جمعه بیستم مرداد ۱۳۹۱ - ۱:۶ ب.ظ - دکتر لیلا (مهستی) جویباری -
دکتر قربانی . مدیر گروه پزشکی قانونی. 5 مرداد 91 ساعت 9 صبح
رضایت و برائت
اخلاق پزشکی
اتانازی
رازداری
سقط جنین
تزریق خون
اخلاق پزشکی سنتی
اخلاق پزشکی نوین = جدید حادث شد و در مباحث ورود پیدا کردیم: پیوند اعضا- اتانازی و مرگ مغزی –اف کردن از دستگاه
انتظار نمی رود پاسخ قطعی پیدا کنیم
اخلاق محدوده رژید دارد برخی از علمای اخلاق براین باورند ولی به نظر می رسد اصول اخلاقی تا حدی انعطاف دارند و در طول زمان این اتفاق افتاده مانند پیوند اعضا
پیوند اعضا شاید یک کار غیر اخلاقی بود ولی الان انجام می شود
تفاوت بین قصور و تقصیر
خانمی بودند درد گردنی داشت دکتر بهش گفت عمل می شوی خوب می شوی 24 ساعت بعد از عمل می تونی سر پا بشی. بعد از عمل بیمار بد حال شد ام ار ای اورژانسی انجام شد.
اخذ رضایت در موارد اورژانسی ضرورت ندارد. مشخص شد دچار خونریزی در شیت نخاعی شد مریضی که سالم بود الان شد کوادرپلژی. پزشک قصوری مرتکب نشد چون یکی از عوارض این عمل جراحی است. رضایت گرفته شده بود اما برائت نگرفته بودند لذا مورد شکایت قرار گرفت.
رضایت تلویحی: حضور من در یک محیط رضایت محسوب می شود در زمینه امور معمول
شفاهی: شفاها گفتیم و پزشک به ما اطلاع داد اعمال درمانی غیر معمول مثل معاینه خاص نیاز است توضیح داده شود
اصل اتونومی را زیر سوال می برد اگر در یک مرکز اموزشی هر کاری که دوست داریم انجام بدهیم
در کارهای غیر معمول حتما باید به بیمار شفاها توضیح داده شود
اصل بر برائت است مگر خلاف ان ثابت شود
در اعمال اول رضایت دوم برائت است
رضایت مکتوب فقط در دو سه بیمارستان در کشور درست انجام می شود یکی بیمارستان شهید رجایی است. رضایت را منشی بخش نمی گیرد صلاحیت ان را ندارد . باید اگاهانه باشد چه عملی است چه عوارضی دارد منشی که اگاهی ندارد باید از خود بیمار بگیرد
از همسر در کما و در اورژانس و کودک در زمینه اعمال جراحی زنان از همسر هم می گیریم
رضایت باب درمان است
برائت بری ذمه شدن از عوارض درمان است
در فرم رضایت : نوع عمل جراحی را بنویسیم
برونکوسکوپی و اندوسکوپی ارجح است رضایت گرفته می شود
برخی همکاران می گویند رضایت "های ریسک" گرفته شود
باید دو سه عوارض جدی شایع نوشته شود در ان رضایت یا برائت نامه نوشته شود
رضایت گرفتن وظیفه پزشک معالج است
مهم ترین وجه اخلاق پزشکی رابطه پزشک و بیمار است
درک متقابل وجود داشته باشد
من بیمار باید بدانم چه عیبی دارم چه عملی قرار است انجام شود و چه عوارض دارد
سهل انگاری= neglect
فوت در بیمارستان اتفاق می افتد
قصور malpractice
تقصیر
من خودم قصور و تقصیر را می گویم
سهل انگاری را تقصیر می دانیم
اگر فعلی را اضافه انجام می دهیم می شود قصور
تعریف کلی: هر اقدام طبی که رعایت موارد شرعی قانونی طبی در ان نشده باشد و به دنبال ان بیمار دچار عارضه شده باشد اون قصور است
قابل پیگیری است
متعدد رخ می دهد اما اونی که بیمار خسارت می بیند قابل پیگیری است
تعداد قصور بیشتر است اما موارد قابل پیگیری کمتر است
با رضایت شخصی مرخص شدن هم اصل اتونومی است اما گاه بیمار و یا همراهش اطلاعات کافی ندارد باز هم اجبارا نمی توان او را نگه داشت
قانون نانوشته است و ان دادستان است
اما اگر اورژانس بود اجازه از دادستان نیاز ندارد
پدرسالارانه : بی قید و شرط بیمار از ما بپذیرد
این نگاه تغییر کند بحث اخلاق هم بحث نگاه است
عمل جراحی اگر الکتیو باشد این جا دادستان هم حقی ندارد
موردی بود خانم بیمار قلبی شدید داشت پدر اجازه زایمان زودرس را نمی داد وضع مادر وخیم بود در این جا از دادستان اجازه گرفته شد و جنین سقط شد
جنین پنج یا شش ماهه بود و ختم حاملگی صورت گرفت
در مورد نوزاد پدر هم باید رضایت دهد
جان مادر در خطر است ، سلامت مادر در خطر است، با هم فرق می کند
اگر جنین دچار عقب افتادگی باشد یا ناهنجاری باشد یا جان مادر در خطر باشد
سه شرط دارد با تایید پزشکی قانونی بلامانع است
تالاسمی ماژور، حضرت امام قبل از سال 70 مجوز سقط دادند
از مقام معظم رهبری برای انانسفالی مجوز گرفتند
همه این ها قبل از چهار ماهگی است
بعد از چهار ماهگی چیزی تحت عنوان سقط انجام نمی دهیم مطلق حرام است
قصور: چهار شکل دارد
در تمامی موارد ضامن است
گاه پزشک ضامن است گاه مسئول فنی ضامن است مسئول فنی باید این وسیله در بیمارستان می بود
سهل انگاری/ بی مبالاتی
کاری که باید انجام می دادیم را انجام ندادیم ترک فعل
عدم تبحر
عدم رعایت قوانین دولتی
مثال: ناشی از بی احتیاطی
مثال:
باقی ماندن یک گاز در شکم / گرفتن حالب در عمل جراحی ...
سهل انگاری شایع ترین فرم است
تله اوردر سهل انگاری است یک قصور است
اگر در شرایط اورژانسی است و نمی اید و تلفنی دستور می دهد
اگر قصور کردیم رضایت و برائت هیچ تاثیری نخواهد داشت
در ماده 206 ماده مجازات اسلامی می گوییم خطاهای پزشکی جزو خطاهای غیر عمدی است
سهل انگاری: کاری را باید انجام می داد را انجام نداد هموفیل است بیمار می برد اتاق عمل بدون این که سطح فاکتور هشت را اندازه می گیرد / بی مبالاتی
بی احتیاطی: نباید انجام می داده ولی انجام داده
به جای تیروئید را بردارد پاراتیروئید را هم بر می دارد
مجازات مدنی
مجازات کیفری: دیه جزو مجازات کیفری است
حبس جزو تعزیرات است
رضایت نگرفتن و برائت نگرفتن هر دو مستلزم پرداخت دیه و کیفری است.
قصور از نوع سهل انگاری
بند 2 ماده 59 :
ماده 60 :
اگر قصور نکرده و برائت نگرفته در این صورت مشمول ماده
ماده 319 و ماده 616 در باره حبس می گوید
غیر عمد: شبه عمد (کار پزشکی)
اف کردن بیمار از دستگاه و اتانازی و مرگ مغزی
اتاتازی : فعال و غیر فعال : ترک فعل یا انجام فعل
دانمارک و هلند پذیرش دارند
در ایران بحث تئوری شده است علما مخالف هستند
قوانین:
هر جرم سه عنصر دارد: مادی معنوی روانی و قانونی
مادی: کاری که ما انجام می دهیم انجام فعل یا ترک فعل
معنوی یا روانی: بخواهیم و نیت ان را داشته باشیم
قانون: قانون ان هم وجود داشته باشد
در اتانازی قانونی در ایران نداریم اما عرف داریم
اگر نگاه قانونی داشته باشیم قوانینی که نگاه غیر مستقیم به این موضوع دارند
ماده 268 : چنانچه .... در باره اتانازی داوطلبانه است غیر مستقیم است
فعال: اقدام درمانی را برایش انجام ندهیم
غیرفعال: مریض را با تزریق دارو
اف کنیم یا اف نکنیم
جای سوال است و جای ابهام است و هر کس نکته ای را می گوید
در بحث شرعی: اگر نجات جان یک انسان منوط به این باشد که کاری را انجام بدهیم
در ای سی یو اف کنیم چون مریض پشت در منتظر است
اتانازی غیر فعال غیر داوطلبانه وقتی که دستگاه را اف می کنیم
علما نمی پذیرند که مرگ مغزی مرگ است
ایت الله سیستانی نمی پذیرد این مرگ است
می گویند مبحث ارث هم مطرح می شود
ولی ایت الله مکارم می پذیرد
در پیوند: با رضایت فرد یا وصیت فرد
کارت پیوند به صورت وصیت محسوب شود
از باب حقوقی و شرعی اتانازی هیچ جایی ندارد
DNR یک نوع اتانازی است
ماده: در موارد فوری اخذ رضایت ضروری نخواهد بود.
محجور: کسی که صلاحیت و اهلیت اداره امور واموالش را ندارد
بیماری های عفونی مسری اگر درمان را قبول نکرد با اجازه دادستان
دادستان مدعی العموم است
محکومیت های انتظامی
مجازات: انتظامی کیفری و مدنی دیه و زندان و تعزیز
انتظامی به دلیل تخفلات صنفی و حرفه ای است و سیسستم صنفی حرفه ای این مجازات را در نظر می گیرد در نظام پزشکی یک هیات انتظامی بدوی و عالی دارد من دکتر قربانی تخلف کردم ارجاع بیمار از بخش دولتی به خصوصی تخلف است این انتظامی می شود اگر شکایت به دادگاه شود قصور هم می شود ولی اگر شکایت نشد تخلف من در این حد است که از دولت به خصوصی شده است و محکوم می شوند به محرومیت از اشتغال و از یک تا سه ماه در همان شهر یا کل کشور
تخفلات اگاهانه ما در اون لاین است دادسرا دارد دادستان اون جا پزشک است قبلا هیات های انتظامی است یک دادسرا نظام پزشکی دارد شکایت های اول اون جا می اید اگر وارد بود دادسرا تکمیل می کند به هیات انتظامی نظام پزشکی می فرستد و یک هیات عالی دارد
از قاضی تا پزشک و دارو ساز و دندانپزشک و ماما و یک لیسانیسه دارد
اولیای دم: پدر و مادر و فرزندان(همه باید راضی باشند)
کبیر: باید بچه کبیر باشد دختر و پسر بودن فرق ندارد.
همسر اولیای دم نمی شود
قیم: پدر و جد پدری می شود بعد از این دادگاه تعیین می کند چه کسی قیم قهری می شود
در مورد کودکان اگر فوت شده باشد همه کسانی که از او ارث می برند می شوند اولیای دم
تصمیم گیرنده جایگزین در زمان حیات قیم است که ولی قهری است پدر یا جد پدری است و بعد دادگاه تصمیم می گیرد
رضایت را از فرد می گیریم یا ولی قهری
رضایت را از فرد بگیریم کفایت می کند و نیازی نیست
اگر در کما باشد یا کودک یا روانی از ولی قهری رضایت می گیریم
در مورد اعمال جراحی نازایی و زنان از همسر هم رضایت می گیریم ولی در مورد مردان نیازی به رضایت همسر نمی باشد.
سقط جنین با اون شرایطی که قبلا گفتیم در نهایت با رضایت زن مجاز است برخی تعبیر می کنند به اون عمل اخر و برخی به همان درخواست اول هم کفایت می کنند
رازداری: بقراط هم به ان اشاره کرده است
فرانسه مطلق رازداری می دانند در هیچ شرایطی اجازه نمی دهد
بقیه نسبی می دانند ما هم نسبی می دانیم در برخی موارد می توان به خدشه زد
رازداری غیر مجاز و مجاز
در حد موجز و کوتاه فقط باشد
اگر درمانی را قبول نکرد این جا مجاز هستیم به پدر و مادر بگوییم
ماده در باره افشای اسرار بیماران داریم
از سه ماه تا یک سال به حبس محکوم خواهد شد
ماده 648 اطبا و داروفروشان و ماماها که محرم اسرار مردم می شوند اگر به افشای ان اقدام نمایند ....
به نفع جامعه باشد: مانند بیماری های عفونی
به چه کسی بگوییم؟ بیماری عفونی واگیر دارد و قبول هم نمی کند
بهتر است به یک فرد نزدیک بگوییم به مرکز بهداشت محل گفته شود به معاونت بهداشتی گزارش شود مثلا وبا التور دارد و حرف هم گوش نمی دهد مثل هاری و طاعون و مننژیت
بیماری ژنتیکی:؟
هیچگاه مدارک را نمی توانیم بدهیم به یکی از زوجین مگر با نامه دادستان
گواهی خلاف واقع از یک ماه تا شش ماه حبس دارد
نظام وظیفه یا ضرر به شخص ثالث (باید ضرر را جبران کند) یا گواهی خلاف ....
نوزاد بیست روزه 3500 گرم پسر ختنه شد .... به دلیل درد همکار جراح شیاف استامینوفن بزرگسال هر دو ساعت تجویز کرد مادر به دستور جراح شش تا استفاده کرد
دو گرم استامینوفن دادی خونریزی مغزی کرد
بچه فلج مغزی شد
دو مورد عمل دیگر داشت لیپوساکشن منجر به فوت داشت
دوز مسمومیت استامینوفن برای بزرگسال چهار گرم است.
ادامه دست نویس نشدند
یادداشت هایی مختصر از کلاس آموزشی دکتر قربانی . مدیر گروه پزشکی قانونی. 5 مرداد 91 ساعت 9 صبح برای ذانشجویان حیطه اخلاق المپیاد
رضایت و برائت در درمان بیماران
مقدمه:
هیچ بیمار عاقل و بالغی را نمیتوان بدون رضایت وی و نیز تحصیل برائت از او، به پذیرش درمان پزشکی واداشت.
دوره پترنیتی به پایان رسیده است. : paternity
براساس اصل اتونومی بیماران حق دارند درباره مراقبتهای پزشکی خود تصمیم بگیرند.
اصول گرایی چیست؟
برخاسته از منفعت گرایی عمومی و نتیجه گرایی است.
شامل :
اتونومی
سود رسانی
ضرر نرساندن
عدالت
چرا کسب رضایت الزامی است؟
اخلاق :
اصل اتونومی – امروزه : پزشک درباره بیماری متخصص است بیمار درباره خودش(پایان پترنیتی)
قانون :
طبق قوانین تمام کشورها و ازجمله جمهوری اسلامی ایران درمان بیمار بدون رضایت وی ضرب وجرح تلقی میشود.
اگر اخذ رضایت آگاهانه درست نبوده باشد قصور تلقی میشود.
مطالعات تجربی :
چندین مطالعه مروری و متا آنالیز نشان داده اند کسب رضایت جزء مهمی از ارتباط موفق پزشک و بیمار است.
اجزاء رضایت آگاهانه :
آشکارسازی یا ارایه اطلاعات : Disclosure
ظرفیت یا صلاحیت بیمار:Capacity or Competency
داوطلبانه بودن تصمیم گیری برای بیمار:Voluntariness
نکته : اخذ رضایت آگاهانه هم مربوط به درمان بیمار و هم مربوط به شرکت دادن افراد در آزمایشهای انسانی است.
آشکارسازی :
توضیح تشخیص بیماری
توضیح طبیعت وهدف از درمان و نوع مداخله مدنظر
توصیف منافع وخطرات درمان پیشنهادی
تشریح درمانهای جایگزین و منافع وخطرات هریک از آنها
مطرح کردن گزینه عدم درمان وتشریح خطرات آن(نه بیشتر از واقع)
نتایج سرپیچی از درمان یا تاخیر در آن
تاثیرات درمان یا عدم درمان برشیوه زندگی ،مسایل خانوادگی ،هزینه ها ،شغل ، درآمد، بیمه و . . .
درنظرگرفتن اعتقادات مذهبی و فرهنگی بیماران
فرصت سوال کردن به بیمار بدهید و از او فیدبک بگیرید.
نکته :
Waiver : بیمار داوطلبانه بخواهد یک یا چند بخش ازاطلاعات به وی ارایه نشود.(مسوؤلیت بیشتری بر عهده پزشک می افتد.)
Therapeutic privilege : پزشک در جریان کسب رضایت از بیمار به او اطلاعات لازم را ارایه نکند به این دلیل که اطلاعات باعث رنج یا آسیب بیمار می شود.
(کتاب : در کانادا قابل قبول نیست . در ایران هرچند به اصرار همراهان اتفاق می افتد ولی به نظر میرسد شرعا و قانونا صحیح نباشد (”ارث وتوبه و وصیت وحلالیت و . . . _ گاهی منافع برخی ازهمراهان بیمار مطرح است.)“)
competency
Ability to make choices based on an understanding of the relevant consequences of that choice on oneself & others
Beneficence Vs Autonomy
راههای تشخیص ظرفیت بیمار :
سوال از بیمار در هنگام کسب رضایت و شروع ویزیت
توجه به نحوه استدلال کردن بیمار
توجه به سطح فرهنگی بیمار(هر متوجه نشدنی عدم ظرفیت نیست)
توانایی بیمار در درک اطلاعات و تشخیص پیامدهای تصمیم گیری بیمار مهم است نه موافقت کردن او با نظر پزشک
در صورت نیاز استفاده از روشهای ارزیابی جامعتر
ارزیابی جامعتر
چه موقع ؟ ارزیابی اولیه حاکی از عدم ظرفیت بیمار است
از ارزیابی اولیه اطمینان نداریم
بیمار در مقام مقابله با تشخیص عدم ظرفیت برآید
انواع : تست های عملکرد شناختی
ارزیابی عمومی ظرفیت
ارزیابی اختصاصی ظرفیت
Classifing the incompetent patient
Children
Mental retardation
Unconscious patients
Adults are competent unless there is clear evidence to the contrary
ظرفیت و صلاحیت کودک
کانادا
بدون سن وسال ؟
اسکا تلند
شانزده تا هجده – مثبت ارزش دارد
ایران
هجده – ممیز(حکم رشد)
If the patient is incompetent
[in nonemergencies]
Living will (Advance Directive)
Surrogate
court
تصمیم گیری داوطلبانه(Voluntariness):
بیمارحق دارد فارغ از هرگونه تأثیر فاکتورهای داخلی مانند درد و یا فاکتورهای خارجی [شامل موارد زیر:] آزادانه مراقبتهای پزشکی مورد نیاز خود را انتخاب کند.
فشار(Force):
استفاده از زور در اقدام به درمان با مهارکننده های فیزیکی یا آرام بخش ها
اجبار(Coersion):
استفاده از روشی که ما اطمینان داریم بیمار آن را می پذیرد[مثلا اگر شما اجازه این آزمایش را ندهید از بیمارستان مرخصتان می کنیم]
فریب یا بازی دادن عبارت (Manipulation):
دستکاری یا حذف تعمدی اطلاعات داده شده به بیمار به منظور وادار کردن بیمار به قبول یک درمان
ترغیب پسندیده است :
داوطلبانه بودن بمعنی این نیست که پزشک بیمار را به بهترین درمان طبی ترغیب نکند
دلایل بیمار را در نظر بگیرید و به او در گرفتن بهترین تصمیم داوطلبانه کمک کنید
در هر حال بیمار باید برای رد و قبول پیشنهاد ما کاملا آزاد باشد
رضایت و برائت در درمان بیماران
اخذ برائت به چه معناست؟
اخذ برائت این است که پزشک قبل از شروع به درمان خطرات احتمالی را به بیمار یا ولی او تذکر دهد تا در صورت بروز خسارت، مسئول و مدیون نباشد.
به عبارت دیگر با اخذ برائت به پزشک اجازه داده میشود با توجه به تخصص و صلاحیت بتواند در مقام درمان، بیمار را در معرض آسیب قرار دهد.
رضایت و برائت در درمان بیماران
تفاوت رضایت و برائت چیست؟
اگر پزشک فقط رضایت گرفته باشد، در صورت بروز مرگ، نقص عضو یا خسارت مالی، ضامن است ولی اگر برائت نیز تحصیل کرده باشد، عهده دار خسارت پدید آمده نیست.
فقط اصل برائت است که موجب سقوط ضمان می شود. البته در صورت قصور پزشکی، برائتی که قبل از درمان گرفته شده، باعث سقوط ضمان نیست.
چند ماده از قانون مجازات اسلامی درباره رضایت و برائت
ماده 319- هرگاه طبیبی گرچه حاذق و متخصص باشد در معالجه هائی که شخصاَ انجام می دهد یا دستور آن را صادر می کند هر چند با اذن مریض یا ولی او باشد باعث تلف جان یا نقص عضو یا خسارت مالی شود ضامن است.
ماده 320 - هرگاه ختنه كننده در اثر بريدن بيش از مقدار لازم موجب جنايت يا خسارت شود ضامن است گرچه ماهربوده باشد.
چند ماده از قانون مجازات اسلامی درباره رضایت و برائت
ماده 322- هرگاه طبیب یا بیطار و مانند آن قبل از شروع به درمان از مریض یا ولی او یا از صاحب حیوان برائت حاصل نماید، عهده دار خسارت پدید آمده نخواهد بود.
ماده 60- چنانچه طبیب قبل از شروع درمان یا اعمال جراحی از مریض یا ولی او برائت حاصل نموده باشد ضامن خسارت جانی، مالی یا نقص عضو نیست و در موارد فوری که اجازه گرفتن ممکن نباشد طبیب ضامن نمی باشد.
ظرفیت وافراد واجدصلاحیت رضایت در قانون
رضایت و برائت در موارد اورژانس:
ماده 60- چنانچه طبیب قبل از شروع درمان یا اعمال جراحی از مریض یا ولی او برائت حاصل نموده باشد ضامن خسارت جانی، مالی یا نقص عضو نیست و در موارد فوری که اجازه گرفتن ممکن نباشد طبیب ضامن نمی باشد.
بند 2 ماده 59- اعمال زیر جرم محسوب نمی شود: .....هر نوع عمل جراحی طبی یا مشروع که با رضایت شخص یا اولیاء یا سرپرستان یا نمایندگان قانونی آنها و رعایت موازین فنی و علمی و نظامات دولتی انجام شود. در موارد فوری اخذ رضایت ضروری نخواهد بود.
ظرفیت وافراد واجدصلاحیت رضایت در قانون
از نظر قانون، رضایت و برائت چه افرادی پذیرفته است؟
با توجه به ماده 59 قانون مجازات اسلامی، میتوان نتیجه گرفت که رضایت و برائت را باید اول از همه از خود بیمار اخذ نمود، مگر در افراد بیهوش، نابالغ و مجنون، که باید از ولی آنها رضایت و برائت گرفت.
از طرفی در کسانیکه از نظر قانونی نیاز به سرپرست دارند مانند افراد نابالغ، مجنون، محجور و سفیه، اخذ رضایت و برائت از سرپرست آنها الزامی است. از جمله افراد دیگری که از نظر قانونی رضایت و برائت آنها مورد پذیرش است، نمایندگان قانونی بیمار می باشند.
پس رضایت و برائت همسر برای درمان همسر قابل قبول نمی باشد.
البته از نظر شرع مقدس اسلام منظور از ولی، به ترتیب اولویت، پدر، جد پدری، حاکم شرع، بستگان بالغ و عاقل بیمارمی باشند.
نکته در خصوص ظرفیت و افراد واجدصلاحیت :
در افرادیکه اقدام به خودکشی کرده اند، مانند مصرف دارو یا سم به قصد خودکشی، اگر حالت غیر اورژانس است و بیمار رضایت به درمان نمیدهد، اخذ رضایت و برائت از ولی بیمار ضروری است. ولی اگر بیمار در وضعیت اورژانس است، قانوناَ اخذ رضایت و برائت ضروری نیست.
انواع رضایت و برائت
Types of taking informed consent
Implicit
explicit
انواع رضایت
1- تلویحی (ضمنی): در اکثر اقدامات تشخیصی و درمانی کسب رضایت تلویحی است؛وقتی فردی به پزشک مراجعه می کند تلویحا به درمان و معاینه رضایت دارد.
هنگامیکه بیماری وارد مطب یا اتاق معاینه می شود نیازی نیست که پزشک از او بپرسد آیا مایلید که درمان شوید، چون اگر بیمار بدنبال درمان بیماری خود نباشد به پزشک مراجعه نمی کند. با اینحال این رضایت ضمنی تنها در مورد اعمال اولیه بالینی مانند گرفتن شرح حال، تحت نظر قرار دادن، معاینه با دست و گوشی صادق می باشد و معاینات خصوصی تر مثل معاینه واژینال یا مقعد را شامل نمیشود.
نکته : اخذ رضایت یک روند مداوم و پویا ست و با تغییر شرایط بیماری و درمان باید تجدید شود.
انواع رضایت
2- بیانی (صریح): شامل شفاهی و کتبی است. بهتر است نوع شفاهی در حضور شخص ثالثی گرفته شود ودر مواردی که رضایت گرفتن مهم مینماید ورضایت شفاهی گرفته شده گزارش کتبی با امضای همکار حاضر مفید است.
قبل از انجام هر گونه معاینه واژن یا مقعد و قبل از انجام اقدامات خاص مثل گرفتن خون و یا رادیوگرافی معده با ماده حاجب رضایت بطور شفاهی گرفته شود.
در موارد بستری در بیمارستان و اعمال تشخیصی و درمانی تهاجمی مثل جراحی، آندوسکوپی، برونکوسکوپی، تست ورزش، کاتتریزاسیون قلبی و ... و بطورکلی اقدامات تشخیصی ودرمانی که با ریسک همراه است یا بیش از یک ناخوشی مختصر مطرح می باشد اخذ رضایت و برائت کتبی، الزامی است.
کلام آخر
توجه به این نکته ضروری است که رضایت و برائتی دارای اعتبار است که حقیقی باشد و آزادانه گرفته شده باشد. به عبارتی فرد باید درک کند که به چه چیزی رضایت و برائت میدهد و نتایج و عوارض احتمالی آن را بداند. این نوع رضایت و برائت را "آگاهانه" می نامند. رضایت و برائت نباید با تحکم، توسل به زور، ترسانیدن و یا فریب دادن گرفته شده باشد.
والسلام و آخر دعوانا ان الحمدلله رب العالمین
منبع: اسلایدهای
رضایت و برائت در درمان بیماران
دکتر سیدعلی انجو MD اخلاق پزشکی PhD دانشجوی
منابع:
تقریرات درس استاد دکتر مهرزاد کیانی(عضوهیأت علمی دانشگاه ع پ شهید بهشتی)
کتاب ”پزشک و ملاحظات اخلاقی“ جلد دوم (نوشته دکتر پیتر ای. سینگر و همکاران - ترجمه
دکتر جعفریان و همکاران با مقدمه و تعلیقات دکتر باقر لاریجانی)
رضایت و برائت
اخلاق پزشکی
اتانازی
رازداری
سقط جنین
تزریق خون
اخلاق پزشکی سنتی
اخلاق پزشکی نوین = جدید حادث شد و در مباحث ورود پیدا کردیم: پیوند اعضا- اتانازی و مرگ مغزی –اف کردن از دستگاه
انتظار نمی رود پاسخ قطعی پیدا کنیم
اخلاق محدوده رژید دارد برخی از علمای اخلاق براین باورند ولی به نظر می رسد اصول اخلاقی تا حدی انعطاف دارند و در طول زمان این اتفاق افتاده مانند پیوند اعضا
پیوند اعضا شاید یک کار غیر اخلاقی بود ولی الان انجام می شود
تفاوت بین قصور و تقصیر
خانمی بودند درد گردنی داشت دکتر بهش گفت عمل می شوی خوب می شوی 24 ساعت بعد از عمل می تونی سر پا بشی. بعد از عمل بیمار بد حال شد ام ار ای اورژانسی انجام شد.
اخذ رضایت در موارد اورژانسی ضرورت ندارد. مشخص شد دچار خونریزی در شیت نخاعی شد مریضی که سالم بود الان شد کوادرپلژی. پزشک قصوری مرتکب نشد چون یکی از عوارض این عمل جراحی است. رضایت گرفته شده بود اما برائت نگرفته بودند لذا مورد شکایت قرار گرفت.
رضایت تلویحی: حضور من در یک محیط رضایت محسوب می شود در زمینه امور معمول
شفاهی: شفاها گفتیم و پزشک به ما اطلاع داد اعمال درمانی غیر معمول مثل معاینه خاص نیاز است توضیح داده شود
اصل اتونومی را زیر سوال می برد اگر در یک مرکز اموزشی هر کاری که دوست داریم انجام بدهیم
در کارهای غیر معمول حتما باید به بیمار شفاها توضیح داده شود
اصل بر برائت است مگر خلاف ان ثابت شود
در اعمال اول رضایت دوم برائت است
رضایت مکتوب فقط در دو سه بیمارستان در کشور درست انجام می شود یکی بیمارستان شهید رجایی است. رضایت را منشی بخش نمی گیرد صلاحیت ان را ندارد . باید اگاهانه باشد چه عملی است چه عوارضی دارد منشی که اگاهی ندارد باید از خود بیمار بگیرد
از همسر در کما و در اورژانس و کودک در زمینه اعمال جراحی زنان از همسر هم می گیریم
رضایت باب درمان است
برائت بری ذمه شدن از عوارض درمان است
در فرم رضایت : نوع عمل جراحی را بنویسیم
برونکوسکوپی و اندوسکوپی ارجح است رضایت گرفته می شود
برخی همکاران می گویند رضایت "های ریسک" گرفته شود
باید دو سه عوارض جدی شایع نوشته شود در ان رضایت یا برائت نامه نوشته شود
رضایت گرفتن وظیفه پزشک معالج است
مهم ترین وجه اخلاق پزشکی رابطه پزشک و بیمار است
درک متقابل وجود داشته باشد
من بیمار باید بدانم چه عیبی دارم چه عملی قرار است انجام شود و چه عوارض دارد
سهل انگاری= neglect
فوت در بیمارستان اتفاق می افتد
قصور malpractice
تقصیر
من خودم قصور و تقصیر را می گویم
سهل انگاری را تقصیر می دانیم
اگر فعلی را اضافه انجام می دهیم می شود قصور
تعریف کلی: هر اقدام طبی که رعایت موارد شرعی قانونی طبی در ان نشده باشد و به دنبال ان بیمار دچار عارضه شده باشد اون قصور است
قابل پیگیری است
متعدد رخ می دهد اما اونی که بیمار خسارت می بیند قابل پیگیری است
تعداد قصور بیشتر است اما موارد قابل پیگیری کمتر است
با رضایت شخصی مرخص شدن هم اصل اتونومی است اما گاه بیمار و یا همراهش اطلاعات کافی ندارد باز هم اجبارا نمی توان او را نگه داشت
قانون نانوشته است و ان دادستان است
اما اگر اورژانس بود اجازه از دادستان نیاز ندارد
پدرسالارانه : بی قید و شرط بیمار از ما بپذیرد
این نگاه تغییر کند بحث اخلاق هم بحث نگاه است
عمل جراحی اگر الکتیو باشد این جا دادستان هم حقی ندارد
موردی بود خانم بیمار قلبی شدید داشت پدر اجازه زایمان زودرس را نمی داد وضع مادر وخیم بود در این جا از دادستان اجازه گرفته شد و جنین سقط شد
جنین پنج یا شش ماهه بود و ختم حاملگی صورت گرفت
در مورد نوزاد پدر هم باید رضایت دهد
جان مادر در خطر است ، سلامت مادر در خطر است، با هم فرق می کند
اگر جنین دچار عقب افتادگی باشد یا ناهنجاری باشد یا جان مادر در خطر باشد
سه شرط دارد با تایید پزشکی قانونی بلامانع است
تالاسمی ماژور، حضرت امام قبل از سال 70 مجوز سقط دادند
از مقام معظم رهبری برای انانسفالی مجوز گرفتند
همه این ها قبل از چهار ماهگی است
بعد از چهار ماهگی چیزی تحت عنوان سقط انجام نمی دهیم مطلق حرام است
قصور: چهار شکل دارد
در تمامی موارد ضامن است
گاه پزشک ضامن است گاه مسئول فنی ضامن است مسئول فنی باید این وسیله در بیمارستان می بود
سهل انگاری/ بی مبالاتی
کاری که باید انجام می دادیم را انجام ندادیم ترک فعل
عدم تبحر
عدم رعایت قوانین دولتی
مثال: ناشی از بی احتیاطی
مثال:
باقی ماندن یک گاز در شکم / گرفتن حالب در عمل جراحی ...
سهل انگاری شایع ترین فرم است
تله اوردر سهل انگاری است یک قصور است
اگر در شرایط اورژانسی است و نمی اید و تلفنی دستور می دهد
اگر قصور کردیم رضایت و برائت هیچ تاثیری نخواهد داشت
در ماده 206 ماده مجازات اسلامی می گوییم خطاهای پزشکی جزو خطاهای غیر عمدی است
سهل انگاری: کاری را باید انجام می داد را انجام نداد هموفیل است بیمار می برد اتاق عمل بدون این که سطح فاکتور هشت را اندازه می گیرد / بی مبالاتی
بی احتیاطی: نباید انجام می داده ولی انجام داده
به جای تیروئید را بردارد پاراتیروئید را هم بر می دارد
مجازات مدنی
مجازات کیفری: دیه جزو مجازات کیفری است
حبس جزو تعزیرات است
رضایت نگرفتن و برائت نگرفتن هر دو مستلزم پرداخت دیه و کیفری است.
قصور از نوع سهل انگاری
بند 2 ماده 59 :
ماده 60 :
اگر قصور نکرده و برائت نگرفته در این صورت مشمول ماده
ماده 319 و ماده 616 در باره حبس می گوید
غیر عمد: شبه عمد (کار پزشکی)
اف کردن بیمار از دستگاه و اتانازی و مرگ مغزی
اتاتازی : فعال و غیر فعال : ترک فعل یا انجام فعل
دانمارک و هلند پذیرش دارند
در ایران بحث تئوری شده است علما مخالف هستند
قوانین:
هر جرم سه عنصر دارد: مادی معنوی روانی و قانونی
مادی: کاری که ما انجام می دهیم انجام فعل یا ترک فعل
معنوی یا روانی: بخواهیم و نیت ان را داشته باشیم
قانون: قانون ان هم وجود داشته باشد
در اتانازی قانونی در ایران نداریم اما عرف داریم
اگر نگاه قانونی داشته باشیم قوانینی که نگاه غیر مستقیم به این موضوع دارند
ماده 268 : چنانچه .... در باره اتانازی داوطلبانه است غیر مستقیم است
فعال: اقدام درمانی را برایش انجام ندهیم
غیرفعال: مریض را با تزریق دارو
اف کنیم یا اف نکنیم
جای سوال است و جای ابهام است و هر کس نکته ای را می گوید
در بحث شرعی: اگر نجات جان یک انسان منوط به این باشد که کاری را انجام بدهیم
در ای سی یو اف کنیم چون مریض پشت در منتظر است
اتانازی غیر فعال غیر داوطلبانه وقتی که دستگاه را اف می کنیم
علما نمی پذیرند که مرگ مغزی مرگ است
ایت الله سیستانی نمی پذیرد این مرگ است
می گویند مبحث ارث هم مطرح می شود
ولی ایت الله مکارم می پذیرد
در پیوند: با رضایت فرد یا وصیت فرد
کارت پیوند به صورت وصیت محسوب شود
از باب حقوقی و شرعی اتانازی هیچ جایی ندارد
DNR یک نوع اتانازی است
ماده: در موارد فوری اخذ رضایت ضروری نخواهد بود.
محجور: کسی که صلاحیت و اهلیت اداره امور واموالش را ندارد
بیماری های عفونی مسری اگر درمان را قبول نکرد با اجازه دادستان
دادستان مدعی العموم است
محکومیت های انتظامی
مجازات: انتظامی کیفری و مدنی دیه و زندان و تعزیز
انتظامی به دلیل تخفلات صنفی و حرفه ای است و سیسستم صنفی حرفه ای این مجازات را در نظر می گیرد در نظام پزشکی یک هیات انتظامی بدوی و عالی دارد من دکتر قربانی تخلف کردم ارجاع بیمار از بخش دولتی به خصوصی تخلف است این انتظامی می شود اگر شکایت به دادگاه شود قصور هم می شود ولی اگر شکایت نشد تخلف من در این حد است که از دولت به خصوصی شده است و محکوم می شوند به محرومیت از اشتغال و از یک تا سه ماه در همان شهر یا کل کشور
تخفلات اگاهانه ما در اون لاین است دادسرا دارد دادستان اون جا پزشک است قبلا هیات های انتظامی است یک دادسرا نظام پزشکی دارد شکایت های اول اون جا می اید اگر وارد بود دادسرا تکمیل می کند به هیات انتظامی نظام پزشکی می فرستد و یک هیات عالی دارد
از قاضی تا پزشک و دارو ساز و دندانپزشک و ماما و یک لیسانیسه دارد
اولیای دم: پدر و مادر و فرزندان(همه باید راضی باشند)
کبیر: باید بچه کبیر باشد دختر و پسر بودن فرق ندارد.
همسر اولیای دم نمی شود
قیم: پدر و جد پدری می شود بعد از این دادگاه تعیین می کند چه کسی قیم قهری می شود
در مورد کودکان اگر فوت شده باشد همه کسانی که از او ارث می برند می شوند اولیای دم
تصمیم گیرنده جایگزین در زمان حیات قیم است که ولی قهری است پدر یا جد پدری است و بعد دادگاه تصمیم می گیرد
رضایت را از فرد می گیریم یا ولی قهری
رضایت را از فرد بگیریم کفایت می کند و نیازی نیست
اگر در کما باشد یا کودک یا روانی از ولی قهری رضایت می گیریم
در مورد اعمال جراحی نازایی و زنان از همسر هم رضایت می گیریم ولی در مورد مردان نیازی به رضایت همسر نمی باشد.
سقط جنین با اون شرایطی که قبلا گفتیم در نهایت با رضایت زن مجاز است برخی تعبیر می کنند به اون عمل اخر و برخی به همان درخواست اول هم کفایت می کنند
رازداری: بقراط هم به ان اشاره کرده است
فرانسه مطلق رازداری می دانند در هیچ شرایطی اجازه نمی دهد
بقیه نسبی می دانند ما هم نسبی می دانیم در برخی موارد می توان به خدشه زد
رازداری غیر مجاز و مجاز
در حد موجز و کوتاه فقط باشد
اگر درمانی را قبول نکرد این جا مجاز هستیم به پدر و مادر بگوییم
ماده در باره افشای اسرار بیماران داریم
از سه ماه تا یک سال به حبس محکوم خواهد شد
ماده 648 اطبا و داروفروشان و ماماها که محرم اسرار مردم می شوند اگر به افشای ان اقدام نمایند ....
به نفع جامعه باشد: مانند بیماری های عفونی
به چه کسی بگوییم؟ بیماری عفونی واگیر دارد و قبول هم نمی کند
بهتر است به یک فرد نزدیک بگوییم به مرکز بهداشت محل گفته شود به معاونت بهداشتی گزارش شود مثلا وبا التور دارد و حرف هم گوش نمی دهد مثل هاری و طاعون و مننژیت
بیماری ژنتیکی:؟
هیچگاه مدارک را نمی توانیم بدهیم به یکی از زوجین مگر با نامه دادستان
گواهی خلاف واقع از یک ماه تا شش ماه حبس دارد
نظام وظیفه یا ضرر به شخص ثالث (باید ضرر را جبران کند) یا گواهی خلاف ....
نوزاد بیست روزه 3500 گرم پسر ختنه شد .... به دلیل درد همکار جراح شیاف استامینوفن بزرگسال هر دو ساعت تجویز کرد مادر به دستور جراح شش تا استفاده کرد
دو گرم استامینوفن دادی خونریزی مغزی کرد
بچه فلج مغزی شد
دو مورد عمل دیگر داشت لیپوساکشن منجر به فوت داشت
دوز مسمومیت استامینوفن برای بزرگسال چهار گرم است.
ادامه دست نویس نشدند
یادداشت هایی مختصر از کلاس آموزشی دکتر قربانی . مدیر گروه پزشکی قانونی. 5 مرداد 91 ساعت 9 صبح برای ذانشجویان حیطه اخلاق المپیاد
رضایت و برائت در درمان بیماران
مقدمه:
هیچ بیمار عاقل و بالغی را نمیتوان بدون رضایت وی و نیز تحصیل برائت از او، به پذیرش درمان پزشکی واداشت.
دوره پترنیتی به پایان رسیده است. : paternity
براساس اصل اتونومی بیماران حق دارند درباره مراقبتهای پزشکی خود تصمیم بگیرند.
اصول گرایی چیست؟
برخاسته از منفعت گرایی عمومی و نتیجه گرایی است.
شامل :
اتونومی
سود رسانی
ضرر نرساندن
عدالت
چرا کسب رضایت الزامی است؟
اخلاق :
اصل اتونومی – امروزه : پزشک درباره بیماری متخصص است بیمار درباره خودش(پایان پترنیتی)
قانون :
طبق قوانین تمام کشورها و ازجمله جمهوری اسلامی ایران درمان بیمار بدون رضایت وی ضرب وجرح تلقی میشود.
اگر اخذ رضایت آگاهانه درست نبوده باشد قصور تلقی میشود.
مطالعات تجربی :
چندین مطالعه مروری و متا آنالیز نشان داده اند کسب رضایت جزء مهمی از ارتباط موفق پزشک و بیمار است.
اجزاء رضایت آگاهانه :
آشکارسازی یا ارایه اطلاعات : Disclosure
ظرفیت یا صلاحیت بیمار:Capacity or Competency
داوطلبانه بودن تصمیم گیری برای بیمار:Voluntariness
نکته : اخذ رضایت آگاهانه هم مربوط به درمان بیمار و هم مربوط به شرکت دادن افراد در آزمایشهای انسانی است.
آشکارسازی :
توضیح تشخیص بیماری
توضیح طبیعت وهدف از درمان و نوع مداخله مدنظر
توصیف منافع وخطرات درمان پیشنهادی
تشریح درمانهای جایگزین و منافع وخطرات هریک از آنها
مطرح کردن گزینه عدم درمان وتشریح خطرات آن(نه بیشتر از واقع)
نتایج سرپیچی از درمان یا تاخیر در آن
تاثیرات درمان یا عدم درمان برشیوه زندگی ،مسایل خانوادگی ،هزینه ها ،شغل ، درآمد، بیمه و . . .
درنظرگرفتن اعتقادات مذهبی و فرهنگی بیماران
فرصت سوال کردن به بیمار بدهید و از او فیدبک بگیرید.
نکته :
Waiver : بیمار داوطلبانه بخواهد یک یا چند بخش ازاطلاعات به وی ارایه نشود.(مسوؤلیت بیشتری بر عهده پزشک می افتد.)
Therapeutic privilege : پزشک در جریان کسب رضایت از بیمار به او اطلاعات لازم را ارایه نکند به این دلیل که اطلاعات باعث رنج یا آسیب بیمار می شود.
(کتاب : در کانادا قابل قبول نیست . در ایران هرچند به اصرار همراهان اتفاق می افتد ولی به نظر میرسد شرعا و قانونا صحیح نباشد (”ارث وتوبه و وصیت وحلالیت و . . . _ گاهی منافع برخی ازهمراهان بیمار مطرح است.)“)
competency
Ability to make choices based on an understanding of the relevant consequences of that choice on oneself & others
Beneficence Vs Autonomy
راههای تشخیص ظرفیت بیمار :
سوال از بیمار در هنگام کسب رضایت و شروع ویزیت
توجه به نحوه استدلال کردن بیمار
توجه به سطح فرهنگی بیمار(هر متوجه نشدنی عدم ظرفیت نیست)
توانایی بیمار در درک اطلاعات و تشخیص پیامدهای تصمیم گیری بیمار مهم است نه موافقت کردن او با نظر پزشک
در صورت نیاز استفاده از روشهای ارزیابی جامعتر
ارزیابی جامعتر
چه موقع ؟ ارزیابی اولیه حاکی از عدم ظرفیت بیمار است
از ارزیابی اولیه اطمینان نداریم
بیمار در مقام مقابله با تشخیص عدم ظرفیت برآید
انواع : تست های عملکرد شناختی
ارزیابی عمومی ظرفیت
ارزیابی اختصاصی ظرفیت
Classifing the incompetent patient
Children
Mental retardation
Unconscious patients
Adults are competent unless there is clear evidence to the contrary
ظرفیت و صلاحیت کودک
کانادا
بدون سن وسال ؟
اسکا تلند
شانزده تا هجده – مثبت ارزش دارد
ایران
هجده – ممیز(حکم رشد)
If the patient is incompetent
[in nonemergencies]
Living will (Advance Directive)
Surrogate
court
تصمیم گیری داوطلبانه(Voluntariness):
بیمارحق دارد فارغ از هرگونه تأثیر فاکتورهای داخلی مانند درد و یا فاکتورهای خارجی [شامل موارد زیر:] آزادانه مراقبتهای پزشکی مورد نیاز خود را انتخاب کند.
فشار(Force):
استفاده از زور در اقدام به درمان با مهارکننده های فیزیکی یا آرام بخش ها
اجبار(Coersion):
استفاده از روشی که ما اطمینان داریم بیمار آن را می پذیرد[مثلا اگر شما اجازه این آزمایش را ندهید از بیمارستان مرخصتان می کنیم]
فریب یا بازی دادن عبارت (Manipulation):
دستکاری یا حذف تعمدی اطلاعات داده شده به بیمار به منظور وادار کردن بیمار به قبول یک درمان
ترغیب پسندیده است :
داوطلبانه بودن بمعنی این نیست که پزشک بیمار را به بهترین درمان طبی ترغیب نکند
دلایل بیمار را در نظر بگیرید و به او در گرفتن بهترین تصمیم داوطلبانه کمک کنید
در هر حال بیمار باید برای رد و قبول پیشنهاد ما کاملا آزاد باشد
رضایت و برائت در درمان بیماران
اخذ برائت به چه معناست؟
اخذ برائت این است که پزشک قبل از شروع به درمان خطرات احتمالی را به بیمار یا ولی او تذکر دهد تا در صورت بروز خسارت، مسئول و مدیون نباشد.
به عبارت دیگر با اخذ برائت به پزشک اجازه داده میشود با توجه به تخصص و صلاحیت بتواند در مقام درمان، بیمار را در معرض آسیب قرار دهد.
رضایت و برائت در درمان بیماران
تفاوت رضایت و برائت چیست؟
اگر پزشک فقط رضایت گرفته باشد، در صورت بروز مرگ، نقص عضو یا خسارت مالی، ضامن است ولی اگر برائت نیز تحصیل کرده باشد، عهده دار خسارت پدید آمده نیست.
فقط اصل برائت است که موجب سقوط ضمان می شود. البته در صورت قصور پزشکی، برائتی که قبل از درمان گرفته شده، باعث سقوط ضمان نیست.
چند ماده از قانون مجازات اسلامی درباره رضایت و برائت
ماده 319- هرگاه طبیبی گرچه حاذق و متخصص باشد در معالجه هائی که شخصاَ انجام می دهد یا دستور آن را صادر می کند هر چند با اذن مریض یا ولی او باشد باعث تلف جان یا نقص عضو یا خسارت مالی شود ضامن است.
ماده 320 - هرگاه ختنه كننده در اثر بريدن بيش از مقدار لازم موجب جنايت يا خسارت شود ضامن است گرچه ماهربوده باشد.
چند ماده از قانون مجازات اسلامی درباره رضایت و برائت
ماده 322- هرگاه طبیب یا بیطار و مانند آن قبل از شروع به درمان از مریض یا ولی او یا از صاحب حیوان برائت حاصل نماید، عهده دار خسارت پدید آمده نخواهد بود.
ماده 60- چنانچه طبیب قبل از شروع درمان یا اعمال جراحی از مریض یا ولی او برائت حاصل نموده باشد ضامن خسارت جانی، مالی یا نقص عضو نیست و در موارد فوری که اجازه گرفتن ممکن نباشد طبیب ضامن نمی باشد.
ظرفیت وافراد واجدصلاحیت رضایت در قانون
رضایت و برائت در موارد اورژانس:
ماده 60- چنانچه طبیب قبل از شروع درمان یا اعمال جراحی از مریض یا ولی او برائت حاصل نموده باشد ضامن خسارت جانی، مالی یا نقص عضو نیست و در موارد فوری که اجازه گرفتن ممکن نباشد طبیب ضامن نمی باشد.
بند 2 ماده 59- اعمال زیر جرم محسوب نمی شود: .....هر نوع عمل جراحی طبی یا مشروع که با رضایت شخص یا اولیاء یا سرپرستان یا نمایندگان قانونی آنها و رعایت موازین فنی و علمی و نظامات دولتی انجام شود. در موارد فوری اخذ رضایت ضروری نخواهد بود.
ظرفیت وافراد واجدصلاحیت رضایت در قانون
از نظر قانون، رضایت و برائت چه افرادی پذیرفته است؟
با توجه به ماده 59 قانون مجازات اسلامی، میتوان نتیجه گرفت که رضایت و برائت را باید اول از همه از خود بیمار اخذ نمود، مگر در افراد بیهوش، نابالغ و مجنون، که باید از ولی آنها رضایت و برائت گرفت.
از طرفی در کسانیکه از نظر قانونی نیاز به سرپرست دارند مانند افراد نابالغ، مجنون، محجور و سفیه، اخذ رضایت و برائت از سرپرست آنها الزامی است. از جمله افراد دیگری که از نظر قانونی رضایت و برائت آنها مورد پذیرش است، نمایندگان قانونی بیمار می باشند.
پس رضایت و برائت همسر برای درمان همسر قابل قبول نمی باشد.
البته از نظر شرع مقدس اسلام منظور از ولی، به ترتیب اولویت، پدر، جد پدری، حاکم شرع، بستگان بالغ و عاقل بیمارمی باشند.
نکته در خصوص ظرفیت و افراد واجدصلاحیت :
در افرادیکه اقدام به خودکشی کرده اند، مانند مصرف دارو یا سم به قصد خودکشی، اگر حالت غیر اورژانس است و بیمار رضایت به درمان نمیدهد، اخذ رضایت و برائت از ولی بیمار ضروری است. ولی اگر بیمار در وضعیت اورژانس است، قانوناَ اخذ رضایت و برائت ضروری نیست.
انواع رضایت و برائت
Types of taking informed consent
Implicit
explicit
انواع رضایت
1- تلویحی (ضمنی): در اکثر اقدامات تشخیصی و درمانی کسب رضایت تلویحی است؛وقتی فردی به پزشک مراجعه می کند تلویحا به درمان و معاینه رضایت دارد.
هنگامیکه بیماری وارد مطب یا اتاق معاینه می شود نیازی نیست که پزشک از او بپرسد آیا مایلید که درمان شوید، چون اگر بیمار بدنبال درمان بیماری خود نباشد به پزشک مراجعه نمی کند. با اینحال این رضایت ضمنی تنها در مورد اعمال اولیه بالینی مانند گرفتن شرح حال، تحت نظر قرار دادن، معاینه با دست و گوشی صادق می باشد و معاینات خصوصی تر مثل معاینه واژینال یا مقعد را شامل نمیشود.
نکته : اخذ رضایت یک روند مداوم و پویا ست و با تغییر شرایط بیماری و درمان باید تجدید شود.
انواع رضایت
2- بیانی (صریح): شامل شفاهی و کتبی است. بهتر است نوع شفاهی در حضور شخص ثالثی گرفته شود ودر مواردی که رضایت گرفتن مهم مینماید ورضایت شفاهی گرفته شده گزارش کتبی با امضای همکار حاضر مفید است.
قبل از انجام هر گونه معاینه واژن یا مقعد و قبل از انجام اقدامات خاص مثل گرفتن خون و یا رادیوگرافی معده با ماده حاجب رضایت بطور شفاهی گرفته شود.
در موارد بستری در بیمارستان و اعمال تشخیصی و درمانی تهاجمی مثل جراحی، آندوسکوپی، برونکوسکوپی، تست ورزش، کاتتریزاسیون قلبی و ... و بطورکلی اقدامات تشخیصی ودرمانی که با ریسک همراه است یا بیش از یک ناخوشی مختصر مطرح می باشد اخذ رضایت و برائت کتبی، الزامی است.
کلام آخر
توجه به این نکته ضروری است که رضایت و برائتی دارای اعتبار است که حقیقی باشد و آزادانه گرفته شده باشد. به عبارتی فرد باید درک کند که به چه چیزی رضایت و برائت میدهد و نتایج و عوارض احتمالی آن را بداند. این نوع رضایت و برائت را "آگاهانه" می نامند. رضایت و برائت نباید با تحکم، توسل به زور، ترسانیدن و یا فریب دادن گرفته شده باشد.
والسلام و آخر دعوانا ان الحمدلله رب العالمین
منبع: اسلایدهای
رضایت و برائت در درمان بیماران
دکتر سیدعلی انجو MD اخلاق پزشکی PhD دانشجوی
منابع:
تقریرات درس استاد دکتر مهرزاد کیانی(عضوهیأت علمی دانشگاه ع پ شهید بهشتی)
کتاب ”پزشک و ملاحظات اخلاقی“ جلد دوم (نوشته دکتر پیتر ای. سینگر و همکاران - ترجمه
دکتر جعفریان و همکاران با مقدمه و تعلیقات دکتر باقر لاریجانی)
بسم الله الرحمن الرحیم