دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه

شرح حال
بیمار خانم 25 ساله ای است که با شکایت از درد قفسه سینه به فوریت بیمارستان ... مراجعه کرده است.
درد در زیر جناغ وجود دارد  و کمی به شانه ها انتشار می کند. در نوار قلب ST الویشن وجود دارد اما دیس ریتمی مشاهده نشد. سابقه بیماری خاصی را ذکر نمی کند و فقط چند ماه قبل دچار آنفولانزا شده بود و چهار سال قبل به دلیل تصادف و شکستگی ساق پایش در بیمارستان بستری بود.
علایم حیاتی
BP 110/65
 HR= 88
 T=37.7
در سمع قلب صدای فریکشن راب شنیده شد.
در آزمایشات لکوسیتوز 13250 دیده شد.
ضمن معاینات بیمار دراز کشید و دردش کمی بیشتر و با جلو آمدن و  خم شدن درد کمی بهتر شد.

پریکاردیت به التهاب لایه پریکارد احشایی و جداری اطلاق می شود که ممکن است به صورت اولیه یا ثانویه و نیز به صورت حاد یا مزمن باشد.

پریکاردیت علل متفاوتی دارد:
ناشناخته

عفونت

اختلالات بافت همند مثل تب روماتیسمی، لوپوس اریتماتوس، و آرتریت روماتوئید
 

واکنش حساسیتی و سایر موارد

پریکاردیت میتواند به صورت حاد یا مزمن باشد. به پریکاردیت مزمن، پریکاردیت فشارنده نیز می گویند. در این پریکاردیت، پرده پریکارد فیبروزه، ضخیم و چسبنده شده و به قلب فشار آورده و مانع پرشدن قلب در مرحله دیاستول می شود، این امر سبب کاهش برون ده قلب و در نهایت نارسایی قلب می شود.
پرکاردیت حاد به دو نوع خشک و اگزوداتیو تقسیم می شود. مایع اگزودایی که همراه با پریکاردیت حاد وجود دارد خونی، سروزی، و یا چرکی می باشد. این مایع اگزودا در حرفه پریکارد جمع شده، با فشار روی قلب سبب کاهش پر شدن قلب و تامپوناد قلبی می گردد که در صورت عدم درمان، شوک و مرگ به علت کاهش برون ده قلبی می تواند اتفاق بیفتد.

علایم بالینی:

 مشخصه پرکاردیت درد قفسه سینه در جلوی قلب می باشد که غالبا همیشه در پریکاردیت حاد دیده می شود. درد پریکاردیت با نفس کشیدن، چرخیدن روی تخت، و خم شدن به جلو تشدید یافته و با راست نشستن کاهش می یابد.

علامت مشخصه دیگر پریکاردیت، صدای مالشی پریکارد در سمع جلوی قلب می باشد که در وسط و کناره چپ استرنوم شنیده می شود. تب شایع است، درجه حرارت بدن تا 39 درجه سانتی گراد بالا رود. همراه با تب، افزایش WBC نیز وجود دارد.

در موارد تجمع مایع در پریکارد و پریکاردیت فشارنده و تحت فشار قرار گرفتن قلب، علایم تامپوناد قلبی مثل اتساع رگهای گردنی، کاهش CVP، کاهش فشار خون، کاهش صداهای قلبی، و نبض پارادوکس دیده می شود.

روش تشخیص:
روش تشخیص معمولا بر اساس تاریخچه و علایم می باشد.
سی تی اسکن ممکن بهترین ابزار برای تعیین اندازه، شکل و موضع افیوژن پریکارد باشد. MRI ممکن است به شناسایی التهاب و چسبندگی ها کمک کنید.

در نوار قلب تغییرات قطع ST و پایین افتادن قطعات PR را داریم و گاها دیس ریتمی هم مشاهده میشود.
صدای مالش پریکارد، عامل تشخیصی پریکاردیت است. مالش پریکارد یک صدای مالشی غژغژکننده و خراش دار دارد و در انتهای بازدم بلندتر است. پرستار باید بطور مستمر بوسیله قراردادن دیافراگم گوشی بطور محکم بر روی قفسه سینه و سمع لب سمت چپ جناغ در چهارمین فضای بین دنده ای، محلی که پریکارد در تماس با دیواره سمت چپ قفسه سینه است، صدای مالش پریکارد را جست و جو کند.

درمان

درمان در جهت رفع علت زمینه ای می باشد. در صورت وجود علایم کاهش برون ده قلبی و نیز تا زمانیکه تب، درد قفسه سینه، و صدای مالش پریکارد کاهش یابد بیمار در بستر استراحت کند.

برای کاهش درد و تب در فاز حاد ممکن است از آسپیرین استفاده شود. برای کاهش درد از داروهای مسکن ضد التهاب غیر استروئیدی مانند ایندومتاسین ممکن است استفاده شود. در موارد درد شدید از مورفین استفاده می کنند. جهت کنترل علایم، تسریع در رفع فرایند التهاب پریکارد، و پیش گیری از عود افیوژن پریکارد ممکن است کورتیکواستروئیدها تجویز شود.
 

باید توجه داشت که در موارد پریکاردیت باکتریال تجوز کورتیکواستروئید ممنوع است.

در صورت تجمع زیاد مایع در حفره پریکارد ممکن است پریکاردیوسنتز انجام شود. ایجاد یک پنجره پریکاردی ممکن است برای تخلیه مداوم مایع پریکارد انجام گیرد.

مراقبت های پرستاری
پرستار باید نسبت به احتمال ایجاد تامپوناد قلبی بسیار مراقب باشد. علایم تامپوناد قلبی خصوصا کاهش فشار خون، اتساع وریدهای گردنی و نبض پارادوکس را مدنظر داشته باشد. همانطوریکه وضعیت بیمار رو به بهبودی می رود پرستار بیمار را به ازایش تدریجی فعالیت تشویق می کند. اگر تب، درد قفسه سینه، و صدای مالشی پریکارد مجددا ایجاد شود بیمار جهت استراحت به تخت برگردد.
فرآیند پرستاری بیمار مبتلا به پریکاردیت

بررسی

نشانه اولیه بیمار مبتلا به پریکاردیت درد است، که بوسله ارزیابی بیمار در پوزیشنهای مختلف بررسی می شود. پرستار سعی می کند مشخص نماید که آیا درد تحت تاثیر حرکات تنفسی، ضمن نگه داشتن دم تنفسی یا نگهداشتن بازم تنفسی، بوسیله فلکسیون، اکستانسیون، یا چرخش ستون فقرات، به انضمام گردن، بوسیله حرکات شانه ها و بازوها، بوسیله سرفه، یا بوسیله بلع ایجاد می شود. شناسایی وقایعی که درد را تسریع یا تشدید میکند، می تواند به اثبات تشخیص و تمایز درد پریکاردیت از درد انفارکتوس میوکارد کمک کند.

صدای مالش پریکارد زمانی رخ می دهد که  سطوح پریکارد بدلیل التهاب، مایع لغزنده کننده خود را از دست دهند. مالش در سمع قابل شنیدن می باشد که همزمان با ضربان قلب است. با این وجود ممکن است سخت و مشکل شناسایی شود.

اگر مشکلی در تمایز بین صدای مالش پریکاردی از صدای مالش جنب وجود داشته باشد، از بیماران تقاضا میشود نفس خود را نگه دارد در این صورت صدای مالش پریکارد ادامه می یابد.

درجه حرارت بیمار بطور مکرر کنترل می شود. پریکاردیت ممکن است باعث شروع ناگهانی تب در بیماری شود.

تشخیص

تشخیص های پرستاری
بر اساس اطلاعات بدست آمده از بررسی بیمار، تشخیص پرستاری اصلی ممکن است شامل درد حاد در ارتباط با التهاب پریکارد باشد.

مشکلات همراه/ عوارض احتمالی

بر اساس اطلاعات بدست آمده از بررسی بیمار، عوارض احتمالی که ممکن است رخ دهد شامل افیوژن پریکارد و تامپوناد قلبی می باشد.

برنامه ریزی و اهداف

اهداف اصلی برای بیمار ممکن است شامل تسکین درد و عدم وجود عوارض باشند.

ارزیابی
نتایج مورد انتظار بیمار ممکن است شامل موارد زیر باشد:

1-    درد ندارد.
-    فعالیتهای روزمره زندگی را بدون درد، خستگی، یا تنگی نفس انجام می دهد.
-    درجه حرارت بدن به حد طبیعی بر میگردد.
-    هیچ صدای مالشی پریکارد وجود ندارد

2-    عوارض وجود ندارد.
-    فشار خون در محدوده طبیعی است
-    صداهای قلبی که قوی و قامبل سمع باشند دارد
-    عدم وجود اتساع ورید گردنی را نشان می دهد.

منبع
اسدی نوقابی محمد علی و گروه مترجمین. درسنامه جامع پرستاری مراقبت های ویژه ، تهران، انتشارات جامعه نگر، چاپ اول 1389، صفحات 654 و 655

عسگری محمد رضا و گروه مترجمین. کتاب کامل پرستاری داخلی جراحی، تهران، انتشارات بشری، چاپ اول 1387، صفحات 642 و 643

سلیمانی محسن. پرستاری داخلی جراحی برونر سودارث، تهران، انتشارات بشری، چاپ اول 1387 ، صفحات 258 و 259

دانشجو کاراموز در عرصه: کاظم  دانش