سه شنبه بیستم تیر ۱۳۹۱ - ۵:۱۹ ب.ظ - دکتر لیلا (مهستی) جویباری -
فصل ۷
تخصيص منابع
اين فصل به بررسي بعضي موضوعات اخلاقي كه با تخصيص منابع بهداشت و درمان در ارتباط است
پرداخته و به نحوي كه اين مسئله بر وظيفة حرفهاي درمانگر تاثير مي گذارد، اشاره ميكند.
مفاهيم و تعاريف
براساس اهداف اين فصل، منابع بهداشت درمان به عنوان ”هر كالا يا خدماتي كه به طور معقولي
.( بتواند اثر مثبت بر بهداشت بگذارد محسوب ميشود“ (بوچانن، ۱۹۸۹
روشن کردن بعضي تعاريف اضافي در اين مرحله ارزشمند است. معمو ً لا تمايزي بين تخصيص هاي
كلان و تخصيص هاي خرد وجود دارد. تفاوتي كه بين اين دو اصطلاح هست كام ً لا مورد توافق نيست.
اظهار شده كه تخصيص هاي كلان در ارتباط با ماهيت، كميت و روش توزيع كالاهاي اساسي است، در
صورتي كه تصميمگيري درمورد تخصيص جزئي مشخص ميكند كه چه كسي منابع كمياب ويژه را در
اختيار گيرد (بيوچمپ و چيلدرس، ۱۹۹۴:۳۶۲ ). کمپبل و همكاران ( ۱۹۹۲:۱۰۲ ) ادعا ميكنند كه
اختصاص منابع كلان شامل تصميمگيري دربارة ”هزينههاي تخصيص يافته بين انواع خدمت“ ميشود،
در صورتي كه تخصيص جزئي ”در مورد اينكه چه كسي بايد يك منبع كمياب را دريافت كند“ بحث
ميكند. دانيل ( ۱۹۸۵ ) از اينكه مرز بسيار دقيقي بين ايندو نوع تخصيص كشيده شود هشدار ميدهد،
چون گاه آنها ناچار بر يكديگر اثر ميگذارند. اگرچه براساس اختلافاتي كه در بالا اشاره شد، ميتوان
تعاريف زير را پيشنهاد كرد:
١١۴ تصميمگيري اخلاقي در درمان
تخصيص كلان مربوط به تصميمگيري دربارة انواع مختلف كالاها يا خدمات است‐ كه در محدودة
سياست تخصيص كلان توسط پيكرههاي قانوني دولت، ايالت يا حوزة مربوط يا توسط مؤسساتي مانند
شركت هاي بيمه و ساير ارگانهاي مربوطه اتخاذ ميگردند. تخصيص هاي جزئي مربوط به تصميماتي
است كه در ارتباط با بيمار يا گروه هاي كوچك بيماران وجود دارد و معمو ً لا موارد فردي را درنظر
دارد. سياست گذاري در زمينة تخصيص هاي جزئي در سطح يك مؤسسة خاص واحد يا فرد درمانگر
انجام ميشود.
نهايتًا اينكه انديشه و نظرية سهميه بندي وجود دارد. با وجودي كه اين اصطلاحات براي توصيف
هر نوع منبع كمياب به كار برده ميشده، كاپلان توصيف ويژه اي را ارائه داده و آن اين است كه به
منابع كميابي برميگردد كه يا زندگي را حفظ ميكند و يا به طور قابل ملاحظهاي كيفيت آن را بالا
ميبرد (كاپلان، ۱۹۹۲:۳۲۲ ). اگرچه تفاسير متعددي با اختلافات ناچيز در مورد سهم بندي وجود دارد،
اين اصطلاح عمومًا براي يك سيستم تخصيصي كه تحت شرايط ضيق شديد منابع است، كارائي دارد.
حق دريافت مراقبت و درمان
در مباحث مربوط به توزيع منابع در بهداشت و درمان اين سئوال مطرح است كه آيا نسبت به
دريافت بهداشت و درمان حقي وجود دارد يا نه. در حقيقت اگرچه منازعات قابل توجهي در اين
خصوص وجود داشته است (سيد، ۱۹۷۱ و انگلهارد، ۱۹۹۱ )، بيشتر افرادي كه مشتاقند در قالب حقوق
صحبت كنند با وجود چنين حقي موافقند. در فصل ۲ روشن شد كه وجود حق دريافت در يك فرد
منجر به ايجاد وظيفه تأمين بر فرد ديگر ميشود. بنابراين، تثبيت حق بهداشت و درمان برای اعضاء
جامعه منجر به بروز وظيفه برای اعضاء خاصي از جامعه احتما ً لا سياست گذاران امر بهداشت و درمان
ميشود. قبول حق بهداشت و درمان داراي مفاهيم روشني براي سياست گذاري تخصيص منابع است.
سئوالات اضطراب آوري در مورد چگونگي اين حق وجود دارد. بويژه، سه سئوال وابسته عبارتند از:
آيا اين حق به همة ما به طور مساوي تعلق دارد؟
آيا اين حقي است كه ما ميتوانيم آن را ساقط كنيم؟
آيا اين حق توسط ساير افراد ذي حق قابل لغو است؟
اين سئوالات در ساير قسمت هاي اين بخش مورد بررسي قرار ميگيرند.
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١١۵
نقشدرمانگر
در ابتدا چنين به نظر ميرسد كه درمانگر فاقد نقش اساسي در تخصيص منابع باشد. در رابطه با
تخصيص كلان اين مطلب ممكن است درست باشد، با وجود اين، درمانگران نبايد توانائي خود را در
تأثيرگذاري بر روند تصميمگيري و تعيين خط مشيء با حضور خود در كميتههاي مختلف قانون گذاري
يا عضويت در پيكرة حرفه ناديده بگيرند. به علاوه حتي اگر درمانگران هم اكنون نتوانند در
تصميمگيري تخصيص هاي كلان نقشي داشته باشند، آنها بايستي در هر حال به طور فزاينده در اين
زمينه فعاليت کنند. در پاسخ به مضيقههاي موجود در بودجه بهداشت درمان آمريكا، كالاهان به عدم
توسعة توانمندسازي در زمينة بودجه در مقايسه با ساير زمينههاي بهداشت درمان اشاره ميكند:
توانمندسازي گران بوده و تهية منابع براي آن مشكل است و به سادگي توجه و علاقة مردم و قانون
گذاران راجلب نميكند. نتيجة توانمندسازي دقيقًا در هر مورد قابل پيش بيني و تخمين نبوده و نتايج
آن نسبت به ساير خدمات بهداشتي قابل اندازه گيري نيست. بيشتر زمينههاي پزشكي ميتوانند براي
هزينههاي خود مورد خوبي را بيان كنند و در بعضي موارد خاص توجه عمومي مردم را بهشكل مؤثري
.( جلب ميکنند (كالاهان، ۱۹۹۵:۸۷
درمانگران موضوعات شبيه به آن را در حرفة خود ناديده ميگيرند. وقتي توجه به سمت تخصيص
هاي كوچك منعطف ميشود، هر جنبه از فعاليت هاي درمانگران, چه باليني و چه مديريتي, مشمول
تصميمگيري تخصيص منابع قرار ميگيرد. براي مثال:
گرفتن وقت ملاقات فيزيوتراپي براي بيماران سرپائي.
تصميمگيري در مورد اينكه كدام يك از بيماران بخش جراحي براي درمان در آخر هفته مراجعه
كنند.
تعيين اينكه چه هنگامی بيمار مبتلا به درد مزمن ستون فقرات از روند درمان حذف شود.
تصميمگيري در مورد اينكه آيا يك بيمار بايد به طور سفارشي يا خارج از نوبت درمان شود.
اختصاص زمان در طي هفته براي آموزش ضمن خدمت در واحد يا بخش.
تصميم براي اينكه كدام بيمار بايد به كار درماني در منزل ارجاع داده شود.
توزيع كارمندان خدمات گفتار درماني، در بخش هاي بزرگسالان و اطفال يك بيمارستان.
١١۶ تصميمگيري اخلاقي در درمان
در چنين مثال هائي كه حاوي شرايط بسيار سخت است هر عملي كه درمانگر انتخاب ميكند، نياز
به ”هزينههاي به هنگام“ دارد. اين بدين معنا است كه هر زمان كه شما كاري انجام ميدهيد، ميتوانيد
به جاي آن، كار ديگري را انجام دهيد. هزينة اجراء يك عمل جراحي به ارزش ساير اعمالي است كه
توسط آن عمل جاي آنها گرفته شده است. بنابراين هرساعتي كه در يك بخش برنامة آموزشي صرف
ميشود مستلزم اين است كه تعداد ديگري از بيماران درمان نشوند و برعكس. تصميمگيري دربارة
تخصيص منابع، يك بخش اجتناب ناپذير از كارهاي روزمرة درماني و مديريتي است.
بنابراين تعجب انگيز نيست كه موضوع اختصاص منابع، ۱۶ سال پيش توسط گوسيون مورد بررسي
قرار گرفته است (گوسيون، ۱۹۸۰ ). هم اكنون اين موضوعات از اهميت بيشتري در زمينه بهداشت
برخوردار است. در سال هاي اخير، رکود مالي در زمينة بهداشت و درمان و سياست ويژة خودكفائي،
تصميمگيري در مورد اختصاص منابع را بسيار بيشتر از پيش مهم ساخته است. در آمريكا خصوصًا،
سيستم تأمين هزينه بدين معني است كه توانائي پرداخت، چه بهشكل مستقيم يا غيرمستقيم، عاملي
است كه تخصيص خدمات درماني به بيمار يا مراجعهكننده را تعيين ميكند ( َ كسيدي، ۱۹۸۸ و پورتيلو،
۱۹۸۸ و هوار، ۱۹۹۱ ). نوهاس ( ۱۹۸۸ ) به مشكلاتي كه به علت چنين عواملي براي درمانگران به عنوان
گروه هاي تشخيص دهنده به وجود آمده است و نيز به قانون خودكفائي مالي بهداشت و درمان در سال
۱۹۸۲ در آمريكا كه روزانه سه ساعت از وقت درمانگر را به خود اختصاص ميدهد اشاره ميكند. او
توصيه ميكند كه:
وقتي طول مدت اقامت بيمار براساس يك دسته بندي مشخص تعيين شده كه ك ً لا متفاوت و
منحصر بودن هر بيمار و نيز نياز خاص آن بيمار را منكر ميشود، نميتوان زمان مناسب و معقولي را
.( براي اقامت بيمار درنظر گرفت (نوهاس، ۱۹۸۸:۲۹۱
درمانگران به طور فزايندهاي در محدودهاي كه توسط پرداخت كنندهها (نظير بيمه و ...) تعيين
شده كار ميكنند. اين امر ميتواند مانع از رسيدن به اهداف موردنظر درماني شود. مطلب زير توسط
يك كاردرمانگر در مصاحبهاي عنوان شده است:
از درمان استفاده ميكنند. آنها ( Medicare) بيماران ۱۵۰ روز در سيستم بيمة مراقبت پزشکی
بايستي يك روند منظم و مداوم از بهبود را نشان دهند، در غير اين صورت از درمان محروم ميشوند. ما
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١١٧
بايد با مدرك نشان دهيم كه وضعيت فعاليت بيماران بهبود يافته است. شما ميخواهيد كه بر روي
بيمار كار كنيد اما آنان تمام راه ها را براي شما مسدود ميكنند. به شما گفته ميشود ”بيا و شما
مشغول مي شويد“، شما به مدت چند ماه كار ميكنيد و بيمار بايستي بهتر شود. اما سيستم مراقبت
پزشکی مرتب اظهار ميكند كه بيماران همكاري نميكنند، آنها بهبود نيافتهاند. اين يك مشكل بزرگ
.( براي من است (گيتلين، ۱۹۹۳:۱۷
پورتيلو و مي ير ( ۱۹۹۵ ) تأكيد ميكنند كه گروه هاي درگير تصميمگيري، پيچيدگي هاي وضعيت
توانمند سازي را منعكس نميكنند، به علت اينكه گروه هاي تصميم گيرنده سعي ميكنند
توانمندسازي جامع را نفي کنند. به علاوه آنها شخص ثالث (بيمه و ...) را ملزم كردهاند كه حدود
اقدامات براي توانمندسازي و ميزان درماني را كه بيماران سرپايي يا بستري بايد دريافت کنند مشخص
كنند.
(COT: كد اخلاقي و راهنماي حرفهاي براي كاردرمانها كه توسط دانشكدة كار درمانی( 1995
منتشر شده است راهنماي مفصلي را در چگونگي برخورد با موضوعات اخلاقي كه از كمبود منابع ناشي
ميگردد شامل ميشود. در اين ميان، انجمن رسمي فيزيوتراپ ها اطلاعيه مفصلي در مورد سهميه
اهميت تخصيص منابع به وضوح در .(CSP , 1996a) بندي خدمات فيزيوتراپي منتشر کرده است
مباحث حرفهاي تصديق شده است. تصميمگيري در مورد تخصيص منابع جزء امور روزانة درمانگران
قرار گرفته و امري است كه در ارتباط با حرفة آنان است. اما آنها چگونه ميتوانند مطمئن باشند
تصميماتشان در اين زمينه صحيح است؟ مابقي اين فصل دربارة پاسخ گوئي به بخشي از اين سئوال
است.
ملاحظات اخلاقي در تخصيصمنابع
به طور كلي ميتوان گفت كه سه موضوع اصلي مؤثر بر تخصيص منابع بهداشت درمان وجود
دارد، اثر بخشي، كارائي و رعايت عدالت. اولين و شايد روشن ترين آنها اين مطلب است كه منابع در
مواردي صرف شود كه به اهداف مورد نظر نائل شود. اين موضوع با اصل سودرساني حمايت ميشود (يا
در جائي كه نگراني از مداخلة آسيب زنندهاي درنظر است، با اصل عدم زيان رساني).
كارائي يك موضوع پيچيدهتر است. اين موضوع نه تنها در ارتباط با نتيجه حاصله است، بلكه با
ميزان منابع صرف شده نيز مرتبط است. بنابراين ممكن است در مقايسه، تأثير دو روش درماني از
١١٨ تصميمگيري اخلاقي در درمان
جهت بهبود تكلم در بچههاي تحت درمان يكسان باشند، اما يكي از آنها كارآتر است مث ً لا از جهت
صرف زمان كمتر در رسيدن به نتيجه و يا با مراجعه كمتر به درمانگر. اصل اخلاقي مربوطه از نوع
سودرساني است. با استفادة مؤثر از منابع، منافع بيشتري در مجموع حاصل ميشود.
اين روشن است كه بجز در موارد بسيار نادر، كه منابع محدود نيستند، بايد همان طور كه مؤثر
بودن در مد نظر است، دربارة كارآئي هم دقت شود. ماهيت امر بهداشت و درمان ايجاب ميكند كه
تعادلي بين دسترسي به منافع و هزينهها برقرار شود:
هيچ كشوری آن چنان كه ميتواند سالم نيست و مطمئنًا هيچ كشوري نميتواند همة تجهيزاتي را
كه امروزه در دسترس است در اختيار بيماران خود قرار دهد. پرهيز از مرگ هاي قابل اجتناب از
عملكردهاي روزمرة پزشكان است، نميتوان گفت كه بهداشت ضرورتًا مهم ترين اهداف رقابتي باشد.
ايجاد نياز غير دقيق و توقع نامحدود براي افراد تا اينكه خود را ناخوش بپندارند صحيح نيست، قطعًا
.( براي هرجامعه غير ممكن است كه بتواند همة نيازها را پاسخ دهد (كوپر، ۱۹۷۵:۴۶
اگر همچنان كه بيان فوق مطرح ميكند، تقاضا براي بهداشت و درمان يك امر پايان ناپذير باشد،
اثربخشي يكي از ملاحظات اخلاقي ميگردد.
آخرين امر مورد ملاحظه قطعًا رعايت اصل تساوي است، كه اخلاقًا مشكل ترين آنها است. مفهوم
تساوي از نظر جامعيت معادل با انصاف يا عدالت است (دوني و تلفر، ۱۹۸۰ ). از فصل ۲ بايد اين نكته را
يادآوری کرد كه عدالت مستلزم اين است كه منافع و مضرات به تساوي بين افراد به شكلي كه اخلاقًا
قابل توجيه باشد، تقسيم گردد. در مورادي كه منافع مورد نظر از منابع جامعه باشد، موضوع توزيع
عادلانه مطرح ميشود.
چنين به نظر ميرسد كه ساده ترين راه برقراري عدالت، توزيع منابع بهشكلي است كه همه سهم
مساوي داشته باشند. اگرچه، اين روش اين واقعيت را كه نياز افراد متفاوت است درنظر نگرفته است:
توزيع مساوي منابع منجر به توزيع بسيار نامساوي منافع درماني ميشود. بحث در مورد اينكه بيمار
دچار خشكي قوزك ناشي از شكستگي، بايستي همان درماني را دريافت كند كه در اختيار بيمار مبتلا
به سوختگي شديد اعضاء گذاشته شده، امري بيارزش است. علاوه بر اين هيچ ارتباطي بين عدالت با
رفتار يكسان با همه وجود ندارد. اصل اين است كه اگرچه بايستي با موارد مساوي به طور مساوي
برخورد شود، در موارد نامساوي نيز بايستي به طور نامساوي برخورد کرد. با قبول اينكه آنچه آنها را
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١١٩
نامساوي ميسازد مربوط به اخلاق است و قبول اينكه بين افراد اخلاقًا تفاوت هائي وجود دارد، تخصيص
موارد درماني متفاوت براي آنها منطقي است. بنابراين، طرح اينكه همه حق دسترسي به بهداشت و
درمان را دارند ضرورتًا به اين معنا نيست كه همه حق دارند از ميزان و مقدار مساوي از خدمات درماني
استفاده كنند. با درنظر گرفتن اين مسئله ما بايد براي تخصيص منابع راهكارهايي را درنظر بگيريم كه
به انصاف و عدالت نائل شويم و نه صرفًا تقسيم مساوي امكانات بين افراد. در اين زمينه چيلدرس و
بيوچمپ ( ۱۹۹۴:۳۳۰ ) پنج معيار را مشخص كرده اند:
به هر فرد به نسبت به نياز وي.
به هر فرد نسبت به تلاش وي.
به هر فرد نسبت به پرداخت هزينه.
به هر فرد نسبت به ميزان همكاري وي.
به هر فرد نسبت به ميزان شايستگي وي.
موارد فوق را بايد مجددًا مرور کرده و در ذهن ضرورت اثبات اين را كه هرگونه عدم تساوي در
درمان اخلاقًا قابل توجيه است جا بيندازيم.
اولين معيار از معيارهای مزبور واجد زمينة قوي است، چون به نظر ميرسد احترام به نيازهاي
شهروندان حاوي زمينة اخلاقي مناسب براي تخصيص منابع بهداشت و درمان است. به علاوه به خوبي
با التزام به تأثير نيز هماهنگي دارد. ارائة خدمات به افراد براساس نياز آنان، به اين دليل كه منابع
اسراف نميشوند، احتما ً لا اندکی كمتر يا بيشتر از درمان لازم است. روشي كه معمو ً لا در موارد
اضطراري انجام ميگيرد كام ً لا براساس اين گونه تخصيص است. بيماران بر حسب نياز، اولويت بندي و
سپس براساس ميزان جدي بودن بيماري يا احتمال بروز ناتواني مداوا ميشوند، در صورتي كه افراد
دچار مشكل كمتر، بايد منتظر بمانند و بيماران با كمترين مشكل در انتهاي صف قرار مي گيرند. ضمنًا
افرادي كه شديدًا آسيب ديدهاند ولي كار كمي ميتوان براي آنها انجام داد در رتبة پائين تخصيص
قرار ميگيرند.
شايد مشكل ترين امر در كاربرد اين روش تخصيص منابع، تشخيص بين نيازها و خواستهها است.
آنچه را كه يك فرد ممكن است به عنوان نياز بهداشت وتندرستي خود قلمداد كند ممكن است درنظر
فرد ديگر صرفًا يك امري مطلوب محسوب شود. ترسيم تفاوت معني داري بين خواستهها و نيازها
مشكل است، خصوصًا وقتي اين ادعا مطرح ميشود كه آنچه به عنوان خواسته بيان ميشود در حقيقت
يك نياز است و ضرورتًا برعكس (ادوارد، ۱۹۹۶ ). اعمال تجربي اين ايده را تقويت ميكنند. عملي مانند
١٢٠ تصميمگيري اخلاقي در درمان
كوچك كردن پستان ممكن است از طرف بسياري كاري غيرضروري و آرايشي به نظر بيايد، اما اخيرًا
مطالعهاي نشان داده كه عمل فوق منجر به فوائد جسمي، رواني و اجتماعي ميشود و بايستي در
تخصيص بودجه از اولويت بالاتري برخوردار شود (كلاسن و همكاران، ۱۹۹۶ ). با وجودي كه جدا كردن
آنچه بيماران ميخواهند از آنچه نياز دارند در بعضي موارد مشكل ساز است، گاهي تعيين نياز دو يا
تعداد بيشتري از مراجعان و يا گروهي از مراجعان با يك توافق منصفانه ممكن است. نكته حياتي، اين
است كه بايد مطمئن بود نيازسنجي به طور آگاهانه توسط نظرات خود مراجعان يا بيماران انجام شده و
بيش از اندازه تحت تأثير توجيهات قالبي و تبعيض آميز قرار نگرفتهاند.
اما در مورد معيار دوم و سوم، رفتار با افراد براساس ميزان تلاش آنان يقينًا در بعضي شرايط مناسب
است. ما با رضايت به افرادي كه سختتر كار ميكنند مبلغ بيشتري ميپردازيم و طبيعتًا قبول داريم
كه فرد برنده بايد جايزة بهتري بگيرد تا نفر دوم، به علاوه ممكن است ادعا شود اين مسئله با مؤثر
بودن مطابقت دارد. افرادي كه تلاش بيشتري در جهت حفظ بهداشت خود انجام ميدهند به احتمال
زياد بايد از سيستم بهداشت و درمان نفع بيشتري كسب کنند، مانند كسي كه در تحصيل كوشاتر است
بايد از آموزش بهتري برخوردار شود. اگرچه انطباق آن با بهداشت و درمان مورد سؤال است:
مطلب فوق بر اين اساس و باور است كه همه داراي توانائي مساوي در حفظ و مراقبت از منافع خود
هستند. در صورتي كه علت واقعي ضعف در تندرستي اين است كه امكان دسترسي به فرصت هاي
. ( مساوي به يك وضعيت رقابتي كشيده شده است (كمپبل و همكاران، ۱۹۹۲:۱۰۰
بسياري از عوامل بيماري يا ناتوانائي در وهلة اول مانع از پيشرفت بعضي مردم ميشوند و توانائي
آنها را در تلاش و رقابت با افراد سالم و توانمند محدود ميكنند. علت وجود اين گونه افراد موانع
اجتماعي و محيطي است. روشي از تخصيص منابع كه اين افراد را نايده بگيرد به نظر ميرسد نامناسب
باشد. چون اينها افرادي هستند كه مستعدند از منابع بهداشت و درمان سود ببرند.
شبيه چنين استدلالي را ميتوان در مخالفت با سومين راه حل اقامه كرد. همة افراد به طور مساوي
نميتوانند در عرصة بازار آزاد رقابت کنند. تفاوت هاي اوليه در اين افراد در زمينههاي دانش، مهارت و
منابع مالي است كه بازار آزاد بعضي را در مزيت بيشتري نسبت به ديگري قرار ميدهد. در ضمن وقتي
در ارتباط با توزيع مزيت هائي مانند بهداشت و درمان تصميم ميگيريم، روشن نيست كه اين تفاوت ها
مربوط به اخلاق باشند.
چهارمين مطلب كه مدعي است خدمات بهداشت و درمان بايد براساس ميزان همكاري با جامعه
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١٢١
تقسيم شود، داراي مقبوليت است. به نظر منطقي ميآيد كه هر چه فرد بيشتر به جامعه فايده برساند،
بيشتر بتواند از مزاياي جامعه بهرهبرداري كند. به علاوه، اين هم متقاب ً لا منطقي است كه جامعه بايد از
كساني كه بيشترين منفعت را ايجاد ميكنند، بيشتر مراقبت كند تا بتواند از خدمات آنان بهره برداري
کند. اگرچه در ارتباط با مطلب فوق دشواري هائي نيز وجود دارد. اولين آنها ذهني و نظري بودن
تعيين يا ارزيابي همكاري با جامعه است. چه كسي بايد ارزش مربوط به انواع همكاري را تعيين کند؟
آيا ضرورتًا ارزش يك صنعت كار از يك موسيقي دان يا يك بهداشت كار بيشتر است؟ دسته بندي
كردن معيارهاي اخلاقي جهت ارزش گذاري دشوار است. حتي اگر ما موفق به دسته بندي معيارها
شديم، مشخص نيست همكاري هاي ضروري امكانپذير يا معتبر باشند. به علاوه، مشكل مشابه ديگری
نيز وجود دارد و آن اين است كه فرد مبتلا به اختلالات ذهني شديد، در ابتدًا فاقد توانائي جهت
مشاركت و همكاري با جامعه است. با توجه به استدلال فوق، آيا اين يك دليل منطقي براي غير مفيد
خواندن وي و محروميتش از منابع بهداشت و درمان است؟ قطعًا نه.
موضوعي كه درمانگران به طور روزمره درگير آن هستند، موضوع تخصيص وقت براي درمان بيمار
سرپائي نسبت به بيماراني است كه معمو ً لا به لحاظ وضعيتشان از كاركردن معاف هستند. اين بيماران
خصوصًا در مقايسه با بيماراني كه شاغل نيستند معمو ً لا بعضي اولويت ها را دريافت ميكنند. اما اين
مهم است كه روشن شود چرا بايد اين گونه باشد. چهار دليل ممكن، پيشنهاد ميشود:
۱‐ بيمار به علت شدت ناتوانی از كار كردن معاف است.
۲‐ بيمار خود به علت فقدان درآمد از يك محروميت مضاعف رنج ميبرد.
۳‐ افراد تحت تكفل بيمار نيز به علت مشابه محروميت خواهند كشيد.
۴‐ بيماري كه نميتواند با جامعه همكاري كند، در بعضي زمينهها به عنوان تباه كنندة منابع
جامعه محسوب ميشود.
دليل اول ايجاب ميكند كه طبق اصل رفتار مطابق با نياز عمل شود و مشكل اخلاقي به وجود
نميآورد. دليل دوم هم به نظر ميرسد اخلاقًا توجيه پذير است. اگر درمانگر بتواند با معالجة بيماري كه
به علت عدم توانائي از كار كردن محروم است به جاي بيماري كه كار ميكند، قدري وي را تسكين
دهد، به نظر ميرسد كه دادن وقت ملاقات زودتر يك عامل مرتبط با اخلاق باشد. بايد توجه داشت كه
همة بيماراني كه كار نميكنند ضرورتًا از فقدان مالي رنج نميبرند. سومين دليل مطرح شده با استدلال
مشابهي قابل قبول است. اگرچه اين سئوال پيش ميآيد كه آيا وظيفة يك درمانگر نسبت به خانوادة
يك بيمار با وظايفش نسبت به خود بيمار متفاوت است؟ دليل چهارم قدري مشكل زا است. درمانگر
١٢٢ تصميمگيري اخلاقي در درمان
بايد دقيقًا مسئوليت خود نسبت به بيمار را با مسئوليت خود نسبت به جامعه بسنجد. اينكه درمانگر
صرفًا نسبت به خود بيمار مسئول است ديدگاه بسيار تنگ نظرانه ای است. همچنين يك ديدگاه
خودفريبي نيز است، چون توانائي در درمان تعداد بيشتري بيمار به چند دليل بستگی به بهبود
اقتصادي جامعه دارد. با اين حال ميتوان ادعا كرد كه يك ارتباط ويژه بين درمانگر و بيمار هست كه
اين ارتباط بين او و جامعه وجود ندارد. اين مسئله ميتواند اولويت دادن به منافع بيمار را توجيه کند و
يا حداقل اين ارتباط از ارزشی خاص برخوردار باشد. براساس اين ديدگاه، مسئوليت ابتدائي درمانگر
خدمت به بيمار و مراجعهكننده است نه به جامعه. از ديد نتيجه گرايان، اينكه منافع كلي وقتي حاصل
ميشود كه ابتدا نيازهاي جامعه درنظر گرفته شود، ضرورتًا عامل نهائي نيست. به عبارت ديگر، بايد
بيمار را صاحب حق جهت درمان دانست، اگرچه اين امر در مقايسه با منافع جامعه از برتري برخوردار
نباشد. همچنين ما ميتوانيم تصور كنيم كه وقتي قضاوت ارزشي روي ميدهد كه درمان براساس ارزش
اجتماعي متقاضي انجام گيرد. بعضي از بخش هاي جامعه مايلند نسبت به مواردي كه خيلي شخصي
است دقيق باشند.
نهايتًا اينكه بر اساس پيشنهاد چيلدرس و بيوچمپ استدلال براساس شايستگي است. بنا به
استدلال فوق تخصيص بر پاية نياز نيست، بلكه براساس استحقاق است. بر پاية اين تفكر همه واجد حق
مساوي نسبت به بهداشت و درمان هستند، اما مدعي است كه بعضي شهروندان با فعاليت هاي خود يا
به علت ويژگي هاي خاصشان كه آنها را شخصيت شايستهاي نشان ميدهد، شايستگي بيشتري نسبت
به حق فوق پيدا ميكنند. در صورتي كه ساير افراد به دلايل مشابه ممكن است حداقل از بخشي از حق
فوق محروم گردند.
در ابتدا پذيرش ايدة اختصاص به افراد بر پاية خواست آنها قابل قبول به نظر ميآيد. اين امر علاوه
بر همه، ميتواند به طور گستردهاي مبنائي براي قضاوت جزائي باشد. اگرچه ملاحظاتي وجود دارد كه
استدلال فوق را به عنوان مبناي تخصيص بهداشت و درمان مورد ترديد قرار ميدهد. اول اينكه،
مشكلاتي كه در ارتباط با ادعاي تخصيص منابع براساس همكاري با جامعه مطرح شد، در اينجا نيز
ميتواند مصداق پيدا كند. دوم اينكه، يك احساس وجود دارد كه مفهوم استحقاق را نوعي نگاه برگشت
به عقب ميپندارد (شر، ۱۹۸۷ ). ما احساس مي كنيم به جاي نگاه به آنچه مردم قب ً لا انجام دادهاند،
آنچه را آنها هم اكنون نياز دارند ملاحظه كرده و به آنچه در آينده براي آنها ميتوانيم انجام دهيم
فكر كنيم. سوم اينكه، مرز باريكی بين مفهوم اخلاقي و منطقي درمان براساس استحقاق و مفهوم اخلاقًا
غير منطقي تبعيض وجود دارد. اگر ما ميخواهيم منابع را براساس استحقاق تقسيم كنيم بايد مطمئن
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١٢٣
باشيم مشكل تبعيض به وجود نيايد. چهارم اينكه، يك سياست براساس استحقاق يا شايستگي بايد اين
واقعيت را قبول كند كه بعضي افراد به علت فوق ممكن است متحمل آسيب شوند و يا از منافعي
محروم گردند. در جواب بايد گفت كه يك پيش فرض قوي بر عليه آسيب رساندن به ديگران و يا اين
كه اجازه بدهيم به آنها صدمه وارد شود، وجود دارد. يك التزام بسيار قوي وجود دارد كه ثابت ميكند
مورد فوق اخلاقًا قابل قبول است. نهايتًا اينكه، بايد يادآوري كرد, سياست مبني بر شايستگي صرفًا
بدين معنا نيست كه بعضي افراد ميتوانند سهم بيشتري از منابع بهداشت و درمان كسب را کنند. اين
سياست همچنين ميپذيرد كه افراد ميتوانند به انحاء مختلف، خود را به ميزان كم يا زياد از منابع
بهداشت و درمان محروم و يا از خود سلب صلاحيت کنند. اينها دو روی يك سكه هستند. افرادي كه
با روی اول آن موافق هستند ممكن است با روی ديگر مشكل داشته باشند.
در اين قسمت، بعضي قواعد نظري جهت تخصيص عادلانة منابع بهداشت و درمان مطرح گرديد.
بسياري از اين مباحث مجددًا در موضوعات خاص تخصيص منابع توضيح داده ميشوند.
ارزيابي مداخلات بهداشتي و درماني
هنگام تخصيص خدمات، مؤثر بودن مداخلات متنوع بهداشت و درمان به عنوان يك نكتة اخلاقي
مهم، مورد تأكيد قرار گرفته است. بنابراين ارزيابي تأثير آن مداخلات براي تأمين كنندهاي خدمات
بهداشت و درمان يك وظيفه بسيار مهم است. سه راهبرد عمومي در اين روند وجود دارد، كه در
جدول ۱ . ۷ نشان داده شده است. در هر مورد، هزينة هر يك از مداخلات در اصطلاح مالي بيان شده،
اما نحوة سنجش نتايج متفاوت است.
تطبيق براساسكيفيت سنوات زندگي
براساس راهبرد فوق، بررسي هزينه فايده، احتما ً لا بيشترين توجه جدي را به خود معطوف کرده
است (ريچاردسون، ۱۹۹۲ ). براساس اين راهبرد، براي تأمين يك ساختار جهت ارزيابي مقايسهاي
وراء آنچه براساس ،(QALY) درمانها و مداخلات متفاوت، تطبيق براساس كيفيت سال هاي زندگي
برای بيان QALY تجزيه و تحليل هزينه تأثير يا هزينه فايده انجام ميشود، صورت ميگيرد. از
نتايج مربوط به بهداشت و درمان از واحدهايي كه آنها را هم به لحاظ كيفي و هم كمي ارائه ميدهند،
استفاده ميشود. بنابراين، هنگامی که يك سال عمر همراه با سلامت مورد انتظار است شمارة ۱ به آن
يا شمارة ديگری كمتر از QALY ۰/ تعلق ميگيرد و اگر يك سال همراه با بيماري مورد انتظار است ۶
۱ ميگيرد. همچنين در مواردی که وضعيت بيماري به قدري شديد باشد كه مرگ فراروی بيمار باشد
١٢۴ تصميمگيري اخلاقي در درمان
به آن تعلق مي گيرد (ويليامس، ۱۹۸۵ ). رتبه بندي صحيح وضعيت هاي QALY نمرهاي زير صفر
متفاوت تندرستي با بررسي نظرات مردم انجام ميشود. مث ً لا از آنان پرسيده ميشود، در يك وضعيت
مشخص، جهت برتري بين كيفيت و كميت زندگي از چه معياري استفاده ميكنند. از اين طريق تجزيه
و تحليل بر پايه هزينه فايده از تجزيه و تحليل براساس هزينه تأثير كاربرد بيشتري دارد.
روش روند سود/ زيان
تجزيه و تحليل
هزينه – تأثير
هزينه مداخله با نتيجه حاصل
مقايسه ميشود (مانند افزايش
عملكرد،كاهش مرگ و مير،كاهش
شيوع بيماري)
ديدگاه هاي متفاوت در مورد اينكه
نتايج را مطابق با چه معيارهايي
بسنجيم وجود دارد، اما آنها مستقيمًا
با واحد مالي قابل اندازه گيري نيستند.
بنابراين مداخلات فقط در مقايسه با
روش هاي جايگزين كه همان بازده را
ميدهند ميتوان سنجيد.
تجزيه و تحليل
هزينه فايده
مداخله با نتيجه آن براساس واحد
مالي مقايسه ميشوند (مانند دلار)
واحد مشابهي براي نتيجه و فايده
استفاده ميشود. بنابراين امكان و
قابليت هر مداخله به تنهائي و بدون
قياس با مشابه خود سنجش ميشود.
اگرچه تمام جنبههاي يك نتيجه را
نميتوان با واحد مالي به طور كامل
بيان کرد.
تجزيه و تحليل
هزينه استفاده
هزينه مداخله با نتيجه خود در
واحدهاي استفاده مقايسه مي
QALYs شود مانند
تلاش ميشود كيفيت و كميت يك
نتيجه اندازهگيري شود. بنابراين مقايسة
جامع تري انجام ميگيرد اما توافق بر
تعريف كيفيت زندگي مشكل است.
مداخلات فقط با موارد مشابه خود قابل
سنجش هستند.
۷ : ارزيابي كارآيي بهداشت و درمان ‐ جدول ۱
روش آخر درصدد اندازهگيري سال هاي اضافه شده به عمر انسان يا كم شده از آن به عنوان حاصل
همچنين درصدد است كيفيت اين سال ها را نيز درنظر بگيرد. در يك QALY مداخله است. روش
با مداخلة خدمات بهداشتي _ درماني از QALY برابر است با تفاوت QALY مداخلة انجام شده ارزش
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١٢۵
بدون دخالت (يا با مقايسة نوع ديگري مداخله). QALY
براي تعيين يك يا تعداد بيشتري از موارد ذيل طراحي شده است : QALY استفاده از
آيا مداخلة انجام شده يك اثر مثبت صرف برجا گذارده است؟
كدام يك از دو يا چند نوع مداخله بهترين اثر را برجا گذاشته است؟
كدام يك از دو يا چند درمان بيشترين كارآيي را در ايجاد نتيجه داشته است؟
كدام يك از دويا چند بيمار از دريافت خدمات بهداشتي و درماني مشخص بيشترين سود را
بردهاند؟
چه نوع مداخله هایي بايد توسط منابع بهداشت و درمان حمايت شوند؟
چه نوع هزينههاي عمومي، از جمله بهداشت و درمان بايد توسط منابع ملي حمايت شوند؟
هم براي تصميمگيري تخصيص هاي كلان و هم تخصص هاي جزئي قابل QALY روشن است كه
اين توانايي ويژه را دارد كه روندهاي متفاوت QALY استفاده است. مبتكران آن مدعي هستند كه
تصميمگيري را كه توسط سياست گذاران بهداشت و درمان يا اعضاء اين حرفه در مورد تخصيص منابع
فرضياتي كه تصميمات بر پاية آن گرفته شده در QALY صورت گرفته آشكار نمايد. از طريق سيستم
سطح عموم مطرح ميشود و روند آن در كل مورد بررسي قرار مي گيرد، سپس توانايي آن به بحث
گذاشته ميشود.
را روشن QALY دلايل متعددي وجود دارد كه لزوم نياز فهم كاركردن با ساختارهائي مانند
ميكنند. مهم تر از همه فشاري است كه بر خدمات درماني به علت افزايش تنگناهاي مالي بهداشت و
درمان وارد شده است. به موجب عللي كه هم اكنون بيان شد، درمانگران يقينًا خود را با روندهائي كه
جهت تصميمگيري در تخصيص كلان معرفي شدهاند ضعيف مييابند. به علاوه، حتي با وجود تخصيص
بودجه، منابع بايد به روشي كه مؤثر، كارآ وعادلانه باشد توزيع شوند. همچنين از آنجا كه مداخلات و
روش هاي درمان مرتبًا رو به تحول هستند، بايد ساختاري جهت تعيين اينكه كدام يك از آنها را بايد
اين كارآيي را دارد كه همة QALY . پذيرفت و كدام درمان موجود را بايد كنار گذاشت طراحي كرد
به درمانگر كمك ميكند انواع مختلف QALY تصميمات درماني ضروري را لحاظ کند. استفاده از
درمان را به بيمار و يا مراجعه كنندگان به طور آگاهانهتر و مفيدتر ارائه دهد. دوگرتي ( ۱۹۹۴ ) اشاره
ميتواند تمهيداتي فراهم سازد كه بيمار و خانوادة وي با يك شيوة هماهنگ و QALY ميكند كه
منظم، بين منافع درمانهاي متفاوت انتخاب کنند و بدين گونه انتخاب مستقلانه گسترش مييابد.
وجود دارد. بزرگ ترين خطر اين است كه QALY اگرچه مشكلات اخلاقي چندي در ارتباط با
١٢۶ تصميمگيري اخلاقي در درمان
هيچ QALY منافع جامعه به منافع فرد ارجحيت پيدا كند و عدالت فداي مؤثر بودن شود. درمنطق
ضرورتي در محافظت از توزيع عادلانه نيست. ممكن است نيازهاي بيماراني برای منافع افراد بيشتر
ناديده گرفته شوند و يا برعكس، چون سرجمع منافع درنظر گرفته ميشود. دويال اظهار ميكند كه
براساس چنين تفكري ما ميتوانيم اجازه بدهيم ۱۰ % از بيماران كه وضعيت وخيمتر دارند بميرند
سپس از منابعي كه از اين طريق آزاد ميشوند به طور مؤثرتر به نفع ۹۰ % كه كمتر بيمار هستند
را آشكار QALY استفاده كنيم ( دويال، ۱۹۹۵:۲۷۴ ). اين مطلب، نتيجه گرا بودن بنياد ساختار
درنظر QALY ميكند که براساس آن به بيماران به عنوان فرد نگاه نمي شود بلکه به عنوان منابع
گرفته ميشوند. به علاوه، اين معيار هيچ يك از ارزش هاي زندگي فردي را بجز سال هاي زندگي
كمتري از بهبود زندگي دو يا تعداد بيشتري از افراد QALY درنظر نميگيرد. اگر نجات يك زندگي
داشته باشد، اگر نتوان هر دو بيمار را درمان كرد، بايد مورد دوم ترجيح داده شود. اين نتيجهگيري
ممكن است از طرف بسياري قابل قبول نباشد و پيشنهاد ميشود كه حد مشخصي براي سيستم
برای حذف طبقات معيني از بيماران از خدمات درماني تعيين شود. دوگرتي QALY تخصيص براساس
توصيه ميكند:
را ميتواند و بايد ساقط کند. اين همان QALY وخامت و فوريت بعضي از مطالبات، مطلق بودن
است كه تحت عنوان قانون عمليات نجات ناميده ميشود: وظيفة اخلاقي نجات زندگي هائي كه در
نمي تواند وظايف اضطراري اخلاقي را در بر بگيرد. QALY مخاطره هستند. تجزيه و تحليل
اين است كه تمايل به مداخلات درماني از نوع تسكيني دارد، تا نوع علاج QALY مشخصة ديگر
بخش آن، در صورتي كه قب ً لا احتمال ميرفت براساس محاسبات تأثير بيشتري حاصل شود. اين مسئله
افرادي را كه دچار بيماري مزمن، وضعيت هاي پيشرونده و نيز بسياري از افرادي را كه جزء بيماران
گرايش به تبعيض نسبت به QALY تحت درمان هستند محروم ميكند. همچنين استفاده از سيستم
آنان پائين است يا در شرف مرگ QALY افرادي كه در وضعيت نامساعد سلامتي هستند، ميزان
پائين است، ايجاد ميكند ( هريس، ۱۹۸۷،۱۹۸۸ ، امري و QALY هستند و توانشان براي ايجاد
شندرمن، ۱۹۸۹ ). اين گونه محروميت بيماران و يا ناتوانان، نوعي تبعيض مضاعف است:
ميشود. سپس به اين علت، او به QALY فاجعه اين است كه ابتدا بيمار دچار ضعف در زندگي و
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١٢٧
عنوان فرد نيازمند به درمان نگهدارندة زندگي، اساسًا از درمان محروم ميشود يا در بهترين شکل او
.( كمي يا هيچ فرصتی برای انتفاع از آنچه كمي به وضعشبهبود بخشد، پيدا ميكند (هريس، ۱۹۸۷:۱۲
ميتوان بيان كرد در ارتباط با اساس QALY آخرين ايرادي كه در ارتباط با استفاده از سيستم
استدلال آن است. اين استدلال معمو ً لا بر پاية بررسي نظرات و باورهاي جمعيتي است كه اكثريت آنان
سالم و توانمند هستند. نتيجة چنين عملي مستقيمًا متوجه اقليتي ميشود كه ناتوانند و يا از سلامت
كمتري برخوردارند. اين امر اين سئوال را پيش ميآورد كه آيا اين منصفانه است كه منابع را به فردي
اختصاص دهيم كه او نميتواند در توسعه و مزيت بخشي به جامعه شركت کند. علاوه بر همه، اين
واقعيت را بايد درنظر داشت كه يك زندگي، هنگامی که از نظر جامعه به نظر زندگي ارزشمندي نيست
ضرورتًا بدين معنا نيست كه براي خود آن فرد هم فاقد ارزش است. افراد توانمند به سختي موارد
مثبتي را كه ناتوانها در زندگي خود تجربه ميكنند، درك ميكنند (موريس، ۱۹۹۴ ). يادآوري اين نكته
مهم است كه بيماري يا ناتواني لزومًا وضعيت مسلط نيست. اين فقط بخش كمي از زندگي فرد است و
مجموعًا در كل زندگي وي تأثير كمي دارد. محروميت هائي كه فرد بر اثر ناتواني خود تحمل ميكند
بيش از پاداشي است كه وي از جنبههاي مثبت اجتماعي، فكري و عاطفي خويش به دست ميآورد.
نتيجتًا، نبايد گمان كرد كه زندگي افراد ناتوان ضرورتًا از كيفيت ارزشي كمتري نسبت به افراد توانمند
برخوردار است. در مطالعهاي كه توسط ُا ونس و همكاران انجام شد، دريافتند بيماراني كه مراحل آخر
زندگي خود را با نارسائي كليوي ميگذرانند عليرغم محدوديت قابل ملاحظه در انجام كارهايشان
ارزيابي شان از كيفيت زندگي خود به طور واقعي مشابه عموم مردم بوده است. جملات زير از مردي كه
دچار سختي عضلانی شده و توسط دستگاه صحبت ميكرد، اين نكته را به طور مؤثرتري شرح ميدهد:
در طي روند بيماري، من چيزهاي بسياري آموختم. من ياد گرفتم كه ضرورتًا ابتلا به اين بيماري
به معني مرگ نيست و اينكه من مبتلا به يك بيماري تهديد كنندة حيات نشده ام، بلكه آن يك نوع
.( افزايش دهندة زندگي است (بچ و بارنت، ۱۹۹۴:۱۳۴
از نظر روش QALY به علاوه، جداي از مفاهيم عدالت و انصاف، روشن نيست كه اساس محاسبات
شناسي با ارزش باشد. تعيين انواع فرصت هاي درماني براي يك فرد براساس ترجيحات و ارزش هاي
مطرح شدة انسان، يك مطلب است اما اجراء چنين اولويت هائي براي همه مطلب ديگر، هر فرد براي
١٢٨ تصميمگيري اخلاقي در درمان
خود ”درجات“ متفاوتي از ارزش ها و با معيارهاي مختلف را دارا است.
با ايدة حق استفاده از منابع بهداشت QALY آنچه هم اكنون مطرح است، اين است كه استفاده از
و درمان در تعارض است. حق افراد در برخورداري از مراقبت بعد از رعايت رفاه كلي جامعه قرار گرفته
است. همچنين اظهار شده است كه درمانگران عادت كردهاند که كار خود را در حد مراقبت از افراد
درنظر بگيرند تا توسعه فوايد در طبقات خاصي از افراد يا كل جامعه، بنابراين ممكن است آنها اين
داراي اهدافي است اما وقتي از ديدگاه تساوي QALY مطلب را به سختي قبول كنند. با وجودي كه
به عنوان QALY بررسي ميشود، ايراداتي نيز به آن وارد است. بنابراين درمانگران هنگام استفاده از
ابزاري جهت تصميمگيري در مورد تخصيص منابع بايد احتياط لازم را به خرج دهند.
كجا ميتوان صرفه جويي يا ذخيره كرد؟
درمانگراني كه درگير كمبود بودجه هستند در مورد اينكه اين صرفه جوئي را كجا اعمال كنند
مشكل دارند.
يك بخش كار درماني مواجهه با كمبود پرسنل با كفايت است. آنها درگير دو انتخاب هستند: يكي
اختصاص درمانهاي مؤثر و ويژه به تعداد كمي از متقاضيان و يا اتخاذ راهكاري آسان تر و اختصاص
.( خدمات تسكيني به تعداد بيشتر (تامپسون، ۱۹۹۰:۱۳۵
از جهات بسياري فكر اينكه در چنين شرايط كاهش شديد امکانات مالي، ميتوان به همة مراجعان
خدمات رساند، تصوري گمراه كننده است. بنابراين، هرگونه كاهش در ارائه خدمات شامل همه ميشود.
علاوه بر اين، محروم كردن عدهاي از درمان و اختصاص آن به سايرين، تبعيضآميز و ناقض اين نظريه
است كه همه حق دريافت خدمات بهداشت و درمان را دارند. به نظر ميرسد، مسائلي در اين مورد
وجود دارد. اول اينكه، اين خطر هست كه وقتي همه قدري خدمات دريافت كنند، به تعداد بسيار كمي
خدمات كافي و مؤثر تعلق گيرد. همچنين از جهت عاطفي و رواني دشوار است كه برای ارائه خدمات به
مراجعه كنندگان نيازهاي آنان را شناسائي كرد، اما در رفع كامل نياز آنها موفقيت حاصل نشود. به
علاوه، اين روش حس تقليد را القا ميكند و واقعيت اثر محدوديت منابع را ميپوشاند.
در مقابل، روش جانشين اثر هرگونه محدوديت را قابل مشاهده ميکند. مجريان، كاركنان بخش
ارجاع و مردم به سرعت از اينكه مراجعان خاصي از درمان مستثناء ميشوند مطلع ميگردند. همچنين
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١٢٩
موجب حفظ تأثير خدمات ميگردد. وجوه درماني، در مواردی که بيشترين منفعت حاصل ميشود
هزينه ميشود و از صرف آن در جائي كه نتيجه حداقل است، ممانعت به عمل ميآيد. از طرف ديگر
ايرادات چندي به اين روش وارد است. از جمله اينکه برخلاف نظرية حق همگان نسبت به بهداشت و
درمان بوده و به سمت ظهور تبعيض سوق پيدا ميكند. به طور خاصتر، اين نقطه ضعف را دارد كه
همة گروه هاي مراجعان به طور عادي از كسب خدمات محروم ميشوند. درست است كه گروه خاصي
از مراجعان به طور متوسط حداقل ناتواني را دارند و بنابراين شايد فقط به حد متوسطي از مراقبت نياز
داشته باشند، با وجود اين در ميان همين گروه، افرادي هستند كه نيازشان بسيار بيشتر از حد متوسط
است. چون اين مراجعان خاص هرگز نيازهاي مقدماتي خود را هم دريافت نكردهاند، آنها به علت
فقدان مراقبت به ميزان غيرقابل قبولي صدمه ديدهاند.
به علاوه، تمركز منابع بر مراجعان خاص هميشه بيشترين فايده را در بر ندارد. اكثرًا، فوائد درماني
قابل ملاحظه در مداخلات ابتدائي قابل حصول است. حتي در يك مشاوره، نصايح مؤثر در مورد
پيشگيري از درد و نحوة مراقبت از خود را ميتوان آموزش داد، تدابير و مهارت هاي كمكي را ميتوان
تجويز كرد و در صورت لزوم سريعًا به پزشك ديگر ارجاع داد. همة مراجعان از اين واقعيت مسلم كه
فردي دلسوزانه نسبت به مشكلات آنان حساس و پاسخگو است و به طور كامل ناديده گرفته نشدهاند،
به ميزان قابل ملاحظهاي بهرة رواني ميبرند و از اينكه به طور كامل ناديده گرفته نشدهاند، اعتماد به
نفس پيدا ميكنند. گاهي حتي ميزان محدودي مراقبت، منجر به پيشرفت قابل ملاحظه ميگردد و
فقط در وضعيت اقتصاد وخيم، استراتژي هزينه – فايده برای عدم رسيدگي به موارد ”با اولويت كمتر“
قابل اجرا است.
مشكل ديگري در مورد حذف كامل تعدادي از مراجعان از دريافت خدمات وجود دارد. اگرچه، از
ديدگاه نتيجهگرايانه، به عنوان روش مؤثري كه اثرات سوء قطع منابع را مشخص و سطح تأثير و كارآئي
خدماتي را كه ارائه ميشود حفظ مي کند، اين خطر را دارد كه از اين افراد منحصرًا به عنوان ابزار
استفاده شود و اين امر مغاير با اصل احترام به انسان است كه در فصل ۲ آمده و بنابراين از سوي
بسياري از درمانگران غيرقابل قبول است.
تصميمگيري براساس روشي جهت محدود سازي سهمية خدمات درماني، انتخابي دشوار است و
مسير روشن صحيح يا غلط وجود ندارد. در هر حال، روشي كه طبقات خاصي از مراجعان را از دريافت
خدمات محروم ميكند به نظر ميرسد مشكل آفرين باشد و بايستي با احتياط به مورد اجرا گذارده
شود. به عنوان آخرين توصيه در اين موضوع، دانستن اينكه اين تصميمگيري درچه سطحي قرار است
١٣٠ تصميمگيري اخلاقي در درمان
مدير ،(CSP ,1996a) انجام گيرد، ارزشمند است. طبق گزارش سهميه بندي خدمات فيزيوتراپي
فيزيوتراپي معتقد است كه تصميمگيري در مورد قطع خدمات، به مسئوليت خريدار خدمات درماني
است نه به عهدة تهيه كننده وسائل. به عنوان مثال ميتوان مطلب زير را بيان كرد:
يك خريدار لوازم جانبي فيزيوتراپي از مدير خواست كه بيماران بالاي ۶۵ سال را درمان نكند. او
. (CSP.1996 a: اصرار داشت كه آنها اين مورد را در قرارداد با وي صراحتًا منظور كنند ( 4
از يك طرف اين يك نكته ارزشمند است، اما ازسوی ديگر نه. از آنجا كه مسئولان مالي خدمات،
خواه مسئولان مالي بيمارستان يا طرف ثالث پردازنده (بيمه)، ميزان منابع در دسترس خدمات درماني
را تعيين ميكنند، در واقع عدم پاسخ گوئي آنها نسبت به نتايج ناشي از محدوديت منابع فوق غلط
است. از طرف ديگر، اين مسئله درمانگران را از الزامات اخلاقي جهت هرگونه مخالفت با آنچه آنها آن
را سياستي غير عادلانه در مسير محدود کردن منابع مي دانند، مبري نميكند. همچنان كه در مورد
اول ”شانه خالي كردن“ قابل قبول نيست، به همان ميزان ” فقط اطاعت امر کردن“ در مورد دوم نيز
صحيح نخواهد بود. مسئوليت تصميمگيري براي تخصيص منابع نهايتًا بايد يك امر مشاركتي باشد.
نتيجه
هم در سطح تخصيص منابع كلان و هم در تخصيص جزئي، به سيستمي از تخصيص منابع نياز
داريم كه توسط آن به تأثير، كارآئي و عدالت، بدون اينكه يكي به ميزان زيادي قرباني ديگري شود،
دست يابيم. به عبارت ديگر، مهم است كه بر بعضي جنبههاي درمان يكسان براي همه، وقتي اين امر
منجر به اتلاف منابع ميشود، اصرار نورزيم. ولي حق افراد نيز در دريافت خدمات بايد در عبارات
احتياج و استفادة مؤثر از منابع جامعه تعريف شود. از طرف ديگر، اثربخش بودن نبايد منجر به حذف
افراد مشخصي از مراقبت مؤثرگردد. در اصطلاح عدالت، بهتر خواهد بود كه سطح خدمات را كاهش
دهيم و بدين گونه هر فرد ميزاني از خدمات را دريافت کند، تا اينكه عدهاي از دريافت خدمات محروم
شوند. حتي اگر مورد دوم بيشتر موافق سياست هاي هزينه فايده باشد. بايد يادآوري كرد كه دسته
بندي بين بيماري ها يا ناتوانائي ها به منظور تخصيص منابع، حداكثر ميتواند شكل ناپختهاي از
طبقهبندي باشد. نيازهاي متنوع و قابل ملاحظهاي درگروههاي خاص باليني يا تشخيصي موجود است،
نه فقط بدين دليل كه مشتريان به جهت روان شناسي در مقابل ناتواني و اختلال، به طور متفاوتي
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١٣١
واکنش نشان ميدهند، بلكه اساسًا تصميمگيري براي محروم شدن گروه هاي مشخصي از مراقبت،
احتما ً لا از نظر اخلاقي امري مستبدانه به نظر ميرسد:
معالجة بعضي بيماري ها از ساير بيماري ها گران تر و گاه با اثربخشي كمتر همراه است. بعضي از
آنها براي مردم شناخته شده نيستند، با وجود اين هيچ كدام از معيارهاي فوق حذف و يا كاهش
مراقبت از افراد نيازمند را توجيه نميكند. بيماران دچار امراضي كه معالجة آنها پرهزينه است و يا
شايع نيست به همان ميزان ناتوان و از كارافتاده ميشوند كه با امراضي كه درمانشان مورد توجه عموم
.( است (دويال، ۱۹۹۵:۲۷۷
ضروري است يك سيسستم منصفانة توزيع منابع، از افرادي كه آسيب پذيراند يا فاقد قدرت براي
اعمال خواستههايشان هستند، حمايت كند. سيستمي كه صرفًا بر به حداكثر رساندن نتايج و كارآيي
يا موراد ديگر چنين امري را محقق نميسازد. فيلسوفاني QALY تكيه دارد، چه از طريق محاسبات
مانند رالس ( ۱۹۷۲ ) طرح ديگري را ارائه کردهاند. منابع جامعه بايد به گونهاي توزيع شود كه افرادي
كه در ضعيفترين وضعيت هستند منفعت بيشتری ببرند، حتي اگر منجر به توزيع غير مساوي يا در
مجموع كاهش منافع جامعه گردد. با اين روش، عدالت بر اثربخشي رجحان پيدا ميكند و نيازهاي
فردي به طور كامل تحت تأثير نيازهاي جمع قرار نگرفته است.
موضوعات خاص مربوط به تخصيص منابع به سالمندان در فصل ۹ بررسي ميشوند.
تخصيص منابع
اين فصل به بررسي بعضي موضوعات اخلاقي كه با تخصيص منابع بهداشت و درمان در ارتباط است
پرداخته و به نحوي كه اين مسئله بر وظيفة حرفهاي درمانگر تاثير مي گذارد، اشاره ميكند.
مفاهيم و تعاريف
براساس اهداف اين فصل، منابع بهداشت درمان به عنوان ”هر كالا يا خدماتي كه به طور معقولي
.( بتواند اثر مثبت بر بهداشت بگذارد محسوب ميشود“ (بوچانن، ۱۹۸۹
روشن کردن بعضي تعاريف اضافي در اين مرحله ارزشمند است. معمو ً لا تمايزي بين تخصيص هاي
كلان و تخصيص هاي خرد وجود دارد. تفاوتي كه بين اين دو اصطلاح هست كام ً لا مورد توافق نيست.
اظهار شده كه تخصيص هاي كلان در ارتباط با ماهيت، كميت و روش توزيع كالاهاي اساسي است، در
صورتي كه تصميمگيري درمورد تخصيص جزئي مشخص ميكند كه چه كسي منابع كمياب ويژه را در
اختيار گيرد (بيوچمپ و چيلدرس، ۱۹۹۴:۳۶۲ ). کمپبل و همكاران ( ۱۹۹۲:۱۰۲ ) ادعا ميكنند كه
اختصاص منابع كلان شامل تصميمگيري دربارة ”هزينههاي تخصيص يافته بين انواع خدمت“ ميشود،
در صورتي كه تخصيص جزئي ”در مورد اينكه چه كسي بايد يك منبع كمياب را دريافت كند“ بحث
ميكند. دانيل ( ۱۹۸۵ ) از اينكه مرز بسيار دقيقي بين ايندو نوع تخصيص كشيده شود هشدار ميدهد،
چون گاه آنها ناچار بر يكديگر اثر ميگذارند. اگرچه براساس اختلافاتي كه در بالا اشاره شد، ميتوان
تعاريف زير را پيشنهاد كرد:
١١۴ تصميمگيري اخلاقي در درمان
تخصيص كلان مربوط به تصميمگيري دربارة انواع مختلف كالاها يا خدمات است‐ كه در محدودة
سياست تخصيص كلان توسط پيكرههاي قانوني دولت، ايالت يا حوزة مربوط يا توسط مؤسساتي مانند
شركت هاي بيمه و ساير ارگانهاي مربوطه اتخاذ ميگردند. تخصيص هاي جزئي مربوط به تصميماتي
است كه در ارتباط با بيمار يا گروه هاي كوچك بيماران وجود دارد و معمو ً لا موارد فردي را درنظر
دارد. سياست گذاري در زمينة تخصيص هاي جزئي در سطح يك مؤسسة خاص واحد يا فرد درمانگر
انجام ميشود.
نهايتًا اينكه انديشه و نظرية سهميه بندي وجود دارد. با وجودي كه اين اصطلاحات براي توصيف
هر نوع منبع كمياب به كار برده ميشده، كاپلان توصيف ويژه اي را ارائه داده و آن اين است كه به
منابع كميابي برميگردد كه يا زندگي را حفظ ميكند و يا به طور قابل ملاحظهاي كيفيت آن را بالا
ميبرد (كاپلان، ۱۹۹۲:۳۲۲ ). اگرچه تفاسير متعددي با اختلافات ناچيز در مورد سهم بندي وجود دارد،
اين اصطلاح عمومًا براي يك سيستم تخصيصي كه تحت شرايط ضيق شديد منابع است، كارائي دارد.
حق دريافت مراقبت و درمان
در مباحث مربوط به توزيع منابع در بهداشت و درمان اين سئوال مطرح است كه آيا نسبت به
دريافت بهداشت و درمان حقي وجود دارد يا نه. در حقيقت اگرچه منازعات قابل توجهي در اين
خصوص وجود داشته است (سيد، ۱۹۷۱ و انگلهارد، ۱۹۹۱ )، بيشتر افرادي كه مشتاقند در قالب حقوق
صحبت كنند با وجود چنين حقي موافقند. در فصل ۲ روشن شد كه وجود حق دريافت در يك فرد
منجر به ايجاد وظيفه تأمين بر فرد ديگر ميشود. بنابراين، تثبيت حق بهداشت و درمان برای اعضاء
جامعه منجر به بروز وظيفه برای اعضاء خاصي از جامعه احتما ً لا سياست گذاران امر بهداشت و درمان
ميشود. قبول حق بهداشت و درمان داراي مفاهيم روشني براي سياست گذاري تخصيص منابع است.
سئوالات اضطراب آوري در مورد چگونگي اين حق وجود دارد. بويژه، سه سئوال وابسته عبارتند از:
آيا اين حق به همة ما به طور مساوي تعلق دارد؟
آيا اين حقي است كه ما ميتوانيم آن را ساقط كنيم؟
آيا اين حق توسط ساير افراد ذي حق قابل لغو است؟
اين سئوالات در ساير قسمت هاي اين بخش مورد بررسي قرار ميگيرند.
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١١۵
نقشدرمانگر
در ابتدا چنين به نظر ميرسد كه درمانگر فاقد نقش اساسي در تخصيص منابع باشد. در رابطه با
تخصيص كلان اين مطلب ممكن است درست باشد، با وجود اين، درمانگران نبايد توانائي خود را در
تأثيرگذاري بر روند تصميمگيري و تعيين خط مشيء با حضور خود در كميتههاي مختلف قانون گذاري
يا عضويت در پيكرة حرفه ناديده بگيرند. به علاوه حتي اگر درمانگران هم اكنون نتوانند در
تصميمگيري تخصيص هاي كلان نقشي داشته باشند، آنها بايستي در هر حال به طور فزاينده در اين
زمينه فعاليت کنند. در پاسخ به مضيقههاي موجود در بودجه بهداشت درمان آمريكا، كالاهان به عدم
توسعة توانمندسازي در زمينة بودجه در مقايسه با ساير زمينههاي بهداشت درمان اشاره ميكند:
توانمندسازي گران بوده و تهية منابع براي آن مشكل است و به سادگي توجه و علاقة مردم و قانون
گذاران راجلب نميكند. نتيجة توانمندسازي دقيقًا در هر مورد قابل پيش بيني و تخمين نبوده و نتايج
آن نسبت به ساير خدمات بهداشتي قابل اندازه گيري نيست. بيشتر زمينههاي پزشكي ميتوانند براي
هزينههاي خود مورد خوبي را بيان كنند و در بعضي موارد خاص توجه عمومي مردم را بهشكل مؤثري
.( جلب ميکنند (كالاهان، ۱۹۹۵:۸۷
درمانگران موضوعات شبيه به آن را در حرفة خود ناديده ميگيرند. وقتي توجه به سمت تخصيص
هاي كوچك منعطف ميشود، هر جنبه از فعاليت هاي درمانگران, چه باليني و چه مديريتي, مشمول
تصميمگيري تخصيص منابع قرار ميگيرد. براي مثال:
گرفتن وقت ملاقات فيزيوتراپي براي بيماران سرپائي.
تصميمگيري در مورد اينكه كدام يك از بيماران بخش جراحي براي درمان در آخر هفته مراجعه
كنند.
تعيين اينكه چه هنگامی بيمار مبتلا به درد مزمن ستون فقرات از روند درمان حذف شود.
تصميمگيري در مورد اينكه آيا يك بيمار بايد به طور سفارشي يا خارج از نوبت درمان شود.
اختصاص زمان در طي هفته براي آموزش ضمن خدمت در واحد يا بخش.
تصميم براي اينكه كدام بيمار بايد به كار درماني در منزل ارجاع داده شود.
توزيع كارمندان خدمات گفتار درماني، در بخش هاي بزرگسالان و اطفال يك بيمارستان.
١١۶ تصميمگيري اخلاقي در درمان
در چنين مثال هائي كه حاوي شرايط بسيار سخت است هر عملي كه درمانگر انتخاب ميكند، نياز
به ”هزينههاي به هنگام“ دارد. اين بدين معنا است كه هر زمان كه شما كاري انجام ميدهيد، ميتوانيد
به جاي آن، كار ديگري را انجام دهيد. هزينة اجراء يك عمل جراحي به ارزش ساير اعمالي است كه
توسط آن عمل جاي آنها گرفته شده است. بنابراين هرساعتي كه در يك بخش برنامة آموزشي صرف
ميشود مستلزم اين است كه تعداد ديگري از بيماران درمان نشوند و برعكس. تصميمگيري دربارة
تخصيص منابع، يك بخش اجتناب ناپذير از كارهاي روزمرة درماني و مديريتي است.
بنابراين تعجب انگيز نيست كه موضوع اختصاص منابع، ۱۶ سال پيش توسط گوسيون مورد بررسي
قرار گرفته است (گوسيون، ۱۹۸۰ ). هم اكنون اين موضوعات از اهميت بيشتري در زمينه بهداشت
برخوردار است. در سال هاي اخير، رکود مالي در زمينة بهداشت و درمان و سياست ويژة خودكفائي،
تصميمگيري در مورد اختصاص منابع را بسيار بيشتر از پيش مهم ساخته است. در آمريكا خصوصًا،
سيستم تأمين هزينه بدين معني است كه توانائي پرداخت، چه بهشكل مستقيم يا غيرمستقيم، عاملي
است كه تخصيص خدمات درماني به بيمار يا مراجعهكننده را تعيين ميكند ( َ كسيدي، ۱۹۸۸ و پورتيلو،
۱۹۸۸ و هوار، ۱۹۹۱ ). نوهاس ( ۱۹۸۸ ) به مشكلاتي كه به علت چنين عواملي براي درمانگران به عنوان
گروه هاي تشخيص دهنده به وجود آمده است و نيز به قانون خودكفائي مالي بهداشت و درمان در سال
۱۹۸۲ در آمريكا كه روزانه سه ساعت از وقت درمانگر را به خود اختصاص ميدهد اشاره ميكند. او
توصيه ميكند كه:
وقتي طول مدت اقامت بيمار براساس يك دسته بندي مشخص تعيين شده كه ك ً لا متفاوت و
منحصر بودن هر بيمار و نيز نياز خاص آن بيمار را منكر ميشود، نميتوان زمان مناسب و معقولي را
.( براي اقامت بيمار درنظر گرفت (نوهاس، ۱۹۸۸:۲۹۱
درمانگران به طور فزايندهاي در محدودهاي كه توسط پرداخت كنندهها (نظير بيمه و ...) تعيين
شده كار ميكنند. اين امر ميتواند مانع از رسيدن به اهداف موردنظر درماني شود. مطلب زير توسط
يك كاردرمانگر در مصاحبهاي عنوان شده است:
از درمان استفاده ميكنند. آنها ( Medicare) بيماران ۱۵۰ روز در سيستم بيمة مراقبت پزشکی
بايستي يك روند منظم و مداوم از بهبود را نشان دهند، در غير اين صورت از درمان محروم ميشوند. ما
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١١٧
بايد با مدرك نشان دهيم كه وضعيت فعاليت بيماران بهبود يافته است. شما ميخواهيد كه بر روي
بيمار كار كنيد اما آنان تمام راه ها را براي شما مسدود ميكنند. به شما گفته ميشود ”بيا و شما
مشغول مي شويد“، شما به مدت چند ماه كار ميكنيد و بيمار بايستي بهتر شود. اما سيستم مراقبت
پزشکی مرتب اظهار ميكند كه بيماران همكاري نميكنند، آنها بهبود نيافتهاند. اين يك مشكل بزرگ
.( براي من است (گيتلين، ۱۹۹۳:۱۷
پورتيلو و مي ير ( ۱۹۹۵ ) تأكيد ميكنند كه گروه هاي درگير تصميمگيري، پيچيدگي هاي وضعيت
توانمند سازي را منعكس نميكنند، به علت اينكه گروه هاي تصميم گيرنده سعي ميكنند
توانمندسازي جامع را نفي کنند. به علاوه آنها شخص ثالث (بيمه و ...) را ملزم كردهاند كه حدود
اقدامات براي توانمندسازي و ميزان درماني را كه بيماران سرپايي يا بستري بايد دريافت کنند مشخص
كنند.
(COT: كد اخلاقي و راهنماي حرفهاي براي كاردرمانها كه توسط دانشكدة كار درمانی( 1995
منتشر شده است راهنماي مفصلي را در چگونگي برخورد با موضوعات اخلاقي كه از كمبود منابع ناشي
ميگردد شامل ميشود. در اين ميان، انجمن رسمي فيزيوتراپ ها اطلاعيه مفصلي در مورد سهميه
اهميت تخصيص منابع به وضوح در .(CSP , 1996a) بندي خدمات فيزيوتراپي منتشر کرده است
مباحث حرفهاي تصديق شده است. تصميمگيري در مورد تخصيص منابع جزء امور روزانة درمانگران
قرار گرفته و امري است كه در ارتباط با حرفة آنان است. اما آنها چگونه ميتوانند مطمئن باشند
تصميماتشان در اين زمينه صحيح است؟ مابقي اين فصل دربارة پاسخ گوئي به بخشي از اين سئوال
است.
ملاحظات اخلاقي در تخصيصمنابع
به طور كلي ميتوان گفت كه سه موضوع اصلي مؤثر بر تخصيص منابع بهداشت درمان وجود
دارد، اثر بخشي، كارائي و رعايت عدالت. اولين و شايد روشن ترين آنها اين مطلب است كه منابع در
مواردي صرف شود كه به اهداف مورد نظر نائل شود. اين موضوع با اصل سودرساني حمايت ميشود (يا
در جائي كه نگراني از مداخلة آسيب زنندهاي درنظر است، با اصل عدم زيان رساني).
كارائي يك موضوع پيچيدهتر است. اين موضوع نه تنها در ارتباط با نتيجه حاصله است، بلكه با
ميزان منابع صرف شده نيز مرتبط است. بنابراين ممكن است در مقايسه، تأثير دو روش درماني از
١١٨ تصميمگيري اخلاقي در درمان
جهت بهبود تكلم در بچههاي تحت درمان يكسان باشند، اما يكي از آنها كارآتر است مث ً لا از جهت
صرف زمان كمتر در رسيدن به نتيجه و يا با مراجعه كمتر به درمانگر. اصل اخلاقي مربوطه از نوع
سودرساني است. با استفادة مؤثر از منابع، منافع بيشتري در مجموع حاصل ميشود.
اين روشن است كه بجز در موارد بسيار نادر، كه منابع محدود نيستند، بايد همان طور كه مؤثر
بودن در مد نظر است، دربارة كارآئي هم دقت شود. ماهيت امر بهداشت و درمان ايجاب ميكند كه
تعادلي بين دسترسي به منافع و هزينهها برقرار شود:
هيچ كشوری آن چنان كه ميتواند سالم نيست و مطمئنًا هيچ كشوري نميتواند همة تجهيزاتي را
كه امروزه در دسترس است در اختيار بيماران خود قرار دهد. پرهيز از مرگ هاي قابل اجتناب از
عملكردهاي روزمرة پزشكان است، نميتوان گفت كه بهداشت ضرورتًا مهم ترين اهداف رقابتي باشد.
ايجاد نياز غير دقيق و توقع نامحدود براي افراد تا اينكه خود را ناخوش بپندارند صحيح نيست، قطعًا
.( براي هرجامعه غير ممكن است كه بتواند همة نيازها را پاسخ دهد (كوپر، ۱۹۷۵:۴۶
اگر همچنان كه بيان فوق مطرح ميكند، تقاضا براي بهداشت و درمان يك امر پايان ناپذير باشد،
اثربخشي يكي از ملاحظات اخلاقي ميگردد.
آخرين امر مورد ملاحظه قطعًا رعايت اصل تساوي است، كه اخلاقًا مشكل ترين آنها است. مفهوم
تساوي از نظر جامعيت معادل با انصاف يا عدالت است (دوني و تلفر، ۱۹۸۰ ). از فصل ۲ بايد اين نكته را
يادآوری کرد كه عدالت مستلزم اين است كه منافع و مضرات به تساوي بين افراد به شكلي كه اخلاقًا
قابل توجيه باشد، تقسيم گردد. در مورادي كه منافع مورد نظر از منابع جامعه باشد، موضوع توزيع
عادلانه مطرح ميشود.
چنين به نظر ميرسد كه ساده ترين راه برقراري عدالت، توزيع منابع بهشكلي است كه همه سهم
مساوي داشته باشند. اگرچه، اين روش اين واقعيت را كه نياز افراد متفاوت است درنظر نگرفته است:
توزيع مساوي منابع منجر به توزيع بسيار نامساوي منافع درماني ميشود. بحث در مورد اينكه بيمار
دچار خشكي قوزك ناشي از شكستگي، بايستي همان درماني را دريافت كند كه در اختيار بيمار مبتلا
به سوختگي شديد اعضاء گذاشته شده، امري بيارزش است. علاوه بر اين هيچ ارتباطي بين عدالت با
رفتار يكسان با همه وجود ندارد. اصل اين است كه اگرچه بايستي با موارد مساوي به طور مساوي
برخورد شود، در موارد نامساوي نيز بايستي به طور نامساوي برخورد کرد. با قبول اينكه آنچه آنها را
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١١٩
نامساوي ميسازد مربوط به اخلاق است و قبول اينكه بين افراد اخلاقًا تفاوت هائي وجود دارد، تخصيص
موارد درماني متفاوت براي آنها منطقي است. بنابراين، طرح اينكه همه حق دسترسي به بهداشت و
درمان را دارند ضرورتًا به اين معنا نيست كه همه حق دارند از ميزان و مقدار مساوي از خدمات درماني
استفاده كنند. با درنظر گرفتن اين مسئله ما بايد براي تخصيص منابع راهكارهايي را درنظر بگيريم كه
به انصاف و عدالت نائل شويم و نه صرفًا تقسيم مساوي امكانات بين افراد. در اين زمينه چيلدرس و
بيوچمپ ( ۱۹۹۴:۳۳۰ ) پنج معيار را مشخص كرده اند:
به هر فرد به نسبت به نياز وي.
به هر فرد نسبت به تلاش وي.
به هر فرد نسبت به پرداخت هزينه.
به هر فرد نسبت به ميزان همكاري وي.
به هر فرد نسبت به ميزان شايستگي وي.
موارد فوق را بايد مجددًا مرور کرده و در ذهن ضرورت اثبات اين را كه هرگونه عدم تساوي در
درمان اخلاقًا قابل توجيه است جا بيندازيم.
اولين معيار از معيارهای مزبور واجد زمينة قوي است، چون به نظر ميرسد احترام به نيازهاي
شهروندان حاوي زمينة اخلاقي مناسب براي تخصيص منابع بهداشت و درمان است. به علاوه به خوبي
با التزام به تأثير نيز هماهنگي دارد. ارائة خدمات به افراد براساس نياز آنان، به اين دليل كه منابع
اسراف نميشوند، احتما ً لا اندکی كمتر يا بيشتر از درمان لازم است. روشي كه معمو ً لا در موارد
اضطراري انجام ميگيرد كام ً لا براساس اين گونه تخصيص است. بيماران بر حسب نياز، اولويت بندي و
سپس براساس ميزان جدي بودن بيماري يا احتمال بروز ناتواني مداوا ميشوند، در صورتي كه افراد
دچار مشكل كمتر، بايد منتظر بمانند و بيماران با كمترين مشكل در انتهاي صف قرار مي گيرند. ضمنًا
افرادي كه شديدًا آسيب ديدهاند ولي كار كمي ميتوان براي آنها انجام داد در رتبة پائين تخصيص
قرار ميگيرند.
شايد مشكل ترين امر در كاربرد اين روش تخصيص منابع، تشخيص بين نيازها و خواستهها است.
آنچه را كه يك فرد ممكن است به عنوان نياز بهداشت وتندرستي خود قلمداد كند ممكن است درنظر
فرد ديگر صرفًا يك امري مطلوب محسوب شود. ترسيم تفاوت معني داري بين خواستهها و نيازها
مشكل است، خصوصًا وقتي اين ادعا مطرح ميشود كه آنچه به عنوان خواسته بيان ميشود در حقيقت
يك نياز است و ضرورتًا برعكس (ادوارد، ۱۹۹۶ ). اعمال تجربي اين ايده را تقويت ميكنند. عملي مانند
١٢٠ تصميمگيري اخلاقي در درمان
كوچك كردن پستان ممكن است از طرف بسياري كاري غيرضروري و آرايشي به نظر بيايد، اما اخيرًا
مطالعهاي نشان داده كه عمل فوق منجر به فوائد جسمي، رواني و اجتماعي ميشود و بايستي در
تخصيص بودجه از اولويت بالاتري برخوردار شود (كلاسن و همكاران، ۱۹۹۶ ). با وجودي كه جدا كردن
آنچه بيماران ميخواهند از آنچه نياز دارند در بعضي موارد مشكل ساز است، گاهي تعيين نياز دو يا
تعداد بيشتري از مراجعان و يا گروهي از مراجعان با يك توافق منصفانه ممكن است. نكته حياتي، اين
است كه بايد مطمئن بود نيازسنجي به طور آگاهانه توسط نظرات خود مراجعان يا بيماران انجام شده و
بيش از اندازه تحت تأثير توجيهات قالبي و تبعيض آميز قرار نگرفتهاند.
اما در مورد معيار دوم و سوم، رفتار با افراد براساس ميزان تلاش آنان يقينًا در بعضي شرايط مناسب
است. ما با رضايت به افرادي كه سختتر كار ميكنند مبلغ بيشتري ميپردازيم و طبيعتًا قبول داريم
كه فرد برنده بايد جايزة بهتري بگيرد تا نفر دوم، به علاوه ممكن است ادعا شود اين مسئله با مؤثر
بودن مطابقت دارد. افرادي كه تلاش بيشتري در جهت حفظ بهداشت خود انجام ميدهند به احتمال
زياد بايد از سيستم بهداشت و درمان نفع بيشتري كسب کنند، مانند كسي كه در تحصيل كوشاتر است
بايد از آموزش بهتري برخوردار شود. اگرچه انطباق آن با بهداشت و درمان مورد سؤال است:
مطلب فوق بر اين اساس و باور است كه همه داراي توانائي مساوي در حفظ و مراقبت از منافع خود
هستند. در صورتي كه علت واقعي ضعف در تندرستي اين است كه امكان دسترسي به فرصت هاي
. ( مساوي به يك وضعيت رقابتي كشيده شده است (كمپبل و همكاران، ۱۹۹۲:۱۰۰
بسياري از عوامل بيماري يا ناتوانائي در وهلة اول مانع از پيشرفت بعضي مردم ميشوند و توانائي
آنها را در تلاش و رقابت با افراد سالم و توانمند محدود ميكنند. علت وجود اين گونه افراد موانع
اجتماعي و محيطي است. روشي از تخصيص منابع كه اين افراد را نايده بگيرد به نظر ميرسد نامناسب
باشد. چون اينها افرادي هستند كه مستعدند از منابع بهداشت و درمان سود ببرند.
شبيه چنين استدلالي را ميتوان در مخالفت با سومين راه حل اقامه كرد. همة افراد به طور مساوي
نميتوانند در عرصة بازار آزاد رقابت کنند. تفاوت هاي اوليه در اين افراد در زمينههاي دانش، مهارت و
منابع مالي است كه بازار آزاد بعضي را در مزيت بيشتري نسبت به ديگري قرار ميدهد. در ضمن وقتي
در ارتباط با توزيع مزيت هائي مانند بهداشت و درمان تصميم ميگيريم، روشن نيست كه اين تفاوت ها
مربوط به اخلاق باشند.
چهارمين مطلب كه مدعي است خدمات بهداشت و درمان بايد براساس ميزان همكاري با جامعه
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١٢١
تقسيم شود، داراي مقبوليت است. به نظر منطقي ميآيد كه هر چه فرد بيشتر به جامعه فايده برساند،
بيشتر بتواند از مزاياي جامعه بهرهبرداري كند. به علاوه، اين هم متقاب ً لا منطقي است كه جامعه بايد از
كساني كه بيشترين منفعت را ايجاد ميكنند، بيشتر مراقبت كند تا بتواند از خدمات آنان بهره برداري
کند. اگرچه در ارتباط با مطلب فوق دشواري هائي نيز وجود دارد. اولين آنها ذهني و نظري بودن
تعيين يا ارزيابي همكاري با جامعه است. چه كسي بايد ارزش مربوط به انواع همكاري را تعيين کند؟
آيا ضرورتًا ارزش يك صنعت كار از يك موسيقي دان يا يك بهداشت كار بيشتر است؟ دسته بندي
كردن معيارهاي اخلاقي جهت ارزش گذاري دشوار است. حتي اگر ما موفق به دسته بندي معيارها
شديم، مشخص نيست همكاري هاي ضروري امكانپذير يا معتبر باشند. به علاوه، مشكل مشابه ديگری
نيز وجود دارد و آن اين است كه فرد مبتلا به اختلالات ذهني شديد، در ابتدًا فاقد توانائي جهت
مشاركت و همكاري با جامعه است. با توجه به استدلال فوق، آيا اين يك دليل منطقي براي غير مفيد
خواندن وي و محروميتش از منابع بهداشت و درمان است؟ قطعًا نه.
موضوعي كه درمانگران به طور روزمره درگير آن هستند، موضوع تخصيص وقت براي درمان بيمار
سرپائي نسبت به بيماراني است كه معمو ً لا به لحاظ وضعيتشان از كاركردن معاف هستند. اين بيماران
خصوصًا در مقايسه با بيماراني كه شاغل نيستند معمو ً لا بعضي اولويت ها را دريافت ميكنند. اما اين
مهم است كه روشن شود چرا بايد اين گونه باشد. چهار دليل ممكن، پيشنهاد ميشود:
۱‐ بيمار به علت شدت ناتوانی از كار كردن معاف است.
۲‐ بيمار خود به علت فقدان درآمد از يك محروميت مضاعف رنج ميبرد.
۳‐ افراد تحت تكفل بيمار نيز به علت مشابه محروميت خواهند كشيد.
۴‐ بيماري كه نميتواند با جامعه همكاري كند، در بعضي زمينهها به عنوان تباه كنندة منابع
جامعه محسوب ميشود.
دليل اول ايجاب ميكند كه طبق اصل رفتار مطابق با نياز عمل شود و مشكل اخلاقي به وجود
نميآورد. دليل دوم هم به نظر ميرسد اخلاقًا توجيه پذير است. اگر درمانگر بتواند با معالجة بيماري كه
به علت عدم توانائي از كار كردن محروم است به جاي بيماري كه كار ميكند، قدري وي را تسكين
دهد، به نظر ميرسد كه دادن وقت ملاقات زودتر يك عامل مرتبط با اخلاق باشد. بايد توجه داشت كه
همة بيماراني كه كار نميكنند ضرورتًا از فقدان مالي رنج نميبرند. سومين دليل مطرح شده با استدلال
مشابهي قابل قبول است. اگرچه اين سئوال پيش ميآيد كه آيا وظيفة يك درمانگر نسبت به خانوادة
يك بيمار با وظايفش نسبت به خود بيمار متفاوت است؟ دليل چهارم قدري مشكل زا است. درمانگر
١٢٢ تصميمگيري اخلاقي در درمان
بايد دقيقًا مسئوليت خود نسبت به بيمار را با مسئوليت خود نسبت به جامعه بسنجد. اينكه درمانگر
صرفًا نسبت به خود بيمار مسئول است ديدگاه بسيار تنگ نظرانه ای است. همچنين يك ديدگاه
خودفريبي نيز است، چون توانائي در درمان تعداد بيشتري بيمار به چند دليل بستگی به بهبود
اقتصادي جامعه دارد. با اين حال ميتوان ادعا كرد كه يك ارتباط ويژه بين درمانگر و بيمار هست كه
اين ارتباط بين او و جامعه وجود ندارد. اين مسئله ميتواند اولويت دادن به منافع بيمار را توجيه کند و
يا حداقل اين ارتباط از ارزشی خاص برخوردار باشد. براساس اين ديدگاه، مسئوليت ابتدائي درمانگر
خدمت به بيمار و مراجعهكننده است نه به جامعه. از ديد نتيجه گرايان، اينكه منافع كلي وقتي حاصل
ميشود كه ابتدا نيازهاي جامعه درنظر گرفته شود، ضرورتًا عامل نهائي نيست. به عبارت ديگر، بايد
بيمار را صاحب حق جهت درمان دانست، اگرچه اين امر در مقايسه با منافع جامعه از برتري برخوردار
نباشد. همچنين ما ميتوانيم تصور كنيم كه وقتي قضاوت ارزشي روي ميدهد كه درمان براساس ارزش
اجتماعي متقاضي انجام گيرد. بعضي از بخش هاي جامعه مايلند نسبت به مواردي كه خيلي شخصي
است دقيق باشند.
نهايتًا اينكه بر اساس پيشنهاد چيلدرس و بيوچمپ استدلال براساس شايستگي است. بنا به
استدلال فوق تخصيص بر پاية نياز نيست، بلكه براساس استحقاق است. بر پاية اين تفكر همه واجد حق
مساوي نسبت به بهداشت و درمان هستند، اما مدعي است كه بعضي شهروندان با فعاليت هاي خود يا
به علت ويژگي هاي خاصشان كه آنها را شخصيت شايستهاي نشان ميدهد، شايستگي بيشتري نسبت
به حق فوق پيدا ميكنند. در صورتي كه ساير افراد به دلايل مشابه ممكن است حداقل از بخشي از حق
فوق محروم گردند.
در ابتدا پذيرش ايدة اختصاص به افراد بر پاية خواست آنها قابل قبول به نظر ميآيد. اين امر علاوه
بر همه، ميتواند به طور گستردهاي مبنائي براي قضاوت جزائي باشد. اگرچه ملاحظاتي وجود دارد كه
استدلال فوق را به عنوان مبناي تخصيص بهداشت و درمان مورد ترديد قرار ميدهد. اول اينكه،
مشكلاتي كه در ارتباط با ادعاي تخصيص منابع براساس همكاري با جامعه مطرح شد، در اينجا نيز
ميتواند مصداق پيدا كند. دوم اينكه، يك احساس وجود دارد كه مفهوم استحقاق را نوعي نگاه برگشت
به عقب ميپندارد (شر، ۱۹۸۷ ). ما احساس مي كنيم به جاي نگاه به آنچه مردم قب ً لا انجام دادهاند،
آنچه را آنها هم اكنون نياز دارند ملاحظه كرده و به آنچه در آينده براي آنها ميتوانيم انجام دهيم
فكر كنيم. سوم اينكه، مرز باريكی بين مفهوم اخلاقي و منطقي درمان براساس استحقاق و مفهوم اخلاقًا
غير منطقي تبعيض وجود دارد. اگر ما ميخواهيم منابع را براساس استحقاق تقسيم كنيم بايد مطمئن
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١٢٣
باشيم مشكل تبعيض به وجود نيايد. چهارم اينكه، يك سياست براساس استحقاق يا شايستگي بايد اين
واقعيت را قبول كند كه بعضي افراد به علت فوق ممكن است متحمل آسيب شوند و يا از منافعي
محروم گردند. در جواب بايد گفت كه يك پيش فرض قوي بر عليه آسيب رساندن به ديگران و يا اين
كه اجازه بدهيم به آنها صدمه وارد شود، وجود دارد. يك التزام بسيار قوي وجود دارد كه ثابت ميكند
مورد فوق اخلاقًا قابل قبول است. نهايتًا اينكه، بايد يادآوري كرد, سياست مبني بر شايستگي صرفًا
بدين معنا نيست كه بعضي افراد ميتوانند سهم بيشتري از منابع بهداشت و درمان كسب را کنند. اين
سياست همچنين ميپذيرد كه افراد ميتوانند به انحاء مختلف، خود را به ميزان كم يا زياد از منابع
بهداشت و درمان محروم و يا از خود سلب صلاحيت کنند. اينها دو روی يك سكه هستند. افرادي كه
با روی اول آن موافق هستند ممكن است با روی ديگر مشكل داشته باشند.
در اين قسمت، بعضي قواعد نظري جهت تخصيص عادلانة منابع بهداشت و درمان مطرح گرديد.
بسياري از اين مباحث مجددًا در موضوعات خاص تخصيص منابع توضيح داده ميشوند.
ارزيابي مداخلات بهداشتي و درماني
هنگام تخصيص خدمات، مؤثر بودن مداخلات متنوع بهداشت و درمان به عنوان يك نكتة اخلاقي
مهم، مورد تأكيد قرار گرفته است. بنابراين ارزيابي تأثير آن مداخلات براي تأمين كنندهاي خدمات
بهداشت و درمان يك وظيفه بسيار مهم است. سه راهبرد عمومي در اين روند وجود دارد، كه در
جدول ۱ . ۷ نشان داده شده است. در هر مورد، هزينة هر يك از مداخلات در اصطلاح مالي بيان شده،
اما نحوة سنجش نتايج متفاوت است.
تطبيق براساسكيفيت سنوات زندگي
براساس راهبرد فوق، بررسي هزينه فايده، احتما ً لا بيشترين توجه جدي را به خود معطوف کرده
است (ريچاردسون، ۱۹۹۲ ). براساس اين راهبرد، براي تأمين يك ساختار جهت ارزيابي مقايسهاي
وراء آنچه براساس ،(QALY) درمانها و مداخلات متفاوت، تطبيق براساس كيفيت سال هاي زندگي
برای بيان QALY تجزيه و تحليل هزينه تأثير يا هزينه فايده انجام ميشود، صورت ميگيرد. از
نتايج مربوط به بهداشت و درمان از واحدهايي كه آنها را هم به لحاظ كيفي و هم كمي ارائه ميدهند،
استفاده ميشود. بنابراين، هنگامی که يك سال عمر همراه با سلامت مورد انتظار است شمارة ۱ به آن
يا شمارة ديگری كمتر از QALY ۰/ تعلق ميگيرد و اگر يك سال همراه با بيماري مورد انتظار است ۶
۱ ميگيرد. همچنين در مواردی که وضعيت بيماري به قدري شديد باشد كه مرگ فراروی بيمار باشد
١٢۴ تصميمگيري اخلاقي در درمان
به آن تعلق مي گيرد (ويليامس، ۱۹۸۵ ). رتبه بندي صحيح وضعيت هاي QALY نمرهاي زير صفر
متفاوت تندرستي با بررسي نظرات مردم انجام ميشود. مث ً لا از آنان پرسيده ميشود، در يك وضعيت
مشخص، جهت برتري بين كيفيت و كميت زندگي از چه معياري استفاده ميكنند. از اين طريق تجزيه
و تحليل بر پايه هزينه فايده از تجزيه و تحليل براساس هزينه تأثير كاربرد بيشتري دارد.
روش روند سود/ زيان
تجزيه و تحليل
هزينه – تأثير
هزينه مداخله با نتيجه حاصل
مقايسه ميشود (مانند افزايش
عملكرد،كاهش مرگ و مير،كاهش
شيوع بيماري)
ديدگاه هاي متفاوت در مورد اينكه
نتايج را مطابق با چه معيارهايي
بسنجيم وجود دارد، اما آنها مستقيمًا
با واحد مالي قابل اندازه گيري نيستند.
بنابراين مداخلات فقط در مقايسه با
روش هاي جايگزين كه همان بازده را
ميدهند ميتوان سنجيد.
تجزيه و تحليل
هزينه فايده
مداخله با نتيجه آن براساس واحد
مالي مقايسه ميشوند (مانند دلار)
واحد مشابهي براي نتيجه و فايده
استفاده ميشود. بنابراين امكان و
قابليت هر مداخله به تنهائي و بدون
قياس با مشابه خود سنجش ميشود.
اگرچه تمام جنبههاي يك نتيجه را
نميتوان با واحد مالي به طور كامل
بيان کرد.
تجزيه و تحليل
هزينه استفاده
هزينه مداخله با نتيجه خود در
واحدهاي استفاده مقايسه مي
QALYs شود مانند
تلاش ميشود كيفيت و كميت يك
نتيجه اندازهگيري شود. بنابراين مقايسة
جامع تري انجام ميگيرد اما توافق بر
تعريف كيفيت زندگي مشكل است.
مداخلات فقط با موارد مشابه خود قابل
سنجش هستند.
۷ : ارزيابي كارآيي بهداشت و درمان ‐ جدول ۱
روش آخر درصدد اندازهگيري سال هاي اضافه شده به عمر انسان يا كم شده از آن به عنوان حاصل
همچنين درصدد است كيفيت اين سال ها را نيز درنظر بگيرد. در يك QALY مداخله است. روش
با مداخلة خدمات بهداشتي _ درماني از QALY برابر است با تفاوت QALY مداخلة انجام شده ارزش
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١٢۵
بدون دخالت (يا با مقايسة نوع ديگري مداخله). QALY
براي تعيين يك يا تعداد بيشتري از موارد ذيل طراحي شده است : QALY استفاده از
آيا مداخلة انجام شده يك اثر مثبت صرف برجا گذارده است؟
كدام يك از دو يا چند نوع مداخله بهترين اثر را برجا گذاشته است؟
كدام يك از دو يا چند درمان بيشترين كارآيي را در ايجاد نتيجه داشته است؟
كدام يك از دويا چند بيمار از دريافت خدمات بهداشتي و درماني مشخص بيشترين سود را
بردهاند؟
چه نوع مداخله هایي بايد توسط منابع بهداشت و درمان حمايت شوند؟
چه نوع هزينههاي عمومي، از جمله بهداشت و درمان بايد توسط منابع ملي حمايت شوند؟
هم براي تصميمگيري تخصيص هاي كلان و هم تخصص هاي جزئي قابل QALY روشن است كه
اين توانايي ويژه را دارد كه روندهاي متفاوت QALY استفاده است. مبتكران آن مدعي هستند كه
تصميمگيري را كه توسط سياست گذاران بهداشت و درمان يا اعضاء اين حرفه در مورد تخصيص منابع
فرضياتي كه تصميمات بر پاية آن گرفته شده در QALY صورت گرفته آشكار نمايد. از طريق سيستم
سطح عموم مطرح ميشود و روند آن در كل مورد بررسي قرار مي گيرد، سپس توانايي آن به بحث
گذاشته ميشود.
را روشن QALY دلايل متعددي وجود دارد كه لزوم نياز فهم كاركردن با ساختارهائي مانند
ميكنند. مهم تر از همه فشاري است كه بر خدمات درماني به علت افزايش تنگناهاي مالي بهداشت و
درمان وارد شده است. به موجب عللي كه هم اكنون بيان شد، درمانگران يقينًا خود را با روندهائي كه
جهت تصميمگيري در تخصيص كلان معرفي شدهاند ضعيف مييابند. به علاوه، حتي با وجود تخصيص
بودجه، منابع بايد به روشي كه مؤثر، كارآ وعادلانه باشد توزيع شوند. همچنين از آنجا كه مداخلات و
روش هاي درمان مرتبًا رو به تحول هستند، بايد ساختاري جهت تعيين اينكه كدام يك از آنها را بايد
اين كارآيي را دارد كه همة QALY . پذيرفت و كدام درمان موجود را بايد كنار گذاشت طراحي كرد
به درمانگر كمك ميكند انواع مختلف QALY تصميمات درماني ضروري را لحاظ کند. استفاده از
درمان را به بيمار و يا مراجعه كنندگان به طور آگاهانهتر و مفيدتر ارائه دهد. دوگرتي ( ۱۹۹۴ ) اشاره
ميتواند تمهيداتي فراهم سازد كه بيمار و خانوادة وي با يك شيوة هماهنگ و QALY ميكند كه
منظم، بين منافع درمانهاي متفاوت انتخاب کنند و بدين گونه انتخاب مستقلانه گسترش مييابد.
وجود دارد. بزرگ ترين خطر اين است كه QALY اگرچه مشكلات اخلاقي چندي در ارتباط با
١٢۶ تصميمگيري اخلاقي در درمان
هيچ QALY منافع جامعه به منافع فرد ارجحيت پيدا كند و عدالت فداي مؤثر بودن شود. درمنطق
ضرورتي در محافظت از توزيع عادلانه نيست. ممكن است نيازهاي بيماراني برای منافع افراد بيشتر
ناديده گرفته شوند و يا برعكس، چون سرجمع منافع درنظر گرفته ميشود. دويال اظهار ميكند كه
براساس چنين تفكري ما ميتوانيم اجازه بدهيم ۱۰ % از بيماران كه وضعيت وخيمتر دارند بميرند
سپس از منابعي كه از اين طريق آزاد ميشوند به طور مؤثرتر به نفع ۹۰ % كه كمتر بيمار هستند
را آشكار QALY استفاده كنيم ( دويال، ۱۹۹۵:۲۷۴ ). اين مطلب، نتيجه گرا بودن بنياد ساختار
درنظر QALY ميكند که براساس آن به بيماران به عنوان فرد نگاه نمي شود بلکه به عنوان منابع
گرفته ميشوند. به علاوه، اين معيار هيچ يك از ارزش هاي زندگي فردي را بجز سال هاي زندگي
كمتري از بهبود زندگي دو يا تعداد بيشتري از افراد QALY درنظر نميگيرد. اگر نجات يك زندگي
داشته باشد، اگر نتوان هر دو بيمار را درمان كرد، بايد مورد دوم ترجيح داده شود. اين نتيجهگيري
ممكن است از طرف بسياري قابل قبول نباشد و پيشنهاد ميشود كه حد مشخصي براي سيستم
برای حذف طبقات معيني از بيماران از خدمات درماني تعيين شود. دوگرتي QALY تخصيص براساس
توصيه ميكند:
را ميتواند و بايد ساقط کند. اين همان QALY وخامت و فوريت بعضي از مطالبات، مطلق بودن
است كه تحت عنوان قانون عمليات نجات ناميده ميشود: وظيفة اخلاقي نجات زندگي هائي كه در
نمي تواند وظايف اضطراري اخلاقي را در بر بگيرد. QALY مخاطره هستند. تجزيه و تحليل
اين است كه تمايل به مداخلات درماني از نوع تسكيني دارد، تا نوع علاج QALY مشخصة ديگر
بخش آن، در صورتي كه قب ً لا احتمال ميرفت براساس محاسبات تأثير بيشتري حاصل شود. اين مسئله
افرادي را كه دچار بيماري مزمن، وضعيت هاي پيشرونده و نيز بسياري از افرادي را كه جزء بيماران
گرايش به تبعيض نسبت به QALY تحت درمان هستند محروم ميكند. همچنين استفاده از سيستم
آنان پائين است يا در شرف مرگ QALY افرادي كه در وضعيت نامساعد سلامتي هستند، ميزان
پائين است، ايجاد ميكند ( هريس، ۱۹۸۷،۱۹۸۸ ، امري و QALY هستند و توانشان براي ايجاد
شندرمن، ۱۹۸۹ ). اين گونه محروميت بيماران و يا ناتوانان، نوعي تبعيض مضاعف است:
ميشود. سپس به اين علت، او به QALY فاجعه اين است كه ابتدا بيمار دچار ضعف در زندگي و
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١٢٧
عنوان فرد نيازمند به درمان نگهدارندة زندگي، اساسًا از درمان محروم ميشود يا در بهترين شکل او
.( كمي يا هيچ فرصتی برای انتفاع از آنچه كمي به وضعشبهبود بخشد، پيدا ميكند (هريس، ۱۹۸۷:۱۲
ميتوان بيان كرد در ارتباط با اساس QALY آخرين ايرادي كه در ارتباط با استفاده از سيستم
استدلال آن است. اين استدلال معمو ً لا بر پاية بررسي نظرات و باورهاي جمعيتي است كه اكثريت آنان
سالم و توانمند هستند. نتيجة چنين عملي مستقيمًا متوجه اقليتي ميشود كه ناتوانند و يا از سلامت
كمتري برخوردارند. اين امر اين سئوال را پيش ميآورد كه آيا اين منصفانه است كه منابع را به فردي
اختصاص دهيم كه او نميتواند در توسعه و مزيت بخشي به جامعه شركت کند. علاوه بر همه، اين
واقعيت را بايد درنظر داشت كه يك زندگي، هنگامی که از نظر جامعه به نظر زندگي ارزشمندي نيست
ضرورتًا بدين معنا نيست كه براي خود آن فرد هم فاقد ارزش است. افراد توانمند به سختي موارد
مثبتي را كه ناتوانها در زندگي خود تجربه ميكنند، درك ميكنند (موريس، ۱۹۹۴ ). يادآوري اين نكته
مهم است كه بيماري يا ناتواني لزومًا وضعيت مسلط نيست. اين فقط بخش كمي از زندگي فرد است و
مجموعًا در كل زندگي وي تأثير كمي دارد. محروميت هائي كه فرد بر اثر ناتواني خود تحمل ميكند
بيش از پاداشي است كه وي از جنبههاي مثبت اجتماعي، فكري و عاطفي خويش به دست ميآورد.
نتيجتًا، نبايد گمان كرد كه زندگي افراد ناتوان ضرورتًا از كيفيت ارزشي كمتري نسبت به افراد توانمند
برخوردار است. در مطالعهاي كه توسط ُا ونس و همكاران انجام شد، دريافتند بيماراني كه مراحل آخر
زندگي خود را با نارسائي كليوي ميگذرانند عليرغم محدوديت قابل ملاحظه در انجام كارهايشان
ارزيابي شان از كيفيت زندگي خود به طور واقعي مشابه عموم مردم بوده است. جملات زير از مردي كه
دچار سختي عضلانی شده و توسط دستگاه صحبت ميكرد، اين نكته را به طور مؤثرتري شرح ميدهد:
در طي روند بيماري، من چيزهاي بسياري آموختم. من ياد گرفتم كه ضرورتًا ابتلا به اين بيماري
به معني مرگ نيست و اينكه من مبتلا به يك بيماري تهديد كنندة حيات نشده ام، بلكه آن يك نوع
.( افزايش دهندة زندگي است (بچ و بارنت، ۱۹۹۴:۱۳۴
از نظر روش QALY به علاوه، جداي از مفاهيم عدالت و انصاف، روشن نيست كه اساس محاسبات
شناسي با ارزش باشد. تعيين انواع فرصت هاي درماني براي يك فرد براساس ترجيحات و ارزش هاي
مطرح شدة انسان، يك مطلب است اما اجراء چنين اولويت هائي براي همه مطلب ديگر، هر فرد براي
١٢٨ تصميمگيري اخلاقي در درمان
خود ”درجات“ متفاوتي از ارزش ها و با معيارهاي مختلف را دارا است.
با ايدة حق استفاده از منابع بهداشت QALY آنچه هم اكنون مطرح است، اين است كه استفاده از
و درمان در تعارض است. حق افراد در برخورداري از مراقبت بعد از رعايت رفاه كلي جامعه قرار گرفته
است. همچنين اظهار شده است كه درمانگران عادت كردهاند که كار خود را در حد مراقبت از افراد
درنظر بگيرند تا توسعه فوايد در طبقات خاصي از افراد يا كل جامعه، بنابراين ممكن است آنها اين
داراي اهدافي است اما وقتي از ديدگاه تساوي QALY مطلب را به سختي قبول كنند. با وجودي كه
به عنوان QALY بررسي ميشود، ايراداتي نيز به آن وارد است. بنابراين درمانگران هنگام استفاده از
ابزاري جهت تصميمگيري در مورد تخصيص منابع بايد احتياط لازم را به خرج دهند.
كجا ميتوان صرفه جويي يا ذخيره كرد؟
درمانگراني كه درگير كمبود بودجه هستند در مورد اينكه اين صرفه جوئي را كجا اعمال كنند
مشكل دارند.
يك بخش كار درماني مواجهه با كمبود پرسنل با كفايت است. آنها درگير دو انتخاب هستند: يكي
اختصاص درمانهاي مؤثر و ويژه به تعداد كمي از متقاضيان و يا اتخاذ راهكاري آسان تر و اختصاص
.( خدمات تسكيني به تعداد بيشتر (تامپسون، ۱۹۹۰:۱۳۵
از جهات بسياري فكر اينكه در چنين شرايط كاهش شديد امکانات مالي، ميتوان به همة مراجعان
خدمات رساند، تصوري گمراه كننده است. بنابراين، هرگونه كاهش در ارائه خدمات شامل همه ميشود.
علاوه بر اين، محروم كردن عدهاي از درمان و اختصاص آن به سايرين، تبعيضآميز و ناقض اين نظريه
است كه همه حق دريافت خدمات بهداشت و درمان را دارند. به نظر ميرسد، مسائلي در اين مورد
وجود دارد. اول اينكه، اين خطر هست كه وقتي همه قدري خدمات دريافت كنند، به تعداد بسيار كمي
خدمات كافي و مؤثر تعلق گيرد. همچنين از جهت عاطفي و رواني دشوار است كه برای ارائه خدمات به
مراجعه كنندگان نيازهاي آنان را شناسائي كرد، اما در رفع كامل نياز آنها موفقيت حاصل نشود. به
علاوه، اين روش حس تقليد را القا ميكند و واقعيت اثر محدوديت منابع را ميپوشاند.
در مقابل، روش جانشين اثر هرگونه محدوديت را قابل مشاهده ميکند. مجريان، كاركنان بخش
ارجاع و مردم به سرعت از اينكه مراجعان خاصي از درمان مستثناء ميشوند مطلع ميگردند. همچنين
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١٢٩
موجب حفظ تأثير خدمات ميگردد. وجوه درماني، در مواردی که بيشترين منفعت حاصل ميشود
هزينه ميشود و از صرف آن در جائي كه نتيجه حداقل است، ممانعت به عمل ميآيد. از طرف ديگر
ايرادات چندي به اين روش وارد است. از جمله اينکه برخلاف نظرية حق همگان نسبت به بهداشت و
درمان بوده و به سمت ظهور تبعيض سوق پيدا ميكند. به طور خاصتر، اين نقطه ضعف را دارد كه
همة گروه هاي مراجعان به طور عادي از كسب خدمات محروم ميشوند. درست است كه گروه خاصي
از مراجعان به طور متوسط حداقل ناتواني را دارند و بنابراين شايد فقط به حد متوسطي از مراقبت نياز
داشته باشند، با وجود اين در ميان همين گروه، افرادي هستند كه نيازشان بسيار بيشتر از حد متوسط
است. چون اين مراجعان خاص هرگز نيازهاي مقدماتي خود را هم دريافت نكردهاند، آنها به علت
فقدان مراقبت به ميزان غيرقابل قبولي صدمه ديدهاند.
به علاوه، تمركز منابع بر مراجعان خاص هميشه بيشترين فايده را در بر ندارد. اكثرًا، فوائد درماني
قابل ملاحظه در مداخلات ابتدائي قابل حصول است. حتي در يك مشاوره، نصايح مؤثر در مورد
پيشگيري از درد و نحوة مراقبت از خود را ميتوان آموزش داد، تدابير و مهارت هاي كمكي را ميتوان
تجويز كرد و در صورت لزوم سريعًا به پزشك ديگر ارجاع داد. همة مراجعان از اين واقعيت مسلم كه
فردي دلسوزانه نسبت به مشكلات آنان حساس و پاسخگو است و به طور كامل ناديده گرفته نشدهاند،
به ميزان قابل ملاحظهاي بهرة رواني ميبرند و از اينكه به طور كامل ناديده گرفته نشدهاند، اعتماد به
نفس پيدا ميكنند. گاهي حتي ميزان محدودي مراقبت، منجر به پيشرفت قابل ملاحظه ميگردد و
فقط در وضعيت اقتصاد وخيم، استراتژي هزينه – فايده برای عدم رسيدگي به موارد ”با اولويت كمتر“
قابل اجرا است.
مشكل ديگري در مورد حذف كامل تعدادي از مراجعان از دريافت خدمات وجود دارد. اگرچه، از
ديدگاه نتيجهگرايانه، به عنوان روش مؤثري كه اثرات سوء قطع منابع را مشخص و سطح تأثير و كارآئي
خدماتي را كه ارائه ميشود حفظ مي کند، اين خطر را دارد كه از اين افراد منحصرًا به عنوان ابزار
استفاده شود و اين امر مغاير با اصل احترام به انسان است كه در فصل ۲ آمده و بنابراين از سوي
بسياري از درمانگران غيرقابل قبول است.
تصميمگيري براساس روشي جهت محدود سازي سهمية خدمات درماني، انتخابي دشوار است و
مسير روشن صحيح يا غلط وجود ندارد. در هر حال، روشي كه طبقات خاصي از مراجعان را از دريافت
خدمات محروم ميكند به نظر ميرسد مشكل آفرين باشد و بايستي با احتياط به مورد اجرا گذارده
شود. به عنوان آخرين توصيه در اين موضوع، دانستن اينكه اين تصميمگيري درچه سطحي قرار است
١٣٠ تصميمگيري اخلاقي در درمان
مدير ،(CSP ,1996a) انجام گيرد، ارزشمند است. طبق گزارش سهميه بندي خدمات فيزيوتراپي
فيزيوتراپي معتقد است كه تصميمگيري در مورد قطع خدمات، به مسئوليت خريدار خدمات درماني
است نه به عهدة تهيه كننده وسائل. به عنوان مثال ميتوان مطلب زير را بيان كرد:
يك خريدار لوازم جانبي فيزيوتراپي از مدير خواست كه بيماران بالاي ۶۵ سال را درمان نكند. او
. (CSP.1996 a: اصرار داشت كه آنها اين مورد را در قرارداد با وي صراحتًا منظور كنند ( 4
از يك طرف اين يك نكته ارزشمند است، اما ازسوی ديگر نه. از آنجا كه مسئولان مالي خدمات،
خواه مسئولان مالي بيمارستان يا طرف ثالث پردازنده (بيمه)، ميزان منابع در دسترس خدمات درماني
را تعيين ميكنند، در واقع عدم پاسخ گوئي آنها نسبت به نتايج ناشي از محدوديت منابع فوق غلط
است. از طرف ديگر، اين مسئله درمانگران را از الزامات اخلاقي جهت هرگونه مخالفت با آنچه آنها آن
را سياستي غير عادلانه در مسير محدود کردن منابع مي دانند، مبري نميكند. همچنان كه در مورد
اول ”شانه خالي كردن“ قابل قبول نيست، به همان ميزان ” فقط اطاعت امر کردن“ در مورد دوم نيز
صحيح نخواهد بود. مسئوليت تصميمگيري براي تخصيص منابع نهايتًا بايد يك امر مشاركتي باشد.
نتيجه
هم در سطح تخصيص منابع كلان و هم در تخصيص جزئي، به سيستمي از تخصيص منابع نياز
داريم كه توسط آن به تأثير، كارآئي و عدالت، بدون اينكه يكي به ميزان زيادي قرباني ديگري شود،
دست يابيم. به عبارت ديگر، مهم است كه بر بعضي جنبههاي درمان يكسان براي همه، وقتي اين امر
منجر به اتلاف منابع ميشود، اصرار نورزيم. ولي حق افراد نيز در دريافت خدمات بايد در عبارات
احتياج و استفادة مؤثر از منابع جامعه تعريف شود. از طرف ديگر، اثربخش بودن نبايد منجر به حذف
افراد مشخصي از مراقبت مؤثرگردد. در اصطلاح عدالت، بهتر خواهد بود كه سطح خدمات را كاهش
دهيم و بدين گونه هر فرد ميزاني از خدمات را دريافت کند، تا اينكه عدهاي از دريافت خدمات محروم
شوند. حتي اگر مورد دوم بيشتر موافق سياست هاي هزينه فايده باشد. بايد يادآوري كرد كه دسته
بندي بين بيماري ها يا ناتوانائي ها به منظور تخصيص منابع، حداكثر ميتواند شكل ناپختهاي از
طبقهبندي باشد. نيازهاي متنوع و قابل ملاحظهاي درگروههاي خاص باليني يا تشخيصي موجود است،
نه فقط بدين دليل كه مشتريان به جهت روان شناسي در مقابل ناتواني و اختلال، به طور متفاوتي
تصميمگيري اخلاقي در درمان ١٣١
واکنش نشان ميدهند، بلكه اساسًا تصميمگيري براي محروم شدن گروه هاي مشخصي از مراقبت،
احتما ً لا از نظر اخلاقي امري مستبدانه به نظر ميرسد:
معالجة بعضي بيماري ها از ساير بيماري ها گران تر و گاه با اثربخشي كمتر همراه است. بعضي از
آنها براي مردم شناخته شده نيستند، با وجود اين هيچ كدام از معيارهاي فوق حذف و يا كاهش
مراقبت از افراد نيازمند را توجيه نميكند. بيماران دچار امراضي كه معالجة آنها پرهزينه است و يا
شايع نيست به همان ميزان ناتوان و از كارافتاده ميشوند كه با امراضي كه درمانشان مورد توجه عموم
.( است (دويال، ۱۹۹۵:۲۷۷
ضروري است يك سيسستم منصفانة توزيع منابع، از افرادي كه آسيب پذيراند يا فاقد قدرت براي
اعمال خواستههايشان هستند، حمايت كند. سيستمي كه صرفًا بر به حداكثر رساندن نتايج و كارآيي
يا موراد ديگر چنين امري را محقق نميسازد. فيلسوفاني QALY تكيه دارد، چه از طريق محاسبات
مانند رالس ( ۱۹۷۲ ) طرح ديگري را ارائه کردهاند. منابع جامعه بايد به گونهاي توزيع شود كه افرادي
كه در ضعيفترين وضعيت هستند منفعت بيشتری ببرند، حتي اگر منجر به توزيع غير مساوي يا در
مجموع كاهش منافع جامعه گردد. با اين روش، عدالت بر اثربخشي رجحان پيدا ميكند و نيازهاي
فردي به طور كامل تحت تأثير نيازهاي جمع قرار نگرفته است.
موضوعات خاص مربوط به تخصيص منابع به سالمندان در فصل ۹ بررسي ميشوند.
بسم الله الرحمن الرحیم