دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه

فصل ۶
مرگ و مردن
گنجاندن عنوان بالا در كتابي كه براي درمانگران نوشته شده عجيب به نظر ميرسد. به علاوه،
هنگام مواجهة درمانگران با بيمار در شرف يا نزديك به مرگ (مك آتر، ۱۹۹۷ ) معمو ً لا تصميم
نميگيرند كه به زندگي آنها خاتمه دهند يا درمان نگه دارنده را قطع كنند. مضافًا اينكه لوازم و
تجهيزاتي كه در اختيار درمانگران قرار دارد، معمو ً لا نه توانائي حفظ و نه تهديد زندگي بيمار را دارند.
با وجود اين، اين عنوان بسيار مربوط به درمانگران است و نيازمند ملاحظة دقيق دارد. اين امر به سه
دليل اساسي است :
۱‐ اگرچه درمانگران ابتدًا تصميم به قطع درمان نميگيرند، معمو ً لا از آنها انتظار ميرود كه در
چنين تصميمي مشاركت نمايند و درمانگران چه مايل باشند يا نباشند، در تحقق چنين تصميمي
دخيل ميشوند (مانند دستور”عدم احيا“).
۲‐ حتي اگر درمانگران اولين فرد در تصميمگيري مؤثر بر زندگي يا مرگ بيمار نباشند، آنها
ميتوانند بر چنين تصميماتي اثر بگذارند، مث ً لا هنگامی که در يك گروه مراقبت شركت ميكنند.
همچنين، درمانگران گاهي در كميتههائي شركت دارند كه بر سياست مؤسسه در مورد اتانازيا يا انجام
درمان نگهدارندة زندگي اثر ميگذارند (مث ً لا درمانگر ميتواند عضو كميتة اخلاقی بيمارستان باشد كه
چنين سياستي را تصويب ميكند).
۳‐ حتي اگر به نظر آيد كه نكات مطرح شده متقاعد كننده نيستند و تصور شود موضوعاتي مانند
مرگ و زندگي عمدتًا مرتبط با درمانگران نخواهند بود، باز ميتوان ادعا كرد كه درمانگران بايد نقش
تصميمگيري اخلاقي در درمان ٩۵
فعالی در پرسش هاي اخلاقي كه بر ساير جنبههاي بهداشت و درمان اثر ميگذارند داشته باشند، حتی
اگر با فعاليت هاي حرفهاي آنها سازگار نباشد. موضوعاتي اخلاقي كه در اين فصل به آنها اشاره
ميشود عمدتًا با پايان زندگي مرتبط هستند.
سئوالات مربوط به خودكشي در فصل ۹ مطرح خواهند شد.
اتانازيا
از نظر ريشه شناسی لغت اتانازيا از يونان آمده و به معني ”مرگ خوب“ است. در واقع از دو جنبه
يك مرگ ميتواند خوب باشد: مرگ ميتواند در اينكه چگونه اتفاق ميافتد خوب باشد و يا ميتواند به
دلايلي رخ دهد كه اخلاقًا خوب باشد.
حل پرسش دوم شايد مشكلتر باشد، شايد راحتتر باشد كه در مورد بهترين نحوه اي كه مرگ
بايد اتفاق افتد، توافق كنيم (مثلا: سريع، بدون درد و با حفظ شأن فرد در حال مرگ), اما در اينكه كي
و چگونه بايد اتفاق افتد ما به تعارضات سختي دچار ميشويم.
در اينجا، مهم است كه بعضي تعاريف را روشن كنيم. در اتانازيا، كشتن با اقدام يا عدم اقدام فرد
ديگري انجام ميشود، اگر فردي به بيمار در كشتن خود كمك كند، عمل وی تحت عنوان مشاركت در
خودكشي شناخته ميشود.
طبق نظر ماهر و مكلين ( ۱۹۸۳ ) سه نو ع اتانازيا وجود دارد:
۱‐ اتانازياي ارادي: هنگامي است كه بيمار در عين برخورداری از صلاحيت تصميم ميگيرد،
درخواست ميكند يا توافق ميكند كه به زندگي او پايان داده شود.
۲‐ اتانازياي غير ارادي: در اين مورد يكي از دو وضعيت زير اتفاق ميافتد: (الف) بيمار صلاحيت
تصميمگيري دارد ولي با وي مشورت نشده است. (ب) بيمار صلاحيت تصميمگيري دارد و اتانازيا را
نپذيرفته است.
۳‐ اتانازياي بدون اراده: اين اتانازيا هنگامي رخ ميدهد كه بيمار توانائي تصميمگيري را به يكي از
دو دليل از دست داده است: (الف) بيمار صلاحيت تصميمگيري را از دست داده است، مانند هنگام
بيهوشي عميق يا بيماري هاي حاد ذهني, (ب) بيمار به حد صلاحيت براي تصميمگيري نرسيده، مانند
مورد بچهها يا آنهائي كه براي يادگيري مشكل جدي دارند.
در بعضي موارد اتانازياي بدون اراده ميتواند براساس يك ”دستور از پيش آماده شده“ كه قب ً لا
٩۶ تصميمگيري اخلاقي در درمان
توسط بيمار مربوطه نوشته شده انجام شود. عملكرد يك وصيت نامه اين گونه است:
دستور قبلي، مدركي است كه قب ً لا توسط فرد آماده شده كه در هنگام پيري، تصادف يا بيماري،
.( چگونه وي مايل است درمان شود (فلتچر و همكاران، ۱۹۹۵:۲۲
دستور قبلي ميتواند وصيت نامهاي باشد كه در آن بيمار درمانها يا تجهيزاتي را كه او مايل است
هنگامی که فاقد صلاحيت شد دريافت كند يا دريافت نكند ، مشخص ميكند يا وكالت يا اختيار دائمي
است كه در آن به فرد ديگري جهت تصميمگيري داده شده تا از طرف موكل تصميمگيري کند
(بيوچمپ و چيمدرس، ۱۹۹۴ ). البته در هر دو نوع دستور قبلي، اين امرتوسط فردي كه به وي وكالت
داده شده تداركات وصيت نامه را فراهم کند، انجام ميشود. در چنين وضعيتي، چون مرگ با
خواستههاي قبلي مطابقت دارد، ميتوان ادعا كرد كه اين نوع اتانازيا، ارادي است. ساير الزامات اخلاقي
اين اشكال اتانازيا در بخش هاي بعدي ملاحظه خواهد شد.
اتانازياي ارادي
نكتة اخلاقي كليدي در ارتباط با رعايت اتانازياي ارادي، استقلال است. به نظر ميآيد مجاز شمردن
اتانازياي ارادي ناشي از احترام به استقلال بيمار است. حق خودمداري بايد شامل حق انتخاب پايان
دادن به زندگي نيز باشد. به علاوه ميتوان ادعا كرد كه احترام براي درخواست هاي مستقلانة بيمار نه
تنها اجازة اخلاقي به انجام اتانازياي ارادي ميدهد، بلكه يك وظيفة اخلاقي در انجام آن ايجاد ميکند.
اگرچه، اعتراضات زيادي نسبت به اتانازياي ارادي وجود دارد, ۶ مورد از آنها ملاحظه خواهد شد:
اولين اين اعتراضات قلمرو استقلال را مورد توجه قرار ميدهد. ميتوان ادعا كرد اگرچه افراد بايد در
طي زندگي خود استقلال داشته باشند، اما اين مسئله در وراء زندگي آنها صادق نيست. بسياري از
كاتوليك ها چنين نظري دارند و استدلال ميكنند كه زندگي مال ما نيست تا آن گونه كه مايليم آن را
تعيين كنيم. زندگي هديه ای از طرف خدا است، اما ما مالكيت مطلق در مورد آن نداريم بلكه در اينجا
نوعي مباشرت وجود دارد. همچنين در بين پروتستانها، خودكشي و اتانازياي ارادي به عنوان يك
سرپيچي از ششمين فرمان موسی مطرح است:” نكش“ (ترول، ۱۹۷۳ ). مهم است كه متذكر شويم،
چنين استدلالي احتما ً لا منجر به ممنوع ساختن همة انواع ديگر كشتن نيز ميشود. دليل منطقي وجود
ندارد كه آنها فقط آن را در مورد خودكشي يا كشتن بر طبق درخواست (قرباني) اجرا كنند. به علاوه،
تصميمگيري اخلاقي در درمان ٩٧
اگر ما مجاز نباشيم زندگي خود را مالك باشيم، به نظر ميرسد كه فراتر از آن، ما نبايد به زندگي
ديگران خاتمه دهيم. در صورتي كه بسياري از ما تصور ميكنيم كه كشتن در بعضي موارد قابل توجيه
است مانند در دفاع از خود يا درجنگ، در چنين مواردي احتما ً لا دلايل خوبي وجود دارند كه ممنوعيت
كشتن را لغو ميكند و بنابراين دليل خوبي ميتواند وجود داشته باشند كه خودكشي و يا اتانازيا را
موجه کنند. ممنوعيت كشتن بيشتر در موارد خاتمه دادن به زندگي به طور غير ارادي صدق ميكند نه
در مورد اتانازياي ارادي.
مشكل دومي كه در مورد اتانازياي ارادي رخ ميدهد اين است كه، تشخيص دهيم آيا درخواست
اتانازيا مستقلانه است يا نه. شايد بيماراني كه در شرايط درد يا اضطراب هستند، نتوانند درخواست
مستقلانه بنمايند. ما قب ً لا در فصل ۴ اشاره كرديم كه اين مسئله دشواري برای تصميمگيري است. مورد
ديگري كه موجب ميشود اين درخواست را كمتر از درخواست مستقلانه درنظر بگيريم، هنگامي است
كه بيمار احساس ميكند نيازي نيست كه ”تحميلي“ بر ديگران باشد. دوستان، بستگان يا اعضاء حرفه
مراقبت ميتوانند چنين عقيدهاي را به بيمار منتقل کنند، اگرچه اين مسئله هميشه عمدي نيست.
همچنين مشكلات عملي در تعيين ماهيت مستقلانة درخواست اتانازيا وجود دارد. در بعضي موارد
مشكل، ارتباط زيادي با اصل مستقلانه بودن خواستة بيمار ندارد، اما با نحوة تجلي چنين خواستههائي
مرتبط است. خصوصًا در مواردی که امكان ارتباط با بيمار كامل نيست (مانند بيماراني كه متصل به
دستگاه تنفس هستند يا آنها كه مقادير زيادي داروي ضد درد مصرف ميكنند)، دليل درخواست براي
اتانازيا شايد روشن نباشد. آيا ما ميتوانيم كام ً لا مطمئن باشيم يك درخواست واقعي براي مرگ همان
است كه صورت گرفته است؟ مراقبت كامل بايد به عمل آيد تا توصيف مشخصي از درخواست هاي فرد
به دست آيد. اين ايراد در مورد فوق منجر به مشكلاتي شده است، اما به نظر نميآيد كه اين ايراد اساسًا
به اتانازياي ارادي برگردد. به علاوه اين بحثي است براي يافتن معيارهاي معتبر براي تعيين صلاحيت
داوطلبان بالقوة براي اتانازيا تا از آنها به نحو مقتضي حمايت شود.
حتي اگر هيچ ابهامي در مستقلانه بودن تقاضاي اتانازياي ارادي نباشد، بعضي از اين معيارها،
اعتراض ديگري را برميانگيزد. مخالفان اتانازيا نسبت به آنچه به نظر ميرسد پاية محكمي ندارد يا
منجر به سقوط در سراشيبي خطرناك ميگردد، مظنون هستند. اگر يك بار اجازه داده شود، فردي
تحت شرايطي كشته شود، غير ممكن يا حداقل بسيار سخت است كه مانع از بروز آن تحت شرايط
٩٨ تصميمگيري اخلاقي در درمان
ديگر كه عمل فوق قابل توجيه نيست، شد. لمپ ( ۱۹۸۸ ) بيان ميكند كه اين گونه اعتراضات مربوط
به سراشيبي خطرناك به دو شكل رخ ميدهند. ايرادات ”تجربي“، كه مدعي هستند پذيرش اتانازياي
ارادي ميتواند قطعًا يا احتما ً لا منجر به سوءاستفاده در آينده شود، عملي كه تحت عنوان يا به دليل
ايجاد راحتي انجام ميشوند، ممكن است توسط افرادي كه اعمال آنها بر پاية بي رحمي است صورت
پذيرد. نوع ”منطقي“ اعتراض نكتة متفاوت ديگري را متذكر ميشود و ادعا ميكند كه، يكبار كه
ممنوعيت كشتن لغو شود، ديگر نميتوان بين قتل هايي كه اخلاقًا قابل قبول هستند و آنها كه
غيرقابل قبول اند تمايز منطقي قائل شد. در اينجا لمپ به اين احتمال كه اتانازيائي كه به جهت احترام
به افرادي كه زنده بودنشان ماية آزار خودشان است اجازه داده شده، به اتانازيايي كه زنده بودن فرد
موجب آزار ديگري است تسري يابد، اشاره ميكند. او مدعي است كه:
بسيار سخت است تفاوت قطعي و روشنیبين قضاوتي كه فردي در مورد بيفايده بودن زندگي
خودش دارد و قضاوتي كه ديگري در مورد بيفايده بودن زندگي وي انجام ميدهد، قائل شد. در موارد
.( بسيار مهم گاهي نظرات خودمان جاي نظرات ديگران قرار ميگيرد (لمپ، ۱۹۸۸:۶۵
بنابراين آنچه سراشيبي خطرناك بر آن تأكيد دارد ضرورتًا به علت اشتباه بودن نفس اتانازياي ارادي
نيست، بلكه به علت امكان سوء استفاده از آن است.
در هر حال، ساير نويسندگان استفاده از اصل سراشيبي خطرناك را رد كردهاند.راشلس استدلال
ميكند كه انسان ميتواند يك معيار روشن برای تمايز بين موارد اتانازياي قابل قبول و غيرقابل قبول
پيدا كند:
اصول منطقي براي تفاوت بين فردي كه ميخواهد بميرد از ساير موارد موجود است. به عنوان
مثال: انسان پير عليلی كه نميخواهد بميرد. اظهار اينكه يك معيار منطقي وجود دارد آسان است.
تشخيص موردي كه در آن فرد تقاضاي مرگ ميكند با مورد ديگري كه اين تقاضا را نميكند راحت
.( است (راشلس، ۱۹۸۶:۱۷۳
همچنين بايد يادآور شد آنچه لمپ به عنوان احتمال ترديد در مصيبت بار بودن زندگي براي خود
فرد و يا مصيبت بار بودن آن براي ديگري مطرح كرده، مربوط به علت تقاضاي مرگ از طرف فرد است.
تصميمگيري اخلاقي در درمان ٩٩
اين كام ً لا شبيه به ترديدي است كه آيا فرد مورد نظر درخواست مرگ كرده يا نه و هنگامی که اين
تشخيص آخري بتواند به طور قاطع وجود داشته باشد، اعتراضات مربوط به سراشيبي خطرناك ضرورت
وجودی خود را از دست ميدهند.
هريس ( ۱۹۸۵ ) پاسخ ديگري برای نظرية سراشيبي خطرناك مطرح كرده است. او بر اين واقعيت
كه قدم آغازين به سراشيبي ذاتًا اشتباه نيست، تأكيد مي کند و معتقد است اين مشكلات، فقط با
حركت رو به تنزل بعدي به سمت نتيجة غيرقابل قبول، بروز ميکنند. وی سپس ادعا ميكند كه
هنگامي سراشيبي خطرناك است كه، سراشيبي غفلتًا و ناآگاهانه ما را در خود گيرد و ما بدون تجهيزات
كافي در آن گرفتار شويم. صرف اينكه انجام عملي كه هم اكنون صحيح است ممكن است بعدًا به
اقداماتي بينجامد كه اشتباه است، لزومًا مغاير با انجام اقدام اوليه نيست. همچنان كه هريس توصيه
ميكند:
اگر ما عملي را كه به هيچ وجه غير اخلاقي نيست و براي همة ما مفيد است رد كنيم، صرفا چون
نگرانيم كه در آينده شهامت اين را كه با كاري كه غير اخلاقي است مخالفت کنيم، نداشته باشيم، به
.( طور غير منطقي بدبين بودن به خود است (هريس، ۱۹۸۵:۱۲۷
بنابراين، ادعاي سراشيبي خطرناك اينقدر خطرناك نيست كه بتواند اتانازياي ارادي را رد کند.
موضوع فوق بيشتر بر حفاظت سخت و دقيق تأكيد دارد كه بايد بر هر گونه سياست مبني بر كمك يا
همكاري در مرگ اعمال شود.
۴‐ اين ايراد نسبت به اتانازياي ارادي، بيشتر و مستقيمًا بر نقش اعضاء گروه بهداشت و درمان
تمركز دارد و آن اين است كه كسي نبايد درگرفتن زندگي فردي همكاري كند، حتي اگر بر طبق
خواستة وي باشد. بعضي اعمال احتما ً لا ذاتًا اشتباه هستند و انتظار نميرود اعضاء حرفة مراقبت در آن
مشاركت داشته باشند، حتي اگر از نظر ملاحظات ديگر اخلاقًا قابل قبول باشند. به علاوه، ميتوان ادعا
كرد كه اساسًا گرفتن زندگي با نقش مراقبتي حرفة بهداشت و درمان ناسازگار است.
اولين موضوعی كه در پاسخ به اعتراض مزبور بايد متذكر شد اين است كه اين اعتراض بيشتر
مرتبط با مواردي است كه اعضاء حرفه درمان مجبور ميشوند در انجام اتانازيا شركت کنند، نه به خود
اتانازيا. طرح اين مسئله مربوط به پزشكان يا درمانگراني ميشود كه آگاهانه خطائي مرتكب ميشوند،
١٠٠ تصميمگيري اخلاقي در درمان
مانند پرستاراني كه در ارتباط با سقط جنين هستند و تصور ميكنند كه همة پزشكان واجد چنين
استدلالي هستند. اين اعتراض شامل اتانازياي ارداي نميشود. دوم اينكه، اين طرز نگرش، كام ً لا وراء آن
چيزی است كه ”زيادهروي در اخلاق“ ناميده ميشود (ويليامز، ۱۹۷۶ ) تمايل به پاك نگه داشتن دست
با عدم انجام اعمال ناخوشايند، حتي به قيمت عدم دسترسي به يك هدف قابل قبول اخلاقي. نهايتًا
اينكه همان گونه كه مختصرًا روشن خواهد شد، آيا انجام اتانازياي ارداي لزومًا يك عمل ”غيرمراقبتي“
است.
۵‐ پنجمين اعتراض عليه اتانازياي ارادي اين است كه يك بار كه عملي پذيرفته شد، ممكن است
انگيزه را به امري فراتر از تلاش براي يافتن مفاهيم بهتري از كنترل درد در مراقبت هاي پاياني سوق
دهد. تلاش ما بايد در مسير توسعة مراقبت هاي پاياني باشد، با اين عمل اتانازيا به ميزان زيادي غير
ضروري خواهد بود. اين نظر دم ساندرس سيسلي است. او به عنوان مبدع بيمارستان جديد شناخته
ميشود. در حمايت از اين نظريه، او در يك شبكه تلويزيوني اظهار كرد كه پذيرش استاندارد پائينتري
از درد در مراقبت هاي نهائي در كشور نروژ مرتبط با دسترسي به اتانازياي ارادي است. وقتي ما اين
نظريه را ارزيابي ميكنيم بايد به خاطر داشته باشيم كه همة كساني كه داوطلب اتانازياي ارادي
هستند، در ميان افرادي كه درد ميكشند نيستند. عدهاي فكرميكنند كه به علت عجز و عدم توانائي
شديد و يا از دست دادن غير قابل برگشت و عميق شأن و وقار خود، ديگر زندگيشان ارزش ندارد. فرد
مبتلا به بيماري شديد تصلب بافت ها يا بيماري عصبي، ممكن است چنين احساسي داشته باشد، ولي
درد زيادي نداشته باشد. به علاوه يك مطالعة اخير در مورد نگرش بيماران سرطاني، نشان داد كه
افسردگي، بسيار قوي تر از درد موجب درخواست اتانازيا يا كمك از پزشك جهت خودكشي ميشود
(امانوئل و همكاران, ۱۹۹۶ ). علاوه بر اين نظريه ساندرس سيسل در مورد سراشيبي خطرناك با بدبيني
كامل همراه است. ميشود ادعا كرد كه ما ميتوانيم اتانازياي ارادي را مجاز بشماريم و سپس تدابيري
بينديشيم جهت اطمينان از اينكه برای بهبود مراقبت هاي نهائي به طور مداوم و مؤثر تحقيقاتي انجام
شود. نبايد تصور كرد اجازه دادن به مورد اول باعث ميشود كه تلاش ما براي رسيدن به جنبه ديگر
قضيه تضعيف ميشود.
در هر حال، با بيان اينكه توسعة مراقبت هاي پاياني منجر به عدم ضرورت اتانازيا در آينده
ميشود، مشكل كنوني حل نخواهد شد. َ كستينگ ( ۱۹۹۴ ) استدلال ميكند كه داروهاي ضد درد در
بيماري هاي پاياني به طور يكسان مؤثر نيستند، بهترين ادعائي كه ما ميتوانيم بنمائيم اين است كه،
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١٠١
بيشتر اين دردها قابل تخفيف هستند. نتيجتًا آنچه ميماند اين است كه اتانازيا در مواردي كه درد قابل
كنترل نيست، ضروري است:
هنگامی که مباحث غير ضروري بر مبناي اين فرضيه استوار است كه بيشتر دردها در بيماري
هاي پاياني قابل تسكين هستند، بيشترين نتيجهاي كه فرد ميتواند بگيرد اين است كه اتانازيا و كمك
.( پزشك به خود كشي در مواردي كه درد و رنج قابل تسكين است ضروري نيست ( َ كسبينگ، ۱۹۹۴:۲۵
۶‐ آخرين اعتراضي كه نسبت به اتاناريا صورت گرفته اين است كه، اگر به پزشكان اجازة كشتن
بيماران داده شود، حتي تحت شرايط و مقررات و لحاظ صلاحيت و انتخاب و اختيار خود بيماران، اين
امر باعث ميشود اعتماد و اطميناني كه ارتباط پزشك و بيمار براساس آن استوار است، بهشكل اجتناب
ناپذيري تضعيف شود. همچنان كه نويسندهاي مينويسد:
قرار دادن پزشكان در نقش جلاد بر ارتباط معمولي آنان با بيماران اثر تباه كننده ای بر جا
ميگذارد. من هرگز نميخواهم هنگامی که پزشك وارد اتاق من ميشود مردد باشم كه آيا او لباس
سفيد (يا سبز مخصوص جراحي) يك شفا دهنده را پوشيده كه فقط ميخواهد درد مرا تسكين دهد و
سلامتي را به من بازگرداند، يا روپوش سياه جلادان را بر تن كرده است. اعتماد و اطمينان بين بيمار و
پزشك به قدري مهم و شكننده است كه نبايد تحت تأثير فشارهاي غير ضروري قرار گيرد.
مجددًا بايد اظهار داشت كه اين ايراد واقعًا متوجه اصل اتانازياي داوطلبانه نيست و بيشتر متوجه
روشي است كه اتانازيا ارائه ميشود و سوء استفادههاي احتمالي كه از آن ميگردد. اگر روند ارتباط
سرد، فاقد دلسوزي و شفقت باشد، اين بيمار است كه نسبت به پزشك بي اعتماد و بيمناك ميشود.
اگرچه وقوع اين امر ضروري نيست. اخيرًا يك مورد اتانازياي ارادي در نروژ، همان گونه كه اتفاق افتاد،
در تلويزيون انگلستان پخش شد. تأثير كلي كه بر بسياري از مردم گذاشت اين بود كه اتانازيا را ميتوان
به عنوان نهايت دلسوزي و عمل مراقبتي بخشي از پزشكان درنظر گرفت. به علاوه، تجسم اتانازيا بدين
گونه ميتواند موجب افزايش نوع خاصي اعتماد بين بيمار و پزشك شود‐ اعتماد بر توانائي پزشك و
اميد به انجام عملي كه احتما ً لا آخرين تلاش براي افرادي است كه به هر صورت اميدي در بازگشت
آنان از يك وضعيت غير قابل تحمل وجود ندارد.
تعدادي از اعتراضات وارد به اتانازياي ارادي مطرح شد. مشاهده شد که هر يك آنها نقاط ضعفي
دارند. در اينكه يكي از آنها واجد ارزش قابل توجه، جهت حذف اتانازياي ارادي كه مبتني بر فرضييه
١٠٢ تصميمگيري اخلاقي در درمان
قوي استقلال فرد است، باشد ترديد وجود دارد. سئوالي كه باقي ميماند اين است كه آيا ساير انواع
؟ اتانازيا قابل توجيه هستند ١
اتانازياي غير ارادي و بدون اراده
تصور هر گونه توجيه اخلاقي اتانازياي غير ارادي مشكل است. تنها راه ممكن دفاع از اين عمل
ميتواند توجه به خواستههاي ديگران باشد. اگرچه اين امر ميتواند مغاير با خواستههاي فرد مقتول
باشد. براي مثال، مرگ يك زن مسن بسيار عاجز و ناتوان ميتواند موجب راحتي بياندازة اعضاء
خانوادهاي شود كه مسئول مراقبت روزانه او هستند. هم اكنون ميتوان براساس محاسبات نتيجه گرائي
استدلال كرد كه ميتوان اعمالي را برمبنای نفع ديگران بر فرد تحميل كرد، مانند محدوديت جدي
آزادي فرد. مباحثات كلي در مورد اثر اين عمل وجود دارد و اينكه بايد عملي مانند كشتن حذف شود.
تفلر و دوين به روشني خطر چنين كاري را به خاطر خواستههاي ديگران نشان ميدهند:
هيچ كس نبايد بر اين اساس توجيه شود، ”خوب، گرني شما نميخواهيد بميريد، اما اگر فقط
موضوع خواستهها باشد، خواستة شما چه ويژگي دارد؟ ما به خاطر تعدادمان قدرت داريم: من
ميخواهم تو بميري و تام ميخواهد تو بميري و ديك ميخواهد تو بميري و هري ميخواهد تو بميري“
.( (تلفر و دوني، ۱۹۸۰:۴۵
با چنين ملاحظاتي، وظيفه گراها به نكتهاي كه آن را قيد مينامند  اعمالي كه ماهيت آنها به
قدري غير اخلاقي است كه كام ً لا غير مجازند  مي رسند، حتي اگر منافع زيادي براثر انجام آن عمل
عايد ما شود.
به نظر ميرسد نتيجهگراها نيز اعمالي مانند اتانازياي غير ارادي را محكوم ميكنند براي اينكه
ممكن است به لحاظ صوري منفعتي اساسي از آن برای فرد مبتلا حاصل شود. يك نظرية جامع تر
معتقد است كه دنياي حاصل از مجاز شمردن چنين عملي كام ً لا بدتر از دنيايي است كه در آن از اين
گونه اعمال ممانعت به عمل ميآيد. تنها شرايطي كه تحت آن، فردي ميتواند كشتن انساني را عليرغم
خواسته اش توجيه كند هنگامي است كه زندگي تعداد بيشتري از افراد در خطر باشد، اگرچه بعضي

1 ‐ براي دانستن نظر اسلام به پيشگفتار جناب آقاي دكتر لاريجاني مراجعه شود (مترجم).
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١٠٣
فلاسفه اين مورد را هم قابل توجيه نميدانند. به علاوه، تصور اينكه شرايط فوق در زمينة بهداشت و
درمان به وجود آيد، مشكل است. بنابراين، اتانازياي غير ارادي غير قابل قبول است.
حال فقط اتانازياي بدون اراده ميماند. در اينجا اجرا اصل احترام به استقلال مشكل است. چون
افراد مورد نظر فاقد توانايي جهت اخذ انتخاب مستقلانه هستند. آنچه ما ميتوانيم بر مبناي آن
استدلال کنيم وجود فردي است كه از خواستة بيمار مورد نظر مطلع است، اينكه وي ميخواهد بميرد
يا نه. اگرچه، اين راه حل اين امتياز را دارد كه سعي ميكند نسبت به انتخاب مستقلانة فرد متعهد
باشد، با مشكل احتمال وجود ابهام در اين نوع انتخاب ها مواجه است و شايد كمي از دايرة حدس و
گمان فراتر رود. البته اگر شواهد قبلي موجود باشد مانند وصيتنامهاي كه در آن بيمار صراحتًا تمايل
خود را در نحوة مرگ در شرايط مشخصي عنوان كرده، چنين مشكلي وجود نخواهد داشت. هرچند،
چنين موردي در گروه اتانازياي ارادي قرار ميگيرد. اتانازياي بدون اراده، وضعيتي است كه در آن ما
هيچ اطلاعي از خواست هاي واقعي فرد نداريم.
بنابراين، وجود يك راه حل جانشين برای دفاع از اتانازياي بدون اراده لازم است تا براساس آن بتوان
به راحتي ادعا كرد كه فرد بهتر است بميرد. البته اجراء آن در اينجا براساس يك معيار ”ذهني“ نيست
كه بدانيم فرد موردنظر چه ميخواسته است، بلكه بيشتر يك معيار ”واقعي و عيني“ لازم است مبني بر
اينكه يك انسان منطقي در آن شرايط چه ميخواهد. اساس اين راه حل بر اين نظريه است كه، كيفيت
بعضي زندگي هاي موجود به قدري ضعيف است كه مرگ بر آن ترجيح دارد. افرادي كه از اتانازياي
بدون ارده دفاع ميكنند، سعي دارند ارزش بيشتري برای كيفيت زندگي قائل شوند تا كميت آن.
زندگي ميتواند ارزش منفي داشته باشد و چيزي به عنوان مرگ خوب وجود دارد. از طرف ديگر،
افرادي كه مخالف اتانازيا هستند، معتقدند تداوم زندگي بايد هميشه از اهميت بيشتري نسبت به
ملاحظات مربوط به كيفيت آن برخوردار باشد. عقيدة اساسي اين است كه زندگي انسان واجد ارزشی
ذاتي است كه مستقل از كيفيت آن است و چگونگي زندگي از ارزش آن نميكاهد. به واقع
(رامبولد، ۱۹۹۳:۸۳ ) اظهار ميدارد كه مورد اتانازيا اساسًا مناغشهاي است:
سئوال اين است كه آيا وقتي (يك بيمار) زندگي خود را از دست داد، وجود خود را، آيا واقعًا
ميتوانيم بگوئيم كه خوشبختي وي حفظ شده است؟ سخت است كه ببينيم چگونه كيفيت زندگي
فردي با پايان دادن به آنتوسعه مييابد.
در حد وسيع تر، جائي كه كسي بخواهد بر اين موضوع اصرار داشته باشد، بيشتر با اعتقادات
١٠۴ تصميمگيري اخلاقي در درمان
شخصي وي سروكار خواهد داشت كه ميتواند اساسًا مذهبي باشد. اگرچه دو نكته وجود دارد كه
ميتوان از آن عليه انتقادات اتانازياي بدون اراده استفاده كرد. اولين آن اين است كه، فقط وقتي
ميتوان گفت كيفيت زندگي نميتواند با مرگ افزايش يابد، كه فرد شيوه تفسير فراعقلي از مفاهيم
موجود اتخاذ کند. درست است که ديگر زندگي وجود ندارد تا كيفيت آن بهتر شود، اما واقعًا اين منظور
اصلي نيست، هدف اين است كه وضعيت غيرقابل تحملي را برطرف کرد، نه اينكه آن را با شرايط
بهتري از بودن جانشين كرد. دوم اينكه، بايد يادآور شد در اتانازياي بدون اراده، تصميمي كه ما
ميگيريم بر ديگران مؤثر است نه بر ما، نتيجتًا اينكه ما نظرات خاص افراد فاقد صلاحيت را نميدانيم،
بايد تبعات ”تصميم اشتباه“ را در نظر داشته باشيم. در اينجا دو گزينه وجود دارد، يا ما بيماري را كه
ميخواسته بميرد تسليم تحمل درد و اضطراب کردهايم، يا زندگي بيماري را كه مايل بوده با وجود
تحمل درد به آن ادامه دهد خاتمه دادهايم. البته، هيچ كدام از اينها، خطاي قابل پذيرش نيستند. اما
اين مهم است كه روشي را كه در آن بيمار مجبور است نتايج محاسبات غلط ما را در مورد اول، تجربه
كند ناچيز نشماريم. اگرچه اتانازيا قدمی غيرقابل برگشت است اما بايد به دقت عواقب اين عمل را كه
انساني را ماه ها در معرض تحمل درد قرار ميدهيم درنظر بگيريم. آنچه در ابتدا به نظر ”ايمن تر“
ميآيد ممكن است هزينة بيشتري داشته باشد.
اتانازياي فعال و منفعل
پيتر مارچنت يك مرد ۷۲ ساله است كه براثر ابتلاء به سرطان معده، بخشي از آن برداشته شده
است. اگرچهقسمت اعظم تومور برداشته شده ، جراح ميداند كه رودهها نيز مبتلا شدهاند و شواهدي
وجود داشت كه سرطان به اعضاء مجاور نيز گسترش يافته است. پزشك، درمان تسكيني وي را مورد
بررسي قرار داد، در اين ميان آقاي مارچنت مجددًا به بخش بستري بازگشت، جائي كه انتظار مي رفت
روزها در آنجا بماند. در زير گزارش جراحي بيمار، با خودكار قرمز نوشته شده بود ”احيا نشود“.
در اين مورد، هيچ نكتهاي مبني بر انجام عملي برای بپايان رساندن زندگي بيمار وجود ندارد،
اگرچه، بيان شده بود كه در هنگام بروز توقف قلب يا احتمالات مشابه، هيچ تلاشي جهت بازگردانيدن
زندگي آقاي مارچنت انجام نشود. اين مثال تفاوت بين اتانازياي فعال را از غير فعال نشان ميدهد.
تفاوتي كه در اينجا ترسيم شد، از جمله مواردي است كه در آنها مرگ بر اثر انجام عملي خاص مانند
تزريق يك مادة كشنده، (اتانازياي فعال) و آنهائي كه در آن مرگ به علت عدم انجام كاري، مانند قطع
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١٠۵
درمان (اتانازياي منفعل) رخ ميدهد. با توجه به اين، اتانازياي فعال معمو ً لا جزء دسته قتل، طبقه بندي
ميشود (يك عمل) در حالي كه اتانازياي منفعل جزء گروه اجازة مردن دادن (حذف) قرار ميگيرد. به
خاطر داشته باشيد كه اگرچه حذف درمان جزء اتانازياي منفعل است ولي قطع درمان احتما ً لا به عنوان
اتانازياي فعال دسته بندي ميشود. به نظر ميرسد كه درمانگران بيشتر درگير اتانازياي منفعل ميشوند
تا فعال.
نظرات قوي وجود دارد كه اتانازياي منفعل را كمتر از اتانازياي فعال قابل سرزنش ميشمارند. در
مواردی که تحت شرايطي، اتانازياي منفعل ميتواند توجيه پذير باشد، ولي اتانازياي فعال مورد قبول
نيست. احتما ً لا اين نظري است كه تيم پزشكي آقاي مارچنت اتخاذ كردهاند.
آيا دليلي مبني بر وجود تفاوت اخلاقي واقعي بين ايندو نوع اتانازيا وجود دارد؟ اين گونه ادعا شده
كه علت پذيرش بيشتر اتانازياي منفعل نسبت به اتانازيايي فعال به دليل مهم تر بودن اصل عدم
آسيبرساني نسبت به اصل سودرساني است. اگرچه حقيقتًا اين اصل مطلب نيست، آن ويژگي كه در
مورد آخر وجود دارد با نتيجهاي كه حاصل ميشود در ارتباط است. تصور ميشود كه اخذ يك نتيجة
نامساعد بدتر از شكست در اخذ نتيجة مثبت است. هر دو اينها ميتوانند هم علت انجام يا قصور در
انجام عمل خاصي باشند. بنابراين رجحان سودرساني در اينجا مطرح نيست.
شايد منشاء تفاوت بين كشتن و اجازة مرگ دادن از اين واقعيت نشأت گرفته كه در نوع دومي و نه
اولي، فرد اجازه ميدهد كه طبيعت روند خود را طي كند. اگرچه بايد يادآوری كرد كه در مورد آقاي
مارچنت كه بر روي وي يك سري مطالعات و نيز عمل جراحي عمده انجام شده، روند طبيعي وقايع به
وسيلة مداخلات پزشكي تغيير داده شده است. در اين لحظة خاص تمسك به طبيعت قدري مستبدانه
است.
استدلال ديگري كه براي مجاز شمردن اتانازياي منفعل ارائه شده عبارت است از اينكه، اگر درمان
مورد نظر بيهوده يا بيش از تحمل بيمار باشد، اخلاقًا قطع درمان مجاز است. صحبت از قطع درمان
بيهوده كمتر ايجاد حساسيت ميكند چون چنين درماني احتما ً لا هرگز يك انتخاب قطعي در وهلة اول
نبوده است. در مورد درماني كه بي جهت شاق و توانفرسا است، وضعيت كمي تفاوت ميكند. دراينجا
خصوصًا از جنبة اثر درماني، اين درمان احتما ً لا امكانپذير است اما منافع اين گونه درمان در مقايسه با
اثرات سوء آن ناچيز است. علت ناچيز بودن منافع درمان فوق نزديك بودن بيمار به مرگ است و مسئله
اتانازيا واقعًا رخ نداده است. ازطرف ديگر، اگر بيمار در حال مرگ نباشد، ولي تصور شود كه درمان برای
حفظ يا طولاني كردن زندگي وي بسيار طاقت فرسا باشد، عوارض منفي و مضر درمان مجموعًا بسيار
١٠۶ تصميمگيري اخلاقي در درمان
زياد خواهد بود. در اين مورد، اينكه چنين درماني بايد به عنوان يك انتخاب قطعي ملاحظه شود مورد
ترديد است.
از اين رو مشخص نيست كه تفاوت معتبر اخلاقي بين اتانازياي فعال و منفعل وجود داشته باشد.
اگرچه، ادعاهائي هست كه در راستای دفاع اظهار شده (سوليوان و بيوچمپ) ولي اعتبار آنها هنوز
مورد بحث است. درحقيقت، تفاوت بين اتانازياي فعال و منفعل بيشتر جنبة رواني و عاطفي دارد، به
عنوان مثال واکنش طبيعي خود ما اين گونه است كه كشتن بيمار مشكل تر است تا اينكه اجازه دهيم
او بميرد (بروك، ۱۹۸۹ ). همچنين ما ميخواهيم با عدم شركت فعال در مرگ بيمار حتي به قيمت
اجتناب از قبول مسئوليت اتفاقاتي كه رخ ميدهد ”دستان خود را پاك نگهداريم“.
آنچه بيشتر موجب نگراني است اين احتمال است كه تمايز بين اتانازياي فعال و منفعل به
تصميمگيري بر زندگي و مرگ در موارد مربوطه بينجامد (راشلس، ۱۹۷۵ ). در مورد آقاي مارچنت اگر
او دچار ايست قلبي شود، هيچ درمان مؤثري را دريافت نميكند و بنابراين خواهد مرد. اگر او مشكل
قلبي پيدا نكند، احتما ً لا مرخص شده و تحت مراقبت خانواده قرار ميگيرد و ديرتر خواهد مرد يا مجددًا
تحت درمان تسكيني قرار ميگيرد. هر كدام از اين دو اتفاق كه روي دهد مشخص ميكند كه آيا آقاي
مارچنت دچار ايست قلبي شده است يا نه. به طور عادي ايست قلبي وضعيتي قابل درمان است،
خصوصًا در محيط بيمارستان و مورد خاصي نيست كه بيمار فرصت مناسبی براي بهبود نداشته باشد،
پس چرا بايد در اين باره تصميمگيري كرد. مسلمًا پرسش واقعي اين است كه آيا وضعيت آقاي
مارچنت به نحوي است كه شامل اتانازيا شود. براي تصميمگيري در مورد آن منتظر حملة قلبي ماندن
ضرورتًا كاري مستبدانه است.
مهم تر از اين، ميتوان بحث كرد كه اگر واقعًا اختلاف اخلاقي بين انجام دادن و يا حذف درمان در
اتانازيا وجود دارد، ميتوان از اتانازياي فعال به جاي اتانازياي منفعل حمايت كرد. تفاوت مرسوم بين دو
نوع اتانازيا براساس اين تفكر است كه اتانازيا ك ً لا امري نامطلوب است، نوع فعال آن اخلاقًا بدتر از
منفعل است. اگرچه در مواردی که اتانازيا اخلاقًا پذيرفته شده، به نظر ميآيد نوع فعال اتانازيا بر نوع
منفعل ترجيح دارد. اگر تصور ميشود كه بهتر است در كارهائي كه نتيجة بدي دارند مشاركت فعال
نداشته باشيم، به همين دليل به نظر ميرسد بهتر است در مواردی که منجر به نتايج خوب ميشوند
فعالانه دخالت كنيم. مثلا ما بايد در موارد اشتباه حداقل همكاري را داشته باشيم، پس در موارد صحيح
بايستي حداكثر تلاش خود را به كار ببنديم. فعال به معني اخذ روشي است كه داراي اثر و كارآيي
بيشتري نسبت به منفعل، جهت دسترسي به يك نتيجه باشد. با وجودي كه اتانازياي فعال براي اعضاء
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١٠٧
حرفة پزشكي بيشتر موجب اضطراب است، معمو ً لا براي بيمار منجر به درد كمتري ميشود تا اينكه او
را رها كنيم تا با درد بميرد. علاوه بر اين، مبناي واقعي براي اتانازياي فعال گاهي اوقات پر سر و صداتر
است و ميتواند منجر به تصميمگيري اخلاقي آگاهانهتر شود. اگر ما درمان را قطع كنيم (اتانازياي
فعال)، به مدرك دست اولی به عنوان اينكه درمان مؤثر را انجام دادهايم دسترسي داريم تا اينكه اساسٍا
اين درمان از ابتدا ارائه نميشد (مانند اتانازياي منفعل).
پرسش حياتي در اولين مرحلة تصميمگيري، در مورد اخلاقي بودن يا نبودن اتانازيا است. اينكه
چنين اتانازيايی فعال يا منفعل است نامربوط است، يا اگر مربوط است به نظر ميرسد بحث در مورد
اتانازياي فعال ضروري تر باشد.
دستور عدم احياء
جداي از جدال اتانازياي فعال عليه اتانازياي منفعل، مورد پيتر مارچنت موضوعات خاصي را كه
است برانگيخته است. از آنجا كه ، (NFR)“ يا ” نه براي احياء (DNR) “ مرتبط با سياست ”عدم احياء
بيماري كه دچار ايست قلبي ميشود ممكن است تحت درمان يك گروه متشكل از تخصص هاي
مشخصًا اين واقعيت را كه اتانازيا فقط در ارتباط با پزشكان (DNR) گوناگون پزشكي قرار گيرد، دستور
و پرستاران نيست تأئيد ميكند. هر درمانگري كه با بيماراني دچار وضعيت وخيم و يا بيماران سالمند
بستري شده كار ميكند، ممكن است با چنين دستوري مواجه شود. اين وضعيت ممكن است در محل
است، DNR اتاق بستري عمومي نيز رخ دهد. مث ً لا بيماري كه دچار ضربة مغزي شده و موضوع
احتمال دارد در طي گفتاردرماني دچار ايست قلبي گردد.
به علت بيفايده بودن احيا مقرر شده از ساير DNR مهم است كه در ابتدا مواردی را که دستور
موارد كه احيا امكان پذير است اما تصور ميشود به علل ديگر توصية خوبي نباشد، از هم مشخص کرد
(لوي، ۱۹۸۹ ). در مورد اول، اعتقاد بر اين است كه احيا نتيجه بخش نيست، در مورد دوم، ممكن است
احيا اثر داشته باشد ولي اين امر به عنوان هدف ارزشمند محسوب نشده باشد.
اين دسته آخر است كه موجب بروز مسائل اخلاقي پرزحمت ميشود. اولين مطلبي كه بايد روشن
نوع دوم، تقريبًا در تمامي موارد DNR شود اين است كه، همچنان كه مثال كنوني نشان داد، دستور
نوعي اتانازياي منفعل است مگر اينكه بيمار در شرف مرگ باشد يا اينكه تصور شود احيا، از نظر درمان
باعث ميشود بيماري كه در هر صورت ديگر شانس معقول جهت DNR كاري عبث است. دستور
يك DNR زندگي طولاني تر (حتي به ميزان كمي) داشته است بميرد. اين امر ميرساند كه دستور
١٠٨ تصميمگيري اخلاقي در درمان
دستور اخلاقي است نه باليني. اينها بر يك قضاوت اخلاقي در مورد ارزش زندگي فردي تكيه دارند.
سپس سئوالي مطرح ميشود: بر چه اساسي اتانازياي منفعل براي بيمار مورد نظر اعمال ميشود؟ اين
هستند، مهم است كه به DNR مورد كام ً لا براي درمانگراني كه درگير مراقبت از بيماران با دستور
”اعتبار“ چنين دستوراتي اطمينان داشته باشند. چهار ملاحظه در اينجا وجود دارد:
۱‐ اگر بيمار مورد نظر صاحب صلاحيت است، آيا اين دستور با اطلاع و رضايت او (اسكوفيلد،
۱۹۹۱ ) مقرر شده؟ اگر نه، اين دستور معادل اتانازياي غير ارادي است و ما ديديم كه توجيه اخلاقي آن
بعيد است. جون استون ( ۱۹۹۴ ) اظهار ميكند كه در بسياري موارد بيماران واقعًا بهشكل بيخبر
به DNR واقع ميشوند، خصوصًا در موارد بستري کردن سالمندان كه در اينجا DNR موضوع دستور
جاي استثناء، قاعده است. او سپس اظهار ميدارد كه در چنين مؤسساتي اين تناقض وجود دارد كه از
بيمار در مورد نحوة كفن و دفن سؤال ميشود، ولي پرسش نميشود كه آيا آنها ميخواهند در مواقع
مزبور احيا شوند يا نه. مطالعات اخير نشان ميدهد كه بيشتر بيماران سالمند بستري مايلند كه در
.( مورد تصميمگيري روند مرگ خود مشاركت داشته باشند (جونس  برس، ۱۹۹۶ و كلنر، ۱۹۹۵
موجب اضطراب وي ميشود خارج از قاعدة بالا DNR مواردی که قطعًا مشاركت دادن بيمار در دستور
است. جونس  برنس ( ۱۹۹۶ ) و پورتيلو ( ۱۹۹۳:۱۶۳ ) اخطار ميدهند كه تصميمگيري در اينجا بسيار
خطير است، چون ممكن است مباحث و استدلالات قوي جهت حذف حق بيمار در چنين تصميمي
ارائه شود. لوي( ۱۹۹۱ ) مدعي است كه قصور در دخالت دادن بيمار در تصميمگيري مربوط به پايان
عمر، ك ً لا نوع غير قابل قبول پدرسالاري قوي (همچنان كه در فصل ۳ توصيف شد) است، و امري مضر
براي روند باز ارتباط با بيمار در شرف مرگ است.
به عنوان يك تصميم جمعي گروه بهداشت و درمان اتخاذ شده يا به طور يك ،DNR ۲‐ آيا دستور
جانبه توسط يك عضو از كاركنان گروه پزشكي. مطمئنًا درخواست از شاغلان بهداشت در اجراء چنين
دستوراتي قبل از اينكه ابتدًا از آنها سؤال شود، منصفانه نيست. به علاوه، اگر روند تصميم گيری به
طور گروهي انجام شود، باعث ميشود فرصتي جهت ظهور ساير موضوعات مربوطه به دست می آيد و
در صورت نياز بحث ميشود و از تصميمگيري انفرادي ممانعت ميگردد. گاهي اوقات درمانگران اين
فرصت را دارند كه نقش فعالی در چنين تصميمگيري هايی داشته باشند و ميتوانند در جهت حفظ
مصالح بيمار اقدام كنند. به ويژه، با توجه به ارتباط طولاني تر درمانگران با بيماران، آنها ميتوانند
درك بهتري نسبت به آرزوها، تمايلات و وضعيت ذهني بيماران داشته باشند كه اين امر براي ساير
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١٠٩
اعضاء گروه پزشكي مقدور نيست.
به طور مداوم مورد تجديد نظر DNR مقرر شده است؟ اگر دستور DNR ۳ – چه موقع دستور
قرار نگيرد ما نميتوانيم مطمئن باشيم كه عوامل و شرايطي كه ابتدًا منشاء دستور بوده هنوز كار برد
دارند.
۴‐ آيا اين دستور آن گونه كه بايد مستند است؟ آيا كام ً لا ابهام زدائي شده است يا صرفًا علامتي
است كه مجددًا يادداشت شده است؟ آيا به طور قطع مشخص است كه در مورد چه بيماري به كار رود؟
آيا دستور به روشني توسط فرد مسئول امضا شده است؟ يك دستور امضا نشده ميتواند بر روي برگ
گزارش بيمار توسط هر كسي نوشته شود و تا هنگامی که منشاء و مأخذ آن به طور قطع مورد رسيدگي
قرار نگرفته قابل اجرا نيست. همچنان كه جونستون ( ۱۹۹۴:۴۱۴ ) به درستي مي پرسد ”اگر عمل به
از جهات پزشكي، اخلاقي و قانوني موجه است چرا پزشكان اينقدر محتاطانه و با نفرت NFR دستور
خود را به طور رسمي مستند مي کنند؟“ NFR دستورهاي
به عنوان نوعي تصميم باليني كه پزشك هنگام DNR تمايلاتي در جهت موجه کردن دستورات
مواجهه با بيماراني با وضعيتي بسيار وخيم اتخاذ مي کند وجود دارد. درمانگران نبايد اين واقعيت را از
نظر دور دارند كه چنين دستوراتي هميشه شامل نوعي اتانازياي منفعل و بنابراين واجد واكنش هاي
عميق اخلاقي هستند. علاوه بر اين درمانگران نبايد زمينة مشاركت خود را در سياست عدم احيا ناديده
بگيرند. هر لحظه و بدون اخطار ممكن است آنان خود را در موقعيتي ببينند كه يا بايد سياست فوق را
اجرا کرده يا از آن امتناع كنند. هر يك از اينها ناگزير يك تصميم اخلاقي تعيين كننده است.
مطالعة مورد
براي به نتيجه رساندن مبحث يك مورد ارائه ميشود كه ساير ملاحظات مربوط به اتانازياي منفعل
را روشن تر ميکند. اين مورد ارتباط ويژه با فيزيوتراپ ها دارد.
آرابلا دابسون يك خانم ۸۴ ساله است كه با تشخيص برونشيت در بيمارستان بستري شده است. او
به مدتی طولاني از آمفيزم رنج مي برده و قب ً لا چندين بار براثر وضعيت حاد پذيرش گرفته است. وي به
تنهائي در يك آپارتمان سرد و مرطوب زندگي ميكند و به دليل تنگي نفس به ندرت قادر است بيرون
١١٠ تصميمگيري اخلاقي در درمان
برود. او دو سال پيش دچار صدمة مغزي شد كه قدرت تكلم او را محدود كرده است.
در اين شرايط وي كام َ لا ناخوش و شديدَا سيانوزه شده است. آنتي بيوتيك درماني براي او تجويز
شده و فيزيوتراپي مداوم جهت تميز كردن سينة وي انجام ميشود. روشن است كه خانم دابسون واقعًا
اندوهگين است و از شدت سرفه به تنگ آمده است.
دكتر واتسون جونس پزشك وي، احساس ميكند كه بيمار نهايتًا مواجه با خطر نارسائي كشندة
ريوي ميشود و هر كاري براي او انجام شود، شانس وي براي رفع اين خطر بيش از ۵۰ % نيست. او
پيشنهاد ميكند كه خانم دابسون ديامرفين هيدروكلرايد دريافت كند تا اضطراب و خستگي وي تسكين
يابد، با علم به اينكه اين دارو مانع اعمال تنفسي ميشود و نارسائي ريوي وي را تسريع ميكند. وي
همچنين دستور ميدهد كه تجويز آنتي بيوتيك قطع شود و درخواست ميكند كه فيزيوتراپي مانند
قبل ادامه پيدا كند.
اين مطالعة موردي فرضي، شاخصي است از حوادثي كه در بسياري از موارد واقعي رخ ميدهند و
تعدادي از موضوعات مشكلي را كه در ارتباط با اتانازيا پيش ميآيد نشان ميدهد.
اولين اينها ما را به مسئله رضايت برميگرداند. هيچ مدركي وجود ندارد كه نشان دهد خانم
دابسون در مورد قطع درمان فعال مورد مشورت قرار گرفته باشد. آيا اين قابل توجيه است؟ اگرچه خانم
دابسون در وضعيت ناراحت كننده و اضطراب قرار دارد و در برقراري ارتباط مشكلات فراواني دارد، ولي
روشن نيست كه او فاقد صلاحيت در مشاركت در تصميمگيري دربارة نحوة مراقبت و درمان از خود
باشد. همچنان كه در فصل ۴ بحث شد، اين برعهدة شاغلان حرفة بهداشت و درمان است كه اثبات
كنند صلاحيت موجود نيست نه اينكه بيمار دليل بياورد كه صلاحيت موجود است. در موارد شك و
ترديد، صلاحيت بايد مفروض گرفته شود و بيماران بايد مورد مشورت قرارگيرند. در هرحال، قضاوتي
مانند آنچه در مورد كيفيت زندگي آينده خانم دابسون بدون اطلاع از ترجيحات و ارزش هاي وي انجام
شد، مخاطرهآميز است.
موضوع دومي كه مطرح است نظرية اثر متقابل است. براساس اين نظريه، افراد حرفة بهداشت
ميتوانند قانونًا درماني را كه نهايتًا موجب مرگ يك بيمار ميشود، انجام دهند در حالي كه مرگ بيمار
يك نتيجه غيرعمدي از اين درمان است. در اين روش فرض شده مجازات عليه كشتن ميتواند اجرا
نشود (بيوچمپ و چيلدرس، ۱۹۹۴ ). به ويژه اين نظريه مستلزم اين است كه:
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١١١
۱‐ اثر بد (در اين مورد، مرگ) نه به خودي خود و نه به عنوان نتيجهاي از اثر خوب (در اين مورد،
نجات از درد) نبايد در مد نظر باشد.
۲‐ اثر بد بايد يك اثر جانبي بوده و نبايد هدف عمل باشد. اثر بد قابل پيش بيني است، اما نبايد
مورد نظر و خواسته باشد.
۳‐ عمل به خودي خود، مستقل از نتيجهاش باشد و نبايد ذاتًا اشتباه باشد.
بنابراين ميتوان ادعا كرد كه مورد خانم دابسون شامل همه اين الزامات است. هدف قطع درمان،
كشتن بيمار نيست و صرفًا تخفيف اضطراب وي است. اگرچه ميتوان پيش بيني كرد كه او خواهد مرد
ولي براي پايان دادن به زندگي وي تمايلي وجود ندارد. به علاوه، مرگ وي به موجب آنچه اضطراب را
كاهش ميدهد نيست، بلكه عارضة جانبي تجويز ديامرفين است. نهايتًا سومين سئوالي كه اين مورد
برمي انگيزد اين است كه ”چه هنگام كافي واقعا به معني كافي است؟“ در چه هنگامی درمان بيش از
منفعت، ضرر ميرساند؟ جكسون ( ۱۹۹۲ ) به درستي اظهار مي دارد كه انجام درمان بيشتر بر بيمار
واقعًا انجام درمان بيشتر براي بيمار نيست. تصميمگيري براي زمان قطع درمان فعال به طور رسوا
كنندهاي مشكل است. اگر مداخلهاي پزشکی بر بيمار درد زيادي تحميل کند و منافع درماني ناچيزي
داشته باشد يا زندگي را به ميزان ناچيزي طولاني كند، ميتوان ادعا كرد كه عدم ادامه آن در جهت
بهترين مصلحت بيمار است. اين مسئله يك سنجش دقيق مضرات و منافع درمان را ميطلبد و در
صورت امكان بيمار بايد در اين روند مشاركت داشته باشد. در مورد خانم دابسون دلايلي وجود دارد
مبني بر اينكه در تعادل بين ضرر و منافع، هنوز زمان قطع درمان فرا نرسيده است: الف) با شانس
۵۰ طي شدن وضعيت وخيم وي، با استانداردهاي باليني پزشكي، روند بهبود او كام ً لا خوب است. /۵۰
ب) اگر ادامة درمان موفقيتآميز باشد، كمك به برگشت وي به وضعيت طبيعي باعث ميشود او شانس
خوبي در انجام مجدد فعاليت هايش داشته باشد.
در شرايط تعادل ضرر و منفعت، عامل ديگري كه قطع درمان را حمايت ميكند، مفهوم شأن و اصل
احترام براي انسانها است. به ميزاني كه اقدامات تهورآميز براي طولاني كردن مقدار ناچيزي از عمر
بيمار صورت می گيرد، ممكن است وقار و شأن انسانی وی ناديده گرفته شود. جانستون ( ۱۹۹۴ ) مورد
بيمار ۷۰ سالهاي را ذكر ميكند كه در عرض يك روز ۷۰ بار احيا شد. دشوار است اگر تصور نشود كه
راه حل بهتر اين است كه اجازه داد بيمار در يك وضعيت وقارآميز و در آسايش بميرد. آرابلا دابسون
ممكن است در طي بيماري خود به چنين وضعيتي برسد، بنابراين مجموعًا روشن نيست كه وضعيت
١١٢ تصميمگيري اخلاقي در درمان
فعلي وي خطر و تهديدي براي شأن وي در بر داشته باشد كه انجام اتانازيا را توجيه كند.
مسئلة قطع درمان ما را به موضوع آخري كه در مورد خانم دابسون رخ داده سوق ميدهد. در اينجا
فيزيوتراپ در موقعيتی بد ولي نه نامعمول گذاشته شده است. از او خواسته شده كه درمان را ادامه دهد
در صورتي كه ساير اشكال درماني قطع شده است. قطع آنتي بيوتيك درماني و درخواست براي تشديد
فيزيوتراپي (كه مغاير با صرف مسكن است)، اساسًا متناقض است. اين امر باعث ميشود درمانگر درماني
را تدارك ببيند كه براي بيمار خسته كننده و دردآور است، اما انتظار اثر درماني ناچيزي از آن ميرود.
احتما ً لا انگيزه پزشك در اينجا اين است كه كاري انجام شود. مثال ديگري از اين گونه اعمال استفاده از
”اعمال آهسته“ براي احياء بيماران قلبي  ريوي است. در اينجا عمل احيا به هنگام ايست قلبي انجام
ميشود اما با تعلل عمدي و با بي ميلي. اين كار نيز متناقض است. اگر اين عمل براي بيمار مناسب
باشد بايد حداكثر تلاش براي اخذ نتيجه انجام شود. پشت پرده چنين دستوراتي معمو ً لا تلاش گمراه
كنندهاي است توسط پزشكان براي ”توجيه خودشان“ به جهت قانوني و بيش از آن ميل به ايجاد اين
تصور كه كاري انجام شده است. در حالي كه تظاهر به مداخله فعال احتمالا به خانواده بيمار تسكين
ميدهد، ولي به نظر ميرسد كه از جهت رواني و عاطفي باعث اضطراب افراد حرفه پزشكي كه درگير
اين روند هستند ميشود. براي بيمار اين امر به مثابه نقض شأن انساني وي است و به علاوه اگر احيا به
نتيجه مطلوبي برسد، تعللي كه در اينجا صورت ميگيرد باعث ميشود احتمال بروز صدمه مغزي بالا
برود (پورتيلو).

نتيجه

در اين فصل سعي شد بعضي موضوعات اخلاقي مربوط به مرگ و مردن توضيح داده شود. اگرچه
مسئله اتانازيا در كارهاي روزمره بيشتر درمانگران وجود ندارد، اما براي كساني كه در موارد تخصصي
حاد پزشكي كار ميكنند موضوعی واقعي است. اين واقعيت دارد كه موارد مخاطره آميز در اتانازيا بسيار
زياد است و تصميم در مورد اينكه آيا احيا ميتواند بدون احتياط انجام شود يا نه باعث ميشود كه
مورد مزبور به طور مستمر مطرح شود و درمانگران بايد تفكر خود را در مورد اتانازيا روشن كنند.