دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه

فصل ۴
رضايت آگاهانه
رضايت آگاهانه را ميتوان به عنوان يك مورد ويژه از شكل عموميتر وكالت كه در فصل قبل
ملاحظه شد، درنظر گرفت. اگرچه راستگوئي ضرورتًا يك موضوع اخلاقي است، رضايت آگاهانه هم
داراي جنبههاي قانوني و هم اخلاقي است. از جنبه قانوني، عدم اخذ رضايت معتبر ميتواند غفلت يا
تخلف از حقوق مدني فرد محسوب شود (براير، ۱۹۹۲ و وينس، ۱۹۹۶ ). رضايت آگاهانه براي درمانگران
هم در اعمال باليني و هم تحقيقي الزاماتي در بر دارد, اگرچه در اين فصل فقط جزئيات آنچه در رابطه
با اعمال باليني است مطرح ميشود.
بيشتر استدلال هايي كه در تأئيد اهميت رضايت آگاهانه بيان شده مانند همان هايی است كه
درحمايت از راستگوئي مطرح شد. علاوه بر نكاتي مانند توسعة استقلال و حمايت از موقعيت فرد به
عنوان انسان، كاپرون ( ۱۹۷۴ ) چهار وظيفه ديگر براي رضايت آگاهانه مطرح ميكند:
۱‐ اجتناب از اغفال و اعمال فشار: در محدودهاي كه پزشك يا محقق, بيمار يا آزمون شونده را
درگير مباحث جامع و قابل درك طرح درماني مي نمايد، احتمال سوء هدايت يا مغلوب كردن بيمار يا
آزمون شونده كاهش مييابد.
۲‐ ترغيب خود نظارتي در بين كاركنان حرفة بهداشت اخذ رضايت مستلزم ترغيب شاغلان
بهداشت در اطمينان داشتن از اعتبار علمي و تأثير مداخلات آنان است.
۳‐ تقويت تصميمگيري عاقلانه توسط بيماران همانند شاغلان.
تصميمگيري اخلاقي در درمان ۶٩
۴‐ درگير كردن اعضاء بيشتري از جامعه در مباحثات و در پي آن افزايش دانش عمومي دربارة
اعمال باليني و تحقيقي.
عناصر رضايت آگاهانه
رضايت آگاهانه اين گونه تعريف شده است : ”توافق آزادانه و ابطال پذير يك فرد واجد صلاحيت
مبني بر شركت در روند درماني يا تحقيقاتي، به دنبال درك و فهم كافي از ماهيت، هدف و الزامات آن“
۴ نشان ميدهد چگونه رضايت آگاهانه به عناصر متشكلة خود تجزيه ‐ (سيم، ۱۹۸۶:۵۸۴ ). شكل ۱
ميشود. هر يك از اين عناصر بايد به ميزان مورد نياز لحاظ گردد تا رضايت معتبر باشد.
۴. عناصر رضايت آگاهانه ‐ شكل ۱
بيان اطلاعات
اطلاعاتي كه بايد مطرح شوند، توسط شاغلان حرفة بهداشت تعيين مي گردد. به طور سنتي،
استدلال شده است كه كافي بودن اطلاعات فوق بايد با استاندارد پزشكي سنجيده شود. شاغلان حرفه
پزشكي بايد تصميم بگيرند كه بيمار براي اينكه به طور مناسب آگاه شود به چه اطلاعاتي نياز دارد
(سوهارمي و توبياس، ۱۹۹۳ ، گارنهام، ۱۹۷۵ ، انگلهارد، ۱۹۷۲،۱۹۸۶ ). در انگلستان و بيشتر ايالت هاي
آمريكا استاندارد مزبور مورد استفادة قانون قرار ميگيرد. اخيرًا دو استاندارد ديگر مطرح شده است.
اولين آنها استاندارد بيمار محتاط است كه بر مبنای آن ميزان كافي طرح مطالب, براساس آنچه يك
فرد عاقل مايل است بداند مشخص ميشود. دركانادا و بعضي ايالت هاي آمريكا، استاندارد بيمار محتاط
رضايت اطلاعات
صلاحيت داوطلبانه درك بيان
رضايت آگاهانه
٧٠ تصميمگيري اخلاقي در درمان
رسميت قانوني دارد (براير، ۱۹۹۲ ، ماسون و مك كال اسميت، ۱۹۹۴ ). ايرادي كه به استاندارد بيمار
محتاط وارد می شود اين است که ”اطلاعاتي كه براي تصميمگيري مناسب است بيشتر بستگي به
زمينههاي فكري و خصوصيات اخلاقي هر بيمار دارد“ (استرانگ، ۱۹۷۹:۱۹۶ ). استاندارد ديگر كه، به
عنوان استاندارد معقول شناخته شده و شامل اطلاعات مورد نياز هر فرد بيمار است نه نياز كلي بيمار
كه پايه و اساس استاندارد بيمار محتاط است. مطلب فوق در تأئيد اظهارات فصل قبلي است كه
استاندارد مناسب براي اطلاعات را مرتبط با نيازهاي فرد ميداند.
آنچه در ارتباط با بيان اطلاعات مهم است، اين است كه آگاهي هائي كه داده ميشود نبايد صرفًا در
مورد مداخله و عملي باشد كه براي بيمار انجام ميشود (همراه با ذكر خطرات مختلف و منافع
احتمالي) ، بلكه همچنين بايستي معالجات جايگزين نيز با وجودي كه آنها جزء انتخاب پزشكي
نيستند، ولي ممكن است ازطرف بيمار بيشتر قابل قبول باشند، مطرح شوند. آنچه در اينجا لازم به ذكر
می نمايد، انتخاب بين درمان فعال و خود مديريتي است.
بعضي بيماران ترجيح ميدهد تمرينات و يا ساير اعمالي را برگزينند كه بتوانند آنها را در منزل
انجام دهند تا نياز نباشد براي درمان به درمانگاه مراجعه کنند، اگرچه ممكن است مراقبت در درمانگاه
مؤثرتر باشد يا در مدت زمان كمتري به نتيجه برسد. البته اگر فقط هر دو گزينه براي بيمار مطرح شود
او ميتواند چنين انتخابي را انجام دهد.
درك
اگرچه بيان اطلاعات مربوط به جزئياتي است كه توسط پزشك مطرح ميشود، درك بسته به پيامي
است كه توسط بيمار دريافت ميشود. در بيان اطلاعات، كافي و مناسب بودن آن مطرح است، ولي
درك مرتبط با قابل درك بودن اطلاعات است. به عبارت ديگر، بيان اطلاعات به محتواي آن برميگردد
در صورتي كه درك در ارتباط با نحوة انتقال آن است. در واقع اينها با هم ملتزم هستند. مقادير زيادي
از اطلاعات استاندارد بايد همراه با درك مناسب توسط گيرنده باشد. همچنان كه لسر اظهار ميكند
استاندارد درك مبتني بر بيمار است. ”حق آگاه بودن بايد به گونهاي باشد كه فرد بتواند مطالب را درك
.( كند، اين به عهدة پزشك است كه در حد امكان خود را با فرد عادي وفق دهد“ (لسر، ۱۹۹۱:۱۵۶
همچنين، پورتيلو ( ۱۹۹۳ ) تأكيد ميكند كه نكتة اساسي، ميزان يا ماهيت اطلاعات ذكر شده نيست،
بلكه مهم استفادهاي است كه بيمار قادر است از آن مطالب ببرد.
بيمار بايد آشکارا ماهيت وقايع يا روندي را كه وي قرار است اعلام رضايت کند درك كند تا مفهوم
تصميمگيري اخلاقي در درمان ٧١
درك محقق شود. اگرچه كمتر توافق شده كه به بيمار بايد يادآوری کرد که روند خاصي از اخذ موافقت
به وقوع پيوسته است، آگاه بودن از اينكه فرد مختار و آزاد است، به ميزان فهم و درك وي از ميزان
.( آزادي بستگی دارد (َفدن و بيوچمپ، ۱۹۸۶
داوطلبانه بودن
رضايت بايد بدون اعمال فشار، نفوذ، تحريك و اكراه اخذ شود. اظهار شده كه هميشه جهت اخذ
رضايت بيمار تحت فشار قرار گرفته است (فرومر، ۱۹۸۱ و انگلهارد، ۱۹۷۳ )، اين امر شايد به تفاوت
موقعيت موجود بين بيمار و پزشك برگردد، يا ناشي از تمايل بيمار بر لذت بردن و مورد تقدير واقع
شدن باشد. آنچه از اهميت بيشتري برخوردار است، مواردي است كه بر بيمار جهت توافق براي شركت
در يك درمان عمدًا فشار وارد ميشود. در مراجعات روان شناسي، يك بيمار غير عادي (آسيب پذير)
ممكن است وادار شود تا درماني را تحت اجبار بپذيرد.
رضايتي كه آزادانه اخذ نشده باشد، هم از جنبة قانوني و هم از جنبة اخلاقي مورد ترديد است.
اگرچه، همچنان كه مختصرًا مطرح خواهد شد، گاه مرز بين تشويق، تحريك و تحت نفوذ قرار دادن يا
وادار كردن نامشخص است.
صلاحيت
صلاحيت ضرورتًًا به توانائي بيمار در دستيابي به تصميم آزادانه برميگردد و در مواردي كه نقصان
در صلاحيت وجود دارد ممكن است هميشگي باشد (مانند: عدم توانائي در آموزش، بيهوشي غيرقابل
بازگشت)، يا موقتي باشد (مانند: بچهها, افراد الكلي يا معتاد، يا آنها كه وضعيت ذهني مغشوش و
آشفته دارند) و يا بهشكل متناوب باشد (مانند: فراموشي دورهاي يا بيماري ذهني كه فرد به طور
متناوب دچار اختلال فكر و هوشياري ميگردد). صلاحيت را بايد از توانائي در درك متمايز دانست.
فردي كه دچار نقص در درك است، ممكن است در فهم اطلاعاتي كه بيان ميشود مشكل داشته باشد،
اما كام ً لا در اتخاذ تصميمات عقلاني براساس آن اطلاعات توانمند باشد چون دارای قدرت تحليل است.
آنچه بايد بر آن تأكيد كرد اين است كه درك بيشتر زمينهاي است تا كلي و وابسته به يك تصميم
خاص است (ب  رك و بوچانا، ۱۹۸۹ ). اين را كه فردي در يك زمينه از زندگي خود فاقد صلاحيت است،
نبايد به ساير جنبهها تسري داد. فردي كه براي تصميمگيري مالي فاقد صلاحيت است ممكن است
.( بتواند براي شركت در تحقيقات پزشكي تصميم بگيرد. (بيوچمپ و چيندرس، ۱۹۹۴:۱۳۹
٧٢ تصميمگيري اخلاقي در درمان
به علاوه ميزان صلاحيت مورد نياز در ارتباط با هر مورد تصميمگيري، متفاوت است. ميزان كمتري
از صلاحيت براي تصميمگيري در مواردي كه اثرات آن بر بيمار ناچيز است، قابل قبول است. در صورتي
كه در موارد حادتركه تأثير قابل توجهي بر بيمار در پي دارد صلاحيت بالاتري در مدنظر است (بروك و
بوچانا، ۱۹۸۹ ، دران، ۱۹۹۱ ). بنابراين، بيماري كه به دنبال صدمة سر دچار قدري اختلال درك و
احساسات شده ميتواند در مورد نحوة زخم بندي و يا كمك غذايی تصميم بگيرد، اما برای تصميم
گيری جهت تغيير خانه يا ساير مداخلاتي كه اثرات غير قابل برگشت بر وي دارد فاقد صلاحيت است.
تعيين صلاحيت
تلاش هاي زيادي برای تنظيم آزمون هاي عيني تعيين صلاحيت به عمل آمده است (روت و
همكاران، ۱۹۷۷ ، روت و َاپلبوم، ۱۹۸۲ ، َاپلبوم و كريسو، ۱۹۸۸ ، وير، ۱۹۹۳ ) اما اين آزمون ها همراه با
مشكلاتي هستند. يكي از دشواري ها اين است كه اين آزمون ها در صددند تا معيارهاي مجزائي براي
تعيين صلاحيت يا عدم صلاحيت بيمار مشخص کنند، در صورتي كه احتما ً لا صلاحيت طيفي بوده و
تشخيص نقطهاي و ترسيم خط برای آن مشكل زا است. به علاوه، همچنان كه ذكر شد، بهتر است كه
خطوط به لحاظ رعايت انواع تصميمگيري ها در طول زندگي فرد در نقاط مختلف ترسيم شوند.
بيشتر مواردي كه درمانگران موظفند رضايت بگيرند نيازي براي انجام آزمون هاي رسمي صلاحيت
ندارند. با اين حال، وضعيت هايي وجود دارد كه تعيين صلاحيت بيمار يا مشتري كار آساني نيست.
ابتدا، درمانگراني كه بيماراني را با تشخيص مشكلات رفتاري مشخص درمان ميكنند بايد تعيين
كنند كه آيا اين نقصان مانع از انتخاب عقلاني فرد در جهت قبول يا رد درمان ميگردد يا نه. بيشتر اين
بيماران سالمند هستند. مورفي ( ۱۹۸۸ ) تأکيد كرده است, بيشتر سالمنداني كه توسط روانشناسان
درمان ميشوند قادر به دادن رضايت واقعي براي درمان نيستند.
تعداد كمي از اين موارد روشن است. بايلي و شواتزبرگ، ( ۱۹۹۵ ) مورد خانم كيارلي را كه مراحل
ابتدائي بيماري آلزايمر را ميگذراند و بروز اختلال و انجام اقدامات خطرآفرين در هنگامي كه پسر و
عروسش خانه را به جهت كار ترك ميكردند در وي نمودار شده بود، توصيف ميکند. خانوادة وي
معتقد بودند كه وي بايد تحت درمان قرار گيرد اما وي مانع از ملاقات درمانگر ميشد. درچنين موردي،
همان گونه كه دربارة موارد پيشرفت بيماري ذكر شد، آيا ايجاد اختلال باعث از دست دادن صلاحيت
در تصميمگيري مستقلانه ميشود؟ چنين قضاوتي بايد بر پاية اين پندار صورت گيرد كه عدم صلاحيت
از ملزومات اجتناب ناپذير سن بالا است.
تصميمگيري اخلاقي در درمان ٧٣
به علاوه، اگر گمان شود كه خانم كيارلي به ميزان مشخصي فاقد صلاحيت شناخته شده است، در
هر زمينهاي از تصميمات اين امر قابل اجرا است؟
نهايتًا اينكه، بيماراني را كه براي خود يا ديگران خطر آفرين هستند ميتوان عليرغم ميل خود آنان
مورد درمان قرار داد. چنين قانوني در انگلستان و آمريكا اجرا ميگردد (ميلر، ۱۹۹۱ ). اگرچه، به طور
آمده كه ناتوان شمردن فرد براي رضايت به (COT , خاص در سند رضايت براي كار درماني ( 1993:3
دليل اختلال ذهني وي، يا به جهت اينكه او موضوع قانون بهداشت ذهني است، کافی نيست. در ساير
موارد، كساني كه مشكل اختلال ذهني دارند ممكن است بيماران آسيب پذير محسوب شوند و به همان
ميزان به طور ارادي درمان دريافت كنند. اما با وجود اين شايد مورد مداخلاتي قرار گيرند كه برخلاف
خواستههاي خود آنان باشد.
اختلال در خوردن مانند بي اشتهائي عصبي را به روش هاي مختلف ميتوان درمان كرد، اما در
بعضي موارد رفتار تغذية فرد مشروط بر رفتار درماني است (نيبس، ۱۹۹۳ ). مثال زير مشكلی اخلاقي را
كه امكان پيش آمدن آن هست روشن ميكند:
كارول كليفتون , يك خانم ۱۷ ساله, از بي اشتهائي عصبي رنج مي برد. وي با تشويق والدين و
موافقت خود، در بخش بيماران رواني بستري شده است. در اينجا او تحت يك برنامة تغيير رفتاري قرار
دارد كه شامل يك روش تقويتي جهت برقراري عادات غذايي عادي است. بعضي مواقع كارول هنگامي
كه تحت روش فوق است مورد آزمون قرار ميگيرد، گاهي گريه ميكند و سر اعضاء گروه داد ميكشد ,
هرچند از پيش آزمون ها و عدم همكاري وي به ميزان زيادي چشم پوشي شده است.
در موردي مانند اين، ابهام در مورد ماهيت و محدودة رضايت بيمار وجود دارد. اگرچه، او به طور
كلي به برنامة درمان رضايت داده، به نظر ميرسد که وي از همة مراحل درمان راضي نيست. با اين
فرض كه كارول به اجبار تحت درمان قرار نگرفته و به نظر ميرسد او براي دادن رضايت واجد صلاحيت
باشد، بدون شك خواستة وي مبني بر قطع برنامة درمان، احتما ً لا پس از متقاعد كردن بيمار براي
انصراف از اين كار، قابل قبول است. هرچند، ممكن است نظر اين باشد كه مخالفت با بعضي ازجنبههاي
خاص درمان فاقد ارزش است. كاركنان ميتوانند ادعا كنند كه اينها تظاهراتي هستند از عدم پذيرش
روند درمان كه بيماران مبتلا گاهي نشان ميدهند و يا استدلال کنند كه رضايت ابتدايي كارول براي
درمان، ميتواند در بعضي موارد ناديده گرفتن امتناع بعدي وي را مجاز نمايد.
٧۴ تصميمگيري اخلاقي در درمان
تمايز منصفانه بين تحميل نوعي كنترل رفتار، كه قانونًا بخشي از قراردادي است كه بيمار يك طرف
آن باشد و نياز اوليه برای احترام به حق استقلال وي در نقض رضايت و پايان دادن به شركت در
درمان، لازم است. وضعيت ديگري كه در آن صلاحيت مورد ترديد است در مراحل اولية ناتواني جسمي
شديد است. به نظر ميرسد اثر رواني ناشي از بروز ناتواني به طور موقت صلاحيت بيمار را در محدودة
خاصي به مخاطره مياندازد. بيماري كه به تازگی صدمه ديده و روند توان يابي را شروع كرده ممكن
است از شركت در فعاليت هائي كه درمانگر براي وي تدارك ديده است اظهار بي ميلي و يا حتي امتناع
کند. همچنين، فردي كه به دنبال يك سانحة شديد دچار قطع عضو شده، ممكن است از همكاري در
درمان بعد از عمل خودداري ورزد. همچنان كه اسكافيلد ( ۱۹۹۳:۳۴۲ ) پيشنهاد داده است، اين گونه
موارد ممكن است اين سئوال را مطرح كند: آيا اين اعتراض ناشي از آسيب است يا از سوی خود بيمار
صورت می گيرد؟. كاپلان متذكر ميشود كه اين وضعيت، بعضي درجات پدرسالاري را توجيه ميكند.
او مدعي است كه:
شاغلان حرفة توان بخشي بايد درمورد ناديده گرفتن يا اعتنا نكردن به خواستههاي بيماراني كه به
واحدهاي تخصصي براي درمان مراجعه ميكنند و به دلايلي با واقعيت صدمه و آسيب وارده سازگاري
پيدا نكرده اند يا نياز به زمان دارند تا با صدمة مزمني كه به آنان وارد شده كنار بيايند، توجيه شوند
.( (كاپلان, ۱۹۸۸:۳۱۵
كاپلان اين نظريه را بر مبنای اين استدلال كه دخالت پدرسالارانه در كوتاه مدت بهترين راه براي
توسعة طولاني مدت استقلال بيمار است، اظهار کرده است. اگرچه، مشكلي كه باقي ميماند اين است
كه ما چگونه به عنوان يك فرد ثانوي ميتوانيم تصميم بگيريم كه خواستههاي كوتاه مدت بيمار با
منافع درازمدت وي در تعارض است. حتي اگر اين گونه باشد، مدركي وجود ندارد كه رعايت منافع دراز
مدت داراي مزيت باشد. زمينههاي اجتماعي، تحصيلي و فرهنگي بيمار باعث ميشوند تا وی بهاي
متفاوتی به اهداف كوتاه مدت _ نسبت به آنچه شاغلان حرفة بهداشت و درمان مناسب می يابند_
بدهد. به علاوه، بايد يادآوري كرد كه تعريف اين شاغلان از مفاهيمي مانند ”تطبيق“ يا ”سازگاري“،
.( تصورات و پيش فرض هائي است كه با افراد ناتوان مشترك نيست (رنچ، ۱۹۹۴
بنابراين، عليرغم چنين احتياطي ديدگاه كاپلان اساسًا قابل پذيرش است و ممكن است مواردي
باشند كه در آن درجاتي از تغيير قضاوت از طرف درمانگر قابل توجيه باشد. اما به علت عدم اطلاع
تصميمگيري اخلاقي در درمان ٧۵
ازخواستههاي ”واقعي“ بيمار، نبايد هيچ عمل پدرسالارانه اي كه ممكن است مانع تصميمات و تمايلات
بيمار در آينده باشد اتخاذ شود. در مواردي كه ناتواني افراد، در اتخاذ تصميمات معقول صرفا موقتي
است اعمالي كه در مورد آنان انجام ميگيرد نبايد تأثير غير قابل برگشت داشته باشد. از موارد ديگري
كه صلاحيت فرد قطعي نيست، مواقعي است كه فرد دچار درد يا اضطراب است. فيزيوتراپ ها وقتي
بيماران را براي انجام تمريناتي كه براي آنها ناخوشايند است آماده ميكنند يا هنگام استفاده از لولة
مكندة داخل ناي براي يك بيمار بسيار مريض ولي به هوش با مورد عدم صلاحيت قطعي مواجه
ميشوند. درد و اضطراب از خصوصيات عادي زندگي روزمره است و تصور اينكه افراد نميتوانند در
چنين شرايطي تصميم عاقلانه بگيرند مورد ترديد است. با وجود اين ، از آنجا که در موارد مطرح شده،
ناخوشي بيمار در لحظات مورد بحث منافع مقدم وي را ناخوشايند جلوه ميدهد، بسياري از درمانگران
برای اينكه بيماران را در هنگامي عدم تمايل آنان به همكاري به اين امر وادار كردهاند مورد تشكر قرار
گرفتهاند. در اين موارد، درمانگران بايد مطمئن باشند كه توجه ويژه در مواقعي كه ارزش هاي اخلاقي
در معرض خطر هستند اعمال شده است. پس اگر به محض اينكه بيمار در پاسخ به ارائه درمان گفت:
(نه, متشكرم)، درمانگر درمان را قطع کند، وظيفة نفع رساني ناديده گرفته شده است. در اينجا بايد تا
حدي بيمار را متقاعد و تشويق به ادامه درمان کرد. اگرچه، با هر امتناعي، بيمار به طور قاطع تر
تمايلات و خواستههاي خود را نمايان ميكند، مگر اينكه دلايلي مبني بر اينكه اين امتناع مستقلانه
نيست موجود باشد.
هنگامي كه درمانگر احساس ميكند، ترغيب بيشتر بيمار به تهديد و فشار ميانجامد و خودمختاري
بيمار ناديده گرفته ميشود، بايد قدمي را درجهت خواستههاي وي بردارد. در اين هنگام بجز در حالتي
كه پدرسالاري قوي مورد پذيرش قرار گرفته است، انتخاب بيمار بايد مورد احترام قرار گيرد. به علاوه
وقتي خواستههاي بيمار مورد موافقت قرار گرفت، درمانگر مسئول است به طور دائمي آنها را مورد
بررسي قرار دهد تا اطمينان حاصل شود كه خواستههاي بيمار به عنوان يك امر تحميلي تلقي نشده
است.
آخرين گروهي كه نحوة تشخيص صلاحيت در مورد آنها روشن نيست، کودکان هستند. اگرچه، از
نظر قانوني سني در نظر گرفته شده كه قبل از آن سن بيمار نميتواند براي درمان پزشكي رضايت دهد
(در انگلستان ۱۶ سال)، اين مورد لزومًا پاسخگوي اين سئوال اخلاقي نيست كه چه هنگام بايد انتخاب
بچهها امري مستقلانه درنظر گرفته شود. به علاوه از زمان مورد گيليك سيستم قانوني انگليس متذكر
شد كه به طور موردي، بچههاي زير ۱۶ سال براي اخذ تصميمات مهم پزشكي دربارة خودشان واجد
٧۶ تصميمگيري اخلاقي در درمان
صلاحيت هستند. ضمنًا پس از مطالعات (آلدرسون، ۱۹۹۰،۱۹۹۳:۱۹۳ )، روشن شد كه توانائي بچهها در
اتخاذ تصميمات عاقلانه و مستقلانه به طور قابل توجهي ناديده گرفته شده است. او تذكر ميدهد كه:
”در توجيه محروم کردن بچهها از اطلاعات و برچسب بيخبر و جاهل زدن به آنان و خروجشان از
مشاركت در تصميمگيري، دانش و درايت كمي به كار گرفته شده است.“
وقتي در مورد صلاحيت يك بيمار، در دادن رضايت قضاوت ميشود، درمانگران بايد راهكاری
محتاطانه اتخاذ کنند. آنها بايد بيماران را فقط براساس شواهد قوي و روشن فاقد صلاحيت به شمار
آورند. سپس آنها بايد براساس اين تفكر كه همة بيماران واجد صلاحيت هستند، مگر اينكه عکس اين
مورد مشخص شود، عمل كنند. وجود اختلاف بين ارزش ها و ترجيحات بيمار با درمانگران يا صرف
عدم توافق، نبايد به عنوان مدركي براي غير منطقي يا فاقد صلاحيت شمردن وي به كار رود. براساس
آنچه گفته شد ونسي ( ۱۹۹۴ ) متذكر ميشود كه اگر بيمار در زمان كوتاهي به طور مكرر و اساسي
تصميمات و تمايلات خود را تغيير داد، آن را ميتوان دليلي براي درجاتي از عدم صلاحيت منظور کرد.
او به ما هشدار ميدهد كه براي تصميمگيري در اينكه كدام يك در تعارض با ارزش ها و اهداف
شناخته شده بيمار است، نياز به بررسي بيشتر دارد.
هنگامی که عدم صلاحيت مسجل شد، فقط بايد در محدودهاي از درمان كه كام ً لا مقتضي آن است
به كار رود و براساس آن نبايد اخذ رضايت بيمار از هيچ گونه مراقبتی حذف شود:
حتي در مواردی که عملكرد ذهن دچار اختلال شده، اخلاقًا بايستي مشاركت يك بيمار مسن را در
.( حد امكان در تصميماتي كه در مورد مراقبت و درمان آنها است درنظر گرفت (مكلين، ۱۹۸۲:۱۲۸
اخذ رضايت
رضايت را به اشكال مختلفي ميتوان اخذ کرد. رضايت صريح هنگامي است كه فرد به طور واضح
موافقت خود را اعلام کرده است، چه به طور شفاهي يا كتبي. رضايت غير مستقيم به موردي اطلاق
ميشود كه به وضوح موافقت فرد اعلام نشده، اما اعمالي انجام داده كه حاكي از رضايت وي است. برازير
۱۹۹۲ ) بيماري را كه دچار سانحه و با خونريزي ناشي از جراحت وارد بخش اورژانس شده, مثال )
ميزند كه ورود وي به اين بخش به معناي اعلام رضايت در تميزكردن و پانسمان زخم خويش است.
نوع ديگري از رضايت مبهم، رضايت ضمني است كه در مورد فردي كه دچار ناتواني است، مصداق می
يابد. در مورد بيماراني كه به طور موقت يا دائمی فاقد صلاحيت هستند، رضايت ميتواند مورد سوء
تصميمگيري اخلاقي در درمان ٧٧
استفاده قرار گيرد. در اين موارد رضايت جايگزين را ميتوان از وابستگان يا سرپرست بيمار گرفت
(بنجا، ۱۹۸۶ ). براساس اظهارات فولتون و بارنيت ( ۱۹۹۴ ) نوع رضايتي كه بايد اخذ شود موضوعي است
كه در ارتباط با درمانگران است. قانون در مورد رضايت از يك كشور به كشور ديگر متفاوت است و
گاهي وابسته به نيازهای مؤسسه درمانی است. با وجود اين، رضايت غير مستقيم در بيشتر موارد كافي
است. چون در موارد بسيار كمي از اعمال درماني كه توسط درمانگر انجام ميشود، بيمار همكاري فعال
ندارد. مشاركت در انجام اعمال مربوطه را ميتوان به عنوان رضايت درنظر گرفت. البته اين بدين معنا
نيست كه توضيح جزئيات از طرف درمانگر ضروري نيست، بلكه منظور اين است كه اعلام موافقت به
طور صريح از طرف بيمار لزومي ندارد. خصوصًا در گفتاردرماني، مشكلات گويش باعث ميشود كه
رضايت غير مستقيم يا ضمني بهترين رضايتي باشد كه از مشتري ميتوان اخذ كرد. البته اين امر نياز
به بيان توضيحات و تعيين موافقت مشتري به ميزاني را كه عملي است برطرف نميكند.
در مثال ديگر، رضايت صريح قابل توصيه است. چنين مواردي شامل درمانهائي ميشود كه در
آنها احتمال ناخوشايندي يا خطر صدمه موجود است. فن آوري هاي درمانی تهاجمي نيز جزء اين
گروه محسوب ميشوند (باركس, ۱۹۷۹ ) . بارنيت و فولتون ( ۱۹۹۴ ) متذكر شدند كه چنين روندهائي
صرفًا شامل اعمالي فيزيكي مانند قطع عضو نميشود، و روش هاي درماني لفظي نيز از طرف بيمار
ميتواند دخالت محسوب گردد.
همچنين برای انجام فعاليت ها يا روش هايي كه بيمار يا مشتري را خجالت زده کرده يا منجر به
كاهش شأن وي مي گردد، بايد رضايت صريح اخذ کرد. در فيزيوتراپي، روش هاي مشخص دستكاري
بدون مشاركت فعال بيمار انجام ميشود، و اين اعمال به گونهاي است كه بيمار قادر نيست از آنها
اجتناب ورزد. در اين گونه موارد اثبات رضايت غير مستقيم يا ضمني مشكل است ولاجرم از جهت
.( قانوني و اخلاقي اخذ رضايت صريح توصيه ميگردد (دلني، ۱۹۹۶ و سيم، ۱۹۹۶
سئوال ديگري كه مطرح ميشود اين است كه آيا اين رضايت صريح بايد شفاهي باشد يا كتبي. بايد
اظهار كرد كه در انگلستان، حداقل از نظر قانوني هيچ تفاوتي بين دو شكل بالا نيست, اگرچه گرفتن
رضايت كتبي براي اثبات هنگام نياز راحت تر است. پورتيلو ( ۱۹۸۴ ) پيشنهاد ميكند كه رضايت كتبي
در اين مواقع توصيه شود. برخلاف اين، ميتوان ادعا كرد كه درخواست از فرد برا ي دادن رضايت كتبي
روابط بيمار درمانگر را در قالب قانوني ميبرد و اين امري است كه درمانگر آن را نامطلوب ميشمارد.
دانشكدة كاردرماني چنين توصيه ميكند:
٧٨ تصميمگيري اخلاقي در درمان
رضايت شفاهي در بيشتر مداخلات كار درماني قابل قبول است و نحوة اظهار رضايت شفاهي بايد
در گزارش های بيمار ثبت شود و هنگامی که خطر جدي محتمل است رضايت كتبي لازم است
. (COT,1993:2)
اگرچه رضايت كتبي دارای مزاياي قانوني است، ولي درمانگران بايد در تصور اينكه اين رضايت بر
رضايت شفاهي به جهات ديگري برتري دارد، محتاط باشند. روند ارتباط استاندارد مورد نياز در گرفتن
رضايت لزومًا مربوط به كتبي يا شفاهي بودن آن نيست:
اشكال رضايت به خوبي نشان ميدهد كه مباحثاتي در اين خصوص انجام شده است. كيفيت و
وضوح اطلاعاتي كه داده ميشود مهم تر از وجود صرفًا يك امضاء بر كاغذ است. اشكال رضايت، مدركي
.(BMA, مبتني بر وقوع يك روند است و نه خود روند( 1993:9
وجود يك فرم رضايت امضاء شده حاكي از رعايت ملاحظات اخلاقي است:
وجود يك فرم رضايت پر شده فقط بيانگر اين است كه پزشك در ايجاد ارتباط با بيمار تلاش کرده
.( است، ولي تضميني بر انجام مسئوليت هاي قانوني و اخلاقي نيست (سول  مسي و همكاران، ۱۹۹۴:۱۹۴
يكي از موضوعاتي كه منجر به شيوع مباحث اخير پيرامون رضايت آگاهانه شده، اين است كه آيا
بايد به آن به عنوان يك واقعه نگاه كرد يا يك روند؟ به عبارت ديگر اخذ رضايت يك حادثة مجزا است
كه در يك زمان معين در ارتباط بين بيمار و درمانگر واقع ميشود يا بخشي از تبادل نظر و محاورة
( مداوم بين دو طرف در طي درمان است. تفكر اخير بر نظرية قبلي برتري دارد. اظهارات وير ( ۱۹۹۳
احتما ً لا صحيح است. اگرچه، وي بر وجود هر دو جنبة واقعه و روند در اخذ رضايت آگاهانه تأكيد دارد.
در تأئيد عنصر واقعه او اشاره ميكند كه دخالت يكباره اين مزيت را دارد كه به بيمار اظهار ميشود كه
انتخابی مهم پيش رو است، تا اينكه اجازه دهيم چنين انتخاب هائي در يك روند طولاني مبهم باقی
بمانند و يا از آنها چشم پوشي شود.
اين مطلب نظرية فدن و بيوچمپ ( ۱۹۸۶ ) را تقويت ميکند، كه بر مبنای آن بيمار بايد بداند او
داراي استقلال است. به عبارت ديگر، درنظر گرفتن رضايت به عنوان يك روند، انسان را متقاعد
ميسازد كه درمانگر دائمًا در صدد مطابق کردن نظر بيمار يا عوض کردن افكار وي است. پاسخ هاي
تصميمگيري اخلاقي در درمان ٧٩
احساساتي، رفتاري و معرفتي بيمار به بيماري يا عدم توانايي وي، در طي زمان اصلاح ميشود و توسعه
مييابد و به طور مناسب در يك لحظه قابل اخذ نيست. مهم تر اينكه، درنظر گرفتن رضايت به عنوان
روند، مؤيد اين واقعيت است كه مذاكره مداوم دربارة اهداف، ارتباط بين درمانگر و بيمار را مشخص
ميكند. برعكس، بين بيمار و پزشك برخوردهاي كوتاه مدت در موارد حاد رخ ميدهد. ماهيت ويژة
درمانگر، لزوم عنصر روند را در اخذ رضايت آگاهانه تأئيد ميكند.
رضايت و اجابت
مفهوم رضايت به ميزان زيادي مرتبط با قبول و اجابت است. ابراز رضايت در انجام يك سري اعمالي
كه شامل فرد ميشود يا بر وي اثر ميگذارد به معني موافقت با طرحي است كه بيشتر آن توسط فرد
ديگري تعيين شده است. روش سنتي كسب رضايت مبتني بر اين است كه شاغلان پزشكي حق
انتخاب نوع درمان را دارند و بيمار نقش منفعل و مطيع دارد. چنين تفكري با ايدة ”نقش مريض“ از
۱۹۵۱ ) مجددًا تقويت شد. وجود اين قاعده، همكاري با ‐ سوی جامعه شناسي مانند پارسونس ( ۱۹۷۲
يك مراقبت مناسب را برمريض تحميل ميكند. در مقابل، در مدل درماني مشتري‐ مدار كنوني به
بيمار به عنوان فردي كه داراي حق مساوي در اهداف درماني است، نگريسته ميشود و نظرية پزشك به
عنوان دارنده نقش فعال و بيمار يا مشتري به عنوان ايفاگر نقش منفعل را رد ميكند. اين روش جديد
مراقبت خصوصًا در موارد بيماري هاي مزمن، كه نظرية سنتي نقش مريض و يا تمركز بر بيماري هاي
.( حاد برای آنها مفيد نيست، مناسب است (گالاهر، ۱۹۷۶
مفهوم اجابت يا قبول غامض و گيج كننده بوده و شامل فرضياتي بنيادي و پر ارزش به عنوان
ارتباط مناسب بين بيمار و پزشك است (هولم، ۱۹۹۳ ). بنابراين عجيب نيست كه تصور بيمار از اجابت
به ميزان قابل توجهي متفاوت با برداشت شاغلان حرفة پزشكي است (روبرسون، ۱۹۹۲ و سيمپسون،
.(۱۹۷۴
موضوع ديگري كه در ارتباط با مفهوم اجابت مطرح است، اين است كه عدم اجابت لزومًا مشكلی
به شمار می رود. به علاوه كوي ( ۱۹۸۹ ) بيان ميكند كه با وجودي كه افرادي كه شركت در درمان را
قبول نكرده اند، بازده پزشكي بهتري را نسبت به آنانی كه آن را قبول كردهاند، نشان داده اند، شاغلان
حرفة پزشكي هنوز اصرار دارند كه اين گونه عدم اجابت را مشكل زا محسوب کنند. به علاوه، مشكل
عدم اجابت را ناشي از مقاومت بيمار ميدانند، تا حاصل رابطة موجود بين بيمار و پزشك. مباحثات
دربارة عدم اجابت به اين سمت است كه بر آن غلبه نمايد، تا اينكه به اين پرسش بپردازند كه آيا بيمار
٨٠ تصميمگيري اخلاقي در درمان
بايد در وهلة اول با درمان موافقت کند. ريشة چنين تفكري شايد تكيه بر خيرخواهي شاغلان حرفة
بهداشتي در زمينهاي است كه كار ميكنند. نوع درماني كه پزشكان تدارك ميبينند برای اخذ بهترين
نتيجه براي بيمار يا مشتري است. هر رفتاري كه باعث عدم تحقق طرح فوق شود، به عنوان مانعي در
مقابل منافع بيمار شمرده ميشود و بنابراين نامطلوب و مشكل زا است. براساس اظهارات سوين
۱۹۹۵ )، براي درمانگران پذيرش اينكه بيماران مجازند انتخابي كنند كه به حالشان مضر است، سخت )
است. اگرچه، بايد يادآوري کرد اينكه وضعيتي از نظر رواني و عاطفي ناخوشايند است، لزوما نميتوان
آن را غير اخلاقي محسوب كرد.
اگر ما توجه خود را به استقلال معطوف كنيم، صورت مسئله تغيير ميكند. در اين صورت تقدم
اخلاقي مصالح بيمار، كه توسط پزشك تعيين ميشود، جاي خود را با منافعي كه خود بيمار مستقلانه
مطرح مينمايد عوض ميكند. اگر اين منافع با آنچه پزشك در نظر دارد مغاير است، عدم اجابت يك
پاسخ معقول محسوب ميشود و در اينجا عمل پدرسالارانة پزشك است كه مشكلآفرين ميگردد.
درمانگران و ساير شاغلان حرفة بهداشت معمو ً لا تقدم دادن به خواستهها و منافع بيمار برايشان گران
تمام می شود. چون با اين توصيف نظرات حرفهاي خود را تكذيب شده ميبينند، تصور ميكنند
تحصيلات و آموزش هاي تخصصي به آنان صلاحيتي داده كه ميتوانند تعيين كنند براي تقويت
سلامت بيمار چه كار بايد انجام شود، مانند آنچه يك حقوقدان يا حسابدار باتجربه در ارتباط با منافع
قانوني يا ملي فرد انجام ميدهد. اگرچه اين مطلب ناشي از سوء تفاهم دربارة ماهيت تجارب حرفهاي
است, خصوصًا اينكه شاغلان مايلند نظرات تخصصي خود را فراتر از محدودة قانوني اعمال کنند. ويچ
۱۹۷۳ ) و فريدسون ( ۱۹۷۰ ) بحثی مفيد را ارائه ميدهند: )
ما همه معتقديم كه براي ساخت يك جاده، مهندسان و ساير متخصصان مربوطه، دارای صلاحيت
لازم هستند. اما اينكه آيا جاده بايد ساخته شود يا اين جاده كجا بايد واقع شود صرفا پرسش هاي فني
و تخصصي نيستند. حتما ملاحظات فني بايد در ارتباط با ارزيابي اينكه آيا جاده بايد ساخته شود و کجا
اين کار بايد انجام شود لحاظ گردد، اما علم مهندسي صلاحيت ويژه ای جهت تصميمگيري براي لزوم
وجود جاده و مسيري را كه بايد طي كند ندارد.
به عبارت ديگر شاغلان حرفة بهداشت ميتوانند نظر تخصصي خود را در مورد اينكه چگونه به
بهترين اهداف درماني مي رسند و آيا اين اهداف به جهت درماني قابل دسترس هستند يا نه، ارائه
تصميمگيري اخلاقي در درمان ٨١
دهند، اما آنها اختيار ويژه ای در تعيين اولويت ندارند. بنابراين، نظرية مبني بر خوبي اجابت، متضمن
يك بينش براساس سودرساني به نفع بيمار است.
اما به هرحال آيا اجابت، ضرورتًا امر بدي است؟ همچنان كه (كوي، ۱۹۸۹:۵۳ ) ادعا ميكند:
اجابت به خودي خود ماهيتی خنثي دارد، يعني نه خوب است و نه بد. اگر بيمار دستورات پزشكي
را بپذيرد، بدون منازعه درماني را قبول کند يا عملي روي انجام شود، اين بدين معني نيست كه
خودمختاري بيمار كاهش يافته است. آنچه سبب ميشود مورد خاصي از اجابت به لحاظ اخلاقي خوب
يا بد منظور شود، شرايطي است كه منجر به اجابت ميگردد. اگر بيماري براي قبول درماني مورد
تهديد قرار گيرد و به وي اجازة انتخاب آزادانه داده نشود، به لحاظ اخلاقي، اين اجابت مردود است. به
عبارت ديگر، بيمار ميتواند و بايد به طور مستقلانه توصيههاي پزشكي را قبول كند.
مطلب فوق اين واقعيت را تًاكيد ميكند كه اگرچه اجابت ممكن است نتيجه رفتار پدرسالارانه، بر
بخشي از روند تصميمات مربوط به درمان باشد، در عين حال ميتواند عملي مستقلانه محسوب شود.
يك فرد دارای صلاحيت ميتواند بسياري از تصميمات درماني خود را به پزشك محول کند و از اين كار
احساس اطمينان و اعتماد به دست آورد (انگل فينگر، ۱۹۸۰ ). بنابراين، صحبت از مفهوم اجابت به
معني كاهش آزادي فرد در تعيين اعمالش نيست (گوسيون، ۱۹۸۸:۷۰ )، بلكه اين امر بستگي به منشأ
آن دارد. به نظر ميرسد از نقطه نظر استقلال، به سادگي نبايد قبول كرد كه صرف رضايت داوطلبانه و
بدون اجبار كافي است، لازم است كه گامي به عقب برداشت و به خوبي به روند عملي كه طي آن
رضايت اخذ شده نگريست. آيا اين رضايت نتيجه يك مذاكرة واقعي بين پزشك و مشتري است، يا صرفًا
يك امر تشريفاتي است كه تأمين كنندگان مراقبت و درمان اهداف قابل قبولي را (از ديدگاه پزشكان)
فهرست ميكنند و سپس از بيماران ميخواهند آنها را اولويت بندي كنند (كوي، ۱۹۸۹:۵۸ ). علاوه بر
همه موارد مزبور، درمانگران بايستي از استفاده از روند رضايت به عنوان وسيلهاي برای استحكام اجابت
خودداري نمايند، اين عمل مانند قرار دادن ارابه قبل از اسب است. ترجيحا بايد رضايت را به عنوان
احترام به حق خودمداري بيمار تلقي کرد و با اجابت و همچنين عدم اجابت بيمار برخورد مناسب كرد.
اگر با تمايل برای اجابت بيمار از يك سو و ضرورت احترام به استقلال فرد از سوي ديگر، به نحو
متعادل برخورد كنيم، برخورد شاغلان پزشكي از نظر اخلاقي قابل قبول و از نظر باليني نيز مؤثر خواهد
بود:
٨٢ تصميمگيري اخلاقي در درمان
بيماران به ندرت در مداخلهاي كه در تدارك آن نه مشاركت داشتهاند و نه به آنها توضيحي داده
شده است، مشارکت ميكنند. به عبارت ديگر بيماران و خانوادههايي كه نقش اساسي در تعيين اهداف
درمان دارند كمتر مايلند درمان را ناقص بگذارند، بلكه بيشتر مايلند مهارت هايي را مشاهده کنند كه
.( برای مرخص شدنشان انجام ميشود (اسكافيلد، ۱۹۹۳:۳۴۳
نتيجه
رضايت آگاهانه يك موضوع كليدي اخلاقي در درمان است. هنگامي كه كسب رضايت رسمي فقط
در موقعيت هاي نادر ضروري باشد، بايد اطمينان حاصل کرد، كه درمانهاي به ظاهر ناچيز نيز با توافق
كامل افرادي كه تحت آن هستند، انجام ميگيرد.
موضوع رضايت، تصوير روشني از تعارضي كه ممكن است بين اصول استقلال و نفع رساني وجود
داشته باشد ارائه ميدهد. لازم است نوعي تعادل بين ايندو ارزش حفظ شود. متشابهًا، كمك ميكند
كه اصطلاح ”اجابت“ فهميده شود و بعضي تصوراتي را نيز كه از آن ميشود مورد ارزيابي قرار ميدهد.
توجهي كه اخيرًا برای ايجاد ارتباط بين ‐ هدف مداري مراقبت‐ و عمل به آنچه ‐ بيمار تعيين
ميكند‐ شده است، ميتواند در برابر نوعي پزشك سالاري، كه نياز براي رضايت مبتني بر استقلال را
محو ميكند، مقاومت ايجاد كند.