سه شنبه بیستم تیر ۱۳۹۱ - ۵:۱۱ ب.ظ - دکتر لیلا (مهستی) جویباری -
فصل ۳
راستگوئي
در فصل ۱ يادآور شديم كه بسياري از موضوعات اصلي اخلاقي مربوط به درمانگران از عناوين
برجستهاي كه در رسانهها و ساير مجامع عمومي بيشترين تظاهر را دارند منشاء مي گيرند. راستگوئي
دقيقًا جزء همين موضوعات است. اين موضوعات ندرتًا مباحث غم انگيز يا مواردی نظير مرگ و زندگي
را برمي انگيزند, اما در هر صورت براي اعمال درمانگري واجد مفاهيم دشوار اخلاقي اند. در اين فصل
در مورد راستگوئي بحث خواهد شد و موضوع (ٍرضايت آگاهانه) در فصل بعدي بررسي ميشود.
بيان واقعيت
گاهي اوقات مشاهده ميشود كه اجماع آرا در موضوعات اخلاقي بسته به زمان تغيير ميكند،
پرسش در مورد راستگوئي از اين نوع است. در مباحث باستاني اخلاق پزشكي بسيار كم به اين موضوع
پرداخته شده است. نظريه رازداري در سوگند نامة بقراط ذكر شده اما راستگوئي ك ً لا مطرح نشده است.
اگرچه از بيست و پنج سال پيش به اين طرف تمايل بيشتري به راستگوئي، به عنوان بخشي از
مسئوليت هاي اخلاقي حرفة پزشكي مشاهده شده ، به نظر ميرسد كه در اين دوره آراء تغييركرده
است. براي مثال، در مطالعهاي در دهة ۱۹۶۰ ، (ُاكن، ۱۹۶۱ ) درمورد اينكه پزشكان به بيماران مبتلا به
سرطان چه مي گويند انجام گرفت، نتايج نشان داد كه ۹۰ % پزشكان به طور معمول تشخيص خود را از
بيمار پنهان نگه مي دارند. اگرچه، مطالعه مشابهي در دهة ۱۹۷۰ نشان داد كه نگرش پزشكان كم و
۵٢ تصميمگيري اخلاقي در درمان
.( بيش برعكس شده و در اكثر موارد به نفع بيان مطالب به بيمار رأي داده اند (نواك و همكاران، ۱۹۷۹
با وجود اين هنوز مسئله طرح يا بيان واقعيت جزء موارد مناقشه آميز و از جمله مسائلي است كه
درمانگران بايستي آنها را جدي بگيرند. همچنان كه بوك مي گويد، صداقت از طرف متصديان حرفة
پزشکی براي بيماران از هر چيز ديگر مهم تر است. او همچنين ميافزايد كه ممكن است شاغلان حرفه
اهميتي را كه بيماران براي راستگوئي قائل هستند درك نكنند.
بسياري از پزشكان در مورد فريب دادن بيماران، بهشكل متكبرانه و گاهي در غالب شوخي و تحقير
سخن مي گويند. در صورتي كه بيماران اغلب هنگامي كه متوجه ميشوند فريب خوردهاند احساس
.( آسيب شديد و نيز بي اعتمادي ميکنند (بوك، ۱۹۷۸:۱۶
اگرچه پارنيت ( ۱۹۹۴ ) در يك مطالعه دريافت كه ۳۴ % از كار درمانهاي پاسخ دهنده و ۳۰ % از
فيزيوتراپ هاي پاسخ دهنده، راستگوئي را به عنوان معضل اخلاقي مطرح كردهاند. اين مطلب نشان
ميدهد كه بسياري از درمانگران به خوبي از پيچيدگي هاي اخلاقي اين موضوع آگاه هستند.
موضوعات ادراكي
قبل از اينكه ما به جزئيات موضوعات خاص اخلاقي كه در راستگوئي مطرح اند بپردازيم، بايد به
طور خلاصه به تعدادي از سئوالات مفهومي پاسخ دهيم. اول اينكه مفهوم راست چيست؟ در اينجا بايد
بين معاني ”ذهني“ و ”عيني“ راستگوئي تمايز قائل شد. راست آن است كه با وضعيت كامل و واقعي
مورد، مطابقت دارد. اعتقاد بر اين است كه راستي ارتباطی واقعي با حقيقت دارد. به عبارت ديگر، يك
توصيفي واقعي از راست، به واقعيت هائي مي گويند كه گوينده منطقًا معتقد است تصويري از واقعيت
ذهني هستند.
در بعضي زمينههاي فلسفي، مانند معرفت شناسي يا فلسفة علم، توصيف ذهني از راست از اهميت
زيادي برخوردار است. در اخلاق كاربردي، در ابتدًا با آنچه مردم معتقدند راست است مواجه ايم. مثال
ساده ای اين نکته را روشن ميكند. اگر من به شما بگويم كه : دوستم را ديروز در فرودگاه ديدم، ولي او
با من ناآشنا بود, چون در واقع وي برادر دوقلوي دوستم بود كه من ديدم, بيشتر مردم در اينكه بگويند
من حرف راست را نگفتم مردد خواهند بود. عبارت من واقعًا محقق نشده بود، اما آن گفته براساس يك
باور صادقانه بود. البته ما ترجيح ميدهيم مردم واقعًا عبارات صحيح بيان كنند اما معيار اصلي براي
تصميمگيري اخلاقي در درمان ۵٣
راستگوئي انسان عبارت است از آنچه وي صادقانه به آن معتقد است.
مطلب فوق ما را به سمت دومين پرسش مفهومي مي برد: ”راستگوئي يعني چه؟“ در اينجا دو
گزينه داريم:
۱‐ افشاء همة جزئيات شناخته شدة وضعيت ”همة واقعيت و نه چيزي غيراز واقعيت“.
۲‐ بيان بخش انتخاب شده از جزئيات شناخته شده وضعيت، مطابق با بعضي از استانداردها يا
معيارها، بدين علت كه ممكن است بعضي جزئيات گاه بيش از همة جزئيات اطلاع دهنده باشند.
نهايتًا اين پرسش پيش ميآيد كه: ”چگونه راستگوئي محقق نميشود؟“ در اينجا چهار احتمال
پيش ميآيد:
۱‐ اينكه چيزي نگوئيم، در نتيجه فرد از اطلاعاتي كه تصور ميرود آنها را ميخواهد يا نياز دارد
محروم ميشود.
۲‐ بيان پارهاي ازواقعيات شناخته شده همراه با كتمان مواردي براساس استاندارد يا معيار معيني
(گاهي به عنوان برخورد اقتصادي با راستگوئي، مطرح ميشود.) اين نوع از دومين معناي راستگوئي كه
در بالا مطرح شد متفاوت است، در آنجا مقصود آگاه كردن است و در اينجا قصد گمراه کردن فرد.
۳‐ بيان اطلاعات شناخته شده يا باور شده بهشكلي كه مغاير با واقعيت باشد (معناي عمومي
”دروغگوئي“).
۴‐ بيان بعضي يا همة جزئيات شناخته شده بدون هيچ كاستي يا نادرستي واقعي، اما به شكلي كه
منجر به بدفهمي شود ”راستگوئي گاهي ميتواند تأثير اخلاقي يك دروغ را داشته باشد، چون ميتواند
.( حامل يك دروغ يا اثر سوء درك باشد“ (ويچ، ۱۹۸۱:۲۲۳
بنابراين راه هاي متفاوتي براي راستگوئي وجود دارد و همچنين به طرق مختلف ميتوان از آن
تخطي كرد. يك سئوال آزار دهنده اين است كه آيا راه هاي متفاوت عدم بيان حقيقت اخلاقًا مشابه
هستند. انجام عملي مانند دروغ گفتن، بيش از انجام عملي ديگر همانند راست نگفتن قابل سرزنش
است. بنابر اين بيوچمپ و چيلدرس اين گونه ادعا ميكنند كه:
اغفالي را كه متضمن دروغ نباشد راحت تر ميتوان توجيه كرد تا بيان دروغ را، چون دروغ رابطه
صادقانة بين فريب دهنده و فريب خورنده را تهديد ميكند. توجيه افشاء نكردن و مخفي نگه داشتن
واقعيت، به مراتب كمتر مشكل است.
فرومر، ۱۹۸۱ , يك مثال مربوط را مطرح ميكند:
۵۴ تصميمگيري اخلاقي در درمان
وقتي يك بيمار ميپرسد: ”آيا اين درمان به من آسيب ميرساند؟“ درمانگر موظف است دروغ
نگويد، اما لازم نيست ميزان و شدت درد بيان شود. دروغ گوئي، به رابطة صادقانه آسيب ميرساند يا آن
را تخريب ميكند، در صورتي كه عدم افشاء كامل اطلاعات اين كار را نميكند.
اين گونه تفاوت نتيجه گرايانه براساس اين فرض است كه فريب آشكار ميشود. اگر فريب دادن
آشكار نشود، بحث نتيجه گرايانة فوق تغيير ميكند. اثر هر دو مورد دروغ گوئي و عدم افشاء واقعيت، بر
ميزان اطلاعات بيمار و اعمال بعدي وي مساوي خواهد بود. بنابراين اگر يك درمانگر به دروغ اظهار كند
كه تنها يك درمان مشخص در دسترس است، بدين منظور كه نظر بيمار را از عطف توجه به درمانگر
ديگر منصرف كند، حق بيمار به طور مساوي در مورد فوق ناديده گرفته شده است. به علاوه انگيزه و
علت فريب دادن بيمار و نقض انتظارات واقعي وي از صداقت، در هر مورد جدايی ناپذير است .
بنابراين، ما نبايد تصور كنيم عدم بيان واقعيت خود بخود از دروغ گفتن كمتر قابل ملامت است.
چرا راست بگوييم ؟
استدلالات متعددي در حمايت از راستگوئي در زمينه بهداشت و درمان وجود دارد. شايد يكي از
محكم ترين آنها بر پايه اصل احترام براي استقلال باشد. اطلاع داشتن از وضعيت بيماري و نيز
گزينههاي موجود، يك پيش شرط براي انجام اعمال مستقل است. محروم کردن بيماران از اطلاعات،
منجر به ناتوانی آنان در انجام اعمال مستقلانه ميشود. فردي كه تشخيص نوع بيماريش بيان نشده و
يا از انواع درمانهاي در دسترس مطلع نيست، نميتواند به طور آگاهانه درماني را برگزيند. در اين
زمينه نظرات ديگري نيز مطرح شده است. براي مثال تفلر و دوين ( ۱۹۸۰:۶۱ ) ادعا كردهاند كه احتراز
از بيان اينكه فرد رو به مرگ است باعث ميشود كه وي از كمك هائي كه امروزه براي اين گونه بيماران
در دسترس است محروم بماند (مانند انتقال به آسايشگاه يا مشورت با مددكار اجتماعي، خصوصا
افرادي كه در اين زمينه آموزش ديدهاند). همچنين در موارد بيماري هاي موروثي مانند كرة
هانتينگتون، هنگامي كه شانس كمي براي درمان وجود داشته باشد، تصميمگيري برای موضوعات
جدي مانند اينكه آيا بچه داشته باشند يا نه در صورت عدم بيان تشخيص، ممكن نخواهد بود.
راستگوئي ميتواند با اصل احترام بر انسانها تائيد شود. فريب مردم به منزلة پائين آوردن شأن
آنها و رفتار با آنان به عنوان انسان ناقص است (روبينون، ۱۹۷۳ و بنجامينوكوتيس، ۱۹۸۶ ). اين مورد
خصوصًا هنگامي كه علت فريب امري است كه فرد فريب خورده هيچ نفعي از آن نميبرد صادق است.
تصميمگيري اخلاقي در درمان ۵۵
موضوع ديگري كه راستگوئي را مورد حمايت قرار ميدهد از ماهيت خاص روابط درمانگري نشأت
ميگيرد. ميتوان ادعا كرد كه اين رابطه، رابطة صادقانه است و اينكه راستگوئي جزء ضروري آن
ميباشد. در اين رابطه ويچ به ماهيت قراردادي رابطة درماني اشاره ميكند و ميگويد:
اين از ماهيت روابط حرفهاي غير تخصصي است كه تعهدات قراردادي، ارتباط باز را موجب شده
است. در چنين وضعيتي، خودداري از بيان اطلاعاتي كه به طور عقلائي معنيداراند، نقض تعهد
محسوب ميشود.
الين ( ۱۹۸۲ ) مدعي است كه رابطه بين صاحب حرفه و مشتري، وظيفه خاصي از راستگوئي را در
حرفه ايجاب ميکند اگرچه او ممكن است آن را به دروغ گوئي منحصر كند. هدف اين ارتباط فراتر از
منافع مربوط به سلامت مشتري است وعدم بيان اطلاعات يك راه قانوني جهت تكميل چنين هدفي و
موافق با رابطة صادقانه بين صاحب حرفه و مشتري است. دروغ گوئي، از طرف ديگر نقض عهدي
مستقيم از اين ارتباط امانتي است و ندرتًا ميتوان آن را توجيه كرد. ساير مباحثي كه در دفاع از
راستگوئي بيان شده، بيشتر در قالب نتيجه گرائي است. اكثر اوقات، موفقيت در درمان يا توانبخشي به
مشاركت و همكاري كامل بيمار و درك وي از ماهيت مشكل خود و هدف نوع درمان بستگي دارد.
حيله و فريب با اين نوع ارتباط سازگار نيست و به علاوه معمو ً لا دروغ دير يا زود مشخص ميشود و
اطمينان و صداقت براي مدت طولاني از بين ميرود. نتايج مفيد حاصل از فريب كوتاه مدت است. يكبار
كه فريب و نادرستي كشف شد، ساير اطلاعات نيز اگرچه صحيح و درست باشند، مورد ترديد و شك
بيمار قرار ميگيرند (رومبولد، ۱۹۹۳ ) و حتي قبل از اينكه اين خلاف آشكار شود، بر روي ارتباط بيمار‐
درمانگر يك بار غير قابل تحمل برجا ميگذارد. براثر هراس از فاش شدن اطلاعات دارای عواقب وخيم،
ارتباط برقرار كردن مشكل ميشود و اضطرابی عمومي، كه براي انتقال مراقبت مؤثر و مناسب مشكل
ساز است، به وجود ميآيد.
اين گونه عملكرد ممكن است به سايرين از جمله اطرافيان بيمار نيز تسري پيدا كند. به اين دليل
كه بيمار در بي خبري خود باقي بماند.
نهايتًا اينكه، ميتوان مدعي شد كه صداقت و راستگوئي خصوصيات كليدي هستند كه از مسئولان
بهداشت و درمان انتظار بروز آن ميرود و رفتار برخلاف صداقت، از طرف كسي كه در ارتباط با بيمار
است با آداب و سنن بهداشت و مراقبت مغاير است و وضعيتي را نشان ميدهد كه با وظيفه شاغلان
۵۶ تصميمگيري اخلاقي در درمان
حرفة بهداشت و درمان ناسازگار است.
چگونه ميتوان فريب را توجيه كرد؟
برخی نظرات ابراز شده كتمان اطلاعات را از بيمار توجيه ميكنند. يكي از اينها براساس جائز
الخطا بودن دانش و فهم انسان است. چنين ادعا می شود كه همة علم و دانش انسان ضرورتًا ناكامل و
غير مطمئن است. حتي اگر بتوان همه حقيقت را به طور كامل شناخت، بيمار قادر به تجزيه و تحليل
اين گونه اطلاعات نخواهد بود. نتيجهاي كه حاصل ميشود اين است كه لزوما هيچ وظيفه ای برای بيان
حقيقت به بيمار وجود ندارد، چون حقيقت هرگز قابل شناخت نيست. اما به دو دليل اين ادعا بر پاية
تحقيق و بررسي جدي قرار ندارد: اول اينكه، با موضوعات اخلاقي معرفت شناختي در تعارض است
(گيلون، ۱۹۸۶ ). همچنان كه قب ً لا اشاره شد, آنچه در معرض خطر است، آن است كه ما آن را به
عنوان حقيقت قبول داريم، نه حقيقت به طور مطلق. به علاوه، اين مطلب كه نميتوان به كل حقيقت
پي برد نمي تواند دليلي براي عدم بيان آن باشد، از اين رو كه واقعيت بخشي از حقيقت است:
موضوعي كه مورد قضاوت قرارد ميگيرد با ”حقيقت كامل“ ارتباط ندارد، بلكه صداقت پرستار است
كه ممكن است توسط همكارانش مورد بحث قرار گيرد و او بايد صادقانه به بيمار بگويد كه در مورد
.( درمان بيماري مورد پرسش اطلاعات كمي موجود است (سكروكر، ۱۹۸۰:۱۴۲
دليل دوم در مورد ادعائي است كه توانائي بيمار را از درك اطلاعات پزشكي دست كم ميگيرد.
بررسي ها نشان داده است كه پزشكان سعي ميكنند دانش و ميزان درك افراد را ناچيز به شمار آورند
(پرت و همكاران، ۱۹۵۷ مك كينلاي، ۱۹۷۵ ). اما در واقع آنجا كه عدم درك كافي بيمار پديد ميآيد،
بيشتر براثر استفادة پزشكان از اصطلاحات تخصصي و عدم توانائي آنها در انتقال اطلاعات به زباني
است كه مناسب فهم مردمان عادي باشد (فولدر، ۱۹۸۵ ). آنچه از اهميت بيشتري برخوردار است
توانائي درك موضوعات مربوطه و مفاهيم خاصي از جزئيات درماني است نه جزئيات تكنيكي آنها.
ضروري نيست كه جزئيات بيماري تصلب بافت ها مطرح شود تا بيمار اثر اين وضعيت را در زندگي،
تشخيص احتمالي و منافع احتمالي حاصل از درمانهاي ديگر و غيره را درك كند.
نهايتًا اينكه، اين گونه استدلال به تفسير انحرافي از مقدار استاندارد اطلاعاتي كه بايد مطرح شود،
منجر مي گردد. آنچه بيماران نياز دارد اطلاعات كامل نيست بلكه اطلاعاتي كافي است كه آنان براي
تصميمگيري اخلاقي در درمان ۵٧
تصميمگيري لازم دارند:
بين آگاهي به طور كامل و آگاهي لازم براي تصميمگيري تفاوت وجود دارد. اگر بيمار براي
.( تصميمگيري فقط اطلاعات مرتبط كافي داشته باشد، او آگاهي كافي دارد (كيلر هاتچيسون، ۱۹۹۲
اين مطلب ناشي از اين است كه اگر بيمار نتواند كام ً لا درك كند و قادر به استفادة معنيدار از
اطلاعات نباشد، ضرورت بيان اين اطلاعات كاهش مييابد. اين امر در موارد جنون پديد ميآيد زماني
كه تشخيص به طور قطعي انجام شده و بيمار قادر به درك آن نيست (دريكامر و لاچس).
مورد ديگري از عدم بيان اطلاعات كه قابل توجيه است، هنگامي است كه بيان كامل اطلاعات با
اصل اعتماد ناسازگار است. در موردي كه شكلي از اخلاق فضيلت مورد نياز است بروين ( ۱۹۸۵ ) ادعا
ميكند كه به جاي اصرار به پزشك در بيان اطلاعات زياد، ما بايد از بيمار بخواهيم كه اعتماد كامل
نسبت به پزشك داشته باشد. اين ادعا، خواستار سطح بالائي از ارزش ها و اولويت هاي مربوط به بيمار
و درمانگران است و به نظر ميرسد كه اين واقعيت كه بيان اطلاعات خود ميتواند به نوعي اعتماد ايجاد
كند، ناديده گرفته شده است. ضمنًا وجود زمينه جهت گفتگوي بيمار با پزشك خارج از روابط پزشك و
بيمار، لحاظ نشده است.
شايد منصفانه ترين مطلب در حمايت از فريب اين باشد كه چنين کاری در راستای بهترين منافع
بيمار باشد. خصوصًا در مورد بيماري هائي كه زندگي بيمار را تهديد ميكنند ممكن است ادعا شود كه
اطلاع از واقعيت منجر به پريشاني غير ضروري و نااميدي ميشود. در مقالهاي كه در ۱۹۲۷ منتشر شد،
كولين اين ادعا را از ديد عدم آسيبرساني با ارائه اين نصيحت شرح ميدهد:
پزشكان به زودي فرا ميگيرند كه هنر پزشكي، شامل مخلوطي ماهرانه از دروغ و راست است تا
اينكه براي بيمار ملقمهاي تهيه كنند تا زندگي او را گرم نگه دارد و او را از ضعيف شدن، از افسردگي
كامل و ناتواني و ناخوشايند شدن براي خود و افرادي كه وي را دوست دارند حفظ كند
.( (كولين، ۱۹۸۸:۱۳۹
به علاوه، اظهار شده كه تشخيص ضعيف در بعضي موارد صرفًا گفته ای برای اقناع خود است
.( (كولين، ۱۹۸۸ و كازينس، ۱۹۸۰
۵٨ تصميمگيري اخلاقي در درمان
برخلاف اين، ممكن است اظهار شود كه در مورد پريشاني حاصل از شنيدن اخبار ناخوشايند،
معمو ً لا بيش از حد غلو شده و توانائي بيمار در تحمل اين گونه اخبار معمو ً لا ناچيز شمرده می شود.
همچنين اضطراب، ترس و آشفتگي رواني ناشی از جهالت يا بي اعتمادي خود ميتواند ناراحتيهاي
شديد پديد آورد:
كتمان اطلاعات پزشكي از افراد باعث ميشود بيماران در درون خود محبوس شوند، و آنها در
وضعيتي عجيب از تهديد، نيمي واقعي و نيمي خيالی، گرفتار شوند. با درنظر گرفتن بيماري جسمي،
اين خيالات كشنده بدتر و آسيب زنندهتر از دانستن واقعيتي است كه با دقت و مراقبت در اختيار او
.( قرار می گيرد (كمپبل، ۱۹۸۴:۲۹
مهم تر اينكه، وقتي بيماران واکنش بدي هنگام دريافت خبر ناگوار از خود نشان ميدهند، اين امر
بيشتر به علت نحوة بيان و نوع ايجاد ارتباط است تا خود واقعيت خبر. بوكمن ( ۱۹۹۲ ) پيشنهاد ميكند
كه بيان مطالب بدون تفكر و توجه، به همان ميزان مضر است كه مخفي نگاه داشتن واقعيت از روي بي
فكري و بي توجهي. چنين به نظر ميآيد كه ادعاي عدم آسيبرساني به معني فرار از واقعيت به شكل
فوق نيست، بلكه مستلزم اين است كه واقعيت با حساسيت و دلسوزانه بيان شود. اگر اين گونه عمل
شود، اضطراب ناشي از خبرهاي ناخوشايند به حداقل خود ميرسد:
بيماران و خانوادة آنها خود راه هايي براي تحمل واقعيت بيماري پيدا ميكنند، خصوصًا اگر
پزشكان با حساسيت، آگاهي و تقويت آنان برخورد نمايند. بيماران، ندرتا از اينكه مورد فريب واقع
.( شدهاند، گذشت ميكنند (اسكوفيلد، ۱۹۹۳:۳۴۴
خبرهاي ناخوشايند معمو ً لا منجر به نااميدي ميشوند، اما در عين حال بلاتكليفي هم از بين ميرود
و فرد ميتواند با اطمينان برای آينده نقشه بريزد و تصميم بگيرد. بايد يادآور شد كه صرفًا بدين دليل
كه بيمار از درمان كامل و شفاي قطعي نااميد شده است، نميتوان گفت كه با ايجاد قدري خوشبيني،
وي نميتواند براي جنبههاي ديگر زندگي خود برنامه ريزي كند, خصوصًا آن جنبهها كه مربوط به
اعمال شخصي و عاطفي است. بنابراين زنی كه دچار آسيب استخوان زانو شده، ميفهمد كه فلج مچ
پاي وي غير قابل بازگشت است و بايد از شفاي قطعي و اينكه كام ً لا بتواند مانند قبل كار كند، صرف
تصميمگيري اخلاقي در درمان ۵٩
نظر نمايد. با وجود اين، وي اكنون ميتواند اقدامات مثبت و ويژه برای ادامه زندگي انجام دهد و به
فعاليت هايي كه مغايرتي با آسيب ديدگي وي ندارند بپردازد, برای مثال ماشين خود را عوض و يِا شغل
خود را به ميزان نياز، مطابق وضعيت جديد تنظيم کند. علاوه بر اين، ادعاي عدم آسيبرساني در اينجا
بر يك فرضية غلط متكي است و آن اينكه غصه دار كردن مساوي با آسيب رساندن است. اضطراب
ناشي از خبر ناخوشايند، ميتواند حادثهاي در روند كلي بهبود باشد كه نهايتًا به نفع بيمار تمام ميشود
.( (آنونيموس، ۱۹۸۲
مسئله پدرسالاري
اگر ما راستگوئي و صداقت را به عنوان اولين انتخاب درنظر بگيريم و نه امري مطلق، در بعضي
موارد ممكن است شرايطي پيش آيد كه سودرساني يا عدم آسيب زدن بر آن تقدم يابد. اين گونه
نگرش، داراي منشاء متمايزی است. فيلسوف انگليسي, هنري سيدويك ( ۱۹۰۷ ), چنين استدلال
ميكند كه آنجا كه فريب دادن به عنوان نفع رساني به بيمار مطرح شود، عامه مردم ممكن است چنين
ابراز كنند كه گاهي اين امر صحيح است. براي مثال، بيشتر افراد در دروغ گفتن در مواردي كه اين تنها
راه مخفي داشتن واقعيتي است كه ممكن است منجر به حادثة وخيمي شود، ترديد نميكنند. معمو ً لا
به اين گونه ديدگاه، ديدگاه پدر سالارانه ميگويند و توسط چيلدرس ( ۱۹۸۲:۱۳ ) ”عدم پذيرش
خواستهها و انتخاب فرد و عمل مطابق مصلحت وي“ و از سوی دوركين ( ۱۹۷۲:۶۵ ) ”مداخله در آزادي
عمل فرد، صرفًا به دليل اينكه آسايش، خير،خوشي، نيازها، منافع و ارزش هاي وي مورد تعارض قرار
گرفته شده است“، تعريف شده است.
پدرسالاري براساس اين تفكر است كه كاركنان حرفة بهداشت و درمان در بعضي موارد قادرند
مصالح بيمار را بهتر از خود وی تشخيص دهند. پدرسالاري ”قوي“، شامل بي اعتنائي عمدي نسبت به
خواستههاي فرد دارای صلاحيت است, در صورتي كه پدرسالاري ”ضعيف“ شامل عملي ميشود كه به
نفع بيماري است كه به دلايلي نميتواند رضايت آگاهانة كامل بدهد و يا استطاعت جهت انتخاب آزاد
ندارد (توماسما و پلگريون، ۱۹۸۸:۷ ). تقسيم بندي ديگري تحت عنوان پدرسالاري ”شديد“ وجود دارد
كه در آن مصالح بيمار توسط كاركنان حرفة بهداشت و درمان تعيين ميگردد و نيز پدرسالاري
”ملايم“، كه در آن منافع و اهداف بيمار به گونهاي پي گيري ميشود كه وي حقيقتًا در آنها مشاركت
دارد (چيلدرس، ۱۹۸۲ ). مشخصة ضروري پدرسالاري اين است كه اگرچه منافع فرد محقق شده است،
استقلال وي به ميزان كم يا زياد ناديده گرفته شده است. بنجامين و كورتيس، ۱۹۸۶:۵ اصطلاح
۶٠ تصميمگيري اخلاقي در درمان
پدرسالاري را مترادف با ارتباط پدر‐ فرزند درنظر گرفته اند:
پرستار ادعا ميكند همانند برخورد والدين با بچه، با بيمار رفتار ميكند. با اين پيش فرض كه بيمار
قادر نيست ارتباط بين رفتار پرستار و آسايش خود را درك كند.
مواردي وجود دارد كه به نظر ميرسد بايد روش پدرسالارانه را در مورد راستگوئي به كار برد. مك
لارن و سيگلتون ( ۱۹۹۵ ) موردي را توصيف ميكنند كه در آن زوج جواني دچار سانحة رانندگي
شدهاند. در اين سانحه، راننده بر اثر صدمة وارد به سركشته ميشود و همسرش پس از يك عمل
جراحي عمده، به واحد مراقبت های ويژه منتقل ميگردد. بعد از ۴۸ ساعت، او هوشياري خود را به
دست ميآورد و از كاركنان پزشكي دربارة همسر خود ميپرسد. به علت واهمه از اينكه خبر مرگ
همسرش ممكن شانس بقاء وي را كاهش دهد، به وي گفتند كه همسرش شديدًا آسيب ديده تا اينكه
او بتواند بدون آثار سوء، خود را با اين اطلاعات وفق دهد.
چرا ما بايد فكر كنيم كه فريبكاري در چنين موردی قابل توجيه است؟ در اولين مرحله بايد اشاره
كرد که فريب دادن امری موقتي است. تصميمي كه اتخاذ شده به معني محروم نگه داشتن بيمار از
اطلاعات براي هميشه نيست، بلكه بيشتر برای به تأخير انداختن آن است. به علاوه، فرصت دادن به
بيمار تا اينكه به خود بيايد، به معني محدود كردن استقلال عمل وي نيست. همچنين روشن نيست كه
مصالح و نياز بيمار فراتر از اين بتواند توجيه شود. پدرسالاري در اينجا از نوع ملايم است تا شديد. آنچه
از دروغ گوئي به بيمار حمايت ميكند، احتمال آسيب رسيدن به وي در صورت بيان واقعيت است. اين
مسئله باعث ميشود كه اصل عدم آسيبرساني در چنين موردي از اهميت ويژه برخوردار شود و وظيفة
ابتدائي راستگوئي را تحت تأثير قرار دهد.
بنابراين در اين مثال، استفاده از يك ”دروغ درماني“ ميتواند قابل توجيه باشد. اگرچه در مواردي
كه استقلال فرد با بيان خلاف واقعيت به طور جدي به مخاطره ميافتد و يا آنجا كه مداركي موجود
است كه نشان ميدهد مفهوم ”خير“ بيمار مورد سوء استفاده قرار گرفته است يا مواردي كه فريب
دائمي باشد تا موقتي، عدم راستگوئي نميتواند قابل توجيه باشد و استدلالي كه از صداقت حمايت
ميكند مورد قبول واقع ميشود. در هر مورد، وظيفة استدلال كردن به طور جدي به عهدة کارکنان
حرفة بهداشت و درمان است (بوك، ۱۹۷۸ ) و موارد فردي، كه در آنها مخفي نگه داشتن واقعيت قابل
.( توجيه است نميتواند به طور مطلق مخفي سازي را توجيه کند (كمپبل و همكاران، ۱۹۹۲
تصميمگيري اخلاقي در درمان ۶١
به عنوان احتياط، بايد يادآور کرد كه استدلال ها براي مخفي سازي يا فريبكاري كه تحت عنوان
بهترين منافع بيمار رو به افزايش است گاهي اوقات به عنوان روشي برای حفظ منافع افراد دست اندر
.( کار در حرفه بهداشت و درمان به كار گرفته ميشود (سيم، ۱۹۹۶
چگونه خويشاوندان ميتوانند مشاركت كنند؟
در بعضي بخش ها به طور عادي و معمول تشخيص هاي وخيم به وابستگان بيمار اطلاع داده
ميشود تا خود بيمار. در اينجا دو هدف قابل تصور است:
۱) اين امر ممكن است به اين دليل باشد که اطلاعاتي از نحوة واکنش بيمار از دريافت خبر ناگوار
به دست آيد، چرا که تصور ميشود وابستگان بيمار، خصوصيات شخصيتي او را بهتر از اعضاء حرفة
بهداشت و درمان ميدانند.
۲) انگيزه ميتواند حفظ بيمار از اضطراب ناشي از اطلاع وي از تشخيص نوع بيماري باشد.
اولين روش ميتواند به طور جدي به عنوان نقض استقلال بيمار محسوب شود (در موردي كه با
بيمار بايد مشورت شود آيا بايد به وابستگانش اطلاع داده شود يا نه؟). اگرچه هنگامي كه اين امر جهت
تعيين اينكه چگونه و چه وقت تشخيص به بيمار اطلاع داده شود (به جاي اينكه آيا به اطلاع بيمار
برسد)، تصور ميشود قابل توجيه است و ميتوان استدلال كرد كه نقض مقدماتي و موقتي حق بيمار
در اطلاع داشتن از نوع بيماری، امري ضروري در حفظ و رعايت استقلال وي در طولاني مدت است.
هرچند نظر وابستگان در چنين موضوعي مورد شك است. مگور و همكاران ( ۱۹۹۶ ) دريافتند كه اگرچه
بيشتر وابستگان بيماران مبتلا به آلزايمر تصور ميكنند كه نبايد تشخيص را به بيمار گفت، اكثر آنها
معتقدند كه اگر بيماري در مورد خودشان پيشرفت كرد مايلند موضوع را بدانند. اگرچه به نظر ميرسد،
روش دوم به جاي اطلاع دادن به بيمار اجرا ميشود، اين روش به طور جدي تري حق خودمداري بيمار
را نقض ميكند و توجيه آن مشكل تر است. به علاوه، اخيرًا نتايج يك مطالعه نشان داده كه بيشتر
مبتلايان به سرطان مايل نيستند كه وابستگانشان بدون رضايت آنها مطلب را بدانند و در مورد
.( آنچه به آنها گفته شده تصميم بگيرند (بنسون و برتين، ۱۹۹۶
درخواست براي اطلاعات و چشم پوشي ازآنها
براساس استدلالاتي كه در تأئيد راستگوئي بيان شد، منطقي است كه نتيجه بگيريم بيماران حق
۶٢ تصميمگيري اخلاقي در درمان
دانستن واقعيت را دارند. اگرچه اين امر دو سئوال را برمي انگيزد. اولين آن در مورد محدوده و ميزان
اطلاعاتي است كه بيمار درخواست ميكند. اگر بيمار واجد حق در دانستن اطلاعات شمرده شود، پس
هرفردي در گروه بهداشت و درمان وظيفه دارد آنها را ابراز كند. حال سئوالي كه ايجاد ميشود اين
است: آيا اين وظيفه فقط و فقط هنگامي ايجاد ميشود كه صاحب حق صراحتًا آن را طلب كند؟ اگر
بيمار درخواست دانستن واقعيت را مطرح نکند، سكوت توجيه پذير است؟ مشكل اينجا است كه ممكن
است مواردي باشد كه بيمار بايستي از آن مطلع باشد ولي او دليلي براي پرسش نداشته باشد. رامبولد
۱۹۹۳:۱۴۲ ) ادعا ميكند كه: )
بجز در مواردي كه بيمار صراحتًا اعلام كند وي مايل نيست حق خود در دريافت اطلاعات را اعمال
کند، شاغلان حرفة بهداشت و درمان موظف اند آن اطلاعات را در اختيارش بگذارند. بيمار مكلف
نيست كه درخواست كند ولي صاحب حرفه بايد مطلب را بگويد.
مهم اين است كه فرد به عنوان راهنمائي برای بيان مطالبي كه بيمار مايل است بداند متوجه نكات
كليدي كه وی ابراز ميكند، باشد. اگرچه، احتما ً لا مبنا اين است كه در صورت فقدان مدركي در جهت
خلاف، بيمار مايل است بداند.
موضوع دوم پيچيدهتر است، تصور اينكه حقي براي دانستن واقعيت وجود دارد، مستلزم اين است
كه حقي مشابه براي ندانستن هم موجود است. همچنان كه در فصل ۲ بيان شد، وقتي شما حق داريد
كاري را انجام دهيد طبعا حق داريد آن را انجام ندهيد. اما آيا اين بدين معنا است كه بيماران ميتوانند
اصرار كنند كه واقعيت به آنها گفته نشود، بدين معني كه ميتوانند از اين حق صرف نظر نمايند؟ اين
پرسش با يك مشكل منطقي عمده مواجه است. ما ميتوانيم به خوبي چنين انصرافي را براساس اصل
استقلال بيمار بپذيريم. اگرچه، بيماري كه بيان اطلاعات از وي دريغ شده فاقد اساسي ترين نياز براي
اعمال استقلال است. فردي كه ماهيت اطلاعاتي را كه وي از آنها امتناع كرده نميداند بنابراين
نميتواند دليل منطقي براي چنين امتناعي داشته باشد.
ُاست وجود چنين مشكلي را يادآوري و استدلال ميكند كه بيمار نميتواند از دانستن مطالب
خودداري كند. براي مستقل بودن، فرد بايد منطقي باشد و امتناع از اطلاعات در چنين موردي كار
منطقي نيست:
تصميمگيري اخلاقي در درمان ۶٣
فرد ميتواند ادعا كند علم بر آنچه وي نميتواند بداند مقدم است بر بيان مطالب از طرف شما و
ارزيابي آن به عهده خود وي است. اما اين استدلال كه بدانيد آنچه را كه شما نميتوانيد بدانيد،
.( متناقض و غير منطقي است (ُاست، ۱۹۸۸۴:۳۰۶
ُاست نتيجه ميگيرد كه بيماران موظفند از وضعيت درمان خود و درمانهاي جانشين مطلع باشند
تا بتوانند مستقلانه عمل كنند.
ميتوان بيان كرد كه چنين ديدگاهي توسط بعضي فلاسفه مانند (استراسر، ۱۹۸۶ و
چيلدرس، ۱۹۸۲ ) رد شده و به نظر ميرسد كه ضروري است تا آن را مورد ارزيابي قرار داد. با وجود
اين، چيلدرس و بيوچمپ ضمن حمايت از وجود استثنائاتی در اصول، اظهار ميكنند كه يك حكم
عمومي در پذيرش امتناع، خطرناك است. به دنبال قبول كلي امتناع از اخذ رضايت در تحقيق و
درمان، بيمار نسبت به افرادي كه رضايت را به دليل راحتي محدود يا حذف کردهاند بيشتر آسيب
ميبينند. به اين لحاظ هنوز مشكلات جدي در حرفة بهداشت و درمان موجود است (بيوچمپ و
چيلدرس، ۱۹۹۴:۱۶۳ ). در سه موقعيت زير پذيرش امتناع از دادن اطلاعات عاقلانه به نظر نمي رسد:
۱ هنگامي كه در مورد درك صحيح بيمار به علل وجود مسائل ديگر ترديد وجود دارد، امتناع از
دادن اطلاعات به علت اين اعتقاد كه وي شديدًا بيمار است , غلط است.
۲ جائي كه در طي يك روند، احتمال انتفاع فرد داده نميشود و حتي ممكن است جان وي به
.( مخاطره بيفتد مانند: انواع تحقيقات غير درماني و يا انتقال عضو از يك دهندة زنده (چيلدرس، ۱۹۸۲
۳ جائي كه تصميم بيمار مبني بر انصراف از اطلاعات منجر به بروز گرفتاري براي سايرين شود.
مانند وقتي كه وضعيت بيمار به طور مستقيم يا غير مستقيم وابستگان، شرايط دوستان و يا همكارانش
را به مخاطره مياندازد. كورتين و فلاهرتي ( ۱۹۸۲ ) موردي را توصيف ميكنند كه مردي مبتلا به
سرطان روده از دريافت همة اطلاعات امتناع ميكرد ولي تصميمات عمده در مورد زندگيش را خود
ميگرفت و اين مسئله براي خانواده اش پس از مرگ وي، گرفتاري درست كرده بود.
با وجود اين هنگامي كه اطلاعات مورد اشاره از اهميت جزئي برخوردار باشند و يا خطر احتمالي
براي بيمار كم باشد، خودداري در كسب اطلاعات قابل پذيرش است و عمل برخلاف آن، پدرسالاري
غيرقابل توجيه است. به علاوه، حتي اگر تأئيد شد كه بيمار موظف است اطلاعات مشخصي را دريافت
کند، به خودي خود بدين معني نيست كه شاغل حرفة بهداشت و درمان حق دارد به ضرب زور اين
۶۴ تصميمگيري اخلاقي در درمان
اطلاعات را به بيمار منتقل کند. بيان اينكه بيمار موظف است مطالبي را بداند امري ضروري است اما نه
يك دليل كافي براي تحميل اطلاعات، و اين عمل ك ً لا نياز به توجيه جداگانه دارد.
نهايتًا يك مشكل عملي را نيز بايد تذكر داد. َاپلبوم و همكاران ( ۱۹۸۲ )، استدلال ميكنند كه
بيشتر بيماران آنقدر آگاه نيستند كه به آنها يادآوری كنيم كه حق دارند از دريافت اطلاعات امتناع
نمايند.
نتيجتًا، به منظور افزايش استقلال بيمار همراه با حفظ حق امتناع از دريافت اطلاعات، شاغل حرفة
بهداشت بايد حتي الامكان اين گونه افراد را متوجه کنند. اگرچه، بيماران ممكن است استنباط
كنند كه انتظار ميرود آنها اطلاعات را نخواهند يا افراد شاغل اساسًا نسبت به اظهار آنها بي ميل
هستند.
وظيفه درمانگر
بيشتر مباحث پيرامون مسائل اخلاقي راستگوئي متوجه وظيفه و نقش شغل پزشكي ميشود
اگرچه مسائل ويژهاي نيز در اين خصوص متوجه درمانگر است. درمانگران و پرستاران بيش از پزشكان
در تماس با بيماران هستند و بنابراين معمو ً لا دربارة تشخيص و پيش بيني مرض و مانند آن مورد
سئوال قرار می گيرند. ماهيت بيشتر برخوردهائي كه بين درمانگر و بيمار صورت می گيرد (مانند:
تعيين وظيفه، توضيح روش درمان و گفتگو دربارة اهداف درمان و غيره) بيمار را به پرسش در اين
موارد ترغيب مي کند. به علاوه هايلستون ( ۱۹۶۹ ) استدلال ميكند كه در يك محيط، ممكن است
درمانگر جداي از گروه پزشكي درنظر گرفته شود، و بنابراين درمعرض اضطراب و عدم اطمينان بيمار
قرار مي گيرد.
پرسش در مورد اينكه چه كسي اجازه و اختيار آن را دارد که اطلاعات را در اختيار بيمار بگذارد،
درمانگران را دچار زحمت کرده است (بارنيت، ۱۹۹۴ ). به طور سنتي، به نظر ميرسد كه وي منبع
مناسب جهت چنين اطلاعاتي است اما بايستي اين گمان،مورد آزمون قرار گيرد. آيا اين مطلب
براساس موضوعي فراتر از قرارداد حرفهاي است؟ دو الزام پايهاي براي اين گونه روند ارتباطی متصور
است:
اطلاعات بايستي صحيح بوده و متناسب با هر شرايط، كامل باشند.
اطلاعات بايستي به روشني و به طور مؤثر منتقل شوند.
روشن نيست كه پزشك ضرورتًا بهتر از ساير همكاران حرفهاي خود چنين مواردی را رعايت
تصميمگيري اخلاقي در درمان ۶۵
ميكند. با توجه به جزئيات شرايط و بيمار استدلال ميشود كه درمانگر اطلاع بيشتری در اين زمينه
دارد. يك كاردرمان توانائي بيشتری در تعيين توانائي بيمار در زندگي مستقل و بازگشت وي به
جامعه دارد و يك گفتاردرمان بهتر ميتواند بهبود بيمار فاقد تكلم را پيش بيني كند. اينها مواردي
هستند كه درمانگران بهترين نتايج را از ايجاد ارتباط ميتوانند بگيرند. همچنين، اگر ما به روشي كه
اطلاعات منتقل ميشود بازگرديم درمانگران ميتوانند حداقل استدلال كنند كه به اندازه پزشكان، در
ايجاد ارتباط مؤثر و حساس با بيماران و مراجعهكنندهها خبره اند.
بنابراين، اين سئوال هنوز مطرح است كه چه كسي بايد به طور مناسب اطلاعات را براي بيمار بازگو
كند. آنچه قطعا پذيرفته شده، اين است كه فردي كه اين وظيفه را انجام ميدهد بايد به شايستگي از
عهدة آن برآيد. همان طور كه در بالا اشاره شد، شواهدي هست كه بيان ميكند درمانگران بهتر از
پزشكان در اين مورد مطلعند. متقاب ً لا، مواردي وجود دارد كه پزشكان در آنها تخصص بيشتر دارند
(مانند جنبههاي مختلف جراحي، عوارض ناشي از يك دارو درماني خاص و مانند آن). جداي از اين،
اطلاعاتي موجودند كه اگرچه منشاء آنها پزشكانند، ولي وارد مجموعه تيم پزشكي ميشوند.
جزئياتي مانند تشخيص قطعي بيماري يا نتايج يك درمان مشخص كه كام ً لا روشن و تأئيد شده
هستند واقعيت هايي محسوب می شوند كه مورد جدال و بحث نيستند و نيازي به توصيف و تثبيت
ندارند. ممكن است اعضاء مختلف و شايسته گروه مراقبت به دروغ متهم شوند. اطلاعات بيشتر، منوط
به پرسش هاي تكميلي از بيمار و وضوح جزئيات است. درمانگر ممكن است در صورت نياز در بيان اين
مطالب به بيمار احساس وظيفه و اختيار کند. اما چه هنگام اين مسئله ضروري است؟مورد زير را
درنظر داشته باشيد:
دروتي پنفولد نگران جواب نمونهبرداري خود بود و از فيزيوتراپ خود فلور جيكوبس دربارة
نتبجة آزمايش ميپرسد. فلور احساس ميكند كه خانم پنفولد حق دانستن مطلب را دارد و بر اين
اساس يادآور ميشود كه فردي موظف است تا اين مطلب را به وي اطلاع دهد. طبق معمول، اين جزء
وظيفه پزشك محسوب شده است. فلور با پزشك تماس گرفت و از وي درخواست کرد تا به بيمار
نتيجه آزمايش را كه مثبت بود بازگو کند وليكن پزشك از انجام اينكار خودداري و استدلال كرد كه
لزومي ندارد خانم پنفولد را با اين اطلاع متحمل ناراحتي كنيم. فلور مدعي بود كه خانم پنفولد
مايل است واقعيت را بداند و از نظر رواني قادر است آن را بپذيرد. به علاوه، آگاهي از تشخيص باعث
ميشود كه وي بتواند براي زندگي آتي خود برنامه ريزي كند. اگرچه هنوز دكتر مخالف مطلع
۶۶ تصميمگيري اخلاقي در درمان
كردن بيمار از نتيجه آزمايش بود.
عليرغم عدم توافق آشكار دكتر، فلور ميتواند اقدامات ديگري انجام دهد. او ميتواند در تفكر
خود دربارة آن موضوع مورد تجديد نظر کند. ميتواند مجددًا با دكتر و ساير اعضاي تيم به بحث
بنشيند. ميتواند خانم پنفولد را تشويق كند تا با اصرار، درخواست خود را با دكتر در ميان بگذارد.
عليرغم اين تلاش ها، تعارض اصلي هم موجود است : بيمار ميخواهد اطلاعات مشخصي را در اختيار
داشته باشد، و درمانگر نيز معتقد است كه بايد مطلب را به وي گفت ولي دكتر امتناع ميكند.
معمو ً لا، در چنين وضعيتي، يك شاغل بهداشت و درمان, شايد به دليل اعتقاد به صداقت و وظيفه
( شناسي حرفه اي, با ”اختيارات“ پزشك موافقت ميكند. در مطالعهاي كه توسط اسكروك ( ۱۹۸۶
انجام شد، تقريبًا ۶۰ % پرستاراني كه در مورد دروغ گوئي به بيمار يا طفره رفتن از پاسخ گوئي مورد
پرسش قرار گرفتند، موضوع را به کسب دستور پزشك، يا سياست عمومي موكول كردند. همچنين
شيهان ( ۱۹۸۵:۳۳۳ ) مدعي است كه: ”عليرغم نظرات خودمان درباره موضوعي، سياست موجود
دربارة آن موضوع نيز بايد مورد پرسش قرار گيرد. اگر سياست عدم بيان، اعمال ميشود بايد مفيد
بودن آن براي كاركناني كه از آن پيروي نميكنند به بحث گذاشته شود“. اگرچه با چنين
ادعائي، بايد ارزش اخلاقي كه سياست مزبور بر آن مبتني است نيز زير سئوال رود. اگر تصميم غلطي
اتخاذ شود، به دليل اينكه مطابق با سياست پذيرفته شده است، قابل توجيه اخلاقي نيست.
نهايتًا اينكه فلور تصور ميكند وظيفه او در ملاحظة استقلال بيمار فراتر از اعتقاد وي نسبت به
صداقت پزشكي است و مطلع كردن خانم پنفولد را جزء تعهدات خود ميپندازد. در اينجا فلور را
ميتوان به عنوان يك مدافع قلمداد کرد ( به فصل ۹ براي ساير مباحث مراجعه شود) و اين عمل
ميتواند انعكاس ناخوشايندي براي حرفه اش داشته باشد. اگرچه، ميتوان ادعا كرد كه اين بيشتر
يك كار محتاطانه است تا يك ملاحظه اخلاقي و نيز نه انحراف وي از درك وظيفة خود.
نهايتًا او ميتواند استدلال كند كه اگر نسبت به همكاران خود و مؤسسهاي كه در آن كار ميكند
مسئوليت دارد، وظيفة ارجح وي نسبت به بيمار وی است. دليل ديگري كه فلور ميتواند در حمايت
از تصميم خود بيان كند دفاع از راستي و كمال انساني است. دروغ گوئي پزشكان مانند مشاركت در
عملي است كه نه انساني و نه عاقلانه است. بنابراين فلور ميتواند ادعا كند, او حق دارد تا از انجام عملي
كه فرد ديگری آن را دستور داده و خود وي آن را از نظر اخلاقي غير قابل قبول ميداند، امتناع كند.
بنابراين، مشابه وضعيت فوق در مواردي رخ ميدهد كه درمانگر اخلاقًا مجبور است واقعيت را براي
تصميمگيري اخلاقي در درمان ۶٧
بيمار بيان كند، اگرچه ممكن است ابتدا به نظر آيد حق وي نيست كه اين عمل را انجام دهد. اين امر
ميتواند تخلف از قراردادهاي پذيرفته شده در واحد يا عبور از آنچه را که محدودة اعمال حرفهاي
محسوب ميشود، شامل گردد. در صورتي كه احساس شود كه اين اقدامات تنها راه حفظ رفاه بيمار
است و درمانگر تصور كند كه قادر است به طور كافي و مؤثر اطلاعات لازم را به بيمار بدهد، چنين
عملی اخلاقًا قابل توجيه است.
نتيجه
مسئله راستگوئي يكي ازموارد مهم براي درمانگران است، چون آنها به طور مداوم و مرتب در
اعمال باليني روزمرة خود با آن درگيراند. استدلال هائي هم در جهت تأئيد و هم مخالف با
راستگوئي در اين فصل مطرح شد. آنها كه در تأئيد صداقت ابراز نظر می کنند، عمومًا قوي تر به نظر
ميآيند. اصولا در هر مورد بايد ابتدًا در تأئيد راستگوئي استدلال شود و تخلف از امر فوق به عنوان
استثنا قابل توجيه ميباشد. البته اين مطلب بدين معنا نيست كه درمانگران بايد همة جزئيات مربوط به
تشخيص، پيشگيري و وضعيت كلي باليني را به شكل انعكاسي و بدون دقت به بيمار منتقل كنند. قبل
از نقل اطلاعات مهم و حساس، پرسش هاي زير بايد در مدنظر قرار گيرد:
آيا دليلي وجود دارد كه بيمار واقعًا مايل نيست چنين اطلاعاتي را بداند؟
آيا به طورعادي مسئوليت من به عنوان يك درمانگر اين است كه چنين واقعيتهايي را منتقل كنم و
اگر نيست:
آيا با وجود اين انجام آن از طرف من قابل توجيه است؟
آيا من بايد موضوع را با ساير اعضاء تيم مراقبت مطرح كنم و در اين صورت چه چيزي باعث
روشنگري افكار آنان دربارة تصميمگيري در مورد بيان مطالب ميشود؟
آيا من واجد توانائي در برقراري رابطة مناسب و مهارت هاي شخصيتي هستم و اطلاعات زمينهاي
لازم را برای مطلع ساختن بيمار به نحو مؤثر دارم؟
اگر اطلاعات احتما ً لا داراي اثر ناراحت و مضطرب كننده هستند، آيا تداركات لازم جهت حفاظت از
بيمار در برخورد با آنها درنظر گرفته شده است؟
راستگوئي
در فصل ۱ يادآور شديم كه بسياري از موضوعات اصلي اخلاقي مربوط به درمانگران از عناوين
برجستهاي كه در رسانهها و ساير مجامع عمومي بيشترين تظاهر را دارند منشاء مي گيرند. راستگوئي
دقيقًا جزء همين موضوعات است. اين موضوعات ندرتًا مباحث غم انگيز يا مواردی نظير مرگ و زندگي
را برمي انگيزند, اما در هر صورت براي اعمال درمانگري واجد مفاهيم دشوار اخلاقي اند. در اين فصل
در مورد راستگوئي بحث خواهد شد و موضوع (ٍرضايت آگاهانه) در فصل بعدي بررسي ميشود.
بيان واقعيت
گاهي اوقات مشاهده ميشود كه اجماع آرا در موضوعات اخلاقي بسته به زمان تغيير ميكند،
پرسش در مورد راستگوئي از اين نوع است. در مباحث باستاني اخلاق پزشكي بسيار كم به اين موضوع
پرداخته شده است. نظريه رازداري در سوگند نامة بقراط ذكر شده اما راستگوئي ك ً لا مطرح نشده است.
اگرچه از بيست و پنج سال پيش به اين طرف تمايل بيشتري به راستگوئي، به عنوان بخشي از
مسئوليت هاي اخلاقي حرفة پزشكي مشاهده شده ، به نظر ميرسد كه در اين دوره آراء تغييركرده
است. براي مثال، در مطالعهاي در دهة ۱۹۶۰ ، (ُاكن، ۱۹۶۱ ) درمورد اينكه پزشكان به بيماران مبتلا به
سرطان چه مي گويند انجام گرفت، نتايج نشان داد كه ۹۰ % پزشكان به طور معمول تشخيص خود را از
بيمار پنهان نگه مي دارند. اگرچه، مطالعه مشابهي در دهة ۱۹۷۰ نشان داد كه نگرش پزشكان كم و
۵٢ تصميمگيري اخلاقي در درمان
.( بيش برعكس شده و در اكثر موارد به نفع بيان مطالب به بيمار رأي داده اند (نواك و همكاران، ۱۹۷۹
با وجود اين هنوز مسئله طرح يا بيان واقعيت جزء موارد مناقشه آميز و از جمله مسائلي است كه
درمانگران بايستي آنها را جدي بگيرند. همچنان كه بوك مي گويد، صداقت از طرف متصديان حرفة
پزشکی براي بيماران از هر چيز ديگر مهم تر است. او همچنين ميافزايد كه ممكن است شاغلان حرفه
اهميتي را كه بيماران براي راستگوئي قائل هستند درك نكنند.
بسياري از پزشكان در مورد فريب دادن بيماران، بهشكل متكبرانه و گاهي در غالب شوخي و تحقير
سخن مي گويند. در صورتي كه بيماران اغلب هنگامي كه متوجه ميشوند فريب خوردهاند احساس
.( آسيب شديد و نيز بي اعتمادي ميکنند (بوك، ۱۹۷۸:۱۶
اگرچه پارنيت ( ۱۹۹۴ ) در يك مطالعه دريافت كه ۳۴ % از كار درمانهاي پاسخ دهنده و ۳۰ % از
فيزيوتراپ هاي پاسخ دهنده، راستگوئي را به عنوان معضل اخلاقي مطرح كردهاند. اين مطلب نشان
ميدهد كه بسياري از درمانگران به خوبي از پيچيدگي هاي اخلاقي اين موضوع آگاه هستند.
موضوعات ادراكي
قبل از اينكه ما به جزئيات موضوعات خاص اخلاقي كه در راستگوئي مطرح اند بپردازيم، بايد به
طور خلاصه به تعدادي از سئوالات مفهومي پاسخ دهيم. اول اينكه مفهوم راست چيست؟ در اينجا بايد
بين معاني ”ذهني“ و ”عيني“ راستگوئي تمايز قائل شد. راست آن است كه با وضعيت كامل و واقعي
مورد، مطابقت دارد. اعتقاد بر اين است كه راستي ارتباطی واقعي با حقيقت دارد. به عبارت ديگر، يك
توصيفي واقعي از راست، به واقعيت هائي مي گويند كه گوينده منطقًا معتقد است تصويري از واقعيت
ذهني هستند.
در بعضي زمينههاي فلسفي، مانند معرفت شناسي يا فلسفة علم، توصيف ذهني از راست از اهميت
زيادي برخوردار است. در اخلاق كاربردي، در ابتدًا با آنچه مردم معتقدند راست است مواجه ايم. مثال
ساده ای اين نکته را روشن ميكند. اگر من به شما بگويم كه : دوستم را ديروز در فرودگاه ديدم، ولي او
با من ناآشنا بود, چون در واقع وي برادر دوقلوي دوستم بود كه من ديدم, بيشتر مردم در اينكه بگويند
من حرف راست را نگفتم مردد خواهند بود. عبارت من واقعًا محقق نشده بود، اما آن گفته براساس يك
باور صادقانه بود. البته ما ترجيح ميدهيم مردم واقعًا عبارات صحيح بيان كنند اما معيار اصلي براي
تصميمگيري اخلاقي در درمان ۵٣
راستگوئي انسان عبارت است از آنچه وي صادقانه به آن معتقد است.
مطلب فوق ما را به سمت دومين پرسش مفهومي مي برد: ”راستگوئي يعني چه؟“ در اينجا دو
گزينه داريم:
۱‐ افشاء همة جزئيات شناخته شدة وضعيت ”همة واقعيت و نه چيزي غيراز واقعيت“.
۲‐ بيان بخش انتخاب شده از جزئيات شناخته شده وضعيت، مطابق با بعضي از استانداردها يا
معيارها، بدين علت كه ممكن است بعضي جزئيات گاه بيش از همة جزئيات اطلاع دهنده باشند.
نهايتًا اين پرسش پيش ميآيد كه: ”چگونه راستگوئي محقق نميشود؟“ در اينجا چهار احتمال
پيش ميآيد:
۱‐ اينكه چيزي نگوئيم، در نتيجه فرد از اطلاعاتي كه تصور ميرود آنها را ميخواهد يا نياز دارد
محروم ميشود.
۲‐ بيان پارهاي ازواقعيات شناخته شده همراه با كتمان مواردي براساس استاندارد يا معيار معيني
(گاهي به عنوان برخورد اقتصادي با راستگوئي، مطرح ميشود.) اين نوع از دومين معناي راستگوئي كه
در بالا مطرح شد متفاوت است، در آنجا مقصود آگاه كردن است و در اينجا قصد گمراه کردن فرد.
۳‐ بيان اطلاعات شناخته شده يا باور شده بهشكلي كه مغاير با واقعيت باشد (معناي عمومي
”دروغگوئي“).
۴‐ بيان بعضي يا همة جزئيات شناخته شده بدون هيچ كاستي يا نادرستي واقعي، اما به شكلي كه
منجر به بدفهمي شود ”راستگوئي گاهي ميتواند تأثير اخلاقي يك دروغ را داشته باشد، چون ميتواند
.( حامل يك دروغ يا اثر سوء درك باشد“ (ويچ، ۱۹۸۱:۲۲۳
بنابراين راه هاي متفاوتي براي راستگوئي وجود دارد و همچنين به طرق مختلف ميتوان از آن
تخطي كرد. يك سئوال آزار دهنده اين است كه آيا راه هاي متفاوت عدم بيان حقيقت اخلاقًا مشابه
هستند. انجام عملي مانند دروغ گفتن، بيش از انجام عملي ديگر همانند راست نگفتن قابل سرزنش
است. بنابر اين بيوچمپ و چيلدرس اين گونه ادعا ميكنند كه:
اغفالي را كه متضمن دروغ نباشد راحت تر ميتوان توجيه كرد تا بيان دروغ را، چون دروغ رابطه
صادقانة بين فريب دهنده و فريب خورنده را تهديد ميكند. توجيه افشاء نكردن و مخفي نگه داشتن
واقعيت، به مراتب كمتر مشكل است.
فرومر، ۱۹۸۱ , يك مثال مربوط را مطرح ميكند:
۵۴ تصميمگيري اخلاقي در درمان
وقتي يك بيمار ميپرسد: ”آيا اين درمان به من آسيب ميرساند؟“ درمانگر موظف است دروغ
نگويد، اما لازم نيست ميزان و شدت درد بيان شود. دروغ گوئي، به رابطة صادقانه آسيب ميرساند يا آن
را تخريب ميكند، در صورتي كه عدم افشاء كامل اطلاعات اين كار را نميكند.
اين گونه تفاوت نتيجه گرايانه براساس اين فرض است كه فريب آشكار ميشود. اگر فريب دادن
آشكار نشود، بحث نتيجه گرايانة فوق تغيير ميكند. اثر هر دو مورد دروغ گوئي و عدم افشاء واقعيت، بر
ميزان اطلاعات بيمار و اعمال بعدي وي مساوي خواهد بود. بنابراين اگر يك درمانگر به دروغ اظهار كند
كه تنها يك درمان مشخص در دسترس است، بدين منظور كه نظر بيمار را از عطف توجه به درمانگر
ديگر منصرف كند، حق بيمار به طور مساوي در مورد فوق ناديده گرفته شده است. به علاوه انگيزه و
علت فريب دادن بيمار و نقض انتظارات واقعي وي از صداقت، در هر مورد جدايی ناپذير است .
بنابراين، ما نبايد تصور كنيم عدم بيان واقعيت خود بخود از دروغ گفتن كمتر قابل ملامت است.
چرا راست بگوييم ؟
استدلالات متعددي در حمايت از راستگوئي در زمينه بهداشت و درمان وجود دارد. شايد يكي از
محكم ترين آنها بر پايه اصل احترام براي استقلال باشد. اطلاع داشتن از وضعيت بيماري و نيز
گزينههاي موجود، يك پيش شرط براي انجام اعمال مستقل است. محروم کردن بيماران از اطلاعات،
منجر به ناتوانی آنان در انجام اعمال مستقلانه ميشود. فردي كه تشخيص نوع بيماريش بيان نشده و
يا از انواع درمانهاي در دسترس مطلع نيست، نميتواند به طور آگاهانه درماني را برگزيند. در اين
زمينه نظرات ديگري نيز مطرح شده است. براي مثال تفلر و دوين ( ۱۹۸۰:۶۱ ) ادعا كردهاند كه احتراز
از بيان اينكه فرد رو به مرگ است باعث ميشود كه وي از كمك هائي كه امروزه براي اين گونه بيماران
در دسترس است محروم بماند (مانند انتقال به آسايشگاه يا مشورت با مددكار اجتماعي، خصوصا
افرادي كه در اين زمينه آموزش ديدهاند). همچنين در موارد بيماري هاي موروثي مانند كرة
هانتينگتون، هنگامي كه شانس كمي براي درمان وجود داشته باشد، تصميمگيري برای موضوعات
جدي مانند اينكه آيا بچه داشته باشند يا نه در صورت عدم بيان تشخيص، ممكن نخواهد بود.
راستگوئي ميتواند با اصل احترام بر انسانها تائيد شود. فريب مردم به منزلة پائين آوردن شأن
آنها و رفتار با آنان به عنوان انسان ناقص است (روبينون، ۱۹۷۳ و بنجامينوكوتيس، ۱۹۸۶ ). اين مورد
خصوصًا هنگامي كه علت فريب امري است كه فرد فريب خورده هيچ نفعي از آن نميبرد صادق است.
تصميمگيري اخلاقي در درمان ۵۵
موضوع ديگري كه راستگوئي را مورد حمايت قرار ميدهد از ماهيت خاص روابط درمانگري نشأت
ميگيرد. ميتوان ادعا كرد كه اين رابطه، رابطة صادقانه است و اينكه راستگوئي جزء ضروري آن
ميباشد. در اين رابطه ويچ به ماهيت قراردادي رابطة درماني اشاره ميكند و ميگويد:
اين از ماهيت روابط حرفهاي غير تخصصي است كه تعهدات قراردادي، ارتباط باز را موجب شده
است. در چنين وضعيتي، خودداري از بيان اطلاعاتي كه به طور عقلائي معنيداراند، نقض تعهد
محسوب ميشود.
الين ( ۱۹۸۲ ) مدعي است كه رابطه بين صاحب حرفه و مشتري، وظيفه خاصي از راستگوئي را در
حرفه ايجاب ميکند اگرچه او ممكن است آن را به دروغ گوئي منحصر كند. هدف اين ارتباط فراتر از
منافع مربوط به سلامت مشتري است وعدم بيان اطلاعات يك راه قانوني جهت تكميل چنين هدفي و
موافق با رابطة صادقانه بين صاحب حرفه و مشتري است. دروغ گوئي، از طرف ديگر نقض عهدي
مستقيم از اين ارتباط امانتي است و ندرتًا ميتوان آن را توجيه كرد. ساير مباحثي كه در دفاع از
راستگوئي بيان شده، بيشتر در قالب نتيجه گرائي است. اكثر اوقات، موفقيت در درمان يا توانبخشي به
مشاركت و همكاري كامل بيمار و درك وي از ماهيت مشكل خود و هدف نوع درمان بستگي دارد.
حيله و فريب با اين نوع ارتباط سازگار نيست و به علاوه معمو ً لا دروغ دير يا زود مشخص ميشود و
اطمينان و صداقت براي مدت طولاني از بين ميرود. نتايج مفيد حاصل از فريب كوتاه مدت است. يكبار
كه فريب و نادرستي كشف شد، ساير اطلاعات نيز اگرچه صحيح و درست باشند، مورد ترديد و شك
بيمار قرار ميگيرند (رومبولد، ۱۹۹۳ ) و حتي قبل از اينكه اين خلاف آشكار شود، بر روي ارتباط بيمار‐
درمانگر يك بار غير قابل تحمل برجا ميگذارد. براثر هراس از فاش شدن اطلاعات دارای عواقب وخيم،
ارتباط برقرار كردن مشكل ميشود و اضطرابی عمومي، كه براي انتقال مراقبت مؤثر و مناسب مشكل
ساز است، به وجود ميآيد.
اين گونه عملكرد ممكن است به سايرين از جمله اطرافيان بيمار نيز تسري پيدا كند. به اين دليل
كه بيمار در بي خبري خود باقي بماند.
نهايتًا اينكه، ميتوان مدعي شد كه صداقت و راستگوئي خصوصيات كليدي هستند كه از مسئولان
بهداشت و درمان انتظار بروز آن ميرود و رفتار برخلاف صداقت، از طرف كسي كه در ارتباط با بيمار
است با آداب و سنن بهداشت و مراقبت مغاير است و وضعيتي را نشان ميدهد كه با وظيفه شاغلان
۵۶ تصميمگيري اخلاقي در درمان
حرفة بهداشت و درمان ناسازگار است.
چگونه ميتوان فريب را توجيه كرد؟
برخی نظرات ابراز شده كتمان اطلاعات را از بيمار توجيه ميكنند. يكي از اينها براساس جائز
الخطا بودن دانش و فهم انسان است. چنين ادعا می شود كه همة علم و دانش انسان ضرورتًا ناكامل و
غير مطمئن است. حتي اگر بتوان همه حقيقت را به طور كامل شناخت، بيمار قادر به تجزيه و تحليل
اين گونه اطلاعات نخواهد بود. نتيجهاي كه حاصل ميشود اين است كه لزوما هيچ وظيفه ای برای بيان
حقيقت به بيمار وجود ندارد، چون حقيقت هرگز قابل شناخت نيست. اما به دو دليل اين ادعا بر پاية
تحقيق و بررسي جدي قرار ندارد: اول اينكه، با موضوعات اخلاقي معرفت شناختي در تعارض است
(گيلون، ۱۹۸۶ ). همچنان كه قب ً لا اشاره شد, آنچه در معرض خطر است، آن است كه ما آن را به
عنوان حقيقت قبول داريم، نه حقيقت به طور مطلق. به علاوه، اين مطلب كه نميتوان به كل حقيقت
پي برد نمي تواند دليلي براي عدم بيان آن باشد، از اين رو كه واقعيت بخشي از حقيقت است:
موضوعي كه مورد قضاوت قرارد ميگيرد با ”حقيقت كامل“ ارتباط ندارد، بلكه صداقت پرستار است
كه ممكن است توسط همكارانش مورد بحث قرار گيرد و او بايد صادقانه به بيمار بگويد كه در مورد
.( درمان بيماري مورد پرسش اطلاعات كمي موجود است (سكروكر، ۱۹۸۰:۱۴۲
دليل دوم در مورد ادعائي است كه توانائي بيمار را از درك اطلاعات پزشكي دست كم ميگيرد.
بررسي ها نشان داده است كه پزشكان سعي ميكنند دانش و ميزان درك افراد را ناچيز به شمار آورند
(پرت و همكاران، ۱۹۵۷ مك كينلاي، ۱۹۷۵ ). اما در واقع آنجا كه عدم درك كافي بيمار پديد ميآيد،
بيشتر براثر استفادة پزشكان از اصطلاحات تخصصي و عدم توانائي آنها در انتقال اطلاعات به زباني
است كه مناسب فهم مردمان عادي باشد (فولدر، ۱۹۸۵ ). آنچه از اهميت بيشتري برخوردار است
توانائي درك موضوعات مربوطه و مفاهيم خاصي از جزئيات درماني است نه جزئيات تكنيكي آنها.
ضروري نيست كه جزئيات بيماري تصلب بافت ها مطرح شود تا بيمار اثر اين وضعيت را در زندگي،
تشخيص احتمالي و منافع احتمالي حاصل از درمانهاي ديگر و غيره را درك كند.
نهايتًا اينكه، اين گونه استدلال به تفسير انحرافي از مقدار استاندارد اطلاعاتي كه بايد مطرح شود،
منجر مي گردد. آنچه بيماران نياز دارد اطلاعات كامل نيست بلكه اطلاعاتي كافي است كه آنان براي
تصميمگيري اخلاقي در درمان ۵٧
تصميمگيري لازم دارند:
بين آگاهي به طور كامل و آگاهي لازم براي تصميمگيري تفاوت وجود دارد. اگر بيمار براي
.( تصميمگيري فقط اطلاعات مرتبط كافي داشته باشد، او آگاهي كافي دارد (كيلر هاتچيسون، ۱۹۹۲
اين مطلب ناشي از اين است كه اگر بيمار نتواند كام ً لا درك كند و قادر به استفادة معنيدار از
اطلاعات نباشد، ضرورت بيان اين اطلاعات كاهش مييابد. اين امر در موارد جنون پديد ميآيد زماني
كه تشخيص به طور قطعي انجام شده و بيمار قادر به درك آن نيست (دريكامر و لاچس).
مورد ديگري از عدم بيان اطلاعات كه قابل توجيه است، هنگامي است كه بيان كامل اطلاعات با
اصل اعتماد ناسازگار است. در موردي كه شكلي از اخلاق فضيلت مورد نياز است بروين ( ۱۹۸۵ ) ادعا
ميكند كه به جاي اصرار به پزشك در بيان اطلاعات زياد، ما بايد از بيمار بخواهيم كه اعتماد كامل
نسبت به پزشك داشته باشد. اين ادعا، خواستار سطح بالائي از ارزش ها و اولويت هاي مربوط به بيمار
و درمانگران است و به نظر ميرسد كه اين واقعيت كه بيان اطلاعات خود ميتواند به نوعي اعتماد ايجاد
كند، ناديده گرفته شده است. ضمنًا وجود زمينه جهت گفتگوي بيمار با پزشك خارج از روابط پزشك و
بيمار، لحاظ نشده است.
شايد منصفانه ترين مطلب در حمايت از فريب اين باشد كه چنين کاری در راستای بهترين منافع
بيمار باشد. خصوصًا در مورد بيماري هائي كه زندگي بيمار را تهديد ميكنند ممكن است ادعا شود كه
اطلاع از واقعيت منجر به پريشاني غير ضروري و نااميدي ميشود. در مقالهاي كه در ۱۹۲۷ منتشر شد،
كولين اين ادعا را از ديد عدم آسيبرساني با ارائه اين نصيحت شرح ميدهد:
پزشكان به زودي فرا ميگيرند كه هنر پزشكي، شامل مخلوطي ماهرانه از دروغ و راست است تا
اينكه براي بيمار ملقمهاي تهيه كنند تا زندگي او را گرم نگه دارد و او را از ضعيف شدن، از افسردگي
كامل و ناتواني و ناخوشايند شدن براي خود و افرادي كه وي را دوست دارند حفظ كند
.( (كولين، ۱۹۸۸:۱۳۹
به علاوه، اظهار شده كه تشخيص ضعيف در بعضي موارد صرفًا گفته ای برای اقناع خود است
.( (كولين، ۱۹۸۸ و كازينس، ۱۹۸۰
۵٨ تصميمگيري اخلاقي در درمان
برخلاف اين، ممكن است اظهار شود كه در مورد پريشاني حاصل از شنيدن اخبار ناخوشايند،
معمو ً لا بيش از حد غلو شده و توانائي بيمار در تحمل اين گونه اخبار معمو ً لا ناچيز شمرده می شود.
همچنين اضطراب، ترس و آشفتگي رواني ناشی از جهالت يا بي اعتمادي خود ميتواند ناراحتيهاي
شديد پديد آورد:
كتمان اطلاعات پزشكي از افراد باعث ميشود بيماران در درون خود محبوس شوند، و آنها در
وضعيتي عجيب از تهديد، نيمي واقعي و نيمي خيالی، گرفتار شوند. با درنظر گرفتن بيماري جسمي،
اين خيالات كشنده بدتر و آسيب زنندهتر از دانستن واقعيتي است كه با دقت و مراقبت در اختيار او
.( قرار می گيرد (كمپبل، ۱۹۸۴:۲۹
مهم تر اينكه، وقتي بيماران واکنش بدي هنگام دريافت خبر ناگوار از خود نشان ميدهند، اين امر
بيشتر به علت نحوة بيان و نوع ايجاد ارتباط است تا خود واقعيت خبر. بوكمن ( ۱۹۹۲ ) پيشنهاد ميكند
كه بيان مطالب بدون تفكر و توجه، به همان ميزان مضر است كه مخفي نگاه داشتن واقعيت از روي بي
فكري و بي توجهي. چنين به نظر ميآيد كه ادعاي عدم آسيبرساني به معني فرار از واقعيت به شكل
فوق نيست، بلكه مستلزم اين است كه واقعيت با حساسيت و دلسوزانه بيان شود. اگر اين گونه عمل
شود، اضطراب ناشي از خبرهاي ناخوشايند به حداقل خود ميرسد:
بيماران و خانوادة آنها خود راه هايي براي تحمل واقعيت بيماري پيدا ميكنند، خصوصًا اگر
پزشكان با حساسيت، آگاهي و تقويت آنان برخورد نمايند. بيماران، ندرتا از اينكه مورد فريب واقع
.( شدهاند، گذشت ميكنند (اسكوفيلد، ۱۹۹۳:۳۴۴
خبرهاي ناخوشايند معمو ً لا منجر به نااميدي ميشوند، اما در عين حال بلاتكليفي هم از بين ميرود
و فرد ميتواند با اطمينان برای آينده نقشه بريزد و تصميم بگيرد. بايد يادآور شد كه صرفًا بدين دليل
كه بيمار از درمان كامل و شفاي قطعي نااميد شده است، نميتوان گفت كه با ايجاد قدري خوشبيني،
وي نميتواند براي جنبههاي ديگر زندگي خود برنامه ريزي كند, خصوصًا آن جنبهها كه مربوط به
اعمال شخصي و عاطفي است. بنابراين زنی كه دچار آسيب استخوان زانو شده، ميفهمد كه فلج مچ
پاي وي غير قابل بازگشت است و بايد از شفاي قطعي و اينكه كام ً لا بتواند مانند قبل كار كند، صرف
تصميمگيري اخلاقي در درمان ۵٩
نظر نمايد. با وجود اين، وي اكنون ميتواند اقدامات مثبت و ويژه برای ادامه زندگي انجام دهد و به
فعاليت هايي كه مغايرتي با آسيب ديدگي وي ندارند بپردازد, برای مثال ماشين خود را عوض و يِا شغل
خود را به ميزان نياز، مطابق وضعيت جديد تنظيم کند. علاوه بر اين، ادعاي عدم آسيبرساني در اينجا
بر يك فرضية غلط متكي است و آن اينكه غصه دار كردن مساوي با آسيب رساندن است. اضطراب
ناشي از خبر ناخوشايند، ميتواند حادثهاي در روند كلي بهبود باشد كه نهايتًا به نفع بيمار تمام ميشود
.( (آنونيموس، ۱۹۸۲
مسئله پدرسالاري
اگر ما راستگوئي و صداقت را به عنوان اولين انتخاب درنظر بگيريم و نه امري مطلق، در بعضي
موارد ممكن است شرايطي پيش آيد كه سودرساني يا عدم آسيب زدن بر آن تقدم يابد. اين گونه
نگرش، داراي منشاء متمايزی است. فيلسوف انگليسي, هنري سيدويك ( ۱۹۰۷ ), چنين استدلال
ميكند كه آنجا كه فريب دادن به عنوان نفع رساني به بيمار مطرح شود، عامه مردم ممكن است چنين
ابراز كنند كه گاهي اين امر صحيح است. براي مثال، بيشتر افراد در دروغ گفتن در مواردي كه اين تنها
راه مخفي داشتن واقعيتي است كه ممكن است منجر به حادثة وخيمي شود، ترديد نميكنند. معمو ً لا
به اين گونه ديدگاه، ديدگاه پدر سالارانه ميگويند و توسط چيلدرس ( ۱۹۸۲:۱۳ ) ”عدم پذيرش
خواستهها و انتخاب فرد و عمل مطابق مصلحت وي“ و از سوی دوركين ( ۱۹۷۲:۶۵ ) ”مداخله در آزادي
عمل فرد، صرفًا به دليل اينكه آسايش، خير،خوشي، نيازها، منافع و ارزش هاي وي مورد تعارض قرار
گرفته شده است“، تعريف شده است.
پدرسالاري براساس اين تفكر است كه كاركنان حرفة بهداشت و درمان در بعضي موارد قادرند
مصالح بيمار را بهتر از خود وی تشخيص دهند. پدرسالاري ”قوي“، شامل بي اعتنائي عمدي نسبت به
خواستههاي فرد دارای صلاحيت است, در صورتي كه پدرسالاري ”ضعيف“ شامل عملي ميشود كه به
نفع بيماري است كه به دلايلي نميتواند رضايت آگاهانة كامل بدهد و يا استطاعت جهت انتخاب آزاد
ندارد (توماسما و پلگريون، ۱۹۸۸:۷ ). تقسيم بندي ديگري تحت عنوان پدرسالاري ”شديد“ وجود دارد
كه در آن مصالح بيمار توسط كاركنان حرفة بهداشت و درمان تعيين ميگردد و نيز پدرسالاري
”ملايم“، كه در آن منافع و اهداف بيمار به گونهاي پي گيري ميشود كه وي حقيقتًا در آنها مشاركت
دارد (چيلدرس، ۱۹۸۲ ). مشخصة ضروري پدرسالاري اين است كه اگرچه منافع فرد محقق شده است،
استقلال وي به ميزان كم يا زياد ناديده گرفته شده است. بنجامين و كورتيس، ۱۹۸۶:۵ اصطلاح
۶٠ تصميمگيري اخلاقي در درمان
پدرسالاري را مترادف با ارتباط پدر‐ فرزند درنظر گرفته اند:
پرستار ادعا ميكند همانند برخورد والدين با بچه، با بيمار رفتار ميكند. با اين پيش فرض كه بيمار
قادر نيست ارتباط بين رفتار پرستار و آسايش خود را درك كند.
مواردي وجود دارد كه به نظر ميرسد بايد روش پدرسالارانه را در مورد راستگوئي به كار برد. مك
لارن و سيگلتون ( ۱۹۹۵ ) موردي را توصيف ميكنند كه در آن زوج جواني دچار سانحة رانندگي
شدهاند. در اين سانحه، راننده بر اثر صدمة وارد به سركشته ميشود و همسرش پس از يك عمل
جراحي عمده، به واحد مراقبت های ويژه منتقل ميگردد. بعد از ۴۸ ساعت، او هوشياري خود را به
دست ميآورد و از كاركنان پزشكي دربارة همسر خود ميپرسد. به علت واهمه از اينكه خبر مرگ
همسرش ممكن شانس بقاء وي را كاهش دهد، به وي گفتند كه همسرش شديدًا آسيب ديده تا اينكه
او بتواند بدون آثار سوء، خود را با اين اطلاعات وفق دهد.
چرا ما بايد فكر كنيم كه فريبكاري در چنين موردی قابل توجيه است؟ در اولين مرحله بايد اشاره
كرد که فريب دادن امری موقتي است. تصميمي كه اتخاذ شده به معني محروم نگه داشتن بيمار از
اطلاعات براي هميشه نيست، بلكه بيشتر برای به تأخير انداختن آن است. به علاوه، فرصت دادن به
بيمار تا اينكه به خود بيايد، به معني محدود كردن استقلال عمل وي نيست. همچنين روشن نيست كه
مصالح و نياز بيمار فراتر از اين بتواند توجيه شود. پدرسالاري در اينجا از نوع ملايم است تا شديد. آنچه
از دروغ گوئي به بيمار حمايت ميكند، احتمال آسيب رسيدن به وي در صورت بيان واقعيت است. اين
مسئله باعث ميشود كه اصل عدم آسيبرساني در چنين موردي از اهميت ويژه برخوردار شود و وظيفة
ابتدائي راستگوئي را تحت تأثير قرار دهد.
بنابراين در اين مثال، استفاده از يك ”دروغ درماني“ ميتواند قابل توجيه باشد. اگرچه در مواردي
كه استقلال فرد با بيان خلاف واقعيت به طور جدي به مخاطره ميافتد و يا آنجا كه مداركي موجود
است كه نشان ميدهد مفهوم ”خير“ بيمار مورد سوء استفاده قرار گرفته است يا مواردي كه فريب
دائمي باشد تا موقتي، عدم راستگوئي نميتواند قابل توجيه باشد و استدلالي كه از صداقت حمايت
ميكند مورد قبول واقع ميشود. در هر مورد، وظيفة استدلال كردن به طور جدي به عهدة کارکنان
حرفة بهداشت و درمان است (بوك، ۱۹۷۸ ) و موارد فردي، كه در آنها مخفي نگه داشتن واقعيت قابل
.( توجيه است نميتواند به طور مطلق مخفي سازي را توجيه کند (كمپبل و همكاران، ۱۹۹۲
تصميمگيري اخلاقي در درمان ۶١
به عنوان احتياط، بايد يادآور کرد كه استدلال ها براي مخفي سازي يا فريبكاري كه تحت عنوان
بهترين منافع بيمار رو به افزايش است گاهي اوقات به عنوان روشي برای حفظ منافع افراد دست اندر
.( کار در حرفه بهداشت و درمان به كار گرفته ميشود (سيم، ۱۹۹۶
چگونه خويشاوندان ميتوانند مشاركت كنند؟
در بعضي بخش ها به طور عادي و معمول تشخيص هاي وخيم به وابستگان بيمار اطلاع داده
ميشود تا خود بيمار. در اينجا دو هدف قابل تصور است:
۱) اين امر ممكن است به اين دليل باشد که اطلاعاتي از نحوة واکنش بيمار از دريافت خبر ناگوار
به دست آيد، چرا که تصور ميشود وابستگان بيمار، خصوصيات شخصيتي او را بهتر از اعضاء حرفة
بهداشت و درمان ميدانند.
۲) انگيزه ميتواند حفظ بيمار از اضطراب ناشي از اطلاع وي از تشخيص نوع بيماري باشد.
اولين روش ميتواند به طور جدي به عنوان نقض استقلال بيمار محسوب شود (در موردي كه با
بيمار بايد مشورت شود آيا بايد به وابستگانش اطلاع داده شود يا نه؟). اگرچه هنگامي كه اين امر جهت
تعيين اينكه چگونه و چه وقت تشخيص به بيمار اطلاع داده شود (به جاي اينكه آيا به اطلاع بيمار
برسد)، تصور ميشود قابل توجيه است و ميتوان استدلال كرد كه نقض مقدماتي و موقتي حق بيمار
در اطلاع داشتن از نوع بيماری، امري ضروري در حفظ و رعايت استقلال وي در طولاني مدت است.
هرچند نظر وابستگان در چنين موضوعي مورد شك است. مگور و همكاران ( ۱۹۹۶ ) دريافتند كه اگرچه
بيشتر وابستگان بيماران مبتلا به آلزايمر تصور ميكنند كه نبايد تشخيص را به بيمار گفت، اكثر آنها
معتقدند كه اگر بيماري در مورد خودشان پيشرفت كرد مايلند موضوع را بدانند. اگرچه به نظر ميرسد،
روش دوم به جاي اطلاع دادن به بيمار اجرا ميشود، اين روش به طور جدي تري حق خودمداري بيمار
را نقض ميكند و توجيه آن مشكل تر است. به علاوه، اخيرًا نتايج يك مطالعه نشان داده كه بيشتر
مبتلايان به سرطان مايل نيستند كه وابستگانشان بدون رضايت آنها مطلب را بدانند و در مورد
.( آنچه به آنها گفته شده تصميم بگيرند (بنسون و برتين، ۱۹۹۶
درخواست براي اطلاعات و چشم پوشي ازآنها
براساس استدلالاتي كه در تأئيد راستگوئي بيان شد، منطقي است كه نتيجه بگيريم بيماران حق
۶٢ تصميمگيري اخلاقي در درمان
دانستن واقعيت را دارند. اگرچه اين امر دو سئوال را برمي انگيزد. اولين آن در مورد محدوده و ميزان
اطلاعاتي است كه بيمار درخواست ميكند. اگر بيمار واجد حق در دانستن اطلاعات شمرده شود، پس
هرفردي در گروه بهداشت و درمان وظيفه دارد آنها را ابراز كند. حال سئوالي كه ايجاد ميشود اين
است: آيا اين وظيفه فقط و فقط هنگامي ايجاد ميشود كه صاحب حق صراحتًا آن را طلب كند؟ اگر
بيمار درخواست دانستن واقعيت را مطرح نکند، سكوت توجيه پذير است؟ مشكل اينجا است كه ممكن
است مواردي باشد كه بيمار بايستي از آن مطلع باشد ولي او دليلي براي پرسش نداشته باشد. رامبولد
۱۹۹۳:۱۴۲ ) ادعا ميكند كه: )
بجز در مواردي كه بيمار صراحتًا اعلام كند وي مايل نيست حق خود در دريافت اطلاعات را اعمال
کند، شاغلان حرفة بهداشت و درمان موظف اند آن اطلاعات را در اختيارش بگذارند. بيمار مكلف
نيست كه درخواست كند ولي صاحب حرفه بايد مطلب را بگويد.
مهم اين است كه فرد به عنوان راهنمائي برای بيان مطالبي كه بيمار مايل است بداند متوجه نكات
كليدي كه وی ابراز ميكند، باشد. اگرچه، احتما ً لا مبنا اين است كه در صورت فقدان مدركي در جهت
خلاف، بيمار مايل است بداند.
موضوع دوم پيچيدهتر است، تصور اينكه حقي براي دانستن واقعيت وجود دارد، مستلزم اين است
كه حقي مشابه براي ندانستن هم موجود است. همچنان كه در فصل ۲ بيان شد، وقتي شما حق داريد
كاري را انجام دهيد طبعا حق داريد آن را انجام ندهيد. اما آيا اين بدين معنا است كه بيماران ميتوانند
اصرار كنند كه واقعيت به آنها گفته نشود، بدين معني كه ميتوانند از اين حق صرف نظر نمايند؟ اين
پرسش با يك مشكل منطقي عمده مواجه است. ما ميتوانيم به خوبي چنين انصرافي را براساس اصل
استقلال بيمار بپذيريم. اگرچه، بيماري كه بيان اطلاعات از وي دريغ شده فاقد اساسي ترين نياز براي
اعمال استقلال است. فردي كه ماهيت اطلاعاتي را كه وي از آنها امتناع كرده نميداند بنابراين
نميتواند دليل منطقي براي چنين امتناعي داشته باشد.
ُاست وجود چنين مشكلي را يادآوري و استدلال ميكند كه بيمار نميتواند از دانستن مطالب
خودداري كند. براي مستقل بودن، فرد بايد منطقي باشد و امتناع از اطلاعات در چنين موردي كار
منطقي نيست:
تصميمگيري اخلاقي در درمان ۶٣
فرد ميتواند ادعا كند علم بر آنچه وي نميتواند بداند مقدم است بر بيان مطالب از طرف شما و
ارزيابي آن به عهده خود وي است. اما اين استدلال كه بدانيد آنچه را كه شما نميتوانيد بدانيد،
.( متناقض و غير منطقي است (ُاست، ۱۹۸۸۴:۳۰۶
ُاست نتيجه ميگيرد كه بيماران موظفند از وضعيت درمان خود و درمانهاي جانشين مطلع باشند
تا بتوانند مستقلانه عمل كنند.
ميتوان بيان كرد كه چنين ديدگاهي توسط بعضي فلاسفه مانند (استراسر، ۱۹۸۶ و
چيلدرس، ۱۹۸۲ ) رد شده و به نظر ميرسد كه ضروري است تا آن را مورد ارزيابي قرار داد. با وجود
اين، چيلدرس و بيوچمپ ضمن حمايت از وجود استثنائاتی در اصول، اظهار ميكنند كه يك حكم
عمومي در پذيرش امتناع، خطرناك است. به دنبال قبول كلي امتناع از اخذ رضايت در تحقيق و
درمان، بيمار نسبت به افرادي كه رضايت را به دليل راحتي محدود يا حذف کردهاند بيشتر آسيب
ميبينند. به اين لحاظ هنوز مشكلات جدي در حرفة بهداشت و درمان موجود است (بيوچمپ و
چيلدرس، ۱۹۹۴:۱۶۳ ). در سه موقعيت زير پذيرش امتناع از دادن اطلاعات عاقلانه به نظر نمي رسد:
۱ هنگامي كه در مورد درك صحيح بيمار به علل وجود مسائل ديگر ترديد وجود دارد، امتناع از
دادن اطلاعات به علت اين اعتقاد كه وي شديدًا بيمار است , غلط است.
۲ جائي كه در طي يك روند، احتمال انتفاع فرد داده نميشود و حتي ممكن است جان وي به
.( مخاطره بيفتد مانند: انواع تحقيقات غير درماني و يا انتقال عضو از يك دهندة زنده (چيلدرس، ۱۹۸۲
۳ جائي كه تصميم بيمار مبني بر انصراف از اطلاعات منجر به بروز گرفتاري براي سايرين شود.
مانند وقتي كه وضعيت بيمار به طور مستقيم يا غير مستقيم وابستگان، شرايط دوستان و يا همكارانش
را به مخاطره مياندازد. كورتين و فلاهرتي ( ۱۹۸۲ ) موردي را توصيف ميكنند كه مردي مبتلا به
سرطان روده از دريافت همة اطلاعات امتناع ميكرد ولي تصميمات عمده در مورد زندگيش را خود
ميگرفت و اين مسئله براي خانواده اش پس از مرگ وي، گرفتاري درست كرده بود.
با وجود اين هنگامي كه اطلاعات مورد اشاره از اهميت جزئي برخوردار باشند و يا خطر احتمالي
براي بيمار كم باشد، خودداري در كسب اطلاعات قابل پذيرش است و عمل برخلاف آن، پدرسالاري
غيرقابل توجيه است. به علاوه، حتي اگر تأئيد شد كه بيمار موظف است اطلاعات مشخصي را دريافت
کند، به خودي خود بدين معني نيست كه شاغل حرفة بهداشت و درمان حق دارد به ضرب زور اين
۶۴ تصميمگيري اخلاقي در درمان
اطلاعات را به بيمار منتقل کند. بيان اينكه بيمار موظف است مطالبي را بداند امري ضروري است اما نه
يك دليل كافي براي تحميل اطلاعات، و اين عمل ك ً لا نياز به توجيه جداگانه دارد.
نهايتًا يك مشكل عملي را نيز بايد تذكر داد. َاپلبوم و همكاران ( ۱۹۸۲ )، استدلال ميكنند كه
بيشتر بيماران آنقدر آگاه نيستند كه به آنها يادآوری كنيم كه حق دارند از دريافت اطلاعات امتناع
نمايند.
نتيجتًا، به منظور افزايش استقلال بيمار همراه با حفظ حق امتناع از دريافت اطلاعات، شاغل حرفة
بهداشت بايد حتي الامكان اين گونه افراد را متوجه کنند. اگرچه، بيماران ممكن است استنباط
كنند كه انتظار ميرود آنها اطلاعات را نخواهند يا افراد شاغل اساسًا نسبت به اظهار آنها بي ميل
هستند.
وظيفه درمانگر
بيشتر مباحث پيرامون مسائل اخلاقي راستگوئي متوجه وظيفه و نقش شغل پزشكي ميشود
اگرچه مسائل ويژهاي نيز در اين خصوص متوجه درمانگر است. درمانگران و پرستاران بيش از پزشكان
در تماس با بيماران هستند و بنابراين معمو ً لا دربارة تشخيص و پيش بيني مرض و مانند آن مورد
سئوال قرار می گيرند. ماهيت بيشتر برخوردهائي كه بين درمانگر و بيمار صورت می گيرد (مانند:
تعيين وظيفه، توضيح روش درمان و گفتگو دربارة اهداف درمان و غيره) بيمار را به پرسش در اين
موارد ترغيب مي کند. به علاوه هايلستون ( ۱۹۶۹ ) استدلال ميكند كه در يك محيط، ممكن است
درمانگر جداي از گروه پزشكي درنظر گرفته شود، و بنابراين درمعرض اضطراب و عدم اطمينان بيمار
قرار مي گيرد.
پرسش در مورد اينكه چه كسي اجازه و اختيار آن را دارد که اطلاعات را در اختيار بيمار بگذارد،
درمانگران را دچار زحمت کرده است (بارنيت، ۱۹۹۴ ). به طور سنتي، به نظر ميرسد كه وي منبع
مناسب جهت چنين اطلاعاتي است اما بايستي اين گمان،مورد آزمون قرار گيرد. آيا اين مطلب
براساس موضوعي فراتر از قرارداد حرفهاي است؟ دو الزام پايهاي براي اين گونه روند ارتباطی متصور
است:
اطلاعات بايستي صحيح بوده و متناسب با هر شرايط، كامل باشند.
اطلاعات بايستي به روشني و به طور مؤثر منتقل شوند.
روشن نيست كه پزشك ضرورتًا بهتر از ساير همكاران حرفهاي خود چنين مواردی را رعايت
تصميمگيري اخلاقي در درمان ۶۵
ميكند. با توجه به جزئيات شرايط و بيمار استدلال ميشود كه درمانگر اطلاع بيشتری در اين زمينه
دارد. يك كاردرمان توانائي بيشتری در تعيين توانائي بيمار در زندگي مستقل و بازگشت وي به
جامعه دارد و يك گفتاردرمان بهتر ميتواند بهبود بيمار فاقد تكلم را پيش بيني كند. اينها مواردي
هستند كه درمانگران بهترين نتايج را از ايجاد ارتباط ميتوانند بگيرند. همچنين، اگر ما به روشي كه
اطلاعات منتقل ميشود بازگرديم درمانگران ميتوانند حداقل استدلال كنند كه به اندازه پزشكان، در
ايجاد ارتباط مؤثر و حساس با بيماران و مراجعهكنندهها خبره اند.
بنابراين، اين سئوال هنوز مطرح است كه چه كسي بايد به طور مناسب اطلاعات را براي بيمار بازگو
كند. آنچه قطعا پذيرفته شده، اين است كه فردي كه اين وظيفه را انجام ميدهد بايد به شايستگي از
عهدة آن برآيد. همان طور كه در بالا اشاره شد، شواهدي هست كه بيان ميكند درمانگران بهتر از
پزشكان در اين مورد مطلعند. متقاب ً لا، مواردي وجود دارد كه پزشكان در آنها تخصص بيشتر دارند
(مانند جنبههاي مختلف جراحي، عوارض ناشي از يك دارو درماني خاص و مانند آن). جداي از اين،
اطلاعاتي موجودند كه اگرچه منشاء آنها پزشكانند، ولي وارد مجموعه تيم پزشكي ميشوند.
جزئياتي مانند تشخيص قطعي بيماري يا نتايج يك درمان مشخص كه كام ً لا روشن و تأئيد شده
هستند واقعيت هايي محسوب می شوند كه مورد جدال و بحث نيستند و نيازي به توصيف و تثبيت
ندارند. ممكن است اعضاء مختلف و شايسته گروه مراقبت به دروغ متهم شوند. اطلاعات بيشتر، منوط
به پرسش هاي تكميلي از بيمار و وضوح جزئيات است. درمانگر ممكن است در صورت نياز در بيان اين
مطالب به بيمار احساس وظيفه و اختيار کند. اما چه هنگام اين مسئله ضروري است؟مورد زير را
درنظر داشته باشيد:
دروتي پنفولد نگران جواب نمونهبرداري خود بود و از فيزيوتراپ خود فلور جيكوبس دربارة
نتبجة آزمايش ميپرسد. فلور احساس ميكند كه خانم پنفولد حق دانستن مطلب را دارد و بر اين
اساس يادآور ميشود كه فردي موظف است تا اين مطلب را به وي اطلاع دهد. طبق معمول، اين جزء
وظيفه پزشك محسوب شده است. فلور با پزشك تماس گرفت و از وي درخواست کرد تا به بيمار
نتيجه آزمايش را كه مثبت بود بازگو کند وليكن پزشك از انجام اينكار خودداري و استدلال كرد كه
لزومي ندارد خانم پنفولد را با اين اطلاع متحمل ناراحتي كنيم. فلور مدعي بود كه خانم پنفولد
مايل است واقعيت را بداند و از نظر رواني قادر است آن را بپذيرد. به علاوه، آگاهي از تشخيص باعث
ميشود كه وي بتواند براي زندگي آتي خود برنامه ريزي كند. اگرچه هنوز دكتر مخالف مطلع
۶۶ تصميمگيري اخلاقي در درمان
كردن بيمار از نتيجه آزمايش بود.
عليرغم عدم توافق آشكار دكتر، فلور ميتواند اقدامات ديگري انجام دهد. او ميتواند در تفكر
خود دربارة آن موضوع مورد تجديد نظر کند. ميتواند مجددًا با دكتر و ساير اعضاي تيم به بحث
بنشيند. ميتواند خانم پنفولد را تشويق كند تا با اصرار، درخواست خود را با دكتر در ميان بگذارد.
عليرغم اين تلاش ها، تعارض اصلي هم موجود است : بيمار ميخواهد اطلاعات مشخصي را در اختيار
داشته باشد، و درمانگر نيز معتقد است كه بايد مطلب را به وي گفت ولي دكتر امتناع ميكند.
معمو ً لا، در چنين وضعيتي، يك شاغل بهداشت و درمان, شايد به دليل اعتقاد به صداقت و وظيفه
( شناسي حرفه اي, با ”اختيارات“ پزشك موافقت ميكند. در مطالعهاي كه توسط اسكروك ( ۱۹۸۶
انجام شد، تقريبًا ۶۰ % پرستاراني كه در مورد دروغ گوئي به بيمار يا طفره رفتن از پاسخ گوئي مورد
پرسش قرار گرفتند، موضوع را به کسب دستور پزشك، يا سياست عمومي موكول كردند. همچنين
شيهان ( ۱۹۸۵:۳۳۳ ) مدعي است كه: ”عليرغم نظرات خودمان درباره موضوعي، سياست موجود
دربارة آن موضوع نيز بايد مورد پرسش قرار گيرد. اگر سياست عدم بيان، اعمال ميشود بايد مفيد
بودن آن براي كاركناني كه از آن پيروي نميكنند به بحث گذاشته شود“. اگرچه با چنين
ادعائي، بايد ارزش اخلاقي كه سياست مزبور بر آن مبتني است نيز زير سئوال رود. اگر تصميم غلطي
اتخاذ شود، به دليل اينكه مطابق با سياست پذيرفته شده است، قابل توجيه اخلاقي نيست.
نهايتًا اينكه فلور تصور ميكند وظيفه او در ملاحظة استقلال بيمار فراتر از اعتقاد وي نسبت به
صداقت پزشكي است و مطلع كردن خانم پنفولد را جزء تعهدات خود ميپندازد. در اينجا فلور را
ميتوان به عنوان يك مدافع قلمداد کرد ( به فصل ۹ براي ساير مباحث مراجعه شود) و اين عمل
ميتواند انعكاس ناخوشايندي براي حرفه اش داشته باشد. اگرچه، ميتوان ادعا كرد كه اين بيشتر
يك كار محتاطانه است تا يك ملاحظه اخلاقي و نيز نه انحراف وي از درك وظيفة خود.
نهايتًا او ميتواند استدلال كند كه اگر نسبت به همكاران خود و مؤسسهاي كه در آن كار ميكند
مسئوليت دارد، وظيفة ارجح وي نسبت به بيمار وی است. دليل ديگري كه فلور ميتواند در حمايت
از تصميم خود بيان كند دفاع از راستي و كمال انساني است. دروغ گوئي پزشكان مانند مشاركت در
عملي است كه نه انساني و نه عاقلانه است. بنابراين فلور ميتواند ادعا كند, او حق دارد تا از انجام عملي
كه فرد ديگری آن را دستور داده و خود وي آن را از نظر اخلاقي غير قابل قبول ميداند، امتناع كند.
بنابراين، مشابه وضعيت فوق در مواردي رخ ميدهد كه درمانگر اخلاقًا مجبور است واقعيت را براي
تصميمگيري اخلاقي در درمان ۶٧
بيمار بيان كند، اگرچه ممكن است ابتدا به نظر آيد حق وي نيست كه اين عمل را انجام دهد. اين امر
ميتواند تخلف از قراردادهاي پذيرفته شده در واحد يا عبور از آنچه را که محدودة اعمال حرفهاي
محسوب ميشود، شامل گردد. در صورتي كه احساس شود كه اين اقدامات تنها راه حفظ رفاه بيمار
است و درمانگر تصور كند كه قادر است به طور كافي و مؤثر اطلاعات لازم را به بيمار بدهد، چنين
عملی اخلاقًا قابل توجيه است.
نتيجه
مسئله راستگوئي يكي ازموارد مهم براي درمانگران است، چون آنها به طور مداوم و مرتب در
اعمال باليني روزمرة خود با آن درگيراند. استدلال هائي هم در جهت تأئيد و هم مخالف با
راستگوئي در اين فصل مطرح شد. آنها كه در تأئيد صداقت ابراز نظر می کنند، عمومًا قوي تر به نظر
ميآيند. اصولا در هر مورد بايد ابتدًا در تأئيد راستگوئي استدلال شود و تخلف از امر فوق به عنوان
استثنا قابل توجيه ميباشد. البته اين مطلب بدين معنا نيست كه درمانگران بايد همة جزئيات مربوط به
تشخيص، پيشگيري و وضعيت كلي باليني را به شكل انعكاسي و بدون دقت به بيمار منتقل كنند. قبل
از نقل اطلاعات مهم و حساس، پرسش هاي زير بايد در مدنظر قرار گيرد:
آيا دليلي وجود دارد كه بيمار واقعًا مايل نيست چنين اطلاعاتي را بداند؟
آيا به طورعادي مسئوليت من به عنوان يك درمانگر اين است كه چنين واقعيتهايي را منتقل كنم و
اگر نيست:
آيا با وجود اين انجام آن از طرف من قابل توجيه است؟
آيا من بايد موضوع را با ساير اعضاء تيم مراقبت مطرح كنم و در اين صورت چه چيزي باعث
روشنگري افكار آنان دربارة تصميمگيري در مورد بيان مطالب ميشود؟
آيا من واجد توانائي در برقراري رابطة مناسب و مهارت هاي شخصيتي هستم و اطلاعات زمينهاي
لازم را برای مطلع ساختن بيمار به نحو مؤثر دارم؟
اگر اطلاعات احتما ً لا داراي اثر ناراحت و مضطرب كننده هستند، آيا تداركات لازم جهت حفاظت از
بيمار در برخورد با آنها درنظر گرفته شده است؟
بسم الله الرحمن الرحیم