لوتیروکسین روزانه یک دوم مصرف می کرده است.
مشکل خاص دیگری نداشته و به علت قرار پایین جفت و سابقه های قبلی در منزل استراحت مطلق بوده است تا اینکه صبح روز ... به علت مشاهده خونریزی به بیمارستان مراجعه می کند.
بعد از مراجعه با خونریزی مادر در بخش زنان بیمارستان ... بستری و تحت نظر گردید و اقدامات زیر برای وی صورت پذیرفت:
لازم بذکر است که در ابتدا رزیدنت کشیک اقدام به معاینه واژینال کرده که مادر اجازه نمی دهد.
NPO
CHECK FHR Q30
CBC,PT.PTT.U/A,U/C,HB,BG
SER 1/3 2/3 1000cc/q4h
AMP ampicilin 1 gr/QID
AMP Betametazone 12 mg بعد از 12 ساعت تکرار دوباره
CBR
رزرو 4 واحد پکسل
NST روزانه
جواب آزمایشات ارسالی و سونوگرافی ها به شرح زیر می باشد:
جدول ها حذف شدند.
تمام سونوگرافی ها جفت پرویا کامل را نشان می دادند و حرکت و وزن جنین نیز نرمال بود.
تمام NST ها نیز طبیعی بودند.
در تاریخ ... به علت بی حرکت بدون زیاد و احتمال آمبولی برای بیمار مشاوره داخلی درخواست گردیدکه توصیه به پوشیدن جوراب ضد آمبولی شد و کنترل ادم اندام های تحتانی روزانه درخواست و اجرا گردید.
در تاریخ ... به علت اختلاف سایز اندام ها با متخصص داخلی مشاوره صورت گرفت و انوکساپارین 40 میلی گرم روزانه زیر جلدی تا 24 ساعت قبل از عمل تجویز شد اما با توجه به شرایط خاص این بیمار و داشتن جفت سر راهی و شانس بروز خونریزی ناگهانی جوراب واریس به عنوان اقدام ارجح قلمداد گردید. همچنین توصیه شد نبض های محیطی بررسی شود و تنگی نفس و درد قفسه سینه کنترل شود و انوکساپارین شروع نشود.
بیمار بیان می کند که اختلاف سایز اندام ها (سایز پای چپ بیشتر از پای راست) را قبل از بارداری به علت ورزش کردن داشته است.
در ... سونو داپلر نیز برای رد احتمال DVT صورت گرفت و تصویری از ترمبوز دیده نشد و نرمال بود.
مادر تا ...تحت مراقبت بود و در تاریخ ... در 37 هفتگی تحت عمل سزارین با حضور جراح عمومی قرار گرفت.
ماحصل آن نوزاد دختر سالم با وزن 3200 گرم و قد 51 سانتیمتر و دور سر 35 سانتی متر بود. 3 روز بعد از عمل مادر ترخیص گردید.
جفت سرراهی چیست؟
جفت سرراهی زمانی است که قسمتی از جفت در سگمان تحتانی رحم کاشته شود. جفت سرراهی با توجه به موقعیت جفت نسبت به سوراخ داخل رحم به انواع زیر تقسیم می شود:
تیپ I یا low lying: جفت پایین قرار گرفته
Type II or marginal: جفت در حاشیه قرار گرفته ولی به سوراخ دهانه نرسیده است در لبه دهانه رحم قرار گرفته است.
Type III or partial: جفت قسمتی از سوراخ را پوشانده است.
Type IV or complete: تمام سوراخ داخلی رحم توسط جفت پوشانده شده است.
شیوع جفت سر راهی یک در هر 250 زایمان است.و علت اصلی آن ناشناخته می باشد. از نظر تئوری کمبود عروق دیسیدوایی را در ایجاد جفت سر راهی مسئول می دانند.
ریسک فاکتورها: سن مادر در 35 سالگی جفت سر راهی سه برابر شایع تر از 25 سالگی است.
اسکار های قبلی روی رحم،سابقه داشتن جفت سرراهی، افزایش تعداد زایمان ها ( ).
خونریزي یکی از سه علت اصلی مرگ در مادران بارداراست. 40 درصد مرگ و میر مادران در نتیجه خونریزي است
میزان زایمان زودرس و مرگ و میر پري ناتال در بارداريهایی که با خونریزي همراه است؛ 4 برابر موارد بدون خون یزي است.
جفت سرراهی یکی از علل شایع خونریزي سه ماهه سوم بارداري و با عوارض مادري و جنینی همراه بوده و به عنوان حاملگی پر خطر به مراقبت هاي ویژه نیاز دارد ( ).
خونریزی از جفت سر راهی ممکن است در هر زمان از حاملگی بروز کند ولی معمولا در اواخر سه ماهه دوم یا اوایل سه ماهه سوم روی میدهد و علت خونریزی جدایی مکانیکی بخشی از جفت از محل اتصالش به رحم است که در اثر طویل شدن قطعه تحتانی رحم در طی اواخر حاملگی ایجاد میشود به طور کلی هر چه درجه جفت سرراهی بیشتر باشد خونریزی بیشتر است.
خونریزی بدون درد و روشن است. پرزانتاسیون غیر طبیعی در یک سوم موارد دیده می شود. بهترین روش تشخیصی جفت سرراهی سونوگرافی می باشد. درمان جفت سرراهی به سن حاملگی و مقدار خونریزی بستگی دارد. در حاملگی 37 هفته یا بیشتر با سزارین ختم حاملگی می دهند. درمان نگهدارنده در صورتی که خونریزی زیاد نباشد و خطر نارس بودن وجود داشته باشد، شامل موراد زیر است:
بیمار در بیمارستان بستری شود یا در محلی باشد که امکان انتقال سریع وی به بیمارستان وجود داشته باشد.
فعالیت فیزیکی محدود می شود
از دوش واژینال و مقاربت اجتناب شود.
معاینه لگنی فقط در اتاق عمل انجام شود.
مورد نظر چند بار حاملگی داشته باشد ( ).
کاشانی و برقعی در مطالعه ای با عنوان شایع ترین محل جایگزینی جفت در سه ماهه سوم بارداری دریافتند که شایع ترین محل جایگزینی جفت در فوندال قدامی و سپس فوندال خلفی بوده است (). در مطالعه ما نیز جفت در فوندال خلفی قرار گرفته بود.
ظهیری و همکاران در مطالعه ای با عنوان بررسي ارتباط سن زن و پيامد بارداری دریافتند که فشارخون القا شده حاملگي، ديابت حاملگي، دكولمان، جفت سرراهي، پارگي زودرس كيسه آب، پرزانتاسيون غيرطبيعي، زايمان زودرس و ميزان سزارين در گروه هاي سني 16، 17 تا 34 و 35 ساله اختلاف آماري معني دار دارد اما توزيع فراواني پارگي زودرس كيسه آب برحسب اين گروه هاي سني ارتباط آماري معني دار نداشت.
به نظر مي رسد كه حاملگي در 35 سالگي در مقايسه با نوجواني با خطرهاي خاصي همراه باشد. بنابراين آگاهي از اين عوارض در برنامه ريزي براي ارايه خدمات مناسب پره ناتال نقش بسزايي خواهد داشت ( ). همچنین در مطالعه ای که توسط دكتر الهام كاشاني وهمکاران با عنوان "عوامل خطر و پيامد بارداري جفت سرراهي در زنان باردار"انجام شد گزارش شد که بیشترین موارد جفت سرراهی در سنین 25 تا 35 سالگی رخ داده بود. مطالعات مشابه نیز نشان دادند که بیشترین موارد جفت سرراهی در سنین قبل از 35 سالگی رخ داده است و Cieminski و همکاران و همچنین Sheiner و همکاران بیشترین میزان شیوع جفت همچنین سرراهی را در سنین بیشتر از 35 سال گزارش نموده اند ( ).
در گزارش مورد بازیار با عنوان معرفی مادر متوفی با پلاسنتا پرویا نیز مادر بادار سن 35 سال داشته ( ). سن مادر مورد مطالعه ما 26 ساله است که با مطالعات قبلی مغایرت دارد.
در مطالعه Leung با عنوان جفت سرراهی و سزارین قبلی دریافتند که از 50485 مورد مورد بررسی 421 مورد داری جفت سر راهی بودند که از این بین 43 مورد نیز سابقه سزارین قبلی داشتند. احتمال داشتن جفت سر راهی در افرادی که سابقه سزارین دارند بیش از افرادی است که اسکار ناشی از جراحی روی رحم ندارند( ). در مطالعه ما نیز می توانیم علت ایجاد جفت سرراهی را به اسکار روی رحم ناشی از سزارین قبلی نسبت داد.
تاثیر حاملگی بر تیروئید به صورت افزایش حجم غده تیروئید در 80 درصد زنان سه برابر می شود و متابولیسم آن بین 10 تا 30 درصد افزایش پیدا می کند این افزایش بیشتر به بزرگ شدن رحم و جود جنین و افزایش برون ده قلبی نسبت داده شده است تاثیر استروژون باعث افزایش فعالیت این غده می گردد ( ) ولی در مطالعه ما مادر دچار کم کاری تیروئید شده و قرص لوتیروکسین روزانه مصرف می کرده است.
منابع
ذوالفقاری میترا و اسدی نوقابی احمدعلی. پرستاری و بهداشت مادران نوزادان، نشر حکیم هیدجی؛ چاپ چهارم 1389؛ فصل 17 ص 204
كاشاني الهام و همکاران؛ عوامل خطر و پيامد بارداري جفت سرراهي در زنان باردار، مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي گرگان زمستان ۱۳۸۹. دوره ۱۲.شماره ۴ (پي در پي ۳۶) ص 46-50
الهام کاشانی.ر نرجس سادات برقعی. شايع ترين محل جايگزيني جفت. مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي گرگان. سال چهارم . شماره ٩ . بهار وتابستان 81
زيبا ظهيري، سيده هاجر شارمي، رويا فرجي، مريم اصغرنيا، زهرا عطركار روشن. بررسي ارتباط سن زن و پيامد بارداري. فصلنامه دانشگاه علوم پزشكي گيلان شماره 60
جمیله بازیار. گزارش مورد معرفی مادر متوفی با پلاسنتا پرویا. دریافت از وبلاگ دانش پرستاری
International Journal of Gynecology & Obstetrics. 51, 1, October 1995, P 25–31
بسم الله الرحمن الرحیم