خلاصه ای از گزارش مورد ارائه شده در باره یک مورد سقط درمانی:
شکایت اصلی: سقط جنین به دلیل آنانسفالی:
طبق گفته های بیمار: چون با همسرم نسبت فامیلی داشتیم به پزشک مراجعه کردم تا از سلامت جنین ام مطمئن بشم که بعد از یک سری آزمایش و سونوگرافی پزشک گفت که بچه ام مشکل مغزی داره و اگر بدنیا بیاد عقب مانده ذهنی می شود و گفت باید سقطش کنم که طبق نامه ای که پزشک بهم داد به بیمارستان مراجعه کردم تا بچه ام رو سقط کنم.
تاریخچه بیماری فعلی: بیمار خانم 22 ساله G1 (بارداری اول) با سن حاملگی 18 هفته و دو روز
به دلیل آنانسفالی جنین مجوز سقط جنین را داشته و با نامه پزشکی قانونی مراجعه کرده است.
تاریخچه بیماری های قبلی: سابقه دیابت، فشارخون، آسم، بیماری های کبدی کلیوی، تیروئیدی و سایر بیماری های خاص را ذکر نمی کند.
داروهای در حال مصرف و سایر اعتیادات: اعتیاد ندارد، اسید فولیک روزی یک عدد و استامینوفن در صورت داشتن درد مصرف می کند.
حساسیت ها: حساسیت به دارو، موادغذایی و ماده ی خاصی را ذکر نمیکند.
سابقه فامیلی: سابقه بیماری خاصی در اقوام درجه یک و سایر اقوام ذکر نمی کند و با همسر خود نسبت فامیلی دارد: دخترخاله پسر خاله
ویزیت ها و اقدامات انجام شده:
سونوگرافی: در بررسی سونوگرافیک تصویر یک جنین با پرزانتاسیون متغیر در کاویته رحم دیده می شود. جفت با گرید حدود یک موقعیت خلفی داشته و میزان مایع آمنیوتیک در حد طبیعی می باشد. ضربان قلب جنین منظم بوده مشهود است. ساختمان های داخل شکم و توراکس طبیعی به نظر می رسد. Anencephaly مشهود است. ختم بارداری توصیه می گردد.
سن تقریبی جنین بر اساس AC ، F1 برابر با 2D ، 18W می باشد.
دهانه رحم بسته است.
ویزیت اول : ...
NPO
سرم 3/1 3/2 یک لیتر 24 ساعته
انجام آزمایشات CBC Dif -Pt -PTT-INR
قرص میزوپروستول 200 میکروگرم زیرزبانی ، 200 میکروگرم واژینال
رزرو دو واحد پگ سل
ویزیت دوم: ....
قرص میزوپروستول 200 میکروگرم زیرزبانی، 200 میکروگرم واژینال
ویزیت سوم: ....
سرم رینگر 500 سی سی
ویزیت چهارم: ....
رژیم معمولی
کنترل از نظر خونریزی و اندازه رحم
انجام آزمایش HB-HCT
سرم رینگر یک لیتر 24 ساعته
بیمار پس از آموزش های لازم درمورد اقدامات پس از سقط، با دستور دارویی کپسول مفنامیک اسید هر 12 ساعت، کپسول سیپروفلوکساسین هر هشت ساعت و استامینوفن ترخیص گردید.
سقط abortion عبارت است از ختم حاملگی به هر وسیله ای قبل از اینکه جنین قدرت زنده ماندن در محیط خارج از رحم را داشته باشد قبل از هفته 20 بارداری.
انواع سقط
الف- سقط های القایی
• الکتیو یا غیر قانونی
• تراپیوتیک (درمانی)
ب- سقط خودبخودی
سقط الکتیو یا غیر قانونی بنا به تقاضای مادر انجام می شود. در برخی کشورها همچون کانادا این نوع سقط جنبه قانونی داشته ولی دربسیاری از کشورهای دیگر غیرقانونی تلقی می شود.
سالانه بیش از 68000 زن در سراسر جهان به علت سقط های غیر قانونی و غیر ایمن جان می سپارند.
تخمین سازمان بهداشت جهانی برای سال 2000 نشان داد که 19 میلیون سقط غیر ایمن در هر سال انجام می شود و تقریبا تمام آنها در کشورهای در حال توسعه که انجام سقط غیر فانونی است، رخ می دهد.
صرف نظر از وضعیت قانونی و فرهنگی در همه جوامع، زنانی هستند که برای ختم حاملگی ناخواسته خود، اقدام به سقط می نمایند.
در کشورمان پس از تصویب قانون سقط جنین درمانی در مجلس شورای اسلامی در سال 1384، تحول عمده ای در برخورد با موارد سقط های درمانی ایجاد گردید.
در حال حاضر انجام سقط در مواردی که جان مادر در معرض خطر باشد و یا ناهنجاری های شدید جنینی قطعی بوده و با حیات پس از تولد منافات داشته و یا منجر به حرج مادر شود مجاز است.
پس از تصویب این قانون، سازمان پزشکی قانونی به عنوان مرجع صادر کننده اجازه موارد سقط درمانی 51 اختلال جنینی و مادری از قبیل هیدروپس فتالیس و وضعیت هایی که سبب مرگ جنین پس از تولد می گردد از قبیل آنانسفالی و مننگوانسفالی، وضعیت های تهدید کننده حیات مادر از قبیل فاز فعال عفونت HIV ، نارسایی کلیه، نارسایی قلب، صرع مقاوم به درمان، لوپوس فعال کنترل نشده با اختلالاتی که منجر به ناتوانی و معلولیت می گردند را اعلام نمود.
با توجه به اینکه سقط درمانی فقط قبل از چهار ماهگی حاملگی مجاز بوده و از سویی مجازاتهای موجود برای انجام سقط عمدی می تواند سبب بروز مشکلاتی هم در سطح خانواده و هم برای گروه پزشکی گردد.
شایع ترین علت مادری درخواست سقط در آن مطالعات بیماری قلبی ذکر شده است و شایع ترین علت جنینی در آنها تالاسمی گزارش شده اشت (1).
بر اساس آمار اعلام شده توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در ایران سالیانه 80 هزار سقط صورت می پذیرد که بسیاری از آنها غیر قانونی و غیر بهداشتی هستند.
قانون گذار چند شرط را برای قانونی تلقی کردن این امر ضروری شناخته است. از جمله اینکه: جنین باید قبل از چهار ماهگی باشد و خطر به صورت قطعی تهدید کننده ی جان مادر باشد یا موجب عقب افتادگی و ناقص الخلقه بودن جنین گردد واین امر توسط سه پزشک تایید شود (2).
در اکثر نظام های های حقوقی سقط جنین طبی با توجه به اهمیت نقش درمانی آن درمورد مادر یا جنین تحت شرایط بخصوص پذیرفته شده است. عموما در مواردی که ادامه حاملگی به سلامتی مادر لطمه وارد کند و یا درصورتی که مادر مبتلا به بیماری قلبی پیشرفته یا بیماریهای کلیوی یا ریوی باشد و در صورت ادامه حاملگی به هنگام زایمان خطرات جانبی برای وی پیش بینی شود.
این نوع از سقط جنین توسط پزشک متخصص مجاز شمرده می شود. درتعدادی از کشورها سقط جنین طبی با هدف جلوگیری از تولد جنینی که از نظر پزشکی احتمال معیوب شدن آن از جمله ناقص الخلقه بودن یا عقب افتادگی ذهنی می رود و به لحاظ لزوم دور ماندن از آسیب های اجتماعی و ممانعت از صرف امکانات دولت و تحمیل نکردن درد و رنج به فرد ناقص و خانواده وی مجاز شمرده می شود که در معرفی مورد ما جنین با انجام تست های غربالگری سه ماهه اول و آزمایشات؛ آنانسفالی تشخیص داده شده بود.
برای نخستین بار در جمهوری اسلامی طی دستورالعملی که سازمان پزشکی قانونی صادر نمود. انجام سقط جنین درمانی را در51 مورد بیماری های مادر وجنین که جان و سلامت هر یک را به خطر می اندازد مجاز شمرده است. مطابق دستورالعمل یاد شده در خواست صدور مجوز سقط درمانی تنها در ادارات کل پزشکی قانونی مراکز استان ها با دستور مقام قضائی یا درخواست زوجین با معرفی نامه پزشک معالج قبل از چهار ماهگی مورد پذیرش قرار می گیرد و در مواردی که ادامه باروری، به مرگ جنین منجر شود، انجام حداقل دو نوبت سونوگرافی و در مواردی که به مرگ مادر منجر شود حداقل یک نوبت سونوگرافی برای تعیین سن حاملگی به همراه حداقل دو مشاوره تخصصی در تایید تشخیص بیماری الزامی است.
در این مصوبه مصادیقی از سقط جنین در بیماریها و ناهنجاری های جنینی که به مرگ جنین داخل رحم(مرده زایی) یا مرگ نوزاد بلافاصله بعد از تولد جنین منجر می شوند مشخص گردیده و علی رغم اینکه اعلام شده بررسی در مورد سایر بیماریها در کمیته تخصصی سقط جنین سازمان پزشکی قانونی ادامه دارد. با موارد سقط جنین خارج از ضوابط اعلام شده توسط مراجع ذیصلاح برخورد قانونی خواهد شد.
برخی مصادیق سقط جنین در بیماری های مادر شامل 22 مورد به شرح زیر مجاز اعلام شده است :
هر بیماری دریچه که به نارسائی قلبی منجر به Function Class 3,4 رسیده باشد و غیر قابل برگشت به 2 باشد.
هر نوع مسائل حاد قلبی غیر از کرونر که به Function Class رسیده باشد از قبیل میوکاردیت و پریکاردیت
سابقه بیماری کاردیومویپاتی دیلاته درحاملگی های قبلی
سندرم مارفان در صورتی که قطر آئورت صعودی از 5 سانتی متر باشد.
سندرم آیزن منگر
کبد چرب حاملگی
واریس مری Grade III
سابقه خونریزی از از واریس مری به دنبال افزایش فشارخون پورت
هپاتیت اتوایمون غیر قابل کنترل
نارسائی کلیه
فشارخون غیر قابل کنترل با داروهای مجاز در دوران حاملگی
هر بیماری ریوی اعم از آمفیزم، فیبروز،کایفواسکولیوز، برونشکتازی منتشر به شرط ایجاد فشار خون ریوی حتی از نوع خفیف
توانائی انعقاد افزون یافته که تجویز هپارین منجر به تشدید بیماری دیگری گردد که جان مادر را تهدید کند.
ابتلا به ویرووس HIV که وارد مرحله بیماری AIDS شده باشد.
لوپوس فعال غیر قابل کنترل با در گیری یک ارگان ماژور
واسکولیت ها زمانی که ارگان های ماژور در گیر باشند.
تمامی توده های فضاگیر CNS با توجه به نوع و محل آن که شروع درمان در جنین و عدم شروع درمان در مادر باعث خطر جانی گردد.
پمفیگوس ولگاریس، پسوریازیس شدید و ژنرالیزه و ملانوم نوع پیشرفته که باعث خطر جدی برای جان مادر شود.
موارد اپی لپسی که علیرغم درمان چند داروئی مقاوم به درمان باشد.
موارد Multiple Selerosis که باعث ناتوانی بیمار Disability شده باشد.
میاستنی گراو در مراحل پیشرفته به شرط اینکه خطر جدی جانی برای مادر داشته باشد.
انواعی از بیماری های موتور نورون مثل ALS که با حاملگی تشدید یافته و برای مادر خطر جدی جانی داشته باشد (3) که جنین در مورد ما جزو موارد هفده بود.
میروپروستول یک آنالوگ صناعی و پایدار پروستاگلاندین E1 است. اثرات ضد ترشحی و محافظتی مخاط دستگاه گوارش دارد. قرص‌های 100 و 200 میکروگرمی میزوپروستول به شکل، واژینال، رکتال، زیرزبانی یا جویدنی قابل استفاده است.
میزان جذب دارو بسته به روش مصرف و دوز دارو متفاوت است. نام تجاری اصلی دارو cytotec از شرکت فایزر (Pfizer) بوده و ابتدا به صورت قرص‌های 600 میکروگرمی در بسته‌بندی شش عددی جهت استفاده در درمان اولسرپیتیک عرضه شد
اما در حال حاضر انواع ژنریک با اندازه‌های کوچک‌تر (200-100 میکروگرمی) در بازار موجود است.
روند کند تحقیقات در مورد میزوپروستول و از سویی وجود دلایل آشکار مبنی بر اثربخشی خوب و کم خطر بودن این دارو به سرعت و قبل از انتشار نتایج مطالعات کلینیکی در درمان‌های زنان و مامایی وارد شد. همین موضوع باعث پذیرفته شدن این دارو در رژیم ترکیبی میفه پروستون- میزوپروستول توسط FDA جهت ختم بارداری شده است.
WHO میزوپروستول را به عنوان یک داروی اصلی در القا زایمان، ختم بارداری به‌طور طبی و درمان سقط ناقص پذیرفته است.
علیرغم تمام دلایل کلینیکی واضح در مورد کاربرد میزوپروستول در بارداری و زایمان هم‌چنان به‌عنوان داروی off-label بوده و در شرکت‌های داروسازی فقط به‌عنوان داروی ضد زخم معده تولید شده و در بروشورهای دارو هیچ اطلاعاتی راجع به مصرف این دارو در زنان و مامایی و دوزهای مناسب آن موجود نیست (4) که در مورد ما با استفاده از این قرص تحت درمان القایی سقط قرار گرفته بود و سقط درمانی انجام شد.
منبع
سید الشهدایی ف.، زندوکیلی ف.، یوسفی نژاد و.، یوسفی ژ.، غریبی ف. بررسی علت در خواست سقط درمانی در مراجعین سازمان پزشکی قانونی شهر سنندج در سال های 1382-1386. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی کردستان. 1390؛ 16(3): 76 -83
اکرمی س. م، باستانی ا.، اوسطی ز. پرهیز از خطای پزشکی در سقط درمانی؛ چرابایدمراقب باشیم؟. مجله اخلاق تاریخ پزشکی. 1389؛3 (4): 27 – 36.
رضائی ج. سقط جنین. مجله طب و تزکیه.1383: 52 (1): 74 – 84.
سامی پ. راهنمای استفاده و کاربرد داروهای ژنریک ایران. بشری. چاپ ششم. 1392. http://izadi.muq.ac.ir
تهیه از : کارورز ترم هشت پرستاری دانشگاه علوم پزشکی گلستان: فاطمه رحیمی
کارورزی پرستاری مادر و نوزاد
گزارش یک مورد خانم باردار مبتلا به سقط عفونی
سقط عفونی یا سپتیک سقطی است که در آن شواهد بالینی عفونت سیستم تناسلی وجود دارد.این سقط یکی از عوامل مرگ و میر مادران را تشکیل می دهد. این نوع سقط خوشبختانه شیوع چندانی ندارد. این عارضه به دنبال انواع تهدید به سقط، سقط غیرقابل اجتناب یا سقط ناقص ایجاد می شود.
تب همزمان یا بلافاصله پس از سقط، نشان دهنده عفونت رحمی است. عفونت معمولا از طریق صعودی و به دلیل نسوج مرده رحم و احتمالا آسیب وارده به آندومتر ایجاد می شود. تب و تاکی کاردی از علایم اولیه عفونت هستند. لرز نشاندهنده باکتریمی است. بیمار بسیار بدحال است و دچار بی قراری، تعریق، سردرد، درد مفاصل و درد شکمی می گردد. در معاینه لگنی، سرویکس دیلاته و رحم دردناک است و ترشحات متعفن و نسوج مرده در داخل رحم یافت می شود (1)
آندومتریت شایع ترین تظاهر پس از سقط است اما گاه پارامتریت، پریتونیت، سپتی سمی و حتی اندوکاردیت نیز ممکن است مشاهده شود.
شاه علامت عفونت، شامل آسیب شدید اندوتلیال به همراه نشت مویرگی و تغلیظ خون، افت فشار خون و لکوسیتوز شدید است.
گاه سندرم سپسیس شدید، سندرم تنفسی حاد یا کواگولوپاتی داخل عروقی منتشر روی می دهد که مراقبت های حمایتی را ضروری می سازد (3).
درمان عفونت، شامل آنتی بیوتیک درمانی و تخلیه رحم می باشد. اگر بیمار به این درمان پاسخ نداد علایم شوک عفونی دیده خواهد شد (3).
سقط عفونی بسیار اهمیت دارد و بسیاری از زنان جوان با سقط های عفونی می میرند. اصولا این خانم ها با تب، درد شکمی و ریباند تندرنس مراجعه می کنند و اکثر آنها اطلاع از اقداماتی که انجام داده اند نمی دهند و باردار نیز هستند (2).
سقط عفونی می تواند بصورت خودبه خود یا در اثر دست کاری چه بصورت طبی یا جراحی ایجاد شود.
سقط عفونی می تواند منجر به عوارض حاد یا مزمن شود که بررسی علل و عوامل آن می تواند گامی موثر در جهت ارتقا سلامت زنان در سنین باروری باشد.
تهیه از : کارورز ترم هشت پرستاری دانشگاه علوم پزشکی گلستان: گلناز حامدی
کارورزی پرستاری مادر و نوزاد
چکیده ای از این مطلب در برنامه رادیو سلامت - سپهر دانش - ارائه شد.
بسم الله الرحمن الرحیم