دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه

مقدمه
آزمون بالینی و عملی متداول با چندین مشکل مواجهه شده  است . اگر چه  نمره دهی می بایست متکی بر دانشجو باشد اما  بیمار و آزمونگر نیز  به طور معنی داری بر نمره دهی اثر می گذارند.

در حقیقت ذهن درگیر ممکن است کاهش ضریب همبستگی بین نمرات داده شده توسط ممتحن های مختلف که برای نشان دادن عملکرد داوطلبین است را با اختلاف 25 درصد نشان دهد. آزمون های مرسوم تنها عملکرد داوطلب را منعکس می کند و برای اثبات صلاحیت  آن ها ناتوان است. مشکل در ارتباطات به طور معنی داری روی نتایج تاثیر می گذارد. با آزمون های متداول معمولا  نگرش  آزمون شوندگان سنجیده نمی شود. حتی در مهارتهای بالینی اغلب دانشجویان تنها در مورد نتیجه  نهایی مورد سوال قرار می گیرند. توانایی بررسی بیمار و رسیدن به نتیجه توسط آزمونگر مشاهده نمی شود. نمره نهایی که عملکرد کلی فرد را نشان می دهد هیچ بازخورد قابل توجه ای را به داوطلب ارائه نمی دهد.
بعد از مدت های طولانی اشکالات این آزمون ها شناسایی شد. تلاش های زیادی صورت گرفت  و همه این تلاش ها نسبتاً جدید  و هنوز در مراحل آزمودن هستند.

در سال 1975 و با جزئیات بیشتر در سال 1979 دکتر هاردن و همکارانش از دانشگاه داندی اولین ابداع خود در خصوص  OSCE و دومین ابداع آن به نامOSPE   معرفی نمودند. این روش با اصلاح مدت زمان آزمون به طور وسیع بر مشکلات آزمون های بالینی مرسوم غلبه کرده است. در کنفرانس بین المللی در اتاوا سال 1985  تجربیات  جهانی در مورد این دو آزمون ارائه و منتشر شد. متاسفانه این روش هنوز به ندرت و آن هم  فقط برای ارزیابی تکوینی در اغلب کشورها استفاده می شود.

تعریف
آسکی یک وسیله ارزیابی صلاحیت بالینی است که شامل گرفتن شرح حال، معاینه بالینی، پروسیجرهای ساده، تفسیر نتایج آزمایشگاهی، کنترل مشکلات بیمار، ارتباط، نگرش و .... با استفاده از چک لیست های تعیین شده است. دانشجو به صورت چرخشی تعدادی از ایستگاه های شماره گذاری شده را که دارای مشاهده گر و چک لیست است، را دور می زند.

آزمون OSCE، OSPE

آزمون آسکی شامل 15 تا 20 ایستگاه است که هر کدام حدود 4 تا 5 دقیقه زمان نیاز دارند. در این مدت باید تمام ایستگاه ها به طور کامل طی شوند. دانشجویان در میان همه ایستگاه ها می چرخند و با دریافت علامت به سمت ایستگاه بعدی حرکت کنند. دانشجویان معمولاً به طور مستقل از یک ایستگاه پروسیجری را شروع و سیکل را کامل می کنند. با 15 ایستگاه و هر کدام 5 دقیقه، 15 دانشجو ظرف یک ساعت آزمون می شوند.

هر ایستگاه برای آزمون یک جز از صلاحیت بالینی طراحی شده است. در برخی از ایستگاه ها که ایستگاه پروسیجر نامیده می شود به دانشجویان وظایفی در ارتباط با بیماران واگذار می گردد. در تمام این ایستگاه ها مشاهده گرانی قرار دارند که از چک لیست های مورد توافق برای نمره دهی عملکرد دانشجویان استفاده می کنند. در سایر ایستگاه ها که "ایستگاه های پاسخ" نامیده می شود دانشجویان به سوالاتی در باره داده های عینی یا داده های تفسیری یا ثبت یافته های بالینی ایستگاه پروسیجر قبلی پاسخ می دهند.

مثالی از یک  ایستگاه پروسیجر

وظیفه- معاینه اسکروتوم متورم در این بیمار

نکات مورد توجه در چک لیست:

1. آیا به بیمار توضیح می دهد که می خواهد  چه کاری برایش انجام دهد؟
2. آیا اجازه می گیرد؟
3. آیا  پوششی را روی بیمار قرار می دهد؟
 4. آیا از بیمار می خواهد که تمامی شکم و دستگاه تناسـ لی را نشان دهد؟
5. آیا اسکروتوم هر دو طرف را معاینه می کند؟
 6. آیا توجه دارد که ناراحتی ایجاد نکند؟
 7. آیا طناب اسپرماتیک را لمس می کند؟
8. آیا او شکم را لمس می کند (از نظر گره لمفاوی و احتمال وجود تومور بیضه)؟
9. آیا گره لمفاوی  بالای ترقوه را لمس می کند؟
10. آیا از بیمار تشکر می کند؟

وزن دهی برای هر آیتم در چک لیست با توجه به اهمیت شان از دید ممتحین صورت می گیرد.

آیتم های 1، 3، 6 و 10 در چک لیست مر بوط به حیطه عاطفی است که معمولاً در آزمون های بالینی ارزیابی نمی شود.


مثالی برای   OSPE

وظیفه - نمونه ادراری که برای بررسی پروتئین گرفته شده است را ارزیابی نمایید.
 چک لیست

1. آیا  نمونه ادرار تا دو سوم لوله آزمایش را پر می کند؟
2. آیا یک سوم  بالای ستون را می جوشاند؟
3. آیا اسید استیک 2 درصد را قطره قطره اضافه می کند؟
4. آیا تغییرات لایه فوقانی را با لایه تحتانی ادرار مقایسه می کند؟

به طور مشابه می توان برای هر موضوعی آسکی و آسپی تدوین نمود. در پایان امتحان نمراتی که از پروسیجرهای ایستگاه ها به دست آمده است جمع می شود و نمره دانشجو داده می شود. نمرات اختصاصی در ایستگاه ها به دانشجو فیدبک معناداری می دهد.

خصوصیات آسکی

به طور خلاصه بنابراین مهمترین ویژگی آسکی یا آسپی این است که هر دو فرایند هستند و نتیجه کار امتحان می شود و اهمیت صلاحیت فردی به دست می آید. این امتحان طیف وسیعی از مهارت های بالینی، خیلی وسیع تر از امتحان های مرسوم را پوشش می دهد.
از آنجایی که از استانداردهای صلاحیت از پیش تنظیم شده و چک لیست های پذیرفته شده در نمره دهی، استفاده می شود لذا نمره دهی عینی است. اگرچه در "ایستگاه های پاسخ" سوال مطرح می شود اما همیشه به صورت عینی است. برای موارد ویژه می توان از شبیه سازی استفاده کرد و امکان بازخورد فوری وجود دارد. به دلیل حذف تنوع بیمار و آزمونگر، اعتبار آزمون افزایش یافته است.

فواید آسکی و آسپی

علاوه بر موارد فوق، آسکی ادغام آموزش و ارزشیابی را تضمین می کند. تنوع علاقه دانشجو را حفظ می کند. تعامل بین دانشجو و هیئت علمی افزایش می یابد. آسکی با نیازهای داخلی قابل انطباق است.

تعدادی زیادی از دانشجویان در مدت زمان نسبتاً کوتاهی مورد آزمایش قرار می گیرند.

محدودیت ها
 اگر مشاهده گر مجبور باشد عملکرد چندین دانشجو را با چک لیست طویلی ثبت کند احتمال خستگی برای مشاهده گر وجود دارد. همه ایستگاه ها باید مطلقاً یک زمان برابر را در نظر بگیرد. بنابراین برای اطمینان از آن نیاز به سازماندهی دقیقی است. همچنین شکستن مهارت های بالینی به صلاحیت های فردی مصنوعی است و معنادار نمی باشد.

 ظهور آسکی به عنوان روش تدریس

طی سال ها افزایش تجربه با روش کار منجر به استفاده از آسکی  نه تنها به عنوان ابزار ارزیابی بلکه به عنوان یک روش تدریس شد.  فیدبکی که آسکی به دانشجویان و مدرسین می دهد در مورد زیر به صورت برجسته نشان داده می شود.
 وظیفه ای که به دانشجو  واگذار می شود معاینه از نظر کلابینگ بود. نکاتی که در چک لیست قرار داشتند:

1. آیا او  بستر  ناخن را می بیند؟
2. آیا  برجستگی ها را لمس می کند؟
3. آیا دو دست را با هم مقایسه می کند؟
4. آیا انگشتان پا را معاینه می کند؟
5. آیا به طور صحیح تفسیر می کند؟

در یک تست بیش از 93 درصد دانشجویان آیتم های 1 و 5 را  به طور صحیح انجام دادند، 45 تا 50 درصدشان آیتم های 2 و3 و تنها 25 درصد آیتم چهارم را به طور صحیح انجام دادند. این یافته بازخوردی برای اساتید با تاکید بر این واقعیت است که کلابینگ ممکن است یکی از دست ها را، فقط انگشتان پا را درگیر کند و یا  لمس انگشتان به اندازه مشاهده مهم است. در یک موقعیت بالینی مرسوم، 93 درصد از دانشجویان فقط مشاهده  کردند و نمره کامل را هم دریافت نمودند.  آنها برجستگی ها و یا دست و یا پای مخالف را  لمس نکردند.

نتیجه گیری
آسکی و آسپی  مزایای متمایزی دارند با وجود این در شرایط فعلی ممکن است واقع بینانه نباشد که آن را در برنامه رسمی ارزشیابی پایانی دانشگاه ها بگنجانیم اما به دلیل مزایای فوق العاده ای که دارد  مناسب ارزیابی تکوینی برای بهبود صلاحیت بالینی و استخراج نمره عینی برای ارزیابی درونی دانشجویان می باشد.