دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه

تهیه کننده:  زهرا موفقی، عباس مکارم، سمیه اکبری فارمد، فاطمه اربابي برجك، محمّدعلی رضایی 

آدرس: دانشگاه علوم پزشکی مشهد

 

راهنماي کاربردی برگزاری آزمون بالینی ساختارمند عینی (OSCE)

و طراحی ایستگاه ها

(جهت اساتيد و برگزارکنندگان آزمون OSCE در دانشگاه هاي علوم پزشکي کشور)

 

 

تهیه کننده:

زهرا موفقی، عباس مکارم، سمیه اکبری فارمد،

فاطمه اربابي برجك، محمّدعلی رضایی

فهرست مطالب

 

الف)  برنامه ریزی آزمون باليني ساختارمند عيني OSCE

1.       کمیته OSCE

·         وظایف کمیته در مراحل قبل، حین و پس از آزمون

2.       طراحی پیش نویش OSCE

·         دو نمونه پیش نویس OSCE روانپزشکی و داخلی

3.       بررسی روایی آزمون

4.       برآورد هزینه های آزمون

ب) راهنمای طراحی ایستگاه OSCE

1.       طراحی و تدوين سناریوی ایستگاه

·         چند نمونه سناریو

2.       تهيه راهنمای دانشجویان

·         نمونه­ی راهنمای دانشجو

3.       تهيه متن توجيهي بيمارنما

4.       تهیه ابزار ارزشیابی دانشجو

a.         تهیه فهرستی از وظایف یا مراحل مختلف انجام مهارت

b.         تعیین مقیاس ارزشیابی

·   نمونه­ی چک لیست و Rating scale

c.       استانداردسازی معیارهای سنجش عملکرد

·   دو نمونه­ استاندارد سازی معیارهای عملکرد در چک لیست و Rating scale

5.       تهيه راهنمای ناظرین

·         نمونه­ی راهنمای ناظر

6.       ليست وسايل و امكانات مورد نياز برای ایستگاه

ج ) تعیین حداقل نمره قبولی در آزمون

a)      باروم بندی آیتم ها

b)       تعیین حداقل نمره قبولی در ایستگاه

c)      تعیین حداقل نمره قبولی در آزمون

د  ) به‌کارگیری و آموزش بیمارنما

هـ) ارزشیابی و ارتقای آزمون OSCE

1.       آنالیز اطلاعات

2.       بازخورد

3.       نمونه­ی کارنامه آزمون OSCE

بسمه تعالی

OSCE[1]، آزمون تعيين صلاحیت بالینی است. در این آزمون، دانشجویان بایستی برای نشان دادن عملی صلاحیت بالینی خود شامل: دانش، نگرش حرفه ای و مهارتهای عملی خود را در انجام یک وظیفه بالینی پیچیده به کار گرفته و عملا به ناظر یا فرد ارزشیابی کننده خود نشان دهند که می توانند بر طبق استانداردهای تعیین شده (چک لیست) از عهده وظایف بالینی مرتبط با نقش حرفه ای خود برآیند.

براي برگزاري مطلوب و علمي يک آزمون تعيين صلاحيت باليني (OSCE) مراحل زير بایستی طي گردد:

الف) برنامه ریزی آزمون باليني ساختارمند عيني (OSCE)

1. تشکیل کمیته OSCE

برای برگزاری چنين آزموني ابتدا بایستی تعدادی از اعضای هیئت علمی گروه به همراه یک کارشناس آموزش پزشکی آشنا با ارزشیابی عملکرد،تحت عنوان کمیته OSCE رسما مسئولیت طراحی و برگزاری آزمون را بر عهده بگیرند. یک نفر از اعضای هیئت علمی فوق بایستی توسط مدیر گروه به عنوان مدیر اجرایی کمیته OSCE مسئولیت هماهنگی و نظارت بر کل فرایند طراحی، سازماندهی، تامین منابع، اجرا، اختصاص نمره و تعیین حد نصاب قبولی، و بازخورد را بر عهده بگیرد. این کمیته مسئول تعیین محتوای آزمون (پیش نویس معتبر)، طراحی ایستگاههای متناسب با پیش نویس مورد تایید، برگزاری آزمون، نمره دهی و ارائه بازخورد به دانشجویان و اداره آموزش می باشد.

وظایف اعضا کميته در مرحله قبل از آزمون شامل:

    تایید و روا سازی طرح اولیه حد اقل 3 ماه قبل از آزمون
    تخمین هزینه های آزمون بر اساس طرح اولیه و تامین هزینه
    طراحی ایستگاهها
    بررسی و رواسازی ایستگاههای تهیه شده توسط هر یک اساتید (همکاری حضوری)
    تایید نهایی هر ایستگاه در جلسات کمیته و ترجیحا تشکیل بانک ایستگاه
    تعیین حداقل نمره قبولی برای هر ایستگاه
    تعیین حداقل نمره قبولی کل آزمون
    یافتن و به کارگیری بیمار/ بیمارنمای مناسب
     آموزش بیمار/ بیمارنماها
    تست و تایید بیمارنماها
    تعیین ناظرین هر ایستگاه با ذکر نام و آموزش ناظرین با هدف:
        نیل به دیدگاه های یکسان در مورد عملکرد دانشجویان، بازخورد های مجاز و غیر مجاز به دانشجویان در حین عملکرد آنها و نهایتا یکسان سازی و روا سازی نظارت ناظرین مختلف
        کاهش اضطراب دانشجویان
    پیش بینی و تهیه وسایل و تجهیزات مورد نیاز
    اطلاع رسانی به دانشجویان

جدول 1 فهرست از اقداماتی که کمیته بایستی با هماهنگی مدیر اجرایی قبل از آزمون انجام دهد، لیست نموده است.

جدول 1)  زمانبندي وظايف کمیته قبل از آزمون

6-3 ماه قبل از آزمون
   

روز قبل

§ اعضای کمیته OSCE رسما تعیین شوند

§ مدیر اجرایی کمیته رسما مشخص شود
   

§ آماده كردن مكان آزمون

§  چینش ایستگاه ها: شامل وسایل و تجهیزات، نصب راهنمای هر ایستگاه پشت درب و یا روی میز آزمون، شماره بندی ایستگاهها

§ کنترل چک لیست های ارزیابی مخصوص هر ایستگاه

§ جایگزینی صندلي ها

§ فلش های راهنمای چرخش آزمون شوندگان در بین ايستگاهها

§ کنترل تايمر مطمئن ( مثل كرنومتر) و زنگ اخبار

3-2 ماه قبل از آزمون

§ پیش نویس تایید شود

§ ایستگاهها طراحی شوند

§ بیمارنما ها استخدام شوند

يك ماه قبل از آزمون

§ ایستگاهها تایید شوند

§ تجهیزات مورد نیاز تهیه شوند

§ اطلاع رسانی به دانشجويان از زمان و مکان آزمون

§ آموزش بيماران استاندارد شده

§ تهیه پرينت از چك ليست های ارزیابی

يك هفته قبل
   

روز آزمون

§ تست و تاييد تمام بيماران استانداردشده

§ تاييد آزمونگران

§ پرينت فرم هاي اضافه، فيدبك و ...
   

§ تاييد آماده بودن ایستگاهها

§ توجيه آزمون شوندگان

§ توجيه آزمونگران

توجيه بيماران استاندارد شده

 

وظایف اعضا در مرحله برگزاری آزمون شامل:

    آماده سازی مکان آزمون
    اطمینان از امنیت آزمون، قرنطینه، جمع آوری تلفن های همراه و اتیکت آزمون شوندگان و تکثیر چک لیست های ارزیابی
    چینش ایستگاهها شامل وسایل و تجهیزات، نصب علائم راهنما، دستورالعملهای راهنما، ...
    تایمر و زنگ مطمئن و تعیین فرد مسئول تنظیم وقت (با ذکر نام)
    اطمینان از حضور به موقع کلیه ناظرین و بیمارنماها و نظارت و هماهنگی بین روتیشن های مختلف و چرخش دانشجویان

وظایف اعضا در مرحله پس از آزمون شامل:

    اعلام نمرات هر یک از ایستگاهها
    ارائه بازخورد کامل به هر دانشجو که در بر گیرنده جزئیات و پیشنهاداتی در مورد حیطه های قوت و ضعف آزمون شوندگان در انجام هر مهارت باشد
    بررسی Inter observer reliability  در هر ایستگاه
    بررسی بازخورد دانشجویان، بیمارنماها و ناظرین، گزارش قوت و ضعف آزمون و راهکارهای مربوطه

 

2. طراحی پیش نویس OSCE

اولین اقدامی که کمیته انجام می دهد تصمیم گیری در مورد پیش نویس[2] آزمون است. در این مرحله در مورد تعداد، زمان و محتوای ایستگاهها تصمیم گیری می شود. پیش نویس OSCE شامل یک جدول دو بعدی است که در یک سمت آن مهارتهای ضروری که بر اساس دستورالعمل انجمن های معتبر آموزش پزشکی بایستی به روش OSCE سنجیده شوند، و در بعد دیگر آن محتوای آموزشی مورد ارزشيابي قرار میگیرد. این پیش نویس برای اطمینان از سنجش مهارتهای بالینی ضروری (شرح حال گیری، معاینه فیزیکی، پروسیجرهای بالینی، مهارتهای بین فردی و ارتباطی، گوش کردن فعال، مشاوره و آموزش به بیمار، تعهد حرفه ای و اخلاق پزشکی، اداره کردن موقعیت های دشوار (رساندن خبر ناگوار، اداره کردن بیمار عصبانی، سوء استفاده از مواد، ....) و نیز اطمینان از پوشش متناسب محتوای آموزشی طراحی می گردد. تدوین پیش نویس، اولین گام برای اطمینان از روایی محتوای آزمون می‌باشد زیرا کمیته OSCE  تایید خواهد نمود  که اهدافی در این آزمون مورد سنجش قرار می گیرند، که بر اساس دستورالعملهای ملی و بین المللی بایستی به روش OSCE سنجیده شوند.

 

 

نمونه­ی 1) پیش نویس آزمون OSCE گروه داخلی

محتوای ایستگاه

 

 

مهارت مورد ارزیابی
   

قلبی عروق
   

تنفس
   

گوارش
   

نفرولوژی
   

عصبی
   

اندوکرین
   

روماتولوژی
   

هماتولوژی
   

مسمومین

شرح حال گیری
   

Chest pain
   

 
   

درد شکم
   

 
   

ITP
   

 

معاینه
   

معاینه قلب
   

 

   

معاینه تیروئید

 
   

معاینه زانو
   

 
   

 

انجام پروسیجر
   

 
   

Peak flow
   

 
   

سونداژ مثانه
   

LP
   

 
   

تزریق در مفصل زانو
   

 
   

 

نسخه نویسی
   

 
   

داروهای ترخیص
   

 
 

مهارتهای ارتباطی
   

ارتباط بین فردی
   

 
   

گوش کردن فعال
   

 

مدیریت بیمار پرخاشگر
   

رساندن خبر فوت

پیشگیری
   


پیشگیری از عفونت
   

 
   

رژیم دیابتی
   

پیشگیری از سقوط
   

 
 

آموزش به بیمار
   

 
   

ترک سیگار
   

 
   

تزریق انسولین
   

 
 

مسائل قانونی
   

 
 
   

گرفتن رضایت آگاهانه
   

 
   

مسمومیت با استامینوفن

تعهد حرفه‌ای
   

 
   

حفظ اسرار بیمار
   

 
 

نمونه­ی 2)پیش نویس آزمون OSCE روانپزشکی

مهارت

محتوا
   

شرح حال گیری
   

معاینه فیزیکی
   

انجام پروسیجر
   

پیشگیری
   

مشاوره و آموزش به بیمار و خانواده
   

برقراری ارتباط درمانی
   

مهارت گوش کردن
   

تعهد حرفه ای و اخلاق  پزشکی

اختلالات خلقي
   

 
   

مسمومیت با لیتیم
   

ECT
   

 
   

افسردگي پس از زايمان

 
   

 

 

اختلالات اضطراب
   

 
   

ترس اجتماعي
   

اختلالات پانيك
   

 
   

 

سايكوز
   

اختلالات توهمی
   

 
   

اسکیزوفرنی

(خودکشی)
   

   

علائم سایکوتیک
   

 

روانپزشكي كودك
   

اختلالات كمبود نوجه
   

 
   

اختلالات كمبود نوجه
   

 

اختلالات شخصيت
   

شخصیت مرزی
   

 
   

اختلال شخصيت ضد اجتماعي
   

 

سوء مصرف مواد
   

 
   

مسموميت با كوكائين
   


مسموميت با كوكائين
   

 
   

سندروم محروميت الكلي

3. بررسي روائي آزمون

روایی آزمون که تعيين کننده ميزان دستيابي به اهداف يادگيري است، بررسی و روایی آزمون بایستی ابتداً بر اساس پیش نویس مورد تایید قرار بگیرد. برای این منظور موارد زير بايد مورد نظر قرار گيرد:

    جدول بایستی از دو بعد عمودی و افقی مورد بررسی قرار گیرد. چنانچه هر یک از مهارتها در هیچ ایستگاهی سنجیده نشده باشد (ستون خالی) و یا هر بخشی از محتوای آموزشی اصلی پوشش داده نشده باشد (ردیف خالی)، روایی محتوای آزمون دچار اختلال خواهد بود.
    تعداد و مدت زمان ایستگاهها بایستی به گونه ای باشد که برای نیل به قضاوت صحیح و منصفانه در مورد توانمندی آزمون شوندگان کافی باشد. حداقل 25-15 ایستگاه با مدت زمان 15-5 دقیقه لازم است تا تصمیم گیری مبتنی بر نتایج آزمون از روایی و پایایی قابل قبولی برخوردار باشد.
    برخی از مهارتها یا سرفصل ها ممکن است در بیش از یک ایستگاه مورد سنجش قرار گیرند. تصمیم گیری در این مورد بستگی به وزنی دارد که کمیته بر اساس نوع درس و گروه تخصصی و با در نظر گرفتن اهمیت وظایف بالینی مربوطه، به هر یک از آن مهارتها یا سرفصل ها می دهد (مثلا 2یا 3 ایستگاه شرح حال یا معاینه). برخی از ایستگاهها نیز ممکن است بیش از یک مهارت را مورد ارزیابی قرار دهند (مثلا شرح حال گیری و گوش کردن فعال، معاینه بالینی و برقراری ارتباط درمانی).
    توجه به این نکته ضروری است که OSCE، آزمون تعیین سطح دانش و اطلاعات تئوری محض نبوده و بایستی ارزشیابی صلاحیت بالینی دانشجو را مورد توجه قرار دهد. از این رو موضوعات بالینی که قرار است محتوای ایستگاهها را تشکیل دهد بایستی در آن درس یا گروه تخصصی مهم و شایع تلقی گردیده و حتما از پیش آموزش داده شده باشد. طرح موارد نادر و استثنا در سناریوی ایستگاهOSCE  روایی آزمون را کاهش خواهد داد.

 پس از این مرحله بر اساس تعداد آزمون شوندگان و مکان آزمون، تعداد روتیشن ها (چرخش های موازی/متوالی) مشخص می گردد. موفقیت یک آزمون OSCE بستگی به برنامه ریزی دقیق دارد. تعداد ناظرین ایستگاهها و نام آنها به تفکیک  ایستگاه، ناظرین سالنها، نام فرد مسئول تنظیم وقت، همگی بایستی مشخص و مکتوب گردد. در این مرحله هزینه کل آزمون بر اساس زمان کل آزمون، تعداد بیمارنماها، تعداد ناظرین، امکانات، پرسنل و پشتیبانی لازم برای برگزاری آزمون، به طور کلی قابل محاسبه و پیش بینی  بوده و بایستی از طریق مدیر اجرائی کمیته پیگیری تامین اعتبار گردد.

کمیته OSCE پس از این مرحله به طراحی ایستگاههای آزمون می پردازد. پس از اینکه ایستگاهها توسط اعضای کمیته طراحی گردید، تک تک ایستگاهها بایستی در جلسه کمیته مطرح گردیده، توسط سایر اعضا مورد بحث و بررسی قرار گیرد.  در صورت عدم يكنواختي نظر ممتحنين نسبت به پاسخ و عيني نبودن ملاك های ارزیابی، اصلاحات لازم بایستی در سناریو و چک لیست صورت پذیرد.

 

4. برآورد  و تامين هزینه های آزمون OSCE

Text Box: برآوردهايي كه در زير آمده براي تخمين زمان آزمون OSCE در یک روز به شما كمك خواهد كرد: A. تعداد ايستگاهها B. فاصله زماني بين ايستگاهها C. مدت زمان هر ايستگاه D. تعداد دفعات تكرار آزمون (تعداد چرخش های متوالی) E. فاصله زماني بين چرخش های متوالی (جهت توجيه شركت كنندگان) با اين پارامترها شما مي توانيد كل زمان آزمون را تخمين بزنيد.

با استفاده از اطلاعات زير هزینه آزمون OSCE  را مشخص كنيد:

a)      هزینه آموزش بيمار نماها:

b)      دستمزد بيمار نماها:

تعداد روز/ نفر بیمار نمای مورد نیاز × هزینه هر بیمارنما در روز = کل هزینه بیمارنماها

c)      هزینه پذیرایی: با احتساب نوع پذیرایی و جمعیت پذیرایی شونده (آزمونگران/ بیمارنماها/ دانشجويان)

d)      تجهيزات: خرید/ اجاره تجهیزات، حمل و نقل تجهیزات، ...

e)      سایر مخارج: هزینه وسایل مصرفی (کاغذ، تکثیر، دستکش استریل، سرنگ، ...)

 

ب) راهنماي طراحي ايستگاه OSCE

 

طرح کلی:

 برای طراحی یک ایستگاه OSCE اجزاء زیر را به ترتیب تهیه و تدوین نمایید.  اطلاعات لازم برای طراحی هر یک از اجزاء به همراه یک یا چند نمونه مثال ضمیمه گردیده است.

1.       طراحی و تدوین سناریوی ایستگاه

2.       تهیه راهنمای دانشجويان

3.       متن توجیهی بیمارنما ( شامل شكايت اصلي، توصيف دقيق مورد، شرح حال بيمار)

4.       تهیه ابزار ارزشیابی دانشجو

5.       راهنمای ناظرین

6.       مشخص نمودن مجموعه وسايل و امكانات مورد نياز برای ایستگاه

 

1.      طراحی و تدوین سناریوی ایستگاه

برای طراحی سناریوی یک ایستگاه  OSCE، ابتدا مشخص کنید که بر اساس پیش نویس آزمون، ایستگاه شما کدام هدف آموزشی را قرار است مورد ارزشیابی قرار دهد. سپس ملاحظه نمایید که برای ارزشیابی این هدف آموزشی، دانشجو بایستی با چه محرکی در ایستگاه مواجه شود تا بتوانیم ببینیم که آيا عملکرد مورد نظر یا رفتار مناسب را نشان خواهد داد یا خیر.  توجه داشته باشید که وظایفی که در طی این سناریو از آزمون شونده درخواست می شود، بایستی متناسب با زمانی باشد که در اختیار وی قرار می گیرد. برای این کار به وسیله برگه راهنمای دانشجو، وظیفه وی را مشخص نمایید.

چند نمونه سناریو:

    خانم الف یک بیمار دیابتی 58 ساله است که به صورت بیهوش توسط همسرش به اورژآنس آورده شده است. همکارتان به شما می گوید که خانم الف به احیا پاسخ نداده است. لطفا در طی 10 دقیقه با همسر ایشان آقای الف مصاحبه نمایید و ضمن اخذ شرح حال از وی علت احتمالی مرگ بیمار را تعیین نمائید ( رساندن خبر ناگوار/ در این سناریو شما درخواهید یافت که علت فوت تزریق انسولین بیش از حد توسط آقای الف می باشد. آقای الف پس از اینکه همسر خود را در منزل بیهوش یافته بود با این تصور که همسرش شب گذشته زیاد غذا خورده است، به او انسولین تزریق کرده بود. وقتی که شما خبر ناگوار را با ایشان در میان می گذارید، آقای الف بیقرار گردیده، خود را متهم می کند).
    آقای حسین ج از 3 سال پیش دارای دیابت شناخته شده است. در حال حاضر ایشان دچار گانگرن پای راست گردیده است. یک هفته پیش به ایشان توصیه شد که اندام تحتانی بایستی بدون تاخیر از زیر زانو آمپوته شود. آقای ج ابتدا به عمل جراحی رضایت داده بود اما صبح روز جراحی از انجام عمل خودداری نموده و  بیمارستان را ترک کرده بود. اکنون ایشان دوباره به بیمارستان آورده شده و همچنان اصرار می کند که اگرچه می داند که این تصمیم موجب مرگ قریب الوقوع وی خواهد شد، باز هم به جراحی رضایت نخواهد داد. در حال حاضر شما پزشک ایشان هستید، استاف بخش از شما درخواست می کند که با وی صحبت نموده و او را برای انجام عمل جراحی متقاعد کنید. شما برای این مصاحبه 10 دقیقه فرصت دارید.
    خانم زهرا ب بیمار 22 ساله است که با حمله آسم به اورژانس آورده شده است. در حال حاضر تنگی نفس ایشان کنترل شده است. لطفا قبل از ترخیص در طی 7 دقیقه  با ایشان صحبت نموده به ایشان در مورد پیشگیری از حملات آسم و مصرف صحیح داروها آموزش بدهید.
    خانم سارا ک 25 ساله به مطب شما مراجعه نموده و از سوزش ادرار شکایت دارد. لطفا در طی 6  دقیقه از ایشان شرح حال بگیرید.
    خانم بی بی هاجر ل 81 ساله توسط دخترش به دلیل مشاهده خون در مدفوع به بیمارستان آورده شده است. علائم حیاتی وی عبارتست از: BP= 140/90 mmHg، HR=70،  RR= 17، T=37.5 لطفا در طی 10 دقیقه از ایشان شرح حال بگیرید و معاینه کنید ( برای معاینه از شبیه سازی که در اختیار شما قرار میگیرد، استفاده کنید).
    شما یک کارآموز پزشکی هستید و در بلوار ملک آباد تقاطع خیام در حال پیاده روی می باشید. در همین هنگام شاهد برخورد یک موتورسوار با اتوموبیلی از طرف مقابل می شوید. در اثر برخورد، موتور سوار که جوانی تقریبا 25 ساله است به وسط خیابان پرت می شود. شما به عنوان کسی که مراحل احیای فرد مصدوم را آموزش دیده به کمک فرد مصدوم می شتابید: در این ایستگاه یک ماکت نقش مصدوم را دارد در معاینه نبض کاروتید به مدت 5 ثانیه هیچ نبضی لمس نشد.  شما باید در عرض 5 دقیقه راه هوایی بیمار را باز نموده و مراحل ونتیلاسیون با ماسک و Bag و ماساژ قلبی را انجام دهید (در صورتی که پرسنل 115 هم به محل حادثه رسیده باشند).
    سمانه ف خانم 57 ساله ای است که با شکایت استفراغ به درمانگاه مراجعه کرده است. شما پزشک کشیک هستید. لطفا در عرض 5 دقیقه از ایشان شرح حال بگیرید.
    حسن ق جوان 35 ساله ای است که با علائم سرماخوردگی به مطب شما مراجعه کرده است لطفا در طی 8 دقیقه از ایشان شرح حال بگیرید (در این سناریو بیمار اصرار می کند که تا  آمپول پنی سیلین نزند خوب نمی شود. او صحبت پزشک را مکررا قطع می کند و می گوید پزشک قبلی هم همین حرفها را به او زده است و تکرار آنها فایده ای ندارد).

برای دستیابی به اطلاعات و نمونه های بیشتری از سناریوهای OSCE می توانید به آدرس های زیر مراجعه نمایید:

1.      http://wings.buffalo.edu/faculty/research/bioethics/osce.htm

2.       oscehome.com

2.     تهیه راهنمای دانشجویان

راهنمای دانشجویان برگه ای است که در بدو ورود آزمون شونده به ایستگاه، اطلاعات مربوط به ایستگاه را در اختیار وی قرار می دهد و شامل موارد زیر می باشد :

 

الف) معرفی ايستگاه

نام  ایستگاه: ....

موضوع ايستگاه: .....

مهارت مورد ارزیابی در ایستگاه (وظیفه اصلی دانشجو در ایستگاه): .....

مهمترین مهارتهایی که بایستی توسط OSCE سنجیده شوند، عبارتند از: (شرح حال گیری، معاینه فیزیکی، پروسیجرهای بالینی، مهارتهای بین فردی و ارتباطی، گوش کردن فعال، مشاوره و آموزش به بیمار، تعهد حرفه ای و اخلاق پزشکی، اداره کردن موقعیت های دشوار (رساندن خبر ناگوار، اداره کردن بیمار عصبانی، سوء استفاده از مواد، ....)

مدت ایستگاه: .......

 

ب) دستور العمل انجام وظايف دانشجو:

 اين دستورالعمل شامل:

1. بیان مختصر سناريویی که دانشجو در این ایستگاه با آن مواجه خواهد شد

2. وظیفه (یا بخشی از یک وظیفه) که در انجام آن در این ایستگاه انجام آن از دانشجو انتظار می رود با مشخص کردن فعل مورد انتظار به صورت واضح و بدون ابهام:

(مصاحبه کند/ فقط شرح حال بگیرد معاینه بیمار طبیعی است/ فقط معاینه کند و شرح حال بیشتر نگیرد/ انجام دهد/ پوست بیمار شستشو داده شده و بی حس شده است، لوله ی سینه ای را جایگزین کند/ بنویسد و در جعبه بیندازد/.....)

 

توجه: راهنمای آزمون شوندگان در ورودی ایستگاه قرار میگیرد. برای جلوگیری از سردرگمی و اشتباه دانشجويان، راهنمای کلیه ایستگاهها با یک فرمت واحد تهیه شوند. در زیر یک نمونه راهنما آورده شده است.

Text Box: راهنمای دانشجو نام ایستگاه: گواهی پزشک وظیفه اصلی دانشجو: مصاحبه با بیمار مدت ایستگاه: 7 دقیقه دستورالعمل دانشجو: شما یک پزشک عمومی هستید و در مطب خود ویزیت می کنید. اکنون شما خانم سمانه حسینی را خواهید دید. سمانه حسینی دانشجوی رشته مکانیک است و حالش خوب به نظر می رسد. او از شما درخواست می کند به وی گواهی بدهید که ایشان بیمار بوده قادر به شرکت در امتحان فردا نمی باشد. شما بایستی در عرض 5 دقیقه با ایشان مصاحبه کنید. پس از این مدت مصاحبه‌ی شما متوقف خواهد شد. دو دقیقه پایانی ایستگاه برای ارائه بازخورد به شما در نظر گرفته شده است و شما می‌توانید در مورد عملکرد خود، با ناظر ایستگاه گفتگو نمایید. نمونه ی 3) راهنمای دانشجو

 

3.     تهیه متن توجیهی بیمار نما

Text Box: توجه: اين قسمت کلاً به زبان بيمار نوشته شود.

 

1.        شكايت اصلي که بایستی بیمارنما  طرح نماید، به زبان بیمار تعریف نمایید.

 

 

2.       جزئیات Case را مشخص کنید.

-         نوع مواجهه (از قبيل بيمار جديد، ملاقات در مطب، پيگيري ويزيت، اورژانس)

-         مكان مواجهه (از قبيل : كلينيك، اتاق بيمارستان، بخش اورژانس)

-     توصيف بيمار (به عنوان مثال : محدوده سني، جنس، وضعيت تحصيلي و اجتماعي-اقتصادي، شغل؛ ظاهر،  لباس و کلیه شرایطی كه بايستی شبيه سازي شود)

-         رفتار ، طرز برخورد و وضعيت عاطفي هيجاني بيمار ( از قبيل: وحشت زده، پر حرف، خصمانه، مطيع، عبوس، عصبي، ناراحت، ...)

-         علت مراجعه بيمار به پزشك از قبيل: ( چرا بيمار به دكتر مراجعه كرده است؟ چرا حالا؟ بيمار چه مي خواهد)

 

3.      شرح حال بیمار را مشخص کنید ( از قبيل: بيان سابقه مشكل، نگراني، علائم):

-     تاريخچه بيماري فعلي (شروع علائم، طول مدت، پيشرفت، تكرار، شدت، عوامل تشديد كننده و تسكين دهنده آن،‌ وقايع شروع کننده، اپيزودهاي قبلي، علائم همراه، داروهاي تجويز شده اخير، ریسک فاکتورها و ...)

-         تاريخچه طبي قبلي (از قبيل بيماريهاي قبلي، داروهاي تجويز شده قبلي، بستري در بيمارستان، سابقه حساسيت، تصادفات، صدمات)

-         تاريخچه اجتماعي (از قبيل: وضعيت تاهل، محيط زندگي، مصرف دارو، مصرف الكل، سيگار، محيط اشتغال، تاريخچه جنسي)

-         تاريخچه خانوادگي (از قبيل والدين، خواهر و برادر، همسر، فرزندان و ديگران)

4.     تهیه ابزار ارزشیابی دانشجو

a.       تهیه فهرستی از وظایف یا مراحل مختلف انجام مهارت

ابتدا رفتارهای قابل مشاهده و قابل اندازه گیری که می تواند نشان دهنده توانمندی آزمون شونده در انجام مهارت بالینی مورد نظرباشد، را لیست نمایید. به طور مثال این فهرست شامل سوالاتی است که دانشجو بایستی با تمرکز بر مشکل بیمار بپرسد و یا مراحل مختلف انجام یک پروسیجر/ یک وظیفه بالینی پیچیده ، است که دانشجو بایستی انجام دهد. هر موضوع (آیتم) بایستی با سایر موارد افتراق مشخصی داشته باشد.  در نظر داشته باشید در طراحی فهرست وظایف برای ایستگاههایی که در آنها مواجهه با بیمارنما وجود دارد، بایستی موضوع های مربوط به مهارتهای ارتباطی نیز لحاظ گردد. موضوع های مربوط به مهارت اصلی و مهارت های ارتباطی می توانند در یک فهرست و یا دو فهرست جداگانه گنجانیده شوند.

 

مراحل انجام / اجزاء وظیفه‌ی مورد انتظار از دانشجو

(این آیتم ها بایستی قابل مشاهده و قابل اندازه گیری باشند)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

 

b.    تعیین مقیاس ارزشیابی

مقیاس ارزشیابی می تواند از یک چک لیست دوحالتی (بلی/خیر، انجام داد/ نداد) یا سه حالتی (انجام نداد/درست انجام نداد/ درست انجام داد) یا مقیاس درجه بندی (Rating Scale) (مثلا از یک تا پنج)، و یا ترکیبی از این دو روش باشد. معمولا برای سنجش مهارت دانشجویان نوآموز، چک لیست و برای ارزیابی دستیاران و مهارتهای پیچیده بین فردی و ارتباطی، درجه‌بندی کلی مناسب تر است.

 

جدول 2) مقايسه ويژگي های چك ليست با مقیاس درجه بندي (Rating Scale)

ويژگي
   

چك ليست
   

درجه بندي كلي

ماهیت مقياس
   

دو حالتی (بلی/ خیر)

سه حالتی (صحيح انجام داد/ صحيح انجام نداد / انجام نداد)
   

پيوسته

(بسيار خوب/ خوب/...)/

(نمره از 1 تا 5)

توافق بين ارزيابي‌كنندگان
   

بالا
   

متوسط

توانايي سنجش محتوا
   

بالا
   

متوسط-پايين

توانايي سنجش فرايند انجام کار
   

پایین- متوسط
   

متوسط-بالا

روايي در سطوح بالا و تخصصی
   

پایین
   

متوسط-بالا

 

نمونه­ی 4)  چک لیست ارزیابی مهارت شرح حال گیری

متن زير نمونه يك چك ليست ايستگاه OSCO بوده، ممكن است براي تهيه ايستگاههاي جديد براي اهداف آموزشي يا ارزشيابي به شما کمک نماید. در اينجا فقط يك توصيف مختصر از نقش داده شده است. براي طراحی يك ايستگاه واقعی، همانطور كه در بخش قبل بیان شد، توضيحات باليني بسيار بيشتري مورد نياز است.

دستورالعمل براي دانشجويان: شما يك انترن هستيد كه در كلينيك روانپزشکی كار مي كنيد تا چند لحظه ديگريك خانم 30 ساله به نام زهره میم را خواهيد ديد ۀ خانم ميم سالهاست كه تحت نظر استاد راهنماي شما مي باشد اما شما اولين باري است كه ايشان را ويزيت مي كنيد. پرونده بيمار به شما ميگويد كه ايشان مبتلا به اختلال دو قطبي بوده و سالهاست كه روزانه mg  1200 ليتيم مصرف مي كند، خانم ميم تا آخرين ويزيت خودش در ماه گذشته خوب بوده است . پس از زنگي كه در 2 دقيقه ديگر نواخته مي شود، تشخيص و برنامه مراقبتي خود را براي بيمار توضیح دهید . شما كلاً براي اين ايستگاه 15 دقيقه وقت داريد.

نمونه‌ی توضيح مختصر نقش ( ناشناخته براي دانشجو):

اين خانم حالت يك زن مانيك را نشان مي دهد ، بسيار تند صحبت مي كند، بي قراري حركتي ، كمبود خواب، پر انرژي است، خانم ميم با اين خيال كه ديگرخوب شده و نيازي به مصرف دارو ندارد، ليتيم خود را از دو هفته پيش قطع كرده است. در نتیجه علائم مانیک دوباره بازگشته و بیمار دچار توهم شده و فكر مي كند ليتيم قدرت ويژه اي دارد كه به دليل توطئه كمپاني هاي دارو سازي مخفي نگه داشته شده است. دو روز است كه او بيش از دوز تعيين شده ليتيم مصرف كرده و دچار مسموميت شده است. در حال حاضر بیمار دچار لرزش شده و جنون وی نیز بهتر نشده است.

مواردی که انتظار می رود دانشجو پیگیری یا از بیمار سوال کند:
   

انجام داد
   

انجام نداد

1)      ‌سابقه مصرف ليتيم را مي پرسد.
   

 

2)        علائم مسموميت با ليتيم را جستجو مي كند.
   

 

a)  تهوع
   

 
 

b)  استفراغ
   

 
 

c)   اسهال
   

 
   

 

d)  لرزش
   

 
   

 

e)  بي ثباتي در راه رفتن
   

 

3)        در مورد افزليش خواب آلودگي سوال مي كند.
   

 
4)        در مورد تغييرات خلق سئوال مي كند ( يا تحريك پذيري)
   


5)        در مورد افزايش اعتماد به نفس يا بزرگ منشي او سئوال مي كند
   


6)         در مورد تفكرات نژادي سوال مي كند
   

 

7)        در مورد ولخرجي سوال مي كند.
   

 

8)        در مورد افزايش فعاليت جنسي سوال مي كند.
   


9)        در مورد توهم ها سوال مي كند.
   


10)    در مورد مصرف الكل سوال مي كند.
   

 
   

 

11)    در مورد مصرف ساير داروها سوال مي كند.
   

 
   

 

12)    در مورد افكار خودكشي سوال مي كند.
   

 
   

 

13)    افكار توهمي وي را در مورد كمپاني دارو سازي كشف مي كند.
   

 
   

 

14)    تشخيص خود و درمان مورد نیاز را با بیمار در میان می گذارد.
   

 
   

 

15)    بيان مي كند كه او احتمالا دچار مسموميت با ليتيم شده است.
   

 
   

 

16)     بيان مي كند كه بيمار دچار جنون است ( خلق بالا).
   

 
   

 

17)    بيان مي كند كه بایستی بيمار بستري شود.
   

 

                           نمونه­ی 5) مقیاس درجه بندی ارزیابی ارتباط بین فردی                  نام دستیار: ......

 

ابزار ارزیابی دانشجو توسط بیمارنما

بیمار نمای عزیز در هر یک از موارد زیر دانشجو را چگونه ارزشیابی می کنید؟

 

رديف
   

معیارهای ارتباط بین فردی
   

خیلی خوب
   

خوب
   

متوسط
   

ضعیف

1
   

با من با گرمی احوالپرسی کرد، در تمام مدت دوستانه مصاحبه کرد و رفتار ناپسند و گستاخانه نداشت (یعنی گرم و دوستانه رفتار کرد).
   

 
 

2
   

طوری رفتار کرد مثل اینکه من هم سطح خود او هستم، مثل یک مافوق صحبت نمی‌کرد، به عنوان یک انسان به من اهمیت  می داد و هرگز با من مثل یک فرد صغیر رفتار نکرد ( یعنی رفتار او محترمانه بود).
   

   

 

3
   

به من اجازه داد که حرفهایم را بیان کنم، من را به عجله نینداخت، سوالات سنجیده پرسید و صحبت های من را قطع نکرد یا طور رفتار نکرد که من احساس کنم حرفهای من را نادیده می گیرد و یا از حرفهای من خسته شده است (یعنی به من گوش داد).
   

 

 

4
   

و طوری رفتار کرد که من می توانستم اطلاعات خصوصی یا ناراحت کننده ام را در اختیار او قرار دهم: یعنی فضای خصوصی و امنی را ایجاد کرد.
   

 

5
   

از من خواست که سوال هایم را بپرسم و به دقت به آنها پاسخ داد. از پاسخ دادن به سوال‌های من طفره نرفت و موقع توضیح دادن مواظب بود که من خوب بفهمم و در صورت نیاز اطلاعات مهم را تکرار می کرد: (یعنی سوال پرسیدن را تشویق کرد).
   

 

 

6
   

وقتی که به سوالات من پاسخ می داد از کلمات قابل فهم استفاده می کرد و لغتهای فنی پزشکی را به زبان ساده بیان می کرد (یعنی از زبان/ لغات مناسب استفاده کرد).
   

 

7
   

اگر این دانشجو یک پزشک باشد، شما چقدر به او اعتماد دارید که عزیزان خود را به او ارجاع دهید.

در صورت انتخاب گزینه‌ی "ابدا" ، لطفا توضیح دهید که چرا؟

 
   

خیلی مطمئن
   

مطمئن
   

تا حدودی
   

اصلاً

 

 

 

 

C. استانداردسازی معیارهای سنجش عملکرد:

استانداردسازي معيارهاي سنجش عملکرد از وظايف طراح آزمون و کميته OSCE مي باشد. برای عینی شدن اندازه گیری و قضاوت یکسان ناظرین مختلف، موارد انجام صحیح یا غیر صحیح مهارت به دقت تعریف شود. معیارهای عملکرد در برگه راهنمای ناظر ثبت می شود. در جدولهای زیر نمونه استانداردسازی چک لیست سه حالتی ایستگاه معاینه زانو و معیار درجه بندی اندازه گیری میزان پاسخ دهی به نیاز و عواطف بیماران توجه کنید.

Text Box: نام ایستگاه: درد زانو وظیفه اصلی: انجام معاینه کامل زانو مدت ایستگاه: 15 دقیقه سابقه بیمار:خانم محمدی یک خانم 25 ساله ورزشکار می باشد که با شکایت درد زانوی چپ که از سه ماه قبل شروع شده مراجعه نموده اند، این درد متناوب بوده، در شروع فعالیت دویدن شدیدتر است، و در صورت دویدن طولانی نیز در هنگام شب تشدید می شود. درد زانوی خانم محمدی اخیرا نسبت به چند هفته گذشته بدتر شده است و حالا با 4-3 کیلومتر دویدن، شروع می شود. درد زانوی ایشان با دراز کشیدن تسکین می یابد. مصرف مسکن های معمولی کمک زیادی به برطرف شدن درد نمی کند، وی سابقه ای از صدمه جدی را ذکر نمی کند. لطفا شرح حال بیشتری نگیرید. (شرح حال گیری وظیفه شما در این ایستگاه محسوب نمی شود.) معاینه فیزیکی زانو انجام نداد انجام نادرست انجام درست 1. فلکسیون زانو را چک کرد 2 .اکستانسیون زانو را چک کرد 3. قدرت عضله چهار سر را چک کرد. 4. قدرت عضله فلکسور زانو را چک کرد. 5. قدرت تیبیا قدامی را چک کرد. 6. مسیر پاتلا را چک کرد 7. لیگامان کروشیات قدامی را چک کرد ... معیارهای عملکرد دانشجو (توجه: این معیارها در راهنمای ناظر ثبت می شود) 1. چک کردن میزان فلکسیون زانو انجام درست: بیمار را در وضعیت دمر(prone) قرار داده و قوزک پا را به سمت باسن جمع می کند. انجام نادرست: بیمار در وضعیت خوابیده به پشت ( supine) قرار داده و قوزک پا به سمت باسن جمع می کند. انجام نداد: میزان فلکسیون زانو را ارزیابی نکرد. 2. چک کردن میزان اکستانسیون زانو انجام درست: بیمار در وضعیت خوابیده به پشت یا نشسته قرار داده و زانو را صاف می کند. انجام نادرست: بیمار در وضعیت خوابیده دمر یا نشسته قرار داده زانو صاف می کند. انجام نداد: میزان اکستانسیون زانو را ارزیابی نکرد. 3. چک کردن قدرت عضله چهار سر ران انجام درست: زانو را کمی خم کرده و پا در جهت مخالف صاف می کند. انجام نادرست: زانو را به طور کامل صاف کرده و اجازه می دهد که زانو در خلاف جهت خم شود. انجام نداد: قدرت عضله چهار سر ران را ارزیابی نکرد. نمونه­ی 6)  استانداردسازی معیارهای عملکرد در چک لیست

نمونه­ی 7) استانداردسازی معیارهای عملکرد در مقیاس درجه بندی (Rating scale)

کداميك از درجات 1,2,3,4 و يا  5  در حيطه هاي زير، قضاوت شما را از عملكرد دانشجو بهتر منعكس مي كند؟

پاسخ دادن به عواطف و نيازهاي بيمار( همدردي)

1                              2                                 3                             4                              5

همواره به صورت هوشمندانه و  واقعی به نيازها و اشاره هاي بيمار پاسخ مي دهد..
   

به نيازها و و اشاره های بيمار پاسخ مي دهد اما پاسخ وي در همه موارد اثر بخش نيست.
   

به اشاره هاي آشكار بيمار پاسخ نمي دهد يا به صورت نامناسب پاسخ مي دهد.

ميزان پيوستگي مصاحبه

1                                                            3                                                           5

سازماندهي عالي مصاحبه، نشان می دهد که با یک راهبرد معين فرمان مصاحبه را در دست دارد، مصاحبه انعطاف پذير و تحت كنترل  است.
   

سازماندهی مصاحبه فرمول‌وار و كم انعطاف است و/ يا اینکه کنترل بر مصاحبه دائمی نیست.
   

برای تعامل خود برنامه قابل تشخيصی ندارد، مدل مصاحبه هيچ همبستگي را نشان نمي دهد يا اينكه بيمار بايستي تعيين كند که مصاحبه در چه جهتي پيش برود.

اظهارات غیر کلامی

1                                                           3                                                             5

نشان می دهد که با  ظرافت فرمان اظهارات غير كلامي خود را در دست دارد (تماس چشمي، ژست ، طرز نشستن یا ایستادن، استفاده از سكوت و غيره)
   

نشان می دهد که بر اظهارات غیر کلامی خود كنترل کافی دارد تا بتواند بیمار را مشارکت دهد و متمایل کند به اینکه در کاستی های خود بازنگری نماید،
   

نمی تواند بیمار را در مصاحبه شرکت دهد، بیمار را خسته می کند و/ یا با بیمار مخافت می کند.

اظهارات كلامي

1                                                           3                                                               5

نشان می دهد که فرمان بیانات خود را از نظر روانی، گرامری، واژگان، لحن، صدا و فركانس صدا (ميزان سخنراني ، بيان) در دست دارد.
   

نشان می دهد که بر اظهارات خود كنترل کافی دارد تا بیمار بتواند مقصود او را بفهمد
   

ارتباط وی به گونه ای است که مزاحم بيمار مي شود و مانع فهمیدن بیمار می شود.

ارزيابي كلي دانش و مهارت مصاحبه

C = صلاحیت دارد

به وظایف خود به طور دقیق و هوشمندانه پاسخ می دهد، در کلیه موارد اجزاء مختلف را با هم تلفیق می کند.
   

B= مرزي

به برخی از وظایف خود به طور موثر پاسخ می دهد، مهارتهاي مصاحبه و بين فردي تا حدودی ارتقا یافته است.
   

A= صلاحیت ندارد

پاسخ نامناسب و ناموثر به وظايف که نشان دهنده دانش ناکافی و/ یا مهارت ناکافی در مصاحبه و ارتباط بين فردي می باشد.


5.     تهیه راهنمای ناظرین

ناظرین ایستگاههای OSCE می توانند پزشکان عمومی باشند. هر ایستگاه ممکن است در چرخش های موازی یا متوالی، ناظرهای متعددی داشته باشد. در چنین شرایطی اطمینان از پایایی نتایج آزمون و اطمینان از اینکه ناظرین مختلف یک ایستگاه واحد، قضاوت و عملکرد یکسانی خواهند داشت، وظیفه و مسئولیت کمیته OSCE محسوب می شود. برای این منظور لازم است که ناظرهای مختلف هر ایستگاه از دستورالعمل واحدی  پیروی کنند. فهرست افرادی که مسئولیت نظارت ایستگاهها را بر عهده خواهند داشت، بایستی یک هفته قبل از آزمون، نهایی گردیده و دستورالعمل نظارت در ایستگاه تحویل ایشان گردد. پس از آن بایستی ناظرین در یک جلسه حضوری در مورد استثناها، تفاوتها و مشکلات احتمالی و قضاوت در چنین مواردی به توافق برسند. 

مطالعات نشان می دهد  که OSCE برای دانشجویان یک آزمون پر تنش است. سطح بالای استرس می تواند یر عملکرد دانشجویان و نتایج آزمون تاثیر بگذارد. از این رو ناظرین ایستگاهها و سالن ها بایستی به ویژه آموزش ببینند تا با رفتارهای خود استرس دانشجویان را تسکین داده و تنش حاکم بر فضای آزمون را تشدید نکنند.

برخی از اشتباهات شایعی که توسط اساتید در ایستگاههای OSCE اتفاق می افتد شامل موارد زیر می باشد:

·         تضییع وقت و حق دانشجویان با پرداختن به امور دیگر مثلا صحبت با تلفن همراه

·         راهنمایی دانشجو با تون صدا و رفتارهای غیر کلامی

·         دخالت در نقش بیمارنما

·         آموزش دادن

·         تغییر دادن ایستگاه

·         تغییر دادن چک لیست ارزشیابی، ،.

راهنمای ناظرین شامل موارد زیر می باشد:

·         اطلاعات مندرج در راهنمای دانشجو

·         معیارهای سنجش عملکرد آزمون شوندگان

·     اطلاعاتی که بایستی در زمان مشخصی در اختیار آزمون شوندگان قرار گیرد ( مثلا پس از اینکه آزمون شونده شرح حال گرفت نتیجه Dipstick را ارائه کند).

·     دستورالعمل ویژه متناسب با ایستگاه مثلا دستگاه، ... را  به حالت ... برگردانید، چینش اتاق یا ترالی را به حالت نخست برگردانید، دانشجو را به عجله نیندازید، تجهیزات، ...

·     محدوده مجاز راهنمایی آزمون شوندگان در حین عملکرد: این کار برای اطمینان از همگونی ایستگاه در روتیشن های مختلف بسیار ضروری است زیرا  بازخوردهای کلامی و حتی غیرکلامی ناظر می تواند برای آزمون شونده راهنمایی کننده باشد. بازخوردهای کلامی و غیر کلامی مجاز یا ممنوع ناظرین بایستی تعریف شود.

Text Box: هدف ایستگاه ارزیابی توانمندی دانشجو در شناسایی و روشن ساختن علائم در بیمار مبتلا به سندرم روده تحریک پذیر شامل: تغییر قابل توجه الگوی دفع و درد شکم و گفتگو با بیمار در مورد اینکه این علائم چه معنایی می تواند داشته باشد و تدوین یک برنامه مراقبتی با توافق بیمار. مشخصات بیمار: بیمار یک خانم 45 ساله است که بایستی صریح باشد و بتواند به راحتی در مورد الگوی دفع خود صحبت کند. بیمار/ بیمار نما بایستی حتما از قبل آموزش دیده و تمرین کرده باشد. لطفا توجه داشته باشید که یافتن یک بیمار/ بیمارنمای مناسب برای ایفای صحیح نقش مسئولیت شما محسوب می شود. مسئولیت ناظر در طی مصاحبه 1. بر اساس چک لیست: i. توانمندی آزمون شونده را در گردآوری اطلاعات مرتبط ارزیابی کنید. ii. رفتار آزمون شونده را در ارتباط با بیمار ارزیابی کنید. iii. توانمندی آزمون شونده را در حفظ یک رویکرد منظم و سیستماتیک در مصاحبه ارزیابی کنید. iv. توانمندی آزمون شونده را در شناسایی مشکل از دیدگاه بیمار ارزیابی کنید. v. توانمندی آزمون شونده را در توجه به بیمار ارزیابی کنید. vi. توانمندی آزمون شونده را در گفتگو با بیمار در مورد علائم و تدوین برنامه مراقبتی همه جانبه ارزیابی کنید. 2. اگر آزمون شونده در مورد معاینه فیزیکی مثلا معاینه رکتال سوال پرسید، معاینه بیمار کاملا نرمال است. 3. لطفا از پاسخ دادن به هر گونه سوال و یا ارائه هر گونه بازخورد کلامی یا غیر کلامی که برای آزمون شونده راهنمایی کننده باشد، به شدت خود داری کنید، هرگونه راهنمایی می تواند موجب خطا در سنجش آزمون شوندگان گردد. 4. بسته به عملکرد آزمون شونده، لطفا حداکثر پس از 10 دقیقه مصاحبه را با صراحت متوقف کنید. به خاطر داشته باشید که شما بایستی فرصتی را به بازخورد و گفتگو با آزمون شونده اختصاص دهید. هر ایستگاه حداکثر 15 دقیقه است. 5. در فرصتی که برای ارائه بازخورد در نظر گرفته شده است، به آزمون شونده بگویید که چه قسمتهایی را درست انجام داده و کدام قسمت ها را بایستی به روش متفاوتی انجام می داده است. مسئولیت ناظر پس از مصاحبه در فاصله بین دو ایستگاه در فاصله بین دو ایستگاه (خروج یک دانشجو و ورود دانشجوی بعد) شما یک دقیقه فرصت دارید. در این فاصله لطفا: 1. چک لیست ها را تکمیل کنید. 2. قسمت بازخورد در انتهای چک لیست را نیز تکمیل کنید. 3. از بیمار/ بیمارنما هم بخواهید که برگه بازخورد مخصوص به خود را در مورد عملکرد دانشجو تکمیل کند. 4. به بیمار/ بیمارنما در مورد عملکردش بازخورد کلامی بدهید. مسئولیت ناظر پس از آزمون 1. پس از اتمام آزمون تقاط قوت و ضعف ایستگاه و آزمون را به صورت مکتوب به کمیته OSCE بازخورد دهید. 2. پس از پایان آزمون، تعیین و ثبت نتایج و اتمام فرایندهای اداری هر دو چک لیست را به آزمون شونده تحویل دهید. نمونه­ی 8) برگه راهنمای ناظر

6.     مشخص نمودن ليست وسايل و امكانات مورد نياز در ایستگاه

بر اساس نوع ایستگاه و مهارتی که قرار است در ایستگاه مورد ارزیابی قرار گیرد تجهیزات و موارد مصرف ایستگاه متفاوت می باشد لذا بعد از طراحی و تدوین پیش نویس آزمون و راهنمائی آزمون مدرس مهارت و طراح سناریو یا سوال ایستگاه می بایست لیستی از تجهیزات و مواد مصرفی مورد نیاز ایستگاه را تهیه و حداقل یک هفته قبل از آزمون تحویل مدیر اجرائی آزمون نماید تا پیگیری لازم برای تامین آنها صورت پذیرد. از جمله وسایل و تجهیزات مورد نیاز می توان به موارد زیر اشاره نمود:

A.      مانکن یا سمیلاتورهای مورد نیاز برای انجام مهارت

B.      امکانات و تجهیزات مورد نیاز در ایستگاه (اتاق مستقل، تخت بیمار، تعداد صندلی، میز، کامپیوتر، نگاتوسکوپ، دستگاه الکتروشوک و ...)

C.      امکانات مورد نیاز برای معاینه یا پروسیجر (پاراوان، ست پانسمان شامل ...، گوشی دارای بل، چکش رفلکس، اسپکولوم، افتالموسکوپ، اتوسکوپ، ...)

D.      مواد مصرفی مورد نیاز جهت انجام پروسیجر و تعداد ( سرنگ ، دستکش ، سوند، ...)

E.       تکثیر ( فرم ها ، چک لیستها ، ...)

ج) تعیین حداقل نمره قبولی در ایستگاه و آزمون

A.      باروم بندی، نظارت و قضاوت در مورد صلاحیت دانشجو:

·     طراح ایستگاه بایستی سهم نمره هر یک از آیتم های چک لیست/ مقیاس درجه بندی را از نمره ی کل ایستگاه مشخص نماید. آیتم های مختلف چک لیست یا Rating scale می تواند بر اساس درجه اهمیت باروم های مختلفی داشته باشد. ناظر موظف است که عملکرد دانشجو را با دقت مشاهده نموده و در مورد تک تک معیار های عملکرد به طور بی طرفانه قضاوت نماید و چک لیست را بطور کامل پر کند.

·         در صورتی که ناظر در مورد یک آیتم گزینه "درست انجام نداد" را انتخاب می کند، بایستی جهت ارائه بازخورد بعدی به آزمون شونده، دلیل آن را به طور سازنده و بی طرفانه مکتوب نماید.

·     برخی از آیتم ها ممکن است از اهمیت کلیدی برخوردار بوده و خطا و یا عدم انجام صحیح آنها موجب آسیب دیدن بیمار و یا خطا در تشخیص و تصمیم گیری بالینی گردد. خطا در انجام چنین آیتم هایی می تواند به تنهایی موجب مردود شدن دانشجو از کل ایستگاه شود (از قبیل عدم توانایی در کنترل جایگذاری صحیح لوله نازوگاستریک یا اندوتراکئال، تکنیک غیر استریل در حین جایگذاری سوند مثانه و امثال آن).

·      برای برخی از مهارتها، بیمارنما می تواند ارزیابی پایا و موثری از عملکرد دانشجو داشته باشد (مثلا در مورد ارتباط بین فردی پزشک با بیمار). در صورتی که بیمار نما قرار است دو وظیفه­ی ایفای نقش و ارزشیابی را انجام دهد، بایستی:

o    ارزشیابی را بر اساس چک لیست، و بلافاصله پس از اینکه دانشجو ایستگاه را ترک کرد، انجام دهد و لازم است که بیمارنما در این خصوص آموزش کافی دیده باشد.

o    دو وظیفه نمی تواند بطور همزمان انجام شود و بیمار نما بایستی در در موقع ارزشیابی ایفای نقش را رها کند. به عبارت دیگر بایستی بین ایستگاهها زمان کافی وجود داشته باشد.

o    در صورتی که بیمارنما نقش خیلی احساساتی و پیچیده ای را ایفا می کند، ممکن است نتواند به سادگی از بیمار نما به ارزشیاب تغییر نقش دهد.

·     نمرات کیفی بدست آمده از ابزارهای ارزشیابی فوق می تواند تبدیل به رتبه گردیده و بالاترین نمره‌ی هر ایستگاه و نیز بالاترین نمره آزمون محاسبه شود.

B.      تعیین حد نصاب قبولی در ایستگاه یا استاندارد انجام مهارت های بالینی

پس از تعیین سهم نمره هر یک از آیتم ها از نمره کل ایستگاه، حداقل نمره قبولی در ایستگاه بایستی مشخص شود.  از آنجا که OSCE آزمون صلاحیت بالینی است، برای تعیین حداقل نمره قبولی در هر ایستگاه بایستی به این سوال پاسخ داد:

دانشجو بایستی از این ایستگاه چه نمره ای بگیرد تا بتوان با اطمینان به "صلاحیت داشتن وی بران انجام این مهارت" حکم نمود؟

 روش آنگوف[3] ، روشی است که اکثر متون آموزش پزشکی برای تعیین حداقل نمره قبولی در ایستگاههای OSCE توصیه می کنند. این روش برای تعیین استاندارد قابل دفاع، از قضاوت حرفه ای کارشناسان و اساتید استفاده می کند. برای این کار 20-12 نفر از اساتید (حداقل 8 نفر) با ذکر چند نمونه مثال در مورد عملکرد دانشجوی مرزی و حداقل عملکرد قابل قبول به گفتگو پرداخته و هر یک جداگانه نمره‌ی کمترین صلاحیت قابل قبول برای انجام مهارت را تخمین می زنند. میانگین این نمرات حداقل نمره قبولی در ایستگاه خواهد بود.

C.      تعیین استاندارد یا حد نصاب قبولی درآزمون OSCE

تعیین حد نصاب رد/ قبولی در OSCE به معنی تعیین حد صلاحیت قابل قبول دانشجویان برای ورود به طبابت مستقل می باشد. حرف Cدر کلمه OSCE به معنای ارزیابی مهارتهای بالینی در این آزمون می باشد. مهارتهای بالینی در آموزش پزشکی به عنوان مهارتهای ضروری (CORE) شناخته شده و عدم صلاحیت در انجام صحیح آنها موجب عدم کفایت در ایفای نقش پزشکی می گردد. بر اساس متون، دانشجویان بایستی مهارتهای ضروری را در حد بالای تسلط [4] (85-80%) فرابگیرند و حد نصاب کلی 60% برای تصمیم گیری در مورد رد و قبولی دانشجویان در آزمون OSCE قابل قبول نمی باشد. تعیین استاندارد قبولی در آزمون، یکی از مهمترین وظایف کمیته OSCE به شمار می رود که معمولا قبل از برگزاری آزمون، در مورد آن تصمیم گیری می شود.  حد نصاب قبولی بایستی با ترکیب استانداردهای زیر تعیین شود:

1. تعیین حداقل نمره قبولی در آزمون: برای این کار می توان از جمع جبری حداقل نمرات قبولی در ایستگاههای مختلف، که قبلا به روش آنگوف محاسبه گردیده است، استفاده نمود.

2. تصمیم گیری در مورد اینکه عدم موفقیت در چند ایستگاه می تواند دانشجو را مشروط و یا مردود سازد.

برای تعیین حداقل نمره قبولی بایستی در نظر داشت که صلاحیت بالای دانشجو در برخی از مهارتها، موجب جبران عدم صلاحیت در مهارتهای دیگر نشود و دیگر اینکه صرف قبولی در تعداد کافی ایستگاه، ضعف عملکرد کلی دانشجو را جبران نکند.

د) به کارگیری و آموزش بیمارنما

نظارت بر به کارگیری بیمار/ بیمارنمای مناسب و آموزش آنها وظیفه و  مسئولیت کمیته OSCE محسوب می شود. برای به کارگیری و آموزش بیمارنما چند مرحله را به طور کلی در نظر داشته باشید:

a.    برای شبیه سازی علائم حاد معمولا از بیمارنما و علائم مزمن (تغییرات فوندوسکپیک، گواتر، صداهای اضافی ریوی، مورمورهای قلبی، استومی ها، تغییرات پوستی،دفورمیتی ها) می تواند از بیمار واقعی استفاده شود.

b.    در صورت به کارگیری بیمار واقعی یا بیمارنما برای کار در آزمون OSCE بایستی قرارداد به کارگیری  منعقد گردیده و در مورد دستمزد افراد توافق شود.

c.     بیماران/ بیمارنماها بایستی به درستی توجیه شوند که موظفند برای کلیه آزمون شوندگان به طور یکنواخت ایفای نقش نمایند. بيمار/ بیمارنمای غير قابل اعتماد كه براي همه آزمون شوندگان بطور يكسان نقش ايفا نكنند، پایایی نتایج آزمون را مخدوش خواهد نمود.

d.       آموزش بیمار نما بایستی توسط یک فرد با تجربه در این امر انجام شود.

e.       به طور متوسط حدود 6-4 ساعت آموزش برای بیمارنماهای هر نقش لازم است.

f.    اطلاعات مربوط به نقش به صورت مکتوب در اختیار بیمارنما قرار بگیرد و به وی گفته شود در مورد سایر سوالات پیش بینی نشده‌ی آزمون شوندگان با "نمی دانم" و "نه" پاسخ دهد.

g.    دادن اطلاعات اضافی به بیمارنما، موجب خطا در سنجش دانشجویان می گردد. از مطرح کردن معیارهای عملکرد دانشجویان و اطلاعات مربوط به مشاهده کننده و ارزیابی دانشجویان با بیمارنما جدا پرهیز کنید.

h.       مراحل آموزش بیمارنما:

           i.          ابتدا بایستی بیمارنما نقش خود را بخواند و روی آن نظر بدهد. چنانچه خیلی با نقش نا آشنا است چند بیمار یا یک فیلم ویدئویی را ببیند.

         ii.          آموزش دهنده و بیمارنما در مورد نقش با یکدیگر گفتگو نموده و با تمرین نقش به آن حیات دهند.

       iii.          وقتی که بیمارنما با نقش خود احساس راحتی نمود، کل سناریو را با یک دانشجو/ آموزش دهنده، تمرین نماید.

       iv.          30-20 دقیقه قبل از شروع آزمون ارزیاب ایستگاه و بیمار نما با یکدیگر ملاقات نموده و در مورد عملکرد ایستگاه به تفاهم برسند.

     v.     در صورتی که برای ارزیابی برخی آیتم ها به بازخورد بیمار نما نیاز است (مثلا آخ گفتن  در صورت احساس درد در حین معاینه کانال گوش) ، بیمار نما بایستی قبلا در این خصوص آموزش دیده و توجیه شود.

 

 

ه)  ارزشیابی و ارتقای آزمون OSCE

ارزشیابی آزمون با هدف بررسی کیفیت و اثربخشی آن و ارائه بازخورد به دانشجویان و گروه، بخش بسیار مهمی از فرایند برگزاری آزمون OSCE  می باشد. در غیر اینصورت آزمون  OSCE  به جهت مشکلات زیادی که طراحی، سازماندهی و اجرای آن در بر دارد، تمایل دارد که به جای صلاحیت بالینی، اطلاعات تئوریک را مورد ارزشیابی قرار دهد. بررسی های انجام گرفته در مرکز مهارتهای بالینی دانشگاه علوم پزشکی مشهد بر روایی آزمون های OSCE دستیاران برخی از گروههای ماژور در سالهای 86 و 87 نشان داد که این آزمون ها در حدود 100-85% اطلاعات تئوریک را مورد ارزیابی قرار داده و نمره نهایی آزمون همبستگی بسیار بالایی با نمرات کتبی آنها داشت (تا حد 0.0001 P≤ ). در این صورت تصمیم گیری مبتنی بر نتایج این آزمون ها فاقد اعتبار یا روایی می باشد. این در حالي است كه ارزشيابي اطلاعات تئوریک به وسيله آزمون كتبي بسيار آسانتر، ارزانتر و در عين حال پاياتر است. برخی از روش‌های ارزشیابی آزمون OSCE عبارتند از:

1)      بررسی روایی آزمون (روایی صوری، محتوا و سازه)

2)      بررسی بازخورد آزمون گیرندگان پس از اتمام آزمون

3)      بررسی بازخورد آزمون شوندگان پس از اتمام آزمون

4)      بررسی بازخورد بیمارنماها پس از اتمام آزمون

5)      بررسی نمرات دانشجویان

6)      بررسی ارتباط بین نمره دانشجویان با متغیرهای دیگری نظیر نمرات کتبی، نمرات بخش ها و ارزیابی اساتید راهنما

7)      جلسه بحث و همفکری با دانشجویان در پایان روتیشن

8)      جلسه بحث و همفکری با اعضای هیئت علمی

9)      ارتباط نتایج OSCE  با سایر آزمونهای ملی و سراسری

پس از اتمام هر آزمون انجام محاسبات زیر بسیار کمک کننده است:

1.       میانگین و انحراف معیار نمرات کل آزمون

2.       میانگین و انحراف معیار نمره هر ایستگاه

3.       نمره کل هر دانشجو

4.       بالاترین نمره

5.       پایین ترین نمره

6.       ضریب آلفا کرونباخ (پایایی آزمون)

ارائه بازخورد:

مسئولیت کمیته OSCE وقتی به درستی به اتمام می رسد که:

1.    مبتنی بر شواهد، گزارش کاملی را در مورد روایی، پایایی، موفقیت های آزمون نسبت به دوره های گذشته، نواقص موجود و راه حل های پیشنهادی به گروه و دانشکده ارائه نماید.

2.    بازخورد کاملی از میزان صلاحیت بالینی به هر دانشجو که در بر گیرنده جزئیات و پیشنهاداتی در مورد حیطه های قوت و ضعف دانشجو در انجام هر مهارت باشد. در بسیاری از دانشگاهها ارائه بازخورد به دانشجو به عنوان یکی از اجزاء آزمون OSCE در نظر گرفته می شود. ارائه بازخورد می تواند بسته به طرح آزمون، در یکی از موقعیت های زیر انجام شود:

a.     همان ایستگاه: گاهی اوقات دقیقه یا دقایق پایانی هر ایستگاه، پس لز این که آزمون شونده وظیفه ی مربوط به آن ایستگاه را به اتمام رساند، به او بازخورد داده می شود. در این صورت این موضوع بایستی هم در دستورالعمل دانشجو و هم ناظر ثبت شود.

b.     ایستگاه بعد: گاهی آزمون شوندگان بازخورد خود را در ایستگاه بعد توسط افرادی که عملکرد وی را توسط دوربین مانیتور می کرده اند، دریافت می کند.

c.    پس از آزمون: چنانچه ارائه بازخورد به دانشجویان تا پس از آزمون به تعویق می افتد، ناظرین ایستگاهها بایستی از قبل آموزش ببینند که در حیطه هایی که عملکرد بسیار قوی یا بسیار ضعیفی را از دانشجویان ثبت می کنند و یا اشکالاتی را مشاهده می کنند، توضیحات مختصری را مکتوب نمایند. پس از آزمون، آزمون شوندگان بایستی بتوانند علاوه بر کارنامه، چک لیست های اختصاصی خود را در هر ایستگاه رویت نموده و در این مورد توجیه شوند.

 

یک نمونه کارنامه OSCE  را در ذیل مشاهده می کنید:

نمونه­ی 9) کارنامه OSCE 

دانشگاه علوم پزشکی مشهد

مرکز مهارتهای بالینی

 

کارنامه OSCE درس سمیولوژی عملی دانشجویان پزشکی مرحله فیزیوپاتولوژی 13 و 14 مرداد 89

نام دانشجو: ....

ایستگاه
   

مربوط به فرد دانشجو
   

مربوط به کل کلاس

نمره
   

رد/ قبول
   

میانگین نمره کلاس
   

بالاترین  نمره‌ی کلاس
   

پایین ترین نمره‌ی کلاس

شرح حال گیری

مهارت های ارتباطی (ارزیابی استاد)
   

 
 

علائم حیاتی
   
 

معاینه قلب
   

 
   

معاینه ریه
   

 

 

معاینه پستان
   

 

اتوسکپی
   

 

معاینه پوست

ارتباط بین فردی (ارزیابی بیمار)
   

 
 

رعایت استریلیته
   

 

 

احیای قلبی عروقی
   

تزریق عضلانی
   


مجموع نمره ایستگاهها
   

 
 

نتیجه کلی
   

قبول / مشروط / مردود