حاکمیت بالینی
مدل مطلوب ارتقاي کيفيت خدمات سلامتي
پوشش نيازهاي نوين سيستم هاي سلامت (مديريت خطر، پاسخگويي به استفاده کنندگان، خدمات مبتني بر شواهد...)
جامعيت
انعطاف پذيري (امکان تطابق با شرايط و سياست هاي بيمارستاني در ايران، تغييرات آينده در سياست هاي سلامت کشور)
به کارگيري گستره کارکنان بيمارستاني (اعم از باليني و غير آن)
قابليت پياده سازي با حداقل حمايت بيروني (امکان توانمند سازي کارکنان در جهت پياده سازي مدل)
پاسخگويي به مشکلات جاري نظام ارايه خدمات (حذف فرآيندهاي مزاحم)
حاکمیت بالینی(CG)
در انگلستان در سال 1997 معرفی شد
تعریف نظام حاکميت خدمات باليني
چارچوبي که در آن سازمان هاي ارايه کننده خدمت در قبال بهبود دايمي کيفيت پاسخگو بوده و با ايجاد محيطي که در آن تعالي در خدمات باليني شکوفا مي شود به صيانت از استانداردهاي عالي خدمت مي پردازند.
چرا به حاکمیت بالینی نیازمندیم؟
برای اطمینان از اینکه موضوع کیفیت مراقبت های سلامت، با استفاده از بالاترین استانداردهای مراقبت ممکن در قلب این خدمات جای دارد
کمک به جلوگیری از اشتباهات در مسیر ارایه خدمات
استفاده بهینه از منابع محدود
افزایش اعتماد عمومی به خدمات بیمارستانی
حاکمیت بالینی چه چیزی نیست؟
حاکمیت بالینی یک فرآیند تجسسی و تنبیهی نیست
حاکمیت بالینی شکل جدیدی از مدیریت بیمارستان نیست
حاکمیت بالینی یک سیستم جادویی که همه مشکلات را حل کند نمیباشد
حاکمیت بالینی لیستی از قوانین و مقررات برای پیروی افراد از این قوانین نمیباشد
عناصر حاکمیت بالینی مفاهیم جدید نیستند
Clinical Governance is about doing the right thing, at the right time, in the right way, in the right place for the right patient
With the right outcome
هدف حاکمیت باليني اينست كه محيطي را فراهم سازد كه پرسنل بخش سلامت به شكل مستمر به اين مسئله فكر كنند كه:
چگونه بهتر ميتوانند كار كنند؟!
Clinical Governance
7 Pillars
(NHS England)
اجزای حاکمیت بالینی :
ممیزی بالینی
مدیریت خطا و خطر
اثر بخشی بالینی
تعامل با بیمار و همراهان
آموزش و یادگیری
مدیریت منابع انسانی
استفاده و مدیریت اطلاعات
تعامل با بیماران و همراهان
Patient and public involvement
مدیریت کارکنان
Staff Management
خط مشی ها، روش های اجرایی به روز شده
پایش عملکرد کارکنان
(Personnel Development Plan(PDP’s)
توسعه کارکنان
آموزش و یادگیری
Education and Training
تخصیص زمان آموزش جهت کارکنان
استراتژی و برنامه عملی مشخص
دسترسی مناسب و مرتبط
استفاده از نتایج PDPsجهت برنامه ریزی آموزشی
استفاده از اطلاعات
Use of information
استفاده از فناوری اطلاعات High level of IT usage
مدیریت جامع اطلاعات
Development – Comprehensive management of data
مدیریت ریسک
Risk Management
سلامت و ایمنی Health & safety
کاهش ریسک بالینی Clinical Risk reduction
سیستم های گزارش دهی Reporting systems
رویدادهای نامطلوب Adverse Events
ايمني بيمار
PATIENT SAFETY
حق بيمار
و مسئوليت ما
تعریف خطای پزشکی
خطا ها یا اشتباهاتی که توسط گروه پزشکی رخ میدهد و می توانند منجر به آسیب به بیمار گردند
این خطاها شامل اشتباهات تشخیصی، اشتباهات در تجویز دارو و روشهای درمانی، اشتباه در پروسیجر جراحی ، اشتباه در استفاده از فنآوری و تجهیزات ، اشتباه در تفسیر تستهای پاراکلینیک میباشند.
اپیدمیولوژی:
آخرین آمار میزان مرگومیر حاصل از خطاهای یاتروژنیک رقمیبین 230 تا 284 هزار مورد در سال در آمریکاست و رقم قبلی مرگ و میر در اثر خطا 225 هزار مورد در سال.
با این حساب پس از علل قلبی- عروقی و سرطانها، خطاهای پزشکی سومین علت مرگومیر در جامعه آمریکا را تشکیل میدهند. در رتبه چهارم مرگومیر ناشی از سکتههای مغزی قرار دارد که از نظر آماری فاصله بسیار زیادی با عامل سوم یعنی خطاهای پزشکی دارد.
خطاهاي پزشكي سالانه بيش از حوادث و سوانح، سرطان پستان و يا ايدز باعث مرگ و مير ميشود.
معمولاً مهمترین علل مرگومیر را بیماریهای قلبی- عروقی، سرطانها و تروماها میدانیم.
طبق مطالعات اخیر دکتر باربارا استارفیلدBarbara Starfield از دانشکده بهداشت و سلامت عمومی دانشگاه جانزهاپکنیز:
تراژدی خطاهای پزشکی سهم عمدهای در مورتالیته دارد و نباید به راحتی از کنار آن گذشت.
انجمن پزشكي آمريكا IOM (Institute of medicine):
مرگ سالیانه 225000هزارنفر و آسيب جدي 500 هزارنفر وخسارت 63/7 ميليون دلار كه 17 ميليون آن قابل پيشگيري است
10% موارد بستري منجربه رويدادهاي نامطلوب خواهد شد كه نيمي ازآنها قابل پيشگيري هستند.
13% از ويزيت پزشكان نتايج تست هاي آزمايشگاهي ناديده گرفته مي شود .
59% ازبيماران خدمات مشابه تكراري مي گيرند كه باعث هزينه اضافي ميشود.
70% از Adverse Events ها قابل پيشگيري است .
دريك دهه ، مرگ هائي كه به سبب تداخلات پزشكي ايجاد شده اند تقريباً 8 ميلیون مي باشد كه بيشترازكل مرگ هائي است كه آمريكا درهمه جنگ ها داشته است
7000بيمارهرساله بعلت دست خط هاي نامرتب ودرهم وبرهم Sloppy مي ميرند .
5/7 ميليون جراحي ودرمانهاي غيرضروري درسال انجام مي شود.
بيش ازنيمي ازجمعيت آمريكا درمان هاي پزشكي غيرضروري دريافت مي كنند كه برابر50.000 نفردر روز است.
42% مردم مستقيماً توسط اشتباهات پزشكي يا داروئي تحت تاثيرقرارمي گيرند .
در آمریکا مهمترین خطاها عبارتند از:
خودکشی بیمار(16.7%) Suicide
خطاهای قبل و بعداز عمل جراحی(12.1%) pre & Post Operation
خطا در تجویز (11.6%) Medication Error
جراحی روی موضع اشتباه(11%) Wrong Site
افتادن بیمار(5.1%) Patient Fall
Near- Miss /Close Call
نزديك به خطا
Potential Adverse Event
اشتباهي كه توانائي بالقوه ايجاد حادثه يا اتفاق ناخواسته را دارد اما بعلت شانس متوقف شده و روي نداده است .
علت خوش شانسي (Good Fortune Reasons)
قوي بودن بيمار ( تزريق پني سيلين به بيمار داراي سابقه آلرژي ولي عدم ايجاد واكنش بيمار)
مداخله همزمان افراد يا اعمالي ديگر (پرستار متوجه تجويز اشتباه پزشك مي شود .)
مرور مجدد اطلاعات Recovery of Identification بررسي مجددنام بيمار ونوع داروي تزريقي
Sentinel Event حوادث مرگ آفرين وناگوار
وقايع غير منتظره منجر به مرگ يا صدمه جدي (Death/Harm) ،فيزيكي يا فيزيولوژيك اگر چه منجر به مرگ يا صدمه جدي نشود.
خودکشی بیمار، ترخیص کودک به خانواده دیگر
تجاوز به بیمار، تزریق گروه خونی اشتباه
جراحی اشتباهی روی بیمار دیگر یا عضو دیگر
انواع خطاهای انسانی از نظر توانایی فردی:
Human Commission انجام اقدام اشتباه
داروی اشتباه
اندیکاسیون اشتباه
روش انتقال اشتباه به بیمار مثلا تزریق وریدی بجای عضلانی
طول مدت درمان یا فواصل اشتباه
نام بیمار یا اطلاعات اشتباه از او
انواع خطاهای انسانی از نظر توانایی فردی:
Human Omission عدم اقدام
ناتوانی در تنظیم دوز
عدم ذکر طول درمان یا دوز مورد نیاز
عدم تجویز روش استفاده توسط بیمار
عدم ذکر اطلاعات قانونی مورد نیاز مثل تشخیص بیماری
شاخصهای ایمنی بیمار Patient Safety Indicators
شاخص هاي ايمني بيمار، مقياسهايي هستند كه به طور مستقيم يا غير مستقيم حوادث ناگوار قابل پيشگيري و کیفیت و نتایج (Outcome) را پايش مي كنند.
با پایش این شاخصها می توان برنامه ارتقاء ایمنی و کیفیت خدمات را رصد نموده در جهت پیشرفت آن برنامه ریزی کرد.
چه بايد بكنيم؟
ايجاد فرهنگ مناسب در سازمان و جامعه:
نگرش سيستميك به حوادث ناخواسته درماني (96% اين وقايع منشا سيستميك و 4% فردي دارند) كه ما مديران بايد وظيفه خود را در اين خصوص ايفا نماييم و زمينه هاي بروز اين وقايع ناخواسته را به حداقل برسانيم.
ايجاد فرهنگ عاري از سرزنش سازنده در سازمان تا كاركنان با شجاعت وقايع را گزارش و در يافتن راه حل مشاركت كنند.
حمايت از كاركنان و اثبات توجه به نقش ايشان
مشكلات را با بيماران و خانواده شان در ميان گذاشته به حرفشان گوش كنيم و در مراحل بهبود فرايند مشاركتشان دهيم.
اثر بخشی بالینی
اثر بخشی بالینی:
استفاده از بهترین دانش ، برگرفته از پژوهش ، تجربه بالینی و ترجیحات بیمار برای دستیابی به فرآیندهاو نتایج مطلوب مراقبت از بیماران.
“The application of the best knowledge, derived from research, clinical experience and patient preferences to achieve optimum processes and outcomes of care for patients.
پزشکي مبتني بر شواهد:
پزشکي مبتني بر شواهد تلاشي است در جهت بکارگيري شواهد بدست آمده از روش هاي علمي، در جنبه هاي مختلف طبابت باليني، به خصوص در ارزيابي شواهد مربوط به مزايا و معايب درمان هاي پزشکي.
در يک تعريف جامع، پزشکي مبتني بر شواهد، حاصل تلفيق سه جز کليدي است:
- بهترين و جديدترين شواهد مبتني بر مطالعات نظام مند
- تخصص و تجربه باليني پزشک
- ارزشهاي جامعه و بيمار
چرا بايد از طبابت مبتني برشواهد استفاده کنيم؟
- جديد بودن، بديع بودن، خلاقانه بودن، تحقيقاتي بودن و اميدوار کننده بودن، معادل موثر بودن و يا بهتر بودن نيست.
- منابع سنتي اطلاعاتي، ناکافي هستند.
- اطلاعات پزشکي به صورت روزانه تغيير مي کنند و به روز ميشوند.
- انسان جايزالخطا است و ارائه دهندگان خدمات در صورت اتکا به دانسته هاي خود در بسياري از اوقات دچار اشتباه مي شوند.
- ميان مهارتهاي تشخيصي و قضاوت باليني ارائه دهندگان خدمات و اطلاعات به روز و عملکرد باليني مناسب، تفاوت وجود دراد.
- منابعي که براي درمان ناموثر مصرف ميشود هزينه هاي مراقبت را افزايش مي دهد. در حاليکه نه تنها تاثير مثبتي بر سلامتي جامعه ندارد، بلکه ضرر قابل توجهي را نيز بر آن تحميل مي کند.
Clinical Practice Guidelines
(راهکارهاي باليني)
تعريف: راهکارهاي باليني به عنوان يکي از اجزاي اصلي طبابت مبتني بر شواهد، توصيههاي نظام مندي هستند که به پزشک و بيمار در تصميمگيري مناسب براي مواجهه با يک شرايط باليني خاص کمک ميکنند.
Clinical Practice Guidelines
(راهکارهاي باليني)
تعريف: راهکارهاي باليني به عنوان يکي از اجزاي اصلي طبابت مبتني بر شواهد، توصيههاي نظام مندي هستند که به پزشک و بيمار در تصميمگيري مناسب براي مواجهه با يک شرايط باليني خاص کمک ميکنند.
راهکارها طراحي ميشوند تا کيفيت ارائه خدمات براي بيماران را بهبود بخشند، اطلاعات مناسبي براي تشخيص هاي خاص، شرايط يا درمانهاي ويژه فراهم نمايند، منجر به ارتقا سلامت شده و از تحميل هزينه هاي اضافي جلوگيري نمايند.
راهکارهاي باليني مبتني بر شواهد از درجه علمي بسيار بالايي برخوردارند و در واقع در قله اعتبار شواهد و مستندات پزشکي قرار دارند.
بوميسازي راهکارهاي علمي و مورد تاييد موجود
مفهوم بوميسازي راهکارها از اين تفکر سرمنشا گرفته است که در اکثريت حيطههاي مورد نظر راهکارهاي مختلف و متنوعي در نقاط مختلف دنيا تدوين شده است و کافي است که از اين ميان، راهکارهاي معتبر با بيشترين شباهت ممکن با شرايط مورد نظر جستجو و انتخاب شده و سپس متناسب با شرايط همان منطقه بازنويسي و به اصطلاح بوميسازي گردد.
اعتقاد بر اين است که در کشورهاي در حال توسعه مانند کشور ما بوميسازي راهکارها از اولويت و اهميت بيشتري برخوردار است.
مراحل تدوين راهکارهاي باليني در يک نگاه:
انتخاب موضوع
تشکيل کارگروه تدوين کننده راهکار
هدف گذاري
يافتن منابع
تلفيق و پيوند شواهد
تفسير شواهد
تدوين توصيه ها
انتشار و اجرا
بازبيني راهکار
ارزشيابي
Protocol (دستورالعمل)
در مقابل راهکار که راهنماي ارائه خدمت است و پذيرش آن اختياري بوده و اجباري نيست، دستورالعمل (پروتکل) وجود دارد که فاقد انعطاف پذيري بوده و عمل به آن الزام و التزام قانوني دارد.
تعريف: دستورالعملها مجموعه اي از فرايندها و فعاليتها هستند که براي مواجهه با يک وضعيت خاص ارائه شده و به طور متوالي و با ترتيب مشخصي بايد انجام پذيرند.
مثلا دستورالعمل احياي بيماران يک پروتکل است که توسط هر کس و در هر کجا بايد به صورت يکسان انجام پذيرد. يعني همه بايد ابتدا راه هوايي مصدوم را باز کنند، سپس تنفس او را چک کرده و نهايتا به بررسي گردش خون وي بپردازند و کسي نميتواند ادعا کند که به نظر او بهتراست ترتيبي خلاف اين اتخاذ شود.
بديهي است که تخطي از دستورالعملها چنانچه منجر به وارد آمدن آسيبي به بيمار شود، پيگرد قانوني به دنبال خواهد داشت.
Clinical Audit ممیزی بالینی
فرآیند ممیزی بالینی
مشکل موجود: تعداد موارد آپاندکتومي نرمال در اين بيمارستان زياد است.
حاکمیت بالینی یک تلاش گروهی است
نکات کلیدی در مورد حاکمیت بالینی
نقش هر عضو از کارکنان (مرتبط با کار آنها)
کیفیت ، پاسخگویی ، شفاف سازی و بهبود مداوم (همکاری و کار گروهی)
مسئولیت حرفه ای کادر پزشکی
کارکنان با صلاحیت و آموزش بر اساس PDP
ترویج فرهنگ یادگیری (حوادث و شکایات)
نکات کلیدی در مورد حاکمیت بالینی
روش های بهبود کیفیت (مثل ممیزی بالینی)
تشویق فرهنگ تعالی ، مشارکت و مسئولیت پذیر
تجلیل از موفقیت ها
برای موفقیت حاکمیت بالینی
فرهنگ انعطاف پذیر و مشارکتی
تعهد به کیفیت که در بین پزشکان، کارکنان و مدیریت تقسیم می شود
بحث های (جلسات) منظم کمیته بهبود کیفیت
منبع : اسلایدهای کارگاه توانمندسازی برای رزیدنت های سال یک. دانشگاه علوم پزشکی گلستان 91
بسم الله الرحمن الرحیم