سه شنبه سیزدهم فروردین ۱۳۹۲ - ۲:۳۲ ب.ظ - دکتر لیلا (مهستی) جویباری -
بیرون زدگی رحم
دانشجو: منیره کر
معرفی مورد:
بیمار خانمی 32 ساله، بارداری دوم با سابقه یک بار زایمان (طبیعی)، دارای یک فرزند و ساکن ... دارای تحصیلات ابتدایی با قومیت ترکمن و گروه خونیO مثبت است. بیمار در تاریخ .... سه ساعت قبل از مراجعه درد شکم داشته (تقریبا از ساعت 6-7 بعد از ظهر) و یک ساعت قبل از رسیدن به بیمارستان دچار پارگی کیسه آب شده است. اما در مسیر در ماشین محصولات حاملگی دفع شده است.
در معاینه جفت به ظاهر کامل و جنین مرده، دختر 27 هفته (بر اساس تاریخ LMP 27 هفته و سه روز) است و رحم از لگن خارج شده و از دهانه واژن کمی بیرون زده است و خونی و بدون بافت نکروزه مشاهده شده است. میزان خونریزی نرمال است بیمار سریعا جهت جراحی آماده شد و تحت جراحی برگرداندن رحم به داخل لگن از طریق واژن قرار گرفت و لخته ها از درون لگن خارج شد ولی فیکساسیون انجام نشد.
بیمار سابقه زایمان سریع را در بارداری قبلی ذکر می کند. به گفته بیمار، مادرش نیز چنین سابقه ای را داشته است ولی در حدی نبوده که نیازمند جراحی شود بلکه با زدن یک آمپول که اسمش را نمی داند خوب شده است. به گفته بیمار در دوره بارداری مشکلی نداشته است . در سونوگرافی که در تاریخ .... انجام داده است جفت در نمای خلفی لترال چپ مشاهده شده است و پلی هیدرو آمینوس مطرح شده است .
قبل از عمل علایم حیاتی کنترل شد؛ فشار خون 130/80 ، نبض 80 ، تنفس 20 و دما 37 . دو خط وریدی برقرار شد و سرم رینگر حاوی 4 گرم سولفات منیزیم وصل شد و آزمایشات ارسال شد که هموگلوبین 9.5 و هماتوکریت 30.6 بود. 4 واحد پکسل و 2 واحد کراس مچ رزرو شد. کنترل علایم حیاتی بعد از عمل به صورت به مدت 1 ساعت هر15دقیقه ، به مدت 2ساعت هر نیم ساعت به مدت 4 ساعت هر 1 ساعت و سپس هر 4 ساعت. سوند فولی گذاشته شد.
بعد از عمل ابتدا بیمار ناشتا بود و سپس رژیم مایعات و معمولی شروع شد. سرم رینگر حاوی 30 واحد اکسی توسین و سپس سرم یک سوم دوسوم به همراه 20 واحد اکسی توسین دریافت کرد. ابتدا استراحت مطلق داشت و سپس نسبی. در آزمایشات هموگلوبین 7/7 بود که دستور چک مجدد گذاشته شد و در خواست انفوزیون یک واحد پکسل در صورت هموگلوبین زیر هشت داده شد که جواب هموگلوبین مجدد 8.1 بود و انفوزیون صورت نگرفت. قرص آهن و شربت MOM دستور داشت آنتی بیوتیک ابتدا وریدی (کفلین) و سپس خوراکی (سفالکسین) دریافت کرد و به عدم استفاده از بیزاکودیل و عدم ماساژ رحم تاکید شد.
آزمایشات غیرطبیعی دیگر :
عصر روز بعد از عمل صبح روز بعد از عمل قبل از عمل
10900 11900 WBC=14100
26/2% 26/1% HCT=30/6%
بیمار با حال عمومی خوب و خونریزی نرمال و با دستورات دارویی (کپسول سفالکسین و قرص فروس سولفات و شربت ام ا ام ) سه روز بعد ترخیص شد .
برای بیمار بعد از ترخیص نیز اتفاق خاصی رخ نداده است و طبق توصیه پزشک مربوطه چهار ماه بعد برای جراحی باید مراجعه نماید.
وارونگی رحم
وارونگی رحم یکی از عوارض مهم زایمان می باشد. به طور طبیعی به دنبال زایمان جفت حدود نیم ساعت بعد از خروج جنین از رحم جدا شده و و از واژن خارج می گردد.
وارونگی رحم به معنای باقی ماندن اتصال جفت به رحم و خروج آن همراه با کشش سطح داخلی رحم به بیرون می باشد. در اغلب موارد پزشک می تواند با دست رحم را از جفت جداکند و رحم را به سمت عقب به حالت طبیعی برگرداند. گاهگاهی برای برگرداندن رحم به حالت طبیعی نیازمند عمل جراحی است . تخمین زده می شود که میزان بروز وارونگی رحم یک مورد در 2000 تا یک مورد در چند صد هزار زایمان می باشد(1).
وارونگی رحم طی 4 مرحله انجام می شود :
مرحله اول : وارونگی داخل رحم که ناقص بوده و فوندوس داخل حفره رحم می ماند .
مرحله دوم : وارونگی کامل فوندوس رحم از ناحیه سرویکس
مرحله سوم : خروج فوندوس رحم از ناحیه ولو
مرحله چهارم : وارونگی کامل واژن از ناحیه ولو همراه با رحم وارونه شده (2)
وارونگی رحم غیر مرتبط به زایمان بسیار نادر است و معمولا در ارتباط با تومورها می باشد(1). وارونگی حاد رحم در زمان عمل سزارین یک عارضه بسیار نادر است (3). میزان مرگ و میر مادر به دنبال بروز این حالت تقریبا 15 درصد بوده و علت آن خونریزی شدید و شوک می باشد(5).
وارونگی در بیشتر موارد در اثر کشش بیش از حد بند ناف متصل به جفت که به فوندوس رحم چسبیده است اتفاق می افتد(2). برخی از عوامل خطرزا همراه با افزایش خطر وارونگی رحم شامل؛ زایمان متعدد، زایمان طول کشیده (بیشتر از 24 ساعت)، استفاده از شل کننده های عضلانی مثل سولفات منیزیم در طی زایمان، بند ناف کوتاه، اعمال کشش شدید به بند ناف زمان خروج جفت و فشار به فوندوس، چسبندگی غیرطبیعی جفت، ناهنجاری های مادرزادی رحم، ضعف مادرزادی یا اکتسابی میومتر و سابقه وارونگی قبلی رحم می باشند (1).
تشخیص سریع اهمیت حیاتی داشته و می تواند نجات دهنده جان بیمار باشد. بعضی از علایم وارونگی رحم عبارتند از؛ خروج توده از واژن، به دست نخوردن فوندوس رحم در لمس، خونریزی بیشتر از حالت طبیعی رحم، پایین افتادن فشارخون و ظهور علایم شوک (1).
رحم وارونه شده بصورت یک تورم گلابی شکل، قرمز پررنگ در قسمت فوقانی واژن یا ناحیه ولو دیده می شود که معمولا با لمس به سهولت دچار خونریزی می شود(2).
تاخیر در درمان سبب افزایش محسوس میزان مرگ و میر خواهد شد. باید اقداماتی را فورا و هم زمان به مرحله اجرا در آورد:
1- فورا از سایر پزشکان درخواست کمک شود.
2- رحم تازه وارونه شده را که جفت به تازگی از آن جدا شده ، غالبا می توان به سادگی با بالا راندن فوندوس به وسیله کف دست و انگشتان ( در جهت محور طولی واژن ) به جای خود برگرداند .
3- ترجیحا دو سیستم وریدی را به راه می اندازند و برای رفع هایپو ولومی از محلول رینگرلاکتات و خون کامل استفاده می کنند .
4- اگر جفت متصل است، آن را تا زمان برقراری سیستم های انفوزیون ، شروع مصرف مایعات و القای هوشبری خارج نمی کنند. از داروهای توکولیتیک مانند تربوتالین ، ریتودرین یا سولفات منیزیم به منظور شل کردن و اصلاح وضعیت رحم استفاده شده است همزمان اگر رحم بیشتر از سطح واژن بیرون بزند (پرولاپسه شود)، به درون واژن برگردانده می شود.
5- پس از خارج سازی جفت ، کف دست را روی مرکز فوندوس قرار می گیرد و انگشتان باز می شوند تا حاشیه سرویکس مشخص شود . سپس به نحوی فشار وارد می کنند که فوندوس از میان سرویکس به بالا رانده شود.
6- به محض آنکه رحم به شکل طبیعی آن بازگشت، داروی مورد استفاده برای شل کردن رحم را متوقف می کنند و همزمان مصرف اکسی توسین برای انقباض رحم آغاز می شود درحالی که جراح فوندوس را در موقعیت طبیعی آن نگه داشته است(4).
اقدامات حمایتی شامل، استفاده از آنتی بیوتیک برای کاهش خطر عفونت، مایعات وریدی، تزریق خون، استفاده از اکسی توسین داخل وریدی برای تشویق انقباضات رحم و جلوگیری از وارونگی مجدد و هیسترکتومی اورژانسی در موارد خیلی شدید زمانی که خطر مرگ مادر خیلی بالا باشد و بستری در مراقبت های ویژه برای چند روز درصورتی که لازم باشد می باشد (1).
موردی که مرادان در مطالعه خود بررسی کرده بود حین عمل سزارین دچار وارونگی حاد رحم شده است که بامانور دستی و فشار بر قله رحم از سطح داخل آندومتر به حالت طبیعی برگردانده شد(3) ولی مورد حاضر در حین زایمان طبیعی دچار وارونگی رحم گشته است که رحم از طریق واژن با مانور دستی برگردانده شد.
گنجویی در مطالعه خود بیان کرده است که تاخیر در درمان وارونگی حاد رحم باعث ایجاد حلقه تنگ کننده در ناحیه سرویکس، افزایش خونریزی، ادم سریع و پیشرونده بافتی می شود و برگرداندن وارونگی را مشکل تر می سازد بنابراين باید بعد از ثابت شدن علایم حیاتی بیمار و تهیه خون ، وی را سریع به اتاق عمل منتقل کرد. ابتدا با روش جانسون (فشار رو به بالا با دست از طریق واژن) اقدام به برگرداندن وارونگی می کنیم، اگر ناموفق بود از روش ابدومینال کمک می گیریم از جمله روش هانتینگتون که با کلامپ لیگمان های گرد رو به بالا کشش وارد می کنیم و همزمان کمک جراح با فشار آهسته و رو به بالا از طریق واژن، رحم را به بالا می راند و اگر این روش موثر نبود روش هولتین مورد استفاده قرار می گیرد بدین صورت که در پشت سرویکس یک برش طولی ایجاد می شود تا حلقه تنگ کننده سرویکس آزاد شده و دهانه قیف گشاد شود و در این حالت جاگذاری رحم به سهولت انجام شود(2). در مورد حاضر بدلیل مداخله سریع حلقه تنگ کننده سرویکس تشکیل نشده و با مانور جانسون رحم برگردانده شد.
موردی که گلستان مقدم بررسی کرده است دچار خونریزی و شوک شده که اقدامات حمایتی انجام شد و به اتاق عمل منتقل شد و جهت باز کردن حلقه انقباضی ، برش طولی در سگمان تحتانی رحم زده شد و رحم برگردانده شد(1). مورد حاضر دچار شوک نشد و رحم بدون نیاز به برش در رحم برگرادانده شد.
Sardha Minakshi در مطالعه خود اظهار می دارد که وارونگی مرتبط با زایمان بر اساس تاخیر بین زایمان و تشخیص وارونگی رحم به انواع حاد ، تحت حاد و مزمن طبقه بندی می شود.در نوع حاد وارونگی طی24 ساعت بعد از زایمان رخ می دهد، در نوع تحت حاد بین 24ساعت تا 4هفته بعد از زایمان رخ می دهد و نوع مزمن بعد از 4 هفته رخ می دهد(5). در مورد حاضر وارونگی حین زایمان رخ داده است در نتیجه نوع حاد طبقه بندی می شود.
در مورد مطالعه شده توسط Garrett-Albaugh 5 هفته بعداز زایمان طبیعی دچار بیرون زدگی مجدد رحم شده بعد از برگرداندن رحم به محل خود سرکلاژ سرویکس انجام شد(6) ولی در مورد حاضر بیرون زدگی مجدد رخ نداده است.
در مطالعه Garrett-Albaugh مورد خانمی جوان و پرایمی گراوید است(6). در مطالعه Sardha Minakshi بیمار مورد بررسی خانمی 21ساله و پرایمی پارا است(5). در مطالعه گلستان مقدم بیمار مورد بررسی خانمی27ساله که زایمان دوم اوست(1). در مطالعه حاضر بیمار خانمی 32 ساله است که دومین زایمانش را تجربه کرده است.
نتیجه گیری
این عارضه مامایی نادر است ولی اگر در ذهن کسی که زایمان را انجام می دهد نباشد و تشخیص به موقع داده نشود می تواند به علت خونریزی و درد منجر به شوک و مرگ مادر شود. همچنین باید به مراجعات بعدی تاکید شود بدلیل اینکه احتمال عفونت و همچنین بیرون زدگی مجدد وجود دارد.
تقدیر و تشکر:
از پرسنل محترم مدارک پزشکی بیمارستان صیاد شیرازی و همچنین از منشی بخش جراحی زنان به جهت اینکه پرونده بیمار را بعد از ترخیص در اختیار بنده گذاشتند کمال تشکر را دارم. از خانم چهره گشا که در تکمیل کار مرا راهنمایی کردند کمال تشکر را دارم.
منابع
1-گلستان مقدم ف، گزارش یک مورد وارونگی رحم به دنبال زایمان، مجله ارمغان دانش، سال دهم، شماره 38، تابستان 1384، ص96-100
2-گنجوی طاهره الف، وارونگی غیر مامایی رحم-گزارش مورد ، فصل نامه باروری و ناباروری، زمستان 80،ص46-49
3-مرادان ص، وارونگی حاد رحم حین عمل سزارین، مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی سمنان ، جلد 6 ، شماره 4 ، تابستان 1384،ص339-342
4- گری کانتینگهام اف و همکاران، مامایی ویلیامز، ترجمه علی رضا منجمی ،موسسه فرهنگی انتشاراتی تیمورزاده: نشر طبیب، ویراست22 ، چاپ اول، پاییز 1385
Sardha Minakshi ,Atri Shivani, and Anjum Arshad. Neglected puerperal inversion of the uterus: ignorance makes acute a chronic form, Acta Obstet Gynecol Scand, 2012 Aug 10
Garrett-Albaugh S, Stitely ML, Millan L, Hochberg C. Chronic postpartum uterine inversion treated by abdominal replacement and cerclage.J Minim Invasive Gynecol. 2011 Sep-Oct, 107(5):43-5 Banaschak S, Janßen K, Becker K, Friedrich K, Rothschild MA. Fatal postpartum air embolism due to uterine inversion and atonic hemorrhage, Pan Afr Med J. 2012, July 27
Garrett-Albaugh S, Stitely ML, Millan L, Hochberg C. Chronic postpartum uterine inversion treated by abdominal replacement and cerclage.J Minim Invasive Gynecol. 2011 Sep-Oct, 107(5):43-5 Banaschak S, Janßen K, Becker K, Friedrich K, Rothschild MA. Fatal postpartum air embolism due to uterine inversion and atonic hemorrhage, Pan Afr Med J. 2012, July 27
لینک های مفید
http://www.aafp.org/afp/2007/0315/p875.html
http://helid.digicollection.org/en/d/Jwho43e/5.4.5.html
http://www.netterimages.com/image/17782.htm
http://www.casesjournal.com/content/2/1/138/figure/F4
Correction of uterine inversion following piecemeal excision
http://accessmedicine.net/search/searchAMResultImg.aspx?rootterm=uterine+inversion&rootID=33259&searchType=1
بسم الله الرحمن الرحیم