سه شنبه بیستم تیر ۱۳۹۱ - ۵:۲۲ ب.ظ - دکتر لیلا (مهستی) جویباری -
فصل ۹
ساير عناوين: وكالت، خودكشي،HIV , مراقبت از سالمندان و عفونت
در اين فصل به تعدادي از موضوعات اخلاقي كه در مورد وضعيت هاي خاص مراجعه كننده مطرح است پرداخته ميشود. بيشتر اين موضوعات به طور عام در فصل هاي قبلي مطرح شده اند، اما در اينجا مورد تمركز و اهميت ويژه در وضعيت هاي مطرح شده قرار می گيرند. ابتدا مسئله وكالت بحث ميشود. به دنبال آن، به موضوعات مربوط به سه گروه از مراجعان به طور خلاصه اشاره مي شود:
مراجعاني كه در معرض خطر خودكشي هستند، اختصاص منابع به سالمندان و مراقبت از افرادي كه مثبت هستند. HIV وكالت در اين كتاب، مفهوم استقلال به عنوان نقطة تمركز در مراقبت به صورت عام و در درمان به طورخاص مطرح شده است.
همچنين مشاهده شده كه توانائي بيماران و مراجعان در اعمال استقلال خودبه عللي محدود ميگردد. بعضي از اين علل داخلي هستند مانند سن يا ناتواني در درك يا برقراريارتباط و بعضي ديگر خارجي هستند مانند نحوة ارتباط بين مراجعهكنندها و شاغلان. روشي كه جهت حفظ و توسعة استقلال مراجعه كننده ها در چنين شرايطي استفاده ميشود وكالت ناميده ميشود.
آنچه تصميم گيري اخلاقي در درمان در وكالت مهم است داشتن علم به آسيب پذيري تعدادي از بيماران و مراجعه كنندها و عدم تعادل قدرت بين آنها و ارائه كنندگان خدمات بهداشت و درمان است از نظر قانوني وكالت واجد يك معناي خاص است و توسط رويه هاي قانوني خاص حمايت مي شود. براي بعضي از شاغلان مانند مددكاران اجتماعي، جنبه هاي قانوني وكالت اهميت قابل ملاحظهايدارد. براي درمانگران وكالت در وهلة اول از اهميت اخلاقي برخوردار است. وكالت را مي توان چنين توصيف کرد:
روندي است كه طي آن فردي متعهد ميشود خواسته ها، تصميمات يا منافع فرد ديگري را كه به عللي در مورد آنها محروم يا محدود شده است از طرف وي اعمال کند.
اگرچه وكالت به طور سنتي جزء اصطلاحات استقلال بيمار قرار ميگيرد، تعريف بالا شامل توانائيانجام كار به عنوان يك حامي يا وكيل مدافع جهت پيش بردن منافع مراجعهكننده، براساس نفعرسانييا اعمال عدالت است. درمانگر برای ايفاي نقش وكالت دو كار اصلي ميتواند انجام دهد:وكالت براساس عدم توانائي مصرف كنندها در بيان نيازها و اطمينان از اين است كه حقوقآنهامحترم شمرده ميشود. هنگامی که مصرف كنندهها نميتوانند براي خود صحبت كنند و نميتوانندتصميم بگيرند كه چه نيازي دارند و يا چگونه بايد به آنها بپردازند، وكيل بايد مطابق بهترين مصلحت. آنان عمل كند (بنكس، ۱۹۹۵:۱۱۱اولين آنها كه معمو ً لا به عنوان وكالت ”ضعيف“ ناميده ميشود، شامل قدرت دادن به مراجعهكنندهو كمك كردن برای اعمال استقلال وي است. اين كار ميتواند كمك به آنها در روشن کردنخواسته ها و ارزش هايشان، شناساندن حقوقشان و دادن اطلاعات ضروري جهت انجام انتخاب قطعي باشد.
در نوع دوم وكالت، وكالت ”قوي“، وكيل به جاي فرد براساس تعيين بهترين منفعت وي عمل ميكند. در اين روش به جاي تسهيل عمل براي مراجعهكننده، خود وكيل اقدام ميكند.يك نمونه خاص از وكالت عملي است كه به ”سوت زدن“ معروف است.
اين هنگامي است كه يكياز كاركنان حرفة بهداشت و درمان متوجه ميشود كه پزشك يا مؤسسة ديگري برخورد نامناسب ياغيراخلاقي با بيماران يا مراجعه كننده ها انجام ميدهد و اين امر موجب به خطر افتادن آسايش آنان١۴۶ تصميمگيري اخلاقي در درمانمي شود (هانت، ۱۹۹۵ ). در اينجا يكي از انواع ” وكالت قوي“ مناسب است، چون مراجعه كننده ها معمولا هيچ شناختي در مورد اعمالي كه بايد انجام شود ندارند و يا اگر از آنها مطلع اند، فاقد قدرت در جانشين كردن آنها هستند.مك لارن ( ۱۹۹۶ ) به نوعي از وكالت اشاره ميكند كه نقش آن را دركمك رساندن بهمراجعهكنندهها توسط دخالت در بخشي از حرفه تأئيد ميكند. با توجه به اين واقعيت كه وكالت معمو ً لا شامل طرف سوم ميشود، درمانگر خواسته ها و منافع مراجعهكننده را به پزشك ديگر محول و ياوضعيت وي را به طور عام براي جامعه تشريح ميکند.درمانگر به عنوان مدافع در بيشتر سخنراني هائي كه در مورد وكالت در بهداشت و درمان انجام شده به حرفة پرستاري ارجاع شده است.
جانستون ( ۱۹۹۴ ) اشاره ميكند كه در بعضي نظريههاي پرستاري، وكالت به عنوانحق ويژة پرستار درنظر گرفته شده است. اگرچه، درمانگر نيز به خوبي آماده است تا چنين وظيفه اي را برعهده بگيرد. همان گونه كه مثال هاي زير نشان ميدهد:
يك گفتار درمانگر مطلع شد, يكي از بيماران كه صدماتي را متحمل شده است، موافقت كرده دريك آزمايش مربوط به درمان فشار خون شركت كند. چون درمانگر ميدانست بيمار به علت صدمه اي كه ديده قادر به برقرار كردن ارتباط نيست، مردد بود كه آيا بيمار به خوبي فهميده به چه كاري رضايتداده است.يك كاردرمان كه در بخش پذيرش بيماران رواني كار ميكند، در جلسه اي كه در مورد امكان گرفتن پول از بيماري افسرده بحث ميكردند شركت كرده بود. خود بيمار در جلسه حضور نداشت و به نظر ميرسید كه تمهيدات بسيار كمي به كار رفته تا خواسته ها و منافع او درنظر گرفته شود.بيماري كه دچار تصلب بافت ها شده به طور سرپايي مورد توان بخشي قرار گرفته است.
فيزيوتراپ متوجه شد كه بيشتر افراد گروه توان بخشي معتقدند كه او پيشرفتي نمي كند و مدير بخش بيان كردهبود كه درمان وي بايد قطع شود. فيزيوتراپ بخش متوجه شد كه عدم رغبت بيمار در انجام كاملاعمال درماني به علت درك نامناسب آنان از نحوة زندگي و فعاليت هاي وي است.يك فيزيوتراپ كه در قسمت پذيرش بيماران كار ميكند متقاعد شد كه يكي از همكارانش درمان تصميم گيري اخلاقي در درمان ١۴٧نامناسبی به بيماراني كه با ضعف تنفسي حاد مراجعه ميكنند، ارائه ميكند. به نظر ميرسد كه درمان همكار مزبور جزئي، توأم با بيدقتي و معمولا بًا فواصل زماني نامنظم و منقطع انجام مي گيرد. وقتي تذكرات مؤدبانه دربارة اين عمل بيش از يك بار انجام شد درمانگر ديگر، با پرخاشگري جواب داد و ازادامة بحث خودداري كرد.
محدوديت هاي وكالت ايدة درمانگري كه به عنوان يك وكيل براي بيماران خود عمل ميكند، بسيار جاذب و جالب است.
اگرچه جانستون اشاره ميكند كه ”ميزان اعتبار و مقبوليت وكالت در قالب درخواست،صرفًا تقليدي است تا اينكه به طور كارشناسي مشخص شده باشد“ و به انجام تجزيه و تحليل بيشتر تفاوت هاي مفهومي و اخلاقي، تا آنجا كه انديشة نظريه وكالت اجازه ميدهد، توصيه ميكند. در اينبخش به بعضي از انتقاداتي كه به نقش وكيل متقاضي وارد شده و مفهوم كلي وكالت اشاره ميشود. مسئله قيموميت اگرچه وكيل درصدد است كه در راستای بهترين مصالح مصرفكننده عمل كند، در بسياري مواردوی توسط مصرفكننده براي ايفاي اين نقش انتخاب نميشود.
به علاوه اين واقعيت كه مصرفكننده واجد صلاحيت براي انجام چنين انتخابي نيست ميتواند مناسب و مقتضي بودن وكالت را توجيه كند. البته بايد توجه داشت جز در مواردی که مصرف كننده صراحتًا از وكيل درخواست كرده باشد كه اين وظيفه خود را به طور كامل انجام دهد، درمانگران نبايد گمان كنندكه آنها داراي قدرت انحصاری در مورد مصرف كننده هستند. خطر پدر سالاري شكل ”قوي“ وكالت كه قبلا تعريف شد به راحتي ميتواند به مداخله پدرسالارانه تبديل شود در بخشي از درمان كه درمانگر توانائي مصرف كننده را در بيان خواسته ها نا چيز مي پندارد، يا نظر خود را درباره مصالح مصرف كننده به جاي آنچه ميتواند به طور معقول استنباط شود كه نظر مصرف كننده است، اعمال کند.
بحثي كه در مورد صلاحيت و راي جايگزين در فصل ۴ مطرح شد، در اينجا مصداقپيدا ميكند.١۴٨ تصميمگيري اخلاقي در درمانمسئله تفكيكبرای حفظ مصالح مصرفكننده به طور كامل و منصفانه، درمانگر بايستي وابستگي ها و منافعمربوط به حرفة خود را كنار بگذارد. مطمئنًا محدوديتي در مورد اين امر وجود دارد. اگرچه درمانگر بايدسعي كند در حد امكان با مراجعه كننده همدلي برقرار كند، روند قطعي يكي و مشترك شدن از ميانآنچه آنها قبول دارند مانند نفوذ از ميان ارزش ها و تصوراتي است كه قويا جا افتاده است. با اين عمل ميتوان مطمئن شد كه ديدگاه ”حرفه اي“، نهايتًا بر نظرات ”عاميانه“ فائق ميآيد. مشكل تفاوت علائق وظايف درمانگر معمولا تحت تأثير علائق متفاوتي قرار ميگيرد و وكالت به وضوح نمونه اي از اين موارد است.
درمانگران علاوه بر مسئوليتي كه در قبال مراجعان دارند، نسبت بههمكاران، موسسه و كلا نسبت به حرفه خود نيز علائقي دارند. اين علائق حرفه اي ممكن است با علائق آنها نسبت به مراجعان شان تعارض داشته باشد. حقيقتًا نياز براي دفاع ميتواند مطرح شود، چون بين منافع مراجعه كننده و منافع حرفه ناسازگاري وجود دارد.
همچنين، سؤالي مطرح ميشود: ”چه هنگام از روابط مراقبتي، وظيفه حرفه اي پرستار مورد مصالحه با وظيفة دفاع قرار ميگيرد، يا متشابهًا، وظيفة دفاع با وظيفة حرفه اي متعارض ميشود؟.
شايد منطقي باشد تصور كنيم که در بسياري موارد، علائق حرفهاي به طورناخودآگاه نهايتًا به آنچه مورد حمايت درمانگر است منجر شود. اقامة دعوا براي مراجعان عليه همكاران يا موسسه بهداشت و مراقبت، ممكن است عواقب شخصي و حرفه اي نامطلوب براي درمانگر در بر داشته باشد و بنابراين، ممكن است استدلال قوي عقلاني در اجتناب از آن وجود پديد آيد.
حداقل اينكه اجرای كامل وظايف دفاع هميشه توسط اين فوريت هاي متعارض بالقوه محدود ميشود. اين استدلال مشكل ديگري را پديد مي آورد. اگر مدافعات درمانگر بيانگر منافع مراجعه كننده عليه پدرسالاري باشد، مانند اقدام عليه اعمال خودسرانه يا مضر ساير كاركنان حرفة بهداشت، چگونهميتوان مطمئن بود كه آنچه آنها به عنوان دفاع از مراجعهكننده انجام ميدهند صرفًا نوع ناخودآگاه ومختصری از همان دخالت حرفه اي نيست؟ درمانگران كسب اطلاع از منافع مراجعه كنندهاي را كه باارزش ها، علائق و تصورات حرفه اي آنان هماهنگ نيست در موردي كه احتمالا منافع مراجعه كننده برخلاف واقع نشان داده شده و نياز به وكالت همچنان باقي مانده است، مشكل ميپندارند
١۴٩
وكالت به عنوان خدمت بالقوه به خودوكالت گاهي وكيل را در موضع مخالف يا متعارض با ساير شاغلان قرار ميدهد و وي به دنبالكسب قدرت بيشتر براي ايفاي نقش دفاع به نحو قوي تر است. برنال(۱۹۹۲) قانوني بودن تركيب اين فضاي حرفه اي را با تعهد حمايت از حقوق بيمار مورد سؤال قرار داده است. در چنين روندي، افزايشاستقلال حرفهاي به مثابة در درجه دوم قرار دادن استقلال مراجعه كننده درنظر گرفته شده است.روشن نيست كه دو شكل خودمختاري كاملا با هم سازگارند. آيا درمانگران ميتوانند خود را، همزمان باقدرت بخشيدن به مراجعهكننده، قدرتمند سازند؟
به علاوه، اين خطر وجود دارد كه روند وكالت بهشكل يك رقابت حرفهاي درآيد. بنابراين ممكن است منافع مراجعه كننده به علت اينكه درمانگران ميخواهند حقانيت يا اختيارات خود را در نزد ساير همكاران تثبيت کنند در درجه دوم قرار گيرد يا، بدتر از آن مراجعه كننده به عنوان يك ابزار در اين روند محسوب شود
تمايز سؤال برانگيز وكالت با سايرمفاهيم اخلاقي جانستون اشاره ميكند وكالت، كه گاهي به عنوان يك عمل مجزاي اخلاقي در حرفةبهداشت و درمان معرفي ميشود، از نظر كيفي كاملا متفاوت از ساير جنبه هاي اخلاق بهداشت و درماناست. او مردد است كه اين، يك مورد اخلاقي باشد. شايد وكالت صرفًا يك معني ويژه از تكريم اصولاخلاقي مانند احترام به استقلال، نفع رساني، و غيره باشد. اين مسئله خصوصًا در مورد وكالت ”ضعيف“صادق است. به عبارت ديگر وكالت ضرورتًا زمينة ويژه اي از اعمال اخلاقي نيست كه درمانگرانمختارند تصميم بگيرند كه نسبت به آن متعهد باشند يا نه، شايد صرفًا نوعي بسط وظيفة اخلاقي درموقعيت هايي است كه در ديگران يك بيميلي نسبت به رعايت منافع يا رفاه مراجعهكننده مشاهدهميشود.نتيجهعليرغم شبهاتي كه در بخش قبلي مطرح شد، به نظر ميرسد جايگاه مشروعي براي انواع عملي كهتحت عنوان وكالت مطرح شده وجود دارد. صرف نظر از اينكه اين عمل متمايز از مسئوليت هاي
١۵٠
وكيل محسوب شود يا نه، بايد به سه مورد زير توجه كرد:وكالت ”قوي“ بايد جائي اعمال شود كه توانائي مشتري در اظهار خواستههاي خويش به طورمشخص كاهش يافته، يا مواردی که دروغ، مشتري را از اطلاعات دور نگه داشته (مانند موارد سوتزدن) در غير اين صورت، دخالت درمانگر خطر اعمال پدرسالاري را در بر دارد.وسوسة اينكه از وكالت به عنوان امتياز حرفهاي استفاده شود، چه فردي يا گروهي، بايد قاطعانه رد شود.
در مواردی که از وكلاي مستقل، كه هيچ سابقة وفاداري به مشتري يا صاحب حرفه ندارند استفاده ميشود، بايد ملاحظات ضروري درنظر گرفته شود
.مشتري در خطر خودكشي خودكشي يك پديدة نسبتًا عمومي است. بيوچمپ و چيلدرس تخمين زدهاند كه هر سال در آمريكا۳۰۰۰۰ مورد خودكشي به وقوع ميپيوندد. ساير خودكشي هاي احتمالي يا بدين علت كه شرايطقطعي مرگ ناشي از خودكشي، روشن نشده يا جهت حفظ منافع قانوني و احساسي اعضاء باقي ماندهاين گونه طبقهبندي نشدهاند.تعريفخودكشي چگونه تعريف ميشود؟ بران و همكاران چنين تعريفي را ارائه ميدهند:خودكشي هنگامي پديد ميآيد كه فردي مصمم ميشود خود را بكشد و موفق بدين عمل ميشود. يكتعريف كامل تر توسط فيربايرن ارائه شده است:
خودكشي عملي است كه چه به شكل ايجابي يا سلبي توسط خود فرد يا ديگران انجام ميشود،بدين معني كه فرد به طور مستقلانه قصد يا آرزو دارد بميرد چون او ميخواهد آن گونه كه مايل استبميرد.به علاوه موردي تحت عنوان قصد خودكشي هست كه شامل اعمالي ميشود كه فرد به خود آسيبهاي غيركشنده ميرساند:
اين معمولا به خودكشي هايي اطلاق ميشود كه ناموفق بودهاند، موقعيت هايي كه فرد عمدًا به
١۵١
خود صدمه اي ميزند كه احتمال دارد به مرگ منجر شود اما در مورد اينكه آيا وي ميخواسته بميرد اطمينان وجود ندارد. مانند وقتي كه يك فرد قصد دارد تظاهر كند كه ميخواهد بميرد ولي در واقع
هنوز قصد زندگي دارد يا هنگامی که مرگ فرد تصادفي باشد اظهار ميكند كه بعضي تلاش ها براي خودكشي نشاندهندة تصميمی قطعيبراي مرگ است اما بعضي ديگر فريادي است براي كمك، بدون هيچ خواست جدي براي مرگ، و”ميتواند نشاندهندة عملي قمارگونه همراه با خطر مرگ باشد و گاهي شانس و فرصت زنده ماندن بهدنبال كمك پيش ميآيد“ به طور مشخص، وضعيت هاي زيادي وجود دارند كه به طور كلي تحتعنوان عمل خودكشي قرار ميگيرند. در بيشتر ايالت هاي آمريكا خودكشي به عنوان عملي جنائي محسوب ميشود.
در انگلستان بعد از قانون خودكشي سال ۱۹۶۱ انجام خودكشي جرمنيست ، اگرچه كمك به خودكشي غيرقانوني است.معضلات اخلاقي درمانگرخودكشي يا كمك به خودكشي در اعمال باليني روزانة بيشتر درمانگران امري متداول نيست.اگرچه افرادي كه در حيطه روان شناسي كار ميكنند، خصوصًا در موارد وخيم با مراجعاني برخوردميكنند كه قصد پايان دادن به زندگي خود را دارند. چنين وضعيتي ندرتًا در مراجعات بيماران غیررواني پيش ميآيد:جك هاروي, يك مرد ۳۵ ساله، ۱۸ ماه پيش بر اثر يك حادثه موتور سواري ستون فقرات وي درناحية گردن دچار آسيب شد. او هم اكنون از ويلچر الكتريكي استفاده ميكند. با استفاده از شيوههايكمكي او ميتواند كارهاي جزئي مربوط به مراقبت از خود را انجام دهد، ولي به ميزان زيادي وابسته به همسر و خواهرش است كه با وي زندگي ميكنند. قبل از حادثه او يك عكاس بسيار موفق بود اما حالادرانجام امور زندگي خود كام ً لا ناتوان است. آنا كامينسكي يك كار درمانگر است كه در واحد آسيبنخاعي كه جك براي اولين بار در آنجا پذيرش شده بود كار ميكند و تاكنون جزء تيم مراقب وي است.
جك به طور منظم براي ارزيابي وضعيت خود به اين واحد مراجعه ميكند و آنا به خوبي او راميشناسد. براي او واضح است كه جكهنوز با ناتواني خود كنار نيامده و به علاوه گاهي به نظر ميآيدکه در مورد آينده خود كام ً لا بدبين است. در طي يك ملاقات كه جك بسيار افسرده بود، به آنا گفت كه١۵٢ تصميمگيري اخلاقي در درمانگاهي در مورد خودكشي فكر ميكند. او حتي بيان كرد كه دربارة بهترين روش انجام آن فکر كردهاست. در اين هنگام او موضوع را عوض كرد و از وي خواهش کرد كه به هيچ كس در مورد اين گفتگوصحبت نكند. ”من نميخواهم شما با فرد ديگري در اين واحد دربارة اين مطلب صحبت كنيد ومخصوصًا مايل نيستم جوآن يا رزماري (همسر و خواهر او ) چيزي بشنوند“. آنا كوشش كرد جك رامتقاعد کند بيشتر دربارة اين موضوع بيان كند ولي او از ادامه موضوع اجتناب کرد.در موقعيتي مانند اين، چندين انتخاب براي آنا كامينسكي وجود دارد. اول اينكه او ميتواند موضوعرا مسكوت بگذارد و فراموش كند. اگرچه او تصور ميكند كه اين واقعًا به معني ”موضوع را ناديدهگرفتن“ است و نبايد به عنوان يك انتخاب جدي به آن نگاه كند. سپس او صحبت با مشاور را درنظرگرفت، در اين صورت ميتوانست يك مشاورة روان پزشكي تدارك ببيند. آنا خود را متقاعد كرده بودكه اين وظيفه او است كه به دنبال كمك براي جك باشد، اما خود را براي تأمين چنين كمكي توانانميديد. او به خاطر آورد كه تقاضاي كمك به معناي نقض رازداري است. آنا همچنين دربارة صحبت باهمسر جك فكر كرد، شايد وي قادر باشد جك را از كشتن خود منصرف کند، يا حداقل خطر انجامچنين عملي را كاهش دهد. اما اين كار نيز مستلزم نقض رازداري بود. بنابراين آنا خود را در يك معضلآشكار ميبيند. از يك طرف بيان جزئيات محاوره به فرد ديگر برخلاف خواستة جك است و از طرفديگر ساكت ماندن منجر به عدم انجام وظيفه دركمك به جك محسوب ميشود. براي رسيدن بهراهحل بايد به تعدادي پرسش هاي بنيادين پاسخ داده شود.
آيا بيان جك در اقدام براي انجامخودكشي مطلبي واقعي است؟ بعضي مدارك اثبات ميكند كه بسياري از مردم كه تصميم خود براي راخودكشي اعلام يا اقدام به خودكشي ناموفق ميكنند، در واقع اقدام به ”گريه براي كمك“ ميکنند.فيربايرن اظهار ميكند, هنگامی که تهديد به خودكشي، عزم و قصد انجام آن را نشان دهد، اين امرمنجربه بروز پاسخ از طرف ديگران ميشود. اگر جك واقعًا به دنبال كمك بود، درخواست حفظ راز خودرا نمي كرد و تلويحًا از آنا تقاضا ميكرد ديگران را از وضعيت خود آگاه كند. آنا چگونه ميتوانستبفهمد كه تصميم جك واقعي است؟ تشخيص موضوع نياز به نظر و تصميم روان پزشك دارد. اگرچهاين امر مستلزم نقض راز است، با وجود اين هدف كلي ارزيابي اعتبار تصميم جك تعيين اين است كهآيا نقض رازداري در اولين وهله مجاز است يا نه.تصور كنيد كه خواست جك برای مردن واقعي باشد، در اينجا سؤال ديگري مطرح ميشود: آيا اينخواست مستقل و منطقي است؟ تمايل به خودكشي براساس معني خود، احتمالا از جنبة آسيب
١۵٣
شناسي رواني يك تمايل غيرمنطقي محسوب ميشود براساس اين نظريه هر كس كه بتواند منطقي بينديشد مرگ را انتخاب نميكند. همچنين بعضي نويسندگان در زمينة اخلاق مراقبت،تصور ميكنند كه خودكشي لزومًا عملي است كه موجب آسيب به فرد ميشود، بنابراين عمل قابلتوجيه, ممانعت از انجام آن است:براي اجتناب از بروز آسيب، فريب فرد بر اصل كلي راستگوئي تفوق پيدا ميكند، گفتن دروغ بهانساني كه تصميم به خودكشي گرفته، به منظور جلوگيري از اقدام غيرقابل جبران وي در نابودي خود هيچ اشكالي ندارد البته، فردي كه اقدام به خودكشي ميكند در واقع از جنبة تحت اللفظي اين لغت به خود آسيبرسانده است.
اگرچه، اگر ما اين عبارت را هيچ آسيبي به فردي كه رضايت داده وارد نميشود درنظربگيريم، از جنبة قانون، ميتوان ادعا كرد كه افرادي كه واقعًا مايلند بميرند در واقع آسيب نديدهاند.چون اين عمل مطابق خواستة خودشان بوده است مگر اينكه نقطة پايان بر هر گونه خواستة آنها درآينده بگذارد. در مقابل اين ديدگاه، نظرية رو به رشد ديگري تحت عنوان خودكشي منطقي وجود دارد.
بر اين اساس، ما ابتدا بايد بپرسيم آيا امكان دارد فردي تصميم منطقي براي خودكشيبگيرد و بنابراين پايان دادن به زندگي خود عملي مستقلانه باشد. اگر ما تصور كنيم اين امر واقعًاامكانپذير است، سپس بايد سؤال كنيم آيا مورد تحت بررسي نمونهاي از اين عمل مستقلانه است.اگر گمان شود كه جك در بيان درخواست مرگ به طور مستقلانه رفتار كرده، پس دخالت ميتواندكاري پدرسالارانه محسوب شود. درخواست هاي مستقلانه فرد بر تصورات ديگران از خير وي، برتريدارد. بايد يادآوري کرد كه صرف اينكه ما عمل فردي را منطقي نميدانيم، نميتوانيم بگوئيم آن عملغيرمنطقي است. استاندارد منطقي بودن تقريبًا براي همه يكسان است اما اينكه لزومًا عملي قابلاستدلال باشد بستگي به ارزش ها و اولويت هاي فرد دارد. اگر آنا دخالت نكند جك مجاز است طبقانتخاب خود، با استدلال احترام به حق استقلال اقدام کند.در مقابل اگر جك به طور مستقلانه عمل نكند، تصميم برای ممانعت از اقدام به خودكشي بنابه تعريف، با حق خودمداري وي تداخل نخواهد داشت. اگرچه عدم انجام عملي به وي اجازه ميدهد كهبدون انتخاب مستقلانه بميرد، در اين صورت آنا در حفظ رفاه وي شكست ميخورد و آگاهانه احساس۹ خلاصه ‐ مي كرد كه در انجام وظايف اخلاقي خود موفق نبوده است.
در مورد تشخيص بين يك خواستة واقعي براي مرگ از درخواست كمك و قضاوت در موردمستقلانه بودن تلاش براي خودكشي، مشكلي كه مطرح ميشود اين است كه چگونه اين سؤال ها را بهطور صحيح ارزيابي کنيم. همچنان كه ديديم، با درخواست كمك از روان پزشك به طور مؤثري موضوعبررسي ميشود. با اين عمل اين پرسش ها به طور مكرر مورد ترديد قرار ميگيرد.
حتي با انجام مشاورة تخصصي، ابتدا نتايج متنوع و امكان پذير يك عمل درنظر گرفته ميشود، با دقت از آنچه منجر به بدترين نتيجه ميشود عبور و راه حل ”ايمن تر“ انتخاب ميشود.
۹ واكنشهاي ممكن به يك مشتري كه درصدد خودكشي است، براساس منطقي بودن ‐ شكل ۱بيمار تصميم به انجام خودكشي گرفته استتصميم بيمار غيرمنطقي است.
تصميم بيمار منطقياست.درمانگر مداخلهن ميكند.
درمانگر مداخله ميكند. درمانگر مداخله نميكند درمانگر مداخله ميكند.
۴‐ به بيمار اجازه داده ميشود بميردبدون اتخاذ يكانتخابمنطقيدربارة آن.
۳‐ رفاه بيماربدون نقض استقلال ويحفظ ميشود.
۲‐ به بيمار اجازهداده ميشود طبقخواستة خودبميرد.۱‐ استقلال بيماربه دليل“خيرشخصي“خود وی ناديده گرفته ميشود.
١۵۵
تصميم.
۹ واكنشهاي ممكن در برابر بيماری كه اظهار تمايل به مرگ کرده است، براساس ‐ شكل واقعي بودن اين تمايل۹ را درنظر بگيريم. به نظرميآيد بدترين نتيجه آن است كه بيمار اجازه پيدا ميكند ‐ اگر ما بنابراين، اگر اين ‐ بميرد بدون اينكه آگاهانه اين انتخاب را انجام داده باشد (نتيجه ۴ در شكل ۱احتمال هست كه عمل مشتري غير منطقي باشد، بهتر است دخالت انجام شود. همچنين، اگر ما مواجهمشتري بطور محرمانهاظهار كرده كه مايل است بميرد.اين خواسته واقعي نيست اين خواسته واقعي استرازداري حفظنميشودرازداري حفظميشودرازداري حفظنميشودرازداري حفظميشود۴‐ سايرين برايانجام كمك مطلعميشوند، ومشكلات ويكاهش مييابد.۳‐ مشتري شايددرخواست كمكرا انكار كند واقدام قطعي بهخودكشي نمايد.۲ اقدام به خودكشي حداقل براي مدت كوتاهي خنثي ميشود.۱‐ مشتري احتمالا موفق به انجام خودكشي ميشود.
١۵۶
را درنظر گرفتيم، بدترين نتيجه هنگامي است كه ‐ با يك خواستة واقعي براي مرگ شديم و شكل ۲.(۹‐ ما اصل رازداري را رعايت کنيم در صورتي كه درخواست مرگ واقعي نيست (نتيجة ۳ در شكل ۲همچنين اگر احتمال درخواست كمك ميرود، بهترين عمل معمولا اين است كه به مشتري كمكرساني کنيم، كه ميتواند شامل طلب كمك از ساير همكاران باشد، اين كار معمو ً لا همراه با نقضرازداري است. اگرچه گرفتن نتايجي با كمك از توان بالقوه همكاران در چنين موقعيتي، نقض رازداريرا توجيه ميكند. اين موضوع در فصل ۵ بحث شد.اگرچه آنا اطمينان نداشت كه خواست مشتري براي مرگ واقعي است و براي آن دليل خوبي دارد,او احساس ميكرد مجبور است رازداري را حفظ كند، در اين صورت او استقلال جك را هم در مورد۹). همچنين، ‐ خواستش براي مرگ و هم تمايل وي به رازداري رعايت كرده است (نتيجه ۱ در شكل ۲در پاسخ به مسئله منطقي و مستقل بودن، اگر آنا به طور منطقي متقاعد شده بود كه تصميم جكعاقلانه است، او بهشكل موجهي تصميم مي گرفت كه در جهت پيشبرد منظور وي دخالت نكند (نتيجة۹). اگرچه در هر دو صورت، با قطعي شدن عمل خودكشي، بار مسئوليت اتخاذ ‐ شماره ۲ در شكل ۱همه اقدامات منطقي به عهدة آنا خواهد بود، نفص رازداري، اثبات اينكه اقدام جك واقعًا منطقي است واو جدًا تصميم به مردن گرفته تا اينكه به دنبال كمك باشد.به علاوه بايد متذكر شد كه همة ”مداخلات“ مغاير با اصل حفظ استقلال بيمار نيستند: فيربايرن۱۹۹۵ ) اظهار ميدارد كه سه مرحله دخالت وجود دارد: بحث پيرامون خواستها و تصميمات، متقاعد )سازي و مداخلة زورگويانه. ميتوان ادعا كرد كه گذشته از پدرسالاري، بحث پيرامون خودكشي باتشويق وي در بررسي ماهيت و انگيزه عمل خود, باعث توسعة استقلال فرد ميشود. همچنان كه درفصل ۴ اشاره شد متقاعد سازي فقط هنگامي با حفظ استقلال متعارض است كه منجر به اقدام قطعيو تبديل به اجبار لفظي شود. در مورد مداخلة اجباري، استقلال در معرض نقض قرار ميگيرد. حذف هرگونه مرگ مستقلانه فرد تحت اين عنوان قرار ميگيرد، چه به طور فيزيكي از اقدام به خودكشيممانعت شود و يا از طريق نقض رازداري، هر كدام كه به آن بينجامد در معنی يکسان است.موضوعات ديگري نيز در خصوص اين مورد مطرح ميشود كه در اينجا مختصرًا عنوان می شوند.تاكنون، تأكيد بر اين بودكه تمايل جك به مرگ بايد براي ساير اعضاء واحد درمانی بيان شود. اگرچه،اين سؤال نيز مطرح است كه آيا آنا بايد مطلبي در اين مورد به همسر يا خواهر بيمار بگويد يا نه؟تقريبًا قطعي است كه آنها آرزو دارند مطلع باشند و احتما ً لا با اطلاع از محدوديت هاي جك درصددمنصرف كردن وي از تصميم خود برآيند. آنها احتما ً لا در اين امر موفق تر هستند. به علاوه در صورتتصميمگيري اخلاقي در درمان ١۵٧رخ دادن خودكشي، آنها بيشتر اندوهگين ميشوند و شايد احساس گناه کنند.اگرچه، شاغلان حرفة بهداشت بايد كام ً لا متوجه باشند كه وظيفة اوليه آنها نسبت به چه كسياست. اين منطقي است كه اظهار شود آنها بايد اول طبق منافع بيمار عمل كنند و منافع وابستگان درحد امكان و در مرحلة بعدي رعايت شود. پس طبق آنچه در فصل ۶ مطرح شد، همان طور كه زندگييك فرد نميتواند به دلیل علائق و خواستهاي ديگران پايان يابد، كام ً لا روشن است كه ما نميتوانيمبرای خواست ديگران زندگي فردي را كه هيچ مايل به ادامة زندگي نيست طولاني کنيم. بنابراين، اگربه اين نتيجه رسيديم كه شخص حق دارد مستقلانه تصميم بگيرد كه به زندگي خود پايان دهد و آگاهشدن خانوادة او احتما ً لا منجر به نقض هرگونه تلاش وي در اين زمينه ميشود، اخلاقًا نبايد خانواده رامطلع ساخت.از طرف ديگر، اگر تصور شود كه خواسته جك غيرمستقلانه است، مطلع ساختن خانوادة وي به نظرميآيد كه نه تنها نقض منافع وي بلكه عملی در راستای حفظ آن است و در اينجا اخلاقًا پذيرفته ومناسب است.موردي كه ما بررسي کرديم نمونهاي است كه در آن آگاهي قابل توجهي نسبت به تصميم به خودكشي ارائه شد. در بعضي موارد، چنين آگاهي ارائه نشده است.
براي مثال، ممكن است درمانگر بهبالين بيمار فراخوانده شود و مشخص شود كه او مقدار زيادي داروي خوابآور مصرف كرده است.اگرچه هيچ نشانه اي از قصد خودكشي وجود ندارد، ولي ميتوان حدس زد كه وي اقدام به خودكشيکرده است. در اين گونه موارد، درمان فوري براي نجات زندگي بيمار مناسب است تا فرصت جهتبررسي شرايط و تعيين وضعيت بيمار تأمين شود. تا زماني كه وضعيت استقلال بيمار كام ً لا تأئيد شود،رعايت اصل نفع رساني ايجاب ميكند كه كمك رساني انجام گيرد.نهايتًا اينكه جنبههاي عاطفي و روان پزشكي خودكشي بايد براي درمانگر روشن شود. در اين مسيرپاسخ ها و واکنش هاي متفاوتي ميتواند رخ دهد:ممكن است درمانگر نسبت به فرد وابستگي شديد احساس كند و تحت تأثير اضطراب و اندوهزيادي قرار گيرد.ممكن است پزشك تمايل زيادي به كمك داشته باشد، ولي متوجه شود كه درخواست كمك نشدهيا اگر درخواست شده، در بازگشت بيمار از تصميم وی بياثر است، كه منجر به احساس عدم كفايت،شكست يا گناه ميشود.ممكن است درمانگر نسبت به خودكشي از ديدگاه مذهبي يا اخلاقي نظر مساعد نداشته باشد و
١۵٨
تأئيد آن را دشوار بداند، ولاجرم احساس قوي عدم پذيرش اخلاقي جانشين همفكري و درك ميشود.نتيجه موضوع خودكشي به خوبي مشكلات اخلاقي را كه با موضوعاتي مانند صلاحيت و پدرسالاري ارتباطپيدا ميكند روشن ميسازد. برخورد با فردي كه اقدام به خودكشي كرده از نظر عاطفي اضطراب آوراست و درمانگران بايد در حد امكان در اين مورد يكديگر را حمايت کنند. اگرچه بايد يادآوري كرد كهانتخاب عملي كه منجر به اندوه و اضطراب كمتر ميشود، نميتواند ضرورتًا از نظر اخلاقي انتخابيصحيح باشد. راحت ترين انتخاب براي درمانگر ممكن است براي مشتري مشكل ترين انتخاب باشد.اختصاصمراقبت به بيماران مسنتراظهار شده است كه ”مراقبت پزشكي از افراد مسن با موضوعاتي تعارض دارد كه مستلزم ملاحظاتياز جنبة اخلاقي است“ (جفريس، ۱۹۹۳ ). شايد مهم ترين اين ملاحظات شامل اختصاص منابع وبسياري از مواردي باشد كه قب ً لا در فصل ۷ در مورد عنوان فوق به خوبي روشن شد. با توجه به اينكهدرمانگران ميزان زيادي از وقت خود را صرف مراقبت از اين بخش از جمعيت مي کنند، بررسي موضوعات خاص ناشي از آن ارزشمند است. موضوع تخصيص منابع به دو دليل زيردر ارتباط باسالمندان متبلور شده است:۱‐ افزايش ميزان جمعيت سالمندان در مؤسسات اجتماعي.۲‐ افزايش مطالباتي كه اين گروه از جامعه نسبت به منابع بهداشت و درمان دارند تغييرات اخير در داده های آماري جوامع غربي ترسيم شده است.
در انگلستان، ميزان جمعيت بالاي ۶۵ سال از ميزان كنوني كه ۱۸درصد است به ۳۰ درصد در سال ۲۰۳۰ خواهد رسيد همچنين كالاهان متذكر ميشود كه در سال ۲۰۴۰ سالمندان ۲۱درصد از جمعيت آمريكا راتشكيل خواهند داد، كه ۴۵درصد هزينه هاي بهداشت و مراقبت را به خود اختصاص ميدهند. همة دلايل مالي مهم و روشن براي توجه به تخصيص منابع بهداشت و درمان به سالمندان وجود دارد. همچنين دلايل اخلاقي مهمي برای اطمينان از عادلانه بودن توزيع منابع يا عدم توزيع آن براي اين گروه از شهروندان چه در سطح كلي يا جزئي وجود دارد.تصميمگيري اخلاقي در درمان ١۵٩سن به عنوان معياري برای تخصيص مناب عگاهي پيشنهاد ميشود كه بايد سن به عنوان معياري براي قطع، محدود کردن يا ارائه خدمات بهداشت و درمان منظور شود. هزينة تأمين مراقبت براي جمعيت رو به رشد سالمندان باعث شده است تا بعضي ها براي قطع درمان اين بخش از مردم مطالبي اظهار کنند. ريچارد لم فرماندارپيشين ايالت كلورادو ادعا ميكند كه: اختصاص ميزان مراقبت متفاوت براي يك انسان ۱۰ ساله نسبت به فردي ۱۰۰ ساله نه تنهامنصفانه بلكه مطلوب نيز است. من فكر ميكنم اخلاقًا استفاده از ۱۰۰۰۰۰ دلار يا بيشتر از منابعمحدود بچهها براي كسي كه در شرف مرگ است تنفرانگيز است.اگرچه، مانند هر ادعائي كه برای محدود كردن مراقبت براي گروه هاي خاصي از مردم انجامميشود، مقاومت در مقابل اشكال غيرمنصفانه تبعيض مهم است. هنگامی که سالمندان مطرح هستند،نياز به مقاومت خصوصًا در جامعه غربی كه نگرش سن معياري, شايع است حياتي است. سن معياري رابه عنوان مجموعهاي از نگرش ها ميتوان درنظر گرفت. باورها و اعمال متوجه گروه خاصي از جامعههستند كه سن آنها در مد نظر است. اعتقاد مربوطه كام ً لا كليشهاي است (بيش از حد كلي و اغراقآميز، با درك كمي از تفاوت توانائي و خصوصياتي كه ممكن است در گروه خاصي موجود باشد)،نگرشهاي مورد سؤال معمو ً لا منفي است (شامل طبقاتي ازجامعه است كه اخلاقًا يا طبعًا بدنام هستند)،اعمال ناشي از آن عمومًا تبعيضآميز است (شامل درمانهاي غيرمؤثر و غيرمنصفانه هستند). در حاليكه نظرية سن معياري، ميتواند در مورد افراد در هر قسمت از طيف سني قابل اجرا باشد، معمو ً لا درمورد سالمندان اعمال ميشود. جونستون و بيتوي ( ۱۹۹۰ ) در باره اثر آن بر جامعه ادعا ميكنند كه:سن معياري، استفاده از معيار سن را براي حذف افراد از بهرهوري، منابع و فرصت هائي كه ديگراناستفاده ميكنند ”مشروع“ مي کند و آنان كه از نتايج چنين بدنامي رنج ميبرند حاميان خوش نيت تابهتان زنندگان صريح را شامل ميشوند.بل( ۱۹۹۲ ) مدعي است كه هرگونه تبعيض عليه تخصيص منابع بهداشت و درمان به طور غيرمستقيم تبعيض عليه زنان است، بايد توجه داشت كه سالمندان زن بسيار بيشتر از سالمندان مرد بودهو اين زنان مسن، فقيرتر و مستعد براي زندگي طولانيتر هستند و احتما ً لا واجد حمايت هاي شخصي و١۶٠ تصميمگيري اخلاقي در درماناجتماعي كمتري نسبت به مردان هستند.با توجه به اين تفكرات ما ميتوانيم سه دليلي را كه براي توجيه تخصيص منابع برپاية سن آوردهشده مورد بررسي قرار دهيم.اجازه دهيد طبيعت كار خودشرا انجام دهداين ديدگاه گاهي اظهار ميكند كه اگرچه بيماري و ناتواني در افراد جوان از جهت زيست شناسي نقص هائي هستند كه بايد اصلاح شوند، از دست دادن تندرستي در پايان زندگي جزئي طبيعي از روندزندگي است: بيماري در جواني غيرطبيعي و قابل اجتناب بوده ، اما در سن بالاتر طبيعي و اجتنابناپذير است. نتيجتًا، به نظر ميآيد تأمين مراقبت و تندرستي جوانان اخلاقًا ضرورت بيشتري دارد. حقيقتًا به نظر ميآيد مداخلات پزشكي بيش از حد براي سالمندان، دخالت كردن بهشكل غيراخلاقيدر كار طبيعت است.با اين ديدگاه مسائل چندي مطرح ميشود، اول اينكه تعيين آنچه ”طبيعي“ است بسيار پيچيده تراز يك شغل است. با پيشرفت هاي علمي و فن آوري، خصوصًا در قرن حاضر مشكل است كه دقيقًا مشخص كنيم پديده هاي طبيعي چه مشخصه هائي دارند. در هر مورد، بسياري از فلاسفه مدعي هستندكه بررسي آنچه در دنياي بيرون ميگذرد پاسخ گوي سؤالات اخلاقي نيست. بين آنچه هست با آنچهبايد باشد، تعارض وجود دارد. آنچه به طور طبيعي رخ ميدهد ضرورتًا خوب نيست.حتي اگر اين طرز تفكر، كه اجازه دهيد پديدهها سير طبيعي خود را طي كنند، قابل قبول باشد، بهنظر ميآيد طبقه بندي جوانان بيمار و سالمندان بيمار، به عنوان غيرطبيعي و طبيعي و سپستصميمگيري براي اينكه آيا مراقبت يا درمان بر اين اساس اعمال شود، كاري مستبدانه باشد. ميتوانموردي را درنظر گرفت كه بعضي بيماري هائي كه جوان ترها به آن مبتلا ميشوند” طبيعيتر“ باشد ازآنهايی كه سالمندان بدان دچار ميگردند و نتيجه گرفت كه جوان ترها بايد از درمان صرف نظر كنند.از يك موضع فراتر بايد واقعًا همة بيماري ها را به عنوان اموري طبيعي قلمداد کرد و هيچ كدام رادرمان نكرد.اين واگذاري امور به طبيعت همچنين منجر ميشود به سوء تعبير از اينكه اجازه دهيم بيماري وناخوشي سيرخود را در سالمندان بگذرانند. پيشرفت ها در پزشكي، تغذيه و بهداشت باعث شده كهسال هاي آخر زندگي شامل ناراحتي و عجز طولاني باشد:تصميمگيري اخلاقي در درمان ١۶١هرگونه تصور از اينكه حذف درمان برای سالمندان به راحتي منجر به بازگشت به مرگ ”طبيعيتر“ميشود توسط پيشينيان مورد استفاده قرار ميگرفت. نتايج سادهتر آن يك تصور مخاطرهآميز است.سهميه بندي مراقبت هاي تندرستي با حذف درمان، به راحتي منجر به مرگ بيمار نميشود بلكه.( معمو ً لا زمان مرگ وي افزايش مييابد (باتين، ۱۹۹۴:۶۶بنابراين، ما بايد آگاه باشيم حذف درمان سالمندان چه نتايجي بر زندگي آنها دارد.اين ايده كه ”اجازه دهيد طبيعت سير خود را طي كند“ با مشكلاتي همراه است، و نميتواند پايةدرستی براي تخصيص مراقبت باشد.در نتيجه درمان ”بازگشت“ كمي رخ ميدهداين استدلال بر پاية نتايجي است كه به دنبال درمان سالمندان حاصل ميشود، و شامل دو صورتاست:
سالمندان خود از درمان فايدة زيادي نميبرند.عليرغم اينكه سالمندان خود از درمان منتفع ميشوند يا نه، براي جامعه واجد منافع ناچيزيهستند.طبق نظرية ريولين ( ۱۹۹۵ ) حداقل بخشي از قضية اول اشتباه است. او در مطالعهاش با جكر،براندستر و اسکيندرمن ( ۱۹۹۲ ) نشان داده كه سن معمو ً لا اثر ضعيفي، درحدي كه ميتوان آن رانامربوط دانست، در پاسخ به اشكال متفاوت درمان، از جمله مداخلات عمده مانند جراحي انشعاب وريدقلب و پيوند روده و كليه دارد. هانت در يك يادداشت عموميتر اظهار ميكند كه استفاده از سن بهتنهائي به عنوان معيار پزشكي موجب گمراهي است:معيار سن ساير ملاحظات مهم پزشكي را مانند كيفيت زندگي بيمار، جواب دهي به درمان وخواستههاي اظهار شده بيمار و خانوادة وي را بياثر ميكند. درنظر گرفتن سن به طور مطلق در همة.( تصميمات باليني مربوط به زندگي مرگ سالمندان غير واقعي و ساده انگاري است (هانت، ۱۹۹۳:۲۲به علاوه كام ً لا جداي از مستند يا واقعي بودن، معياري براساس ”توانائي نفع رساني“ ميتواند براي
١۶٢
محدود كردن درمان برای همة بيماران، جوانان همانند سالمندان، كساني كه اميد كمي براي بهبودباليني دارند، مورد استفاده قرار گيرد. بچههائي كه مبتلا به سرطان های غيرقابل علاجند نسبت بهمعيار بالا به همان ميزان آسيبپذيرند كه فرد هفتاد سالهاي كه دچار آخرين مرحلة نارسائي قلبي شدهاست.حال دومين فرضيه بررسي ميشود اينكه جامعه از درمان سالمندان بهره نميبرد اين نيز مشكلآفرين است. شاو ( ۱۹۹۴:۱۸۸ ) اظهار ميكند كه براي اختصاص مراقبت به اعضاء جوان جامعه استدلالاقتصادي وجود دارد و آن عبارت است از اينكه صرف هزينة بيشتر براي جوانان و كاركنان نسبت بهبازنشستهها بيشتر به نفع سالمندان آينده است. اين استدلال زير سؤال است. اگر منابع به سمتجوانان هزينه شود، باعث ميشود كه اين اعضاء جوان جامعه فقط امروز نفع ببرند، و وقتي اينها خودبه سالمندان آينده تبديل شدند، آنها خود محروم ميشوند و نه بهره بردار. با اين حال، اين حقيقتدارد كه از يك جهت، سالمندان اعضاء توليد كننده جامعه نيستند، آنها اكثرًا بازنشستهاند و احتما ً لاهمكاري مالي مستقيم كمي با جامعه دارند. اگرچه سودمندي ميتواند اشكال ديگر داشته باشد.سالمندان در ابعاد اجتماعي و عاطفي زندگي خانواده نقش دارند.
فرنچ متذكر ميشود كه آنها نقش مهمي در مراقبت هاي غيرمستقيم دارند. سالمندان همچنين در زندگي فرهنگي جامعه بسيارفعال هستند، در اينجا فرنچ و ريولين مثال هائي مانند برتراند راسل و پابلو پيكاسو را بيانميكند، هرچه باشد نيروي مصرف شده آنان، يادآوري ميكند كه بيشتر سالمندان يك عمر همكاريمالي با جامعه داشته اند، با پرداخت ماليات و موارد شبيه به آن، و اينكه ما فقط همكاري آتي آنان رامورد محاسبه قرار دهيم، به نظر ميآيد كاري بسيار اشتباه است. در واقع اين همكاري ها در گذشتههم اكنون در مدنظر هستند، در صورتي كه مشاركت جوانان فقط در حد امكان و احتمال است(بتين، ۱۹۹۴ ). به علاوه بعضي از خردسالان، مانند بچههايي كه از نظر جسمي شديدًا ناتوان هستند،احتمال بسيار كمي دارد كه بتوانند از نظر مالي نفعي به جامعه برسانند و شايد براي ده ها سال صرفًامصرف كنندة منابع جامعه باشند. بنابراين مباحثات فوق عدم درمان آنها را بسيار بيشتر از سالمندانمورد تأكيد قرار ميدهد.استدلال نوبت هاي منصفانهاين استدلال پيشنهاد ميكند كه اولويت بايد به افرادي داده شود كه بخش كوتاهي از عمر طبيعيخود را گذراندهاند. سالمندان بخش زيادي از عمر خود را طي كردهاند، بنابراين ادعاي كمتري برايتصميمگيري اخلاقي در درمان ١۶٣مراقبت بايد داشته باشند، خصوصًا در اخذ تجهيزات نگهدارندة زندگي. هريس استدلال ”نوبت هايمنصفانه“ را اين گونه خلاصه ميكند:اجازه دهيد بگوئيم سهم منصفانه از زندگي ۷۰ سال است. هركسي كه به سن ۷۰ سالگي نرسيدهبراساس اين نظريه در سال هاي جواني عمرش به پايان آمده و سهم منطقي خود از زندگي را از دستداده است. آنها كه به سن هفتاد سالگي رسيدهاند مبتلا به بي عدالتي نشدهاند. آنان چيزي را از دستندادهاند، اما بايد سال هاي اضافي خود را نوعي سود كه منطقًا اميدي به آن نداشتند درنظر بگيرند.استدلال منصفانه مستلزم اين است كه هر فرد بايد فرصت مساوي در داشتن سهم منصفانه داشتهباشد، تا ميزان كافي و مناسب آن را گرفته باشد اما با گرفتن آن، آنها آنچه را مستحق آن هستند.( دريافت كردهاند (هريس، ۱۹۸۵:۹۱مفهومي كه از عدالت در عبارات بالا ذكر شد به نظر ميآيد عبارت است از: به هر فرد يك سهممساوي. اما در فصل ۷ اظهار شد كه اين تفكر درمواردی که افراد نيازهاي متفاوتي دارند كاربرد ندارداگرچه هر كسي واجد نياز مساوي براي زندگي است. در ابتدا به نظر نميآيد كه اين ديد به عدالتاصو ً لا اشتباه باشد.شايد بيشترين مشكل با استدلال سهم منصفانه با اساس فلسفي آن نباشد بلكه با نحوة اجراء آن( باشد. ما تصميم گرفتهايم كه يك سن معين مبناي تخصيص منابع شود، طبق گفته هريس( ۱۹۸۵قرار دادن سن ۷۰ سالگي قدري توجيه گرديد كه با آن مخالفت شد. بگوئيد ۴۰ يا ۵۰ سالگي. اما ابرازهر سن مشخصي منجر به انتخاب مستبدانه ميشود. حتي اگر ما از تعيين يك آستانة خاص دستبرداريم و فقط تفاوت ميزان سلامتي را كه بيماران مسن نسبت به بيماران جوان تر از آن برخورداربودهاند درنظر بگيريم تعيين سن مرتبط با اين اختلاف باقي ميماند. اگر ما امكاناتتوانمند سازي را در اختيار يك بيمار عصبي ۴۰ ساله، به جاي بيمار ۷۵ ساله قرار دهيم آيا نبايد برهمين قياس براي يك بيمار ۳۰ ساله نسبت به ۴۰ ساله رجحان قائل شويم؟حتي اگر عمل اولويت دادن در مثال اول درست باشد، به نظر ميآيد در مثال دوم اين برتري دادنقابل قبول نيست. به عبارت ديگر، هنگامی که ما سن را به عنوان يك عامل تصميمگيري انتخاب كرديمپافشاري برنتيجة آن كه واقعًا هرگونه تفاوت سن يك ملاك صحيح است، دشوار است. اشكال ديگريكه در مورد اين نوع نگرش وجود دارد اين است كه درصدد است يك معيار يا ارزش بيروني بر ساير١۶۴ تصميمگيري اخلاقي در درمانافراد تحميل کند. خصوصًا مسلم است كه يك دورة زندگي طولانيتر خود به خود مطلوب تر از يكدورة زندگي كوتاه است. لويس و بوتانلي( ۱۹۹۴ ) ادعا ميكنند كه فردي كه زندگيش طولانيتر ازQALY ديگران است يك ارزش محسوب ميشود. همچنان كه ما قب ً لا اشاره كرديم، هنگامی که درتلاش شد ارزيابي مقايسهاي زندگي ديگران در يك روند ناپسند به دست آيد و اين امر خصوصًا درارتباط با رعايت سالمندان مخاطرهآميز بود، اين گونه عنوان شد كه آنها “معمو ً لا واجد ارزش هايمتفاوتي در ارزيابي كيفيت زندگيشان نسبت به افراد جوان تر هستند“. با توجهبه اين مبحث و مباحث قبلي، مشاهده شد كه استفاده از سن به عنوان معيار برای تخصيص منابعهمراه با مشكلاتي است. اين مطلب بدين معنا نيست كه سن هيچ نقشي در تصميمگيري در مورد نحوةتخصيص مراقبت ندارد. قطعًا با توجه به مؤثر بودن، اگر نه به طور مساوي، اميد به زندگي ميتواند يكموضوع مربوط به تخصيص منابع باشد. اگر سن به عنوان معياري غالب يا منحصر به فرد، برايتخصيص منابع لحاظ گردد، ميزان مراقبتي كه افراد دريافت ميكنند، يا اينكه آيا آنها كلا مراقبت ميشوند، بستگي به عامل زيستي پيدا ميكند كه در آن روابط اخلاقي حداقل نقش را دارد.نتيجهاستفاده از منصفانهترين روش براي تعيين تخصيص منابع براي سالمندان بيمار به درستي جزءنيازهاي اساسي است. اگرچه در اينجا دو شرط مهم وجود دارد.محاسبه نياز بايستي با تأكيد بيشتر برضرورت باشد تا مدت زمان پيش بيني شده براي استفاده.
تصور كنيد يك فرد ۷۵ ساله و يك مورد ۴۸ ساله كه هر دو به نظر ميآيد به طور مشابه آسيب ديده اند، براي دريافت درمان مراجعه كردهاند، هر دو آنها بايد كم و بيش به طور مساوي واجد حق براي دريافت درمانهاي توانمندي درنظر گرفته شوند، حتي اگر اين اعمال توانمند سازي براي مورددوم احتمال اثر بيشتر دارد و وي به مدت طولانيتري از آن بهره ميبرد. در ابتدا بايد تغيير قابل قبوليدر وضعيت تندرستي فرد ايجاد شود، اينكه اين تغيير چه مدت دوام دارد، اگرچه كام ً لا ناديده گرفتهنشده، ولي اهميت كمتري به آن داده شده است. بدين طريق، فرد حداقل ميتواند نسبت به سالمندانفقط به دليل سنشان تبعيض روا ندارد.ايرادي كه به هر دو استدلال وارد است، اين است كه به نظر ميآيد هر دو منشاء تبعيض در موردتصميمگيري اخلاقي در درمان ١۶۵سالمندان ”به عنوان يك گروه“ صرفًا به دليل سن آنان است. بنابراين حرمت فردي هر مراجعهكننده يابيمار ناديده گرفته ميشود. هنگامی که تخصيص هاي كلان بين تخصيص هاي متفاوت انجام ميگيرد،بايد تفاوت بين گروه هاي مختلف در نظر گرفته شود، در صورتي كه در تصميمگيري در مورد تخصيصهاي جزئي بايد افراد مورد نظر باشند. توجه بر نيازهاي هر فرد معطوف باشد تا اينكه عضويت وي درگروه ”جوان“ يا ”پير“، اين امر موجب اين اطمينان ميشود كه عدم درمان سالمندان براساس عواملياست كه مربوط به مورد خاص تحت بررسي دارد، تا به علت ديدگاهي كليشهاي نسبت به سالمندان.آخرين نكتهاي كه ارزش دارد مورد ملاحظه قرار گيرد اين است كه سالمندان در جامعه واجدقدرت و نفوذ كمتري هستند. اگرچه آنان ميتوانند آراء خود را در انتخابات به صندوق ها بريزند ياخواستههاي خود را به طرق مختلف اعلام کنند، واقعيت موجود اين است كه بيشتر مشاغل صاحبنفوذ و قدرتمند جامعه در اختيار جوانان يا ميانسالان است، به همين ترتيب مراقبت از سالمندان(خصوصًا مراقبت هاي طولاني مدت) در بهداشت و درمان واجد بخش قابل توجهي از منابع نيست.بنابراين، هنگام تعيين نحوة تخصيص منابع بهداشت و درمان، درمانگران مسئوليت خاصي در قبالمنافع افرادي كه فاقد نفوذ و قدرت در جامعه هستند، دارند:لزوم درگيري شاغلان حرفة بهداشت و درمان در سطح سياست گذاري بهداشت براي بسياري ازافرادي كه مايل نيستند وارد ” كار كثيف“ سياسي و دولتي شوند، بايد مطرح شود. با اين حال، مهمترين مطالبهاي كه شاغلان حرفه بهداشت و درمان در درمان سالمندان با آن مواجهند، رساندن صداي.( افراد بيصدا، جهت اطمينان از توزيع منصفانة منابع بهداشت و درمان است (پورتيلو، ۱۹۸۷:۱۸۰مثبت HIV مراقبت از مراجعاناگرچه بسياري از عناوين اخلاقي مراقبت هاي پزشكي سال ها موضوع مذاكره بوده است، همهگيري اخير ايدز موضوعات متنوعي را مطرح کرده كه در مقايسه با موضوعات قبلي، از دقت و رسيدگيكمتري در آثار مکتوب اخلاق مراقبت هاي پزشكي برخوردار بوده است. فيزيوتراپ ها، كاردرمانها وگفتاردرمانها همه موظفند در مورد مديريت بيماران مبتلا به ايدز نقشی ايفا كنند، (كوتس و همكاران،۱۹۸۹ بكلند، ۱۹۸۹ اچيسون و همكاران، ۱۹۹۰ ، كوزاك و سينگ، ۱۹۹۴ ) و بايد توجه زيادي نسبت بهمفاهيم اخلاقي در اعمال خود با اين گروه از مراجعان اعمال دارند.
١۶۶
تصوير معاصرو بيماری ايدز هيچ شكي وجود ندارد. هنگام نگارش كتاب، در اطلاعات HIV در تأثيرات ويروسبه روز همه گيري که در كنگرة بينالمللي ايدز در ونكوور ارائه شد، تخمين زده ميشود كههستند كه بر اين اساس همه گيری از زمان اولين HIV ۲۷ نفر در دنيا آلوده به ويروس /۹۰۰/۰۰۰ظهور اين ويروس تاکنون روزانه ۸۵۰۰ مورد افزايش داشته است.شكل ۱ ۹ توزيع جغرافيائي موارد ايدزناحيه موارد ايدزآفريقا ۷۷اروپا ۳ايالات متحد آمريكا ۷۶ آمريكا غير ازآسيا ۷تا ۱۹۹۱ و مرگهاي ناشي از آن در AIDS شكل ۳ ۹ شيوع موارد
١۶٧
ایدز شكل ۴ ۹ روشهاي انتقالدر اين مدت تصور ميشود تعداد موارد ايدز به ۸۰۰۰۰۰۰ مورد در سراسر جهان برسد و نحوةتوزيع جغرافيائي آن درجدول ۱ ۹ نشان داده شده است .
با توجه يه اين آمارها، گسترش ايدز نگران كننده است. شكل ۳ ۹ شيوع موارد ايدز و مرگ وميرهاي ناشي از آن را در ايالات متحد آمريکا تا سال ۱۹۹۱ نشان ميدهد.از طريق راه هاي متعددي منتقل ميشود (شكل ۴ ۹). نقطة مشترك آنها در تعويض، HIVانتقال يا جذب مايعات خاصي از بدن است. حجم زياد موارد ايدز در آفريقا اين واقعيت را ميرساند كه،در سراسر جهان، ارتباطات جنسي نسبت به ساير موارد به مراتب سهم عمدهاي در انتقال بيماری دارد.( (پرت، ۱۹۹۵موضوعات اخلاقي مطرح شدهاين حقايق مربوط به همه گيري بيماری باعث ترس ميشوند و تبعات آن براي بهداشت و درمان وساير جنبههاي سياست عمومي قابل ملاحظه است. اگرچه، موضوعات اخلاقي ضروري كه درمانگران باآن مواجه هستند بيشتر از نوع عملي آن است. سؤالات عمدة اخلاقي عبارتند از:مراجعان چه اطلاعاتي بايد داشته باشند؟ HIV درمانگران دربارة وضعيتمراجعهكننده به شخص ثالث ارتباط دارد؟ HIV آيا وضعيت درمانگران چه اطلاعاتي بايد داشته باشند؟ HIV مراجعان دربارة وضعيتHIV اشكال انتقالجنسي، آميزشغير همجنس ياهمجنس.استفاده معتاداناز سرنگ آلوده.ازطريقفرآوردههاي درماني ياكارمندان.رحمي، مادر بهجنين يا مادربه بچه.١۶٨ تصميمگيري اخلاقي در درمانمراجعان چه باري بر مراقبت و درمان آنها توسط درمانگران ميگذارد؟ HIV وضعيت، آخرين پرسش به طور جزئي در جاي ديگر آورده شده است (هانسون، ۱۹۹۰ ، سيم و پرتيلو، ۱۹۹۱سيم، ۱۹۹۲ ) و در اينجا در مورد آن بحث نميشود. آنچه در اين بخش به آن پرداخته ميشود سه سؤالاول است، و آن هم به طور مختصر, مانند ساير موضوعاتي كه در فصل هاي قبلي مطرح شدهاند.مراجعان اطلاع داشته باشد؟ HIV چه كسي بايد در مورد وضعيتدر اينجا موضوع آشکارًا در زمرة مسائل مشمول اصل رازداري است. آنچه در بدو امر تصور ميشود،اين است كه اطلاعات دربارة وضعيت سلامت، چه مربوط به مراجعهكننده يا كاركنان حرفة بهداشت ومراقبت بايد محفوظ بماند، مگر اينكه دلايل محكمي مبني بر اينكه افشاء آنها مهم تر است در دستوجود دارد؟ مداركي موجود است كه درمانگران تصور HIV باشد. آيا چنين دلايلي در مورد ابتلاء بهمراجعانشان مطلع باشند (ديك، ۱۹۹۳ ، فالك، كسلر و همكاران، HIV ميكنند آنها بايد از وضعيت۱۹۹۴ ) اما آيا اين خواسته مبتني بر اصول محكمي است؟ دو احتمال وجود دارد مبني بر اينكه چرامراجعانشان مطلع باشند: HIV درمانگران تصور ميكنند بايد از وضعيت۱) چون اين امر تأثير معالجات درمانگران را تعيين ميكند.۲) چون درمانگران و سايرين در معرض خطر ابتلا قرار ميگيرند.دليل اول مبتني بر اصل محكمي نيست. يقينًا درمانگران بايد بدانند آنها چه وضعيتي را بايد موردبه خودي خود توسط درمانگران قابل درمان نيست. HIV درمان قرار دهند، اگرچه ابتلاء ابتدائي بهبنابراين نيازي به دانستن در اين مرحله نيست (مشاوره غالبًا به افرادي كه مبتلا به اين ويروس هستندممكن است HIV ارائه ميشود، اما امر اين ندرتًا جزء مسئوليت اوليه درمانگر است). البته افراد مبتلا بهبه خاطر مشكلات ديگر تحت درمان قرار گيرند، اما در بيشتر موارد روشن نيست كه آيا وضعيت مثبتوي تأثير اين معالجات را تعيين ميكند. HIV يا منفي بودناگر مراجعهكننده در مرحلة پيشروندة ابتلا به ايدز قرار داشته باشد، وضعيت متفاوت است. تعدادياز خصوصيات اين بيماري، هم به جهت جسمي و هم رواني، قابل درمان يا كنترل توسط درمانگرهستند، مانند عفونت هاي ريوي، آسيب هاي عصبي عضلاني، آشوب هاي ذهني، ادراكي، احساسي،باشد كه HIV خستگي و بي قراري عمومي. همچنين ممكن است نشانههاي بيماري مربوط به عفونتعلائم جدي ايدز فاقد آن است.
اگرچه، در چنين مواردي كاركنان حرفة بهداشت كه در جريان معالجهقرار دارند از ابتلاء مراجعهكننده مطلع هستند و بنابراين اين سئوال كه آيا درمانگر بايد بداند يا نهتصميمگيري اخلاقي در درمان ١۶٩همچنان باقي ميماند.درمانگران بايد تشخيص را به منظور (HIV بنابراين، در مورادي كه (ايدز و موارد قطعي ابتلا بهانجام معالجة مؤثرتر بدانند به احتمال زياد آنها خود متوجه شدهاند و در مواردی که بهتر است آنهاقبل از پيشرفت ايدز ) ميتوان استدلال آورد كه نيازي HIV تشخيص را ندانند (بيشتر موارد ابتلا بهنيست درمانگران مطلع باشند.استدلال ديگر كه درمانگران بايد براي حفظ خود تشخيص را بدانند‐ از وضوح كمتري برخورداراست. اگرچه، اعتراضاتي ميتواند عليه آن مطرح شود. مهم تر از همه بايد ماهيت مداخلهاي كه احتما ً لاتوسط درمانگر دربارة مراجعهكننده انجام ميشود، قبل از اينكه در مورد نحوة اطلاع درمانگر از وضعيتمراجعهكننده تصميمگيري شود، مورد ملاحظه قرار گيرد. يك مقايسه بين درمانگر و ساير HIVمشاغل بهداشت و درمان آموزنده است. جراحي كه در اتاق فوريت هاي پزشکی يك بيمارستان شلوغكار ميكند و با تعداد زيادي از مجروحان و آسيبديدگان در سوانح رانندگي سروكار دارد به احتمالزياد با خون بيماران برخورد پيدا ميكند (جربرينگ و همكاران، ۱۹۹۰ ). ايجاد سوراخ در پوست هنگامبخيه زدن يا استفاده از چاقوي جراحي ميتواند منجر به انتقال پلاسماي آلوده شود. اگرچه، در محيطكار درمانگران هم ممكن است مواردي پيش آيد كه با خون يا زخم هاي باز تماس حاصل شود ماننددرمان سوختگي ها، مراقبت هاي بعد از جراحي و الكتروميوگرافي پوستي احتمال تعويض مايعات آلوده بدن در بيشتر موارد اعمال روزانه درمانگر بسياركم است. بنابراين در مقايسه بااتاق جراحي، تماس بيشتر درمانگران با مراجعانشان از نوع خشن برخوردهاي اجتماعي است. در اينارتباط سميتورست ادعا ميكند كه طبق مدارك موجود ”تماس هاي معمول افراد، بجز تماس هاينيست، بلكه در زمرة مواردي است كه هيچ HIV جنسي، جزء موارد با خطر بسيار كم از ابتلاء بهخطري در كل ندارد“. نتيجتًا، هنگامی که يك جراح تومور به خوبي استدلال ميكند كه ماهيت شغلبيمار بداند و بيماراني كه ميدانند آلوده هستند وظيفه دارند HIV وي اقتضا ميكند دربارة وضعيتاطلاع دهند درمانگر به سختي ميتواند ادعا كند كه او، نسبت به ساير افراد كه ممكنداشته باشد، نياز بيشتري به اطلاعات دارد. البته بيان HIV است برخورد اجتماعي با يك فرد مبتلا بهاينكه درمانگر نسبت به ساير اعضاء جامعه نياز بيشتري به اطلاعات ندارد، بدين معنا نيست كه او بهمراجعان، درمانگر را HIV هيچ وجه نيازي به اطلاع ندارد، و هنوز ميتوان ادعا كردكه اطلاع از وضعيتقادر ميسازد تا از خود در برابر بيماری محافظت کند. اگرچه، در اينكه اين مورد ميتواند پاسخگويساير اشكالات باشد، جاي ترديد است.١٧٠ تصميمگيري اخلاقي در درمانمثبت، ميدانند كه خود مبتلا HIV اول اينكه، بايد يادآوري كرد با وجودي كه تعدادي از افراددر مراجعان HIV هستند، تعداد بيشتري هستند كه تشخيص داده نشدهاند. بنابراين دانستن وضعيتگروه اول موجب كمك به حفاظت درمانگران از ابتلا توسط گروه دوم نميشود.
دوم اينكه، اگرچه اين واقعيت كه فردي كه آزمايش وي مثبت است، نسبتا دليل خوبي است براينكه وی حامل ويروس است ولي لزومًا عكس اين امر در مورد افرادي كه آزمايش آنها منفي استصدق نميكند. به دنبال تلقيح ويروس مدت زماني تا ۶ ماه (يا حتي بيشتر) طول ميكشد تا آنتي باديآن ظاهر شود و در طي اين مدت هر آزمايشي منفي است. بنابراين، فردي كه مورد آزمايش قرارميگيرد ممكن است چند هفته يا چند ماه قبل مبتلا شده باشد و جواب آزمايش وي هنوز منفي باشد.همچنين ندرتًا مواردي وجود دارد كه فرد مبتلا است، ولي هرگز آنتيبادي بر عليه آن توليد نميكند،بنابراين هميشه جواب آزمايش او به طور كاذب منفي است.
به علاوه، حتي اگر آزمايش به طور واقعي منفي باشد، اين فقط دربارة وضعيت مراجعهكننده در آنمنفي باقی بماند. از اين HIV لحظه خبر ميدهد و قطعًا تضميني نيست بر اينكه وي پس از آزمايشمثبت HIV مشاهدات به اين نكته ميرسيم كه فقط امكان شناسائي تعداد كمي از مراجعاني كههستند وجود دارد و برای جلوگيري از ابتلا بايد نسبت به همة مراجعان احتياط کرد و نه فقط آنهائيمثبت شناخته شدهاند. خطر عمده، ناشي از نحوة عمل است. نبايد فكر كرد خطر از جانب فرد HIV كه.( بيمار است (هايج و مرسير، ۱۹۹۳اعمال احتياطي مورد پرسش تحت عنوان ”احتياط همگاني“ ناميده ميشوند و توسط مؤسساتيمانند مراكز كنترل بيماري در آمريكا توصيه شدهاند (چاپ مجدد در پرات، ۱۹۹۳ ). اين توصيه ها،استفاده از اقدامات احتياطي را فقط هنگام كار با مايعاتي مانند خون و مشتقات خوني يا ساير مايعاتيكه شامل مقدار ناچيزي خون است، حمايت ميكند. همچنين توصيه شده است كه هر قسمت از بدنپس از تماس با مايعاتي كه احتما ً لا آلوده هستند، فورًا و كام ً لا بايد شسته شوند و كاركنان حرفةبهداشت و درمان كه زخم هاي عميق پوستي دارند بايد از مراقبت مستقيم بيمار اجتناب ورزند. از آنجابه سختي منتقل ميشود، اين احتياط ها زياد جدي نيستند و نياز هم نيست كه اين گونه HIV كه باشد. زمان بقاء ويروس در خارج از بدن كوتاه است و ويروس توسط فرآوردههاي ضدعفوني كنندة معمولي كشته ميشود. حتي در صورت ايجاد سوراخ در پوست بايك وسيلة آلوده، خطر انتقال از يك چنين تلقيحي كمتر از ۴درصد تخمين زده ميشود ، در صورتي كه احتمال انتقال ويروس هپاتيتتصميمگيري اخلاقي در درمان ١٧١۲۰۰‐ است . اين ويروس موجب خطر بيشتري ميشود. در ايالات متحد آمريکا بين ۳۰۰. رخ ميدهد مورد مرگ در طي سال بين شاغلان حرفة پزشكي بر اثر هپاتيت از زمان شروع اپيدمي در حدود ۱۰۰ مورد HIV پرب گزارش ميكند كه اين رقم براي عفونت است.بنابراين، جز در مواردی که احتمال تماس با خون يا ساير مايعات آلوده بدن مراجعه كننده وجوددارد‐ كه اين امر در بيشتر زمينه هاي عملي درمانگر رخ نميدهد‐ نيازي به اقدامات احتياطي ويژهمثبت شناخته شدهاند، موجب اثر HIV نيست. در واقع هرگونه اقدامات خاص در مورد مراجعاني كهمعكوس ميشود. اگر يك سياست ويژه براي انتقال دهندگان شناخته شده ويروس اتخاذ شود، ممكناست منجر به بي دقتي و اطمينان نابجا در مورد ساير بيماراني شود كه گمان ميرود در بعضي مواردمنفي كاذب "سالم“ باشند. به جاي انجام اقدامات ويژه براي مورد خاص به نظر ميرسد مؤثرترين راه يا ساير عوامل بيماري زا، اقدام از طريق مؤسسات و HIV حفظ كاركنان حرفة پزشكي از عفونت.( آموزش هائي است كه انجام روش هاي استاندارد احتياطي را ترغيب و تسهيل ميکنند اين احتياط هاي همگاني، از جمله اقدامات حفاظتي در مواردی که احتمال برخورد با خون وجوددارد، بايد به طور معمول در مورد همه و هر نوع بيماري صورت گيرد. بنابراين هيچ مزيتي برايمراجعهكننده وجود ندارد. در واقع بايد به خاطر داشت كه به HIV درمانگران جهت اطلاع از وضعيتآنها نسبت به درمانگران در معرض خطر بيشتري هستند. , HIV دليل ضعف ايمني مراجعان مبتلا بهمراجعه HIV اين مسئله، به لحاظ نظري، استدلال قوي تري براي درمانگران جهت اطلاع از وضعيتو مانند آن يكسان خواهد بود. HIV كنندگان است. اگرچه اشكالات عملي، در موارد حاملان ناشناختهمراجعان HIV نشان داده شد که هر دو استدلال حامي نياز درمانگران نسبت به اطلاع از وضعيتخدشه پذير است. در فصل ۵ استنباطي در حمايت از رعايت حرمت رازداري ارائه شد. همچنينپيشنهاد شد كه فقط هنگامي كه نتايج حفظ حرمت يا رازداري به طور قانع كننده بد است، لغو آن لازمHIV است. هم اكنون نيز اثبات شد كه درمانگران ميتوانند در مواردی که نميدانند آيا مراجعانشانمثبت هستند يا نه، از چنين نتيجهگيري پيروي کنند، در عوض احتما ً لا بر اثر عدم رعايت رازداريپيآمدهاي جدي رخ مي دهد:مراجعان ممكن است در سيستم بهداشت و درمان دچار تبعيض شوند.اگر اطلاعات در سطح جامعه منتشر شود، مراجعان مواجه با خسارت، ننگ، تبعيض در استخدام،مشكلاتي در زندگي اجتماعي و در ارتباط با بيمة عمر ميشوند.١٧٢ تصميمگيري اخلاقي در درمانمثبت هستند يا علائمي از ايدز را در خود HIV با توجه به مباحث بالا، افرادي كه تصور ميكنندمشاهده مي کنند ممكن است برای انجام آزمايش بيميل شوند.مراجعان ندارند، HIV بنابراين، به نظر ميرسد كه درمانگران نياز واقعي برای اطلاع از وضعيتچون تأثير واقعي بر مداخلات يا احتياط هائي ندارد كه آنها بايد در مورد مراجعان خاص لحاظ کنند.مراجعان بوده و حل آن HIV اگرچه، شرايط ديگري ممكن است مطرح شوند كه در مورد وضعيتدشوارتر است. موضوع در اينجا اين نيست كه آيا درمانگر بايد بداند يا نه، اما اگر درمانگر از اين امرمطلع باشد آيا وي قانونًا بايد اين اطلاعات را به فرد سوم منتقل کند.آيا فرد سومی بايد مطلع باشد؟ جيلت ( ۱۹۸۷ ) موردي را توصيف ميكند كه مردي با سرفه مداوم خشك و تعريق شبانه مراجعهمثبت است. او تصديق كرد كه با دو جنس داراي HIV ميكند. پس از آزمايش، مشخص شده كه ويارتباط است. عليرغم تشويق بيمار، با وجودي كه وي با همسرش ارتباط جنسي داشت، اجازه نداد كهبيماري وی به همسرش اطلاع داده شود. ۱۸ ماه بعد، مدت كوتاهي قبل از اينكه او بر اثر ايدز بميرد،اجازه داد تا همسرش از واقعيت مطلع شود. همسر بيمار آزمايش شد و جواب آن مثبت بود، پس ازچندي علائم ايدز در او نيز مشاهده شد.در اينجا، همان استدلالاتی كه از رازداري حمايت ميكند مطرح ميشوند، وظيفة اوليه براي حفظرازداري به عنوان بخشي از الزامات ارتباط بين بيمار و پزشك، خطر سلب اعتماد در صورت افشاء راز وغيره. اگرچه، در اين مورد سه دليل وجود دارد كه نقض رازداري را مجاز مي کند. اول اينكه، نتيجةحفظ رازداري واقعًا منجر به بروز امري مخاطرهآميز ميشود. قطعًا، رازداري اعضا حرفة پزشكي منجر بهابتلا همسر بيمار مزبور به يك بيماري كشنده ميشد كه در هر صورت وي بايد در قبال آن محافظتشود. دوم اينكه، اگرچه ارتباط مستقيم حرفهاي بين درمانگر و همسر بيمار وجود ندارد، با وجود اينرعايت سودرساني اقتضا ميكند كه درمانگر بايد در صدد حفظ وي از يك آسيب جدي قابل اجتنابباشد.
اين مسئله نسبت به اصل احترام به استقلال فرد، رعايت درخواست بيمار براي رازداري، داراياهميت بيشتري است و تصور ميشود داراي اولويت بيشتري باشد. نهايتًا ميتوان استدلال كرد كههمچنان كه جيلت ( ۱۹۸۷ ) مطرح كرده عدم رعايت تندرستي همسر توسط بيمار او را از حق رازداريمحروم مي کند:تصميمگيري اخلاقي در درمان ١٧٣در مواردی که عدم رعايت صريح بيمار منجر به آسيب ساير افراد ميشود، اخلاقًا ما بايد حفظ وحمايت زندگي هائي را كه تحت تأثير قرار ميگيرند و قرباني بالقوه هستند درنظر گيريم و به دنبال آننسبت به اخلاق حساسيت نشان دهيم .جيلت بر اين نكته تأكيد دارد كه اسرار فقط بايد براي افرادي كه در معرض آسيب هستند افشاءشوند و مطلع ساختن آنهائي كه در معرض چنين خطري نيستند به هيچ وجه قابل توجيه نيست،براي مثال كارفرما، دوستان يا ساير اعضاء خانواده كه بيمار با آنها ارتباط مخاطرهآميز ندارد.بدين ترتيب، به نظر ميرسد دليل محكم تري برای نقض رازداري در هنگامی که فرد سومي درمعرض خطر است، نسبت به رعايت رازداري وجود دارد. اگرچه، اين كار فقط هنگامي قابل توجيه استكه فرد سوم مورد نظر مواجه با خطر عفونت باشد. همچنين بايد مجددًا تذكر داد كه اگر از منظرنتيجهگيري نگاه كنيم، منافع كوتاه مدت نقض رازداري در يك مورد فردي مانند اين، بايد با زيانهايطولاني مدت ناشي از اين سياست مقايسه شود. آلمارمك ( ۱۹۹۵ ) اظهار ميكند كه تسهيلاتي ماننددرمانگاه هاي عفونت هاي ادراري و مراكز تعويض سرنگ براي معتادان در صورتي كه مراجعان احساسكنند رازداري كامل صورت نميگيرد، به طور مؤثر قابل اجرا نخواهند بود.چه كسي بايد از وضعيت درمانگر مطلع باشد؟پرسشي كه باقي مي ماند اين است كه آيا مراجعان حق دارند در مورد وضعيت افرادي كه از آنانمراقبت ميكنند مطلع باشند. اگر اين چنين است، آيا شاغلان حرفه پزشكي بايد به آزمايش تن دهند؟اينها سؤالات مهمي هستند. آيا مراجعان بايد بدانند يا نه؟ مداركي حاكي از اين امر وجود دارد كه. مردم ميخواهند از وضعيت مراقبان خود مطلع باشند ۱۹۹۰در مورد سؤال اول، موضوعات شبيه به مورد حق اطلاع از وضعيت مراجعان است. مطلب قابل توجهاين است كه آيا شاغلان حرفه پزشكي تهديدي براي سلامت مراجعان هستند يا نه. طبق گفته پرت ، فقط يك مورد مستند از انتقال ويروس از پزشك به مراجعهكننده وجود دارد مورد ديويد )اسر، دندانپزشكي در فلوريدا كه گمان ميشود وي ۶ بيمار را آلوده کرده است. انتقال عفونت از يكشاغل پزشكي هنگامي انجام ميشود كه روندي شامل تعويض خون صورت گيرد (مانند ايجاد سوراخ درطي انجام يك جراحي). اين امر ممكن است بهشكل غير مستقيم نيز رخ دهد مانند هنگامی که پزشكوسيلهاي را كه براي بيمار به كار ميبرد آلوده كند (تصور ميشود كه ديويد اسر بيماران خود را اينگونه مبتلا كرده باشد).١٧۴ تصميمگيري اخلاقي در درماناگر ما به مورد اتاق فوريت هاي جراحي كه قب ً لا بحث شد برگرديم، روشن است كه همچنان كهممكن است جراح در معرض خطر ابتلا به عفونت از طريق بيمار باشد، پس احتمال دارد بيماران نيز ازطرف جراح، اگر وي مبتلا باشد، در مخاطره بيفتند (گستين، ۱۹۸۹ ) ميتوان ادعا كرد كه بيماران، نيازجراحان دارند و اين ميتواند پايه حق دانستن براي بيماران و وظيفة HIV واقعي به دانستن وضعيتمتقابل جراحان براي ابراز قرار گيرد. اگرچه اين امر به طور يكسان در مورد بيشتر درمانگران قابل اجرانيست و استثنًا در فن آوري هائي مانند طب سوزني امكانپذير است. تقريبًا احتمال انتقال در طيمعالجات وجود ندارد. با توجه به اينكه احتمال خطر انتقال سرم بعد از يك عمل جراحي توسط يك۲ در ميليون است (استركس، ۱۹۹۴ )، احتمال انتقال از يك درمانگر /۴‐ مثبت در حدود ۲۴ HIV جراحدر معرض خطر بيشتري نسبت به بيماري HIV بايد بسيار كم است. در هر صورت پزشك آلوده بهاست كه وي او را معالجه ميكند (اريدج، ۱۹۹۶ ). مسلم است كه بيماران و مراجعان نياز اساسي ودرمانگران ندارند و پرسش در مورد اجباري كردن HIV بنابراين حقي برای اطلاع داشتن از وضعيتسريعًا حذف ميشود. چنين عملي در هر صورت ميتواند موضوع دشواري هاي عملي HIV آزمايشكه قب ً لا مطرح شد باشد. گستين ادعا ميكند: HIV همراه با آزمايش آنتي باديهستند يا آنها كه اعمال جراحي جدي انجام HIV پزشكاني كه در معرض خطر زياد انتقالميدهند، هيچ مسئوليت قانوني يا اخلاقي ندارند كه مورد آزمايش قرار گيرند و سيستم بهداشت ودرمان به طور عادي وظيفه ندارد آنها را معاينه کند.و انجمن (UKCC) در انگليس، انجمن مركزي پرستاري و مامائي انگليس و ملاقات بهداشتيمعمول شدن آزمايش ها را براي كارمندان رد كردند، اگرچه تأكيد شده كه پزشكي انگليس هستند بايد به دنبال مشاوره و توصيه باشند تا HIV شاغلان حرفة پزشكي كه ميدانند آلوده بهبه نظر ميرسد كه اين امر احتمالا وقتي رخ اعمالشان ايمن باشد ( 1993ميدهد كه پزشكان از رازداري اين روند مطمئن باشند.پرسشی در مورد ارزشهامورد توجه قرار داديم كامل شد. همه يا دست HIV انواع موضوعات اخلاقي كه ما در مورد ايدز وکم بيشتر استنباط ها و حساسيت هاي ضروري و مخالف آنها كه معمولا در مورد اين موضوع مطرح تصميمگيري اخلاقي در درمان ١٧۵است، مطرح شد.
شاغلان حرفه پزشكي نسبت به ديدگاه هاي متعصبانه و قالبي كه درجامعه به طوروسيعي يافت ميشود مصون نيستند، يكي از روشن ترين اظهارات چنين ديدگاهي توسط يك پرستاردر انگلستان رايج شده است:راستش را بخواهي، من به هيچ وجه طرفدار هم جنس بازان، كه بيماري به بار ميآورند نيستم.چون اين بيماري از طريق عمل غيرطبيعي ناشي ميشود، يك واقعيت زيست شناسي. بنابراين، ازآنجائي كه پرستاران موظفند از بيماران مراقبت کنند، ما بايد يادآوري كنيم كه در واقع اين به معني”ضربه زدن به خود“ است و نيازي نيست كه در اولين مرحله خود را نشان دهد. آنچه ايدز را وحشتانگيز کرده اين است كه يك عمل جنسي انحرافي منجر به آسيب بي گناهان ناشناس ميشود بعضي مطالعات ميزان متفاوتي از وحشت، تبعيض و نفرت را بين شاغلان حرفة پزشكي و.( دانشجويان شرح داده اند مقايسه کنيم.
فاردر و بوسك B را با هپاتيت HIV جالب است كه بين واکنش در برابر خطر ناشي از اظهار كرده اند كه زيانهاي ناشي از تماس با ويروس هپاتيت به مباحث و منازعات قابل ملاحظه درمجلات پزشكي دهة ۱۹۷۰ منجر شده است و مدارك محكمي در مورد انتقال و تلقيح اين ويروس بهافراد حرفه پزشكي وجود دارد. اگرچه، آنها متذكر شدند كه هيچ پيشنهادي جهت عدم درمان بيمارانمبتلا مطرح نشده بود. اينكه چنين پيشنهادي امروزه گاهي مطرح ميشود ممكن است، حداقل تاوجود دارد. HIV حدي، واکنش مفاهيم بسيار متفاوت اخلاقي است كه در مورد عفونت هم چنان كه پيشتر در مباحث مربوط به خودكشي بيان شد، ممكن است درمانگران ديدگاه هاي شخصي قاطعي در مورد موضوعات مربوط به عفونت و ايدز داشته باشند. اگرچه، اين مهم است كه ملاحظه کنيم چه هنگام عقايد و ارزش هاي شخصي، معيار تعيين كنندة مناسبي در مراقبت هاي حرفه اي هستند و چه موقع نيستند. ممكن است افرادي معتقد باشند كه احساس دلسوزي، همدردي ونوع دوستي و مانند آنها عوامل محرك مهمي در حرفه درمانگري هستند و اين ايده كه درمانگران بايدبه دنبال شكلي از ”بي طرفي مؤثر“ مطلق باشند، منسوخ شده است.
با وجود اين بايد يادآوري كرد كهبرخي اعتقادات اگر اجازه يابند كه بر هدايت اعمال حرفهاي مؤثر باشند، احتمالا براي آسايش و رفاهبيماران خاص مضر خواهند بود. بنابراين، طيف وسيعي از نظرات وجود دارد كه شاغلان پزشكي بايدبراي نوعي از ”آنچه مورد علاقه وي نيست نزاع كنند“ اين مطلب در روش زير توصيف شده است:
١٧۶
از پزشكان با تجربه انتظار ميرود در موقعيت هاي متفاوت حرفه اي كه با آن مواجه ميشوند بهتدريج به دانشجويان نحوة آميزش روش ها و رفتارهاي متقابل، منفك و مرتبط را جهت دستيابي به تعادل بين واقعيت و تلقيني كه به آنها شده، بياموزند بنابراين، اگرچه سازگاري احساسات و تلقينات ممكن است به درمانگران جهت نزديك شدن به ماهيت مشكلات مراجعان و تعيين معني مداخلة قابل قبول و مناسب، مفاهيم مجاز و غير مجاز، دوستداشتن يا بيزار بودن و قضاوت در مورد ارزش هاي جامعه كمك كند، احتمالا از مراقبت حرفه اي باكيفيت بالا ميكاهد. از مباحثات پيرامون روش هاي متفاوت تخصيص منابع در فصل هفت اين نكته را مجددًا تكرار ميكنيم كه به نظر ميرسد اين قضاوت هاي ارزشي در بهترين حالت به امري اختياري و دلخواه و در بدترين حالت به تبعيض منجر ميشوند.نتيجهدر فصل آخر تعدادي از عناويني كه مرتبط با درمانگران ميشود، اما در فصل هاي قبلي به جزئيات آنها پرداخته نشده بود، شناسائي شدند.
البته عناوين ديگري نيز وجود دارند و اگر محدوديت فضایکتاب نبود، دربارة موضوعات اخلاقي بيشتري كه در مشاوره، مراقبت از بيماراني كه در كما هستند، توانمندسازي بچه ها، حفظ گزارش ها، كنترل مراجعاني كه مشكل يادگيري دارند و غيره نيز مطالبي مطرح ميشد.
اگرچه، اميد است كه اين كتاب درمانگران را با مهارت هائي كه آنها در رسيدگي به اينعناوين و ساير عناوين لازم دارند، مجهز کرده باشد و بعضي از معضلاتي را كه با آنها برخورد ميكنند رفع سازد.
- autonomy - beneficence - nonmaleficence - justice
ساير عناوين: وكالت، خودكشي،HIV , مراقبت از سالمندان و عفونت
در اين فصل به تعدادي از موضوعات اخلاقي كه در مورد وضعيت هاي خاص مراجعه كننده مطرح است پرداخته ميشود. بيشتر اين موضوعات به طور عام در فصل هاي قبلي مطرح شده اند، اما در اينجا مورد تمركز و اهميت ويژه در وضعيت هاي مطرح شده قرار می گيرند. ابتدا مسئله وكالت بحث ميشود. به دنبال آن، به موضوعات مربوط به سه گروه از مراجعان به طور خلاصه اشاره مي شود:
مراجعاني كه در معرض خطر خودكشي هستند، اختصاص منابع به سالمندان و مراقبت از افرادي كه مثبت هستند. HIV وكالت در اين كتاب، مفهوم استقلال به عنوان نقطة تمركز در مراقبت به صورت عام و در درمان به طورخاص مطرح شده است.
همچنين مشاهده شده كه توانائي بيماران و مراجعان در اعمال استقلال خودبه عللي محدود ميگردد. بعضي از اين علل داخلي هستند مانند سن يا ناتواني در درك يا برقراريارتباط و بعضي ديگر خارجي هستند مانند نحوة ارتباط بين مراجعهكنندها و شاغلان. روشي كه جهت حفظ و توسعة استقلال مراجعه كننده ها در چنين شرايطي استفاده ميشود وكالت ناميده ميشود.
آنچه تصميم گيري اخلاقي در درمان در وكالت مهم است داشتن علم به آسيب پذيري تعدادي از بيماران و مراجعه كنندها و عدم تعادل قدرت بين آنها و ارائه كنندگان خدمات بهداشت و درمان است از نظر قانوني وكالت واجد يك معناي خاص است و توسط رويه هاي قانوني خاص حمايت مي شود. براي بعضي از شاغلان مانند مددكاران اجتماعي، جنبه هاي قانوني وكالت اهميت قابل ملاحظهايدارد. براي درمانگران وكالت در وهلة اول از اهميت اخلاقي برخوردار است. وكالت را مي توان چنين توصيف کرد:
روندي است كه طي آن فردي متعهد ميشود خواسته ها، تصميمات يا منافع فرد ديگري را كه به عللي در مورد آنها محروم يا محدود شده است از طرف وي اعمال کند.
اگرچه وكالت به طور سنتي جزء اصطلاحات استقلال بيمار قرار ميگيرد، تعريف بالا شامل توانائيانجام كار به عنوان يك حامي يا وكيل مدافع جهت پيش بردن منافع مراجعهكننده، براساس نفعرسانييا اعمال عدالت است. درمانگر برای ايفاي نقش وكالت دو كار اصلي ميتواند انجام دهد:وكالت براساس عدم توانائي مصرف كنندها در بيان نيازها و اطمينان از اين است كه حقوقآنهامحترم شمرده ميشود. هنگامی که مصرف كنندهها نميتوانند براي خود صحبت كنند و نميتوانندتصميم بگيرند كه چه نيازي دارند و يا چگونه بايد به آنها بپردازند، وكيل بايد مطابق بهترين مصلحت. آنان عمل كند (بنكس، ۱۹۹۵:۱۱۱اولين آنها كه معمو ً لا به عنوان وكالت ”ضعيف“ ناميده ميشود، شامل قدرت دادن به مراجعهكنندهو كمك كردن برای اعمال استقلال وي است. اين كار ميتواند كمك به آنها در روشن کردنخواسته ها و ارزش هايشان، شناساندن حقوقشان و دادن اطلاعات ضروري جهت انجام انتخاب قطعي باشد.
در نوع دوم وكالت، وكالت ”قوي“، وكيل به جاي فرد براساس تعيين بهترين منفعت وي عمل ميكند. در اين روش به جاي تسهيل عمل براي مراجعهكننده، خود وكيل اقدام ميكند.يك نمونه خاص از وكالت عملي است كه به ”سوت زدن“ معروف است.
اين هنگامي است كه يكياز كاركنان حرفة بهداشت و درمان متوجه ميشود كه پزشك يا مؤسسة ديگري برخورد نامناسب ياغيراخلاقي با بيماران يا مراجعه كننده ها انجام ميدهد و اين امر موجب به خطر افتادن آسايش آنان١۴۶ تصميمگيري اخلاقي در درمانمي شود (هانت، ۱۹۹۵ ). در اينجا يكي از انواع ” وكالت قوي“ مناسب است، چون مراجعه كننده ها معمولا هيچ شناختي در مورد اعمالي كه بايد انجام شود ندارند و يا اگر از آنها مطلع اند، فاقد قدرت در جانشين كردن آنها هستند.مك لارن ( ۱۹۹۶ ) به نوعي از وكالت اشاره ميكند كه نقش آن را دركمك رساندن بهمراجعهكنندهها توسط دخالت در بخشي از حرفه تأئيد ميكند. با توجه به اين واقعيت كه وكالت معمو ً لا شامل طرف سوم ميشود، درمانگر خواسته ها و منافع مراجعهكننده را به پزشك ديگر محول و ياوضعيت وي را به طور عام براي جامعه تشريح ميکند.درمانگر به عنوان مدافع در بيشتر سخنراني هائي كه در مورد وكالت در بهداشت و درمان انجام شده به حرفة پرستاري ارجاع شده است.
جانستون ( ۱۹۹۴ ) اشاره ميكند كه در بعضي نظريههاي پرستاري، وكالت به عنوانحق ويژة پرستار درنظر گرفته شده است. اگرچه، درمانگر نيز به خوبي آماده است تا چنين وظيفه اي را برعهده بگيرد. همان گونه كه مثال هاي زير نشان ميدهد:
يك گفتار درمانگر مطلع شد, يكي از بيماران كه صدماتي را متحمل شده است، موافقت كرده دريك آزمايش مربوط به درمان فشار خون شركت كند. چون درمانگر ميدانست بيمار به علت صدمه اي كه ديده قادر به برقرار كردن ارتباط نيست، مردد بود كه آيا بيمار به خوبي فهميده به چه كاري رضايتداده است.يك كاردرمان كه در بخش پذيرش بيماران رواني كار ميكند، در جلسه اي كه در مورد امكان گرفتن پول از بيماري افسرده بحث ميكردند شركت كرده بود. خود بيمار در جلسه حضور نداشت و به نظر ميرسید كه تمهيدات بسيار كمي به كار رفته تا خواسته ها و منافع او درنظر گرفته شود.بيماري كه دچار تصلب بافت ها شده به طور سرپايي مورد توان بخشي قرار گرفته است.
فيزيوتراپ متوجه شد كه بيشتر افراد گروه توان بخشي معتقدند كه او پيشرفتي نمي كند و مدير بخش بيان كردهبود كه درمان وي بايد قطع شود. فيزيوتراپ بخش متوجه شد كه عدم رغبت بيمار در انجام كاملاعمال درماني به علت درك نامناسب آنان از نحوة زندگي و فعاليت هاي وي است.يك فيزيوتراپ كه در قسمت پذيرش بيماران كار ميكند متقاعد شد كه يكي از همكارانش درمان تصميم گيري اخلاقي در درمان ١۴٧نامناسبی به بيماراني كه با ضعف تنفسي حاد مراجعه ميكنند، ارائه ميكند. به نظر ميرسد كه درمان همكار مزبور جزئي، توأم با بيدقتي و معمولا بًا فواصل زماني نامنظم و منقطع انجام مي گيرد. وقتي تذكرات مؤدبانه دربارة اين عمل بيش از يك بار انجام شد درمانگر ديگر، با پرخاشگري جواب داد و ازادامة بحث خودداري كرد.
محدوديت هاي وكالت ايدة درمانگري كه به عنوان يك وكيل براي بيماران خود عمل ميكند، بسيار جاذب و جالب است.
اگرچه جانستون اشاره ميكند كه ”ميزان اعتبار و مقبوليت وكالت در قالب درخواست،صرفًا تقليدي است تا اينكه به طور كارشناسي مشخص شده باشد“ و به انجام تجزيه و تحليل بيشتر تفاوت هاي مفهومي و اخلاقي، تا آنجا كه انديشة نظريه وكالت اجازه ميدهد، توصيه ميكند. در اينبخش به بعضي از انتقاداتي كه به نقش وكيل متقاضي وارد شده و مفهوم كلي وكالت اشاره ميشود. مسئله قيموميت اگرچه وكيل درصدد است كه در راستای بهترين مصالح مصرفكننده عمل كند، در بسياري مواردوی توسط مصرفكننده براي ايفاي اين نقش انتخاب نميشود.
به علاوه اين واقعيت كه مصرفكننده واجد صلاحيت براي انجام چنين انتخابي نيست ميتواند مناسب و مقتضي بودن وكالت را توجيه كند. البته بايد توجه داشت جز در مواردی که مصرف كننده صراحتًا از وكيل درخواست كرده باشد كه اين وظيفه خود را به طور كامل انجام دهد، درمانگران نبايد گمان كنندكه آنها داراي قدرت انحصاری در مورد مصرف كننده هستند. خطر پدر سالاري شكل ”قوي“ وكالت كه قبلا تعريف شد به راحتي ميتواند به مداخله پدرسالارانه تبديل شود در بخشي از درمان كه درمانگر توانائي مصرف كننده را در بيان خواسته ها نا چيز مي پندارد، يا نظر خود را درباره مصالح مصرف كننده به جاي آنچه ميتواند به طور معقول استنباط شود كه نظر مصرف كننده است، اعمال کند.
بحثي كه در مورد صلاحيت و راي جايگزين در فصل ۴ مطرح شد، در اينجا مصداقپيدا ميكند.١۴٨ تصميمگيري اخلاقي در درمانمسئله تفكيكبرای حفظ مصالح مصرفكننده به طور كامل و منصفانه، درمانگر بايستي وابستگي ها و منافعمربوط به حرفة خود را كنار بگذارد. مطمئنًا محدوديتي در مورد اين امر وجود دارد. اگرچه درمانگر بايدسعي كند در حد امكان با مراجعه كننده همدلي برقرار كند، روند قطعي يكي و مشترك شدن از ميانآنچه آنها قبول دارند مانند نفوذ از ميان ارزش ها و تصوراتي است كه قويا جا افتاده است. با اين عمل ميتوان مطمئن شد كه ديدگاه ”حرفه اي“، نهايتًا بر نظرات ”عاميانه“ فائق ميآيد. مشكل تفاوت علائق وظايف درمانگر معمولا تحت تأثير علائق متفاوتي قرار ميگيرد و وكالت به وضوح نمونه اي از اين موارد است.
درمانگران علاوه بر مسئوليتي كه در قبال مراجعان دارند، نسبت بههمكاران، موسسه و كلا نسبت به حرفه خود نيز علائقي دارند. اين علائق حرفه اي ممكن است با علائق آنها نسبت به مراجعان شان تعارض داشته باشد. حقيقتًا نياز براي دفاع ميتواند مطرح شود، چون بين منافع مراجعه كننده و منافع حرفه ناسازگاري وجود دارد.
همچنين، سؤالي مطرح ميشود: ”چه هنگام از روابط مراقبتي، وظيفه حرفه اي پرستار مورد مصالحه با وظيفة دفاع قرار ميگيرد، يا متشابهًا، وظيفة دفاع با وظيفة حرفه اي متعارض ميشود؟.
شايد منطقي باشد تصور كنيم که در بسياري موارد، علائق حرفهاي به طورناخودآگاه نهايتًا به آنچه مورد حمايت درمانگر است منجر شود. اقامة دعوا براي مراجعان عليه همكاران يا موسسه بهداشت و مراقبت، ممكن است عواقب شخصي و حرفه اي نامطلوب براي درمانگر در بر داشته باشد و بنابراين، ممكن است استدلال قوي عقلاني در اجتناب از آن وجود پديد آيد.
حداقل اينكه اجرای كامل وظايف دفاع هميشه توسط اين فوريت هاي متعارض بالقوه محدود ميشود. اين استدلال مشكل ديگري را پديد مي آورد. اگر مدافعات درمانگر بيانگر منافع مراجعه كننده عليه پدرسالاري باشد، مانند اقدام عليه اعمال خودسرانه يا مضر ساير كاركنان حرفة بهداشت، چگونهميتوان مطمئن بود كه آنچه آنها به عنوان دفاع از مراجعهكننده انجام ميدهند صرفًا نوع ناخودآگاه ومختصری از همان دخالت حرفه اي نيست؟ درمانگران كسب اطلاع از منافع مراجعه كنندهاي را كه باارزش ها، علائق و تصورات حرفه اي آنان هماهنگ نيست در موردي كه احتمالا منافع مراجعه كننده برخلاف واقع نشان داده شده و نياز به وكالت همچنان باقي مانده است، مشكل ميپندارند
١۴٩
وكالت به عنوان خدمت بالقوه به خودوكالت گاهي وكيل را در موضع مخالف يا متعارض با ساير شاغلان قرار ميدهد و وي به دنبالكسب قدرت بيشتر براي ايفاي نقش دفاع به نحو قوي تر است. برنال(۱۹۹۲) قانوني بودن تركيب اين فضاي حرفه اي را با تعهد حمايت از حقوق بيمار مورد سؤال قرار داده است. در چنين روندي، افزايشاستقلال حرفهاي به مثابة در درجه دوم قرار دادن استقلال مراجعه كننده درنظر گرفته شده است.روشن نيست كه دو شكل خودمختاري كاملا با هم سازگارند. آيا درمانگران ميتوانند خود را، همزمان باقدرت بخشيدن به مراجعهكننده، قدرتمند سازند؟
به علاوه، اين خطر وجود دارد كه روند وكالت بهشكل يك رقابت حرفهاي درآيد. بنابراين ممكن است منافع مراجعه كننده به علت اينكه درمانگران ميخواهند حقانيت يا اختيارات خود را در نزد ساير همكاران تثبيت کنند در درجه دوم قرار گيرد يا، بدتر از آن مراجعه كننده به عنوان يك ابزار در اين روند محسوب شود
تمايز سؤال برانگيز وكالت با سايرمفاهيم اخلاقي جانستون اشاره ميكند وكالت، كه گاهي به عنوان يك عمل مجزاي اخلاقي در حرفةبهداشت و درمان معرفي ميشود، از نظر كيفي كاملا متفاوت از ساير جنبه هاي اخلاق بهداشت و درماناست. او مردد است كه اين، يك مورد اخلاقي باشد. شايد وكالت صرفًا يك معني ويژه از تكريم اصولاخلاقي مانند احترام به استقلال، نفع رساني، و غيره باشد. اين مسئله خصوصًا در مورد وكالت ”ضعيف“صادق است. به عبارت ديگر وكالت ضرورتًا زمينة ويژه اي از اعمال اخلاقي نيست كه درمانگرانمختارند تصميم بگيرند كه نسبت به آن متعهد باشند يا نه، شايد صرفًا نوعي بسط وظيفة اخلاقي درموقعيت هايي است كه در ديگران يك بيميلي نسبت به رعايت منافع يا رفاه مراجعهكننده مشاهدهميشود.نتيجهعليرغم شبهاتي كه در بخش قبلي مطرح شد، به نظر ميرسد جايگاه مشروعي براي انواع عملي كهتحت عنوان وكالت مطرح شده وجود دارد. صرف نظر از اينكه اين عمل متمايز از مسئوليت هاي
١۵٠
وكيل محسوب شود يا نه، بايد به سه مورد زير توجه كرد:وكالت ”قوي“ بايد جائي اعمال شود كه توانائي مشتري در اظهار خواستههاي خويش به طورمشخص كاهش يافته، يا مواردی که دروغ، مشتري را از اطلاعات دور نگه داشته (مانند موارد سوتزدن) در غير اين صورت، دخالت درمانگر خطر اعمال پدرسالاري را در بر دارد.وسوسة اينكه از وكالت به عنوان امتياز حرفهاي استفاده شود، چه فردي يا گروهي، بايد قاطعانه رد شود.
در مواردی که از وكلاي مستقل، كه هيچ سابقة وفاداري به مشتري يا صاحب حرفه ندارند استفاده ميشود، بايد ملاحظات ضروري درنظر گرفته شود
.مشتري در خطر خودكشي خودكشي يك پديدة نسبتًا عمومي است. بيوچمپ و چيلدرس تخمين زدهاند كه هر سال در آمريكا۳۰۰۰۰ مورد خودكشي به وقوع ميپيوندد. ساير خودكشي هاي احتمالي يا بدين علت كه شرايطقطعي مرگ ناشي از خودكشي، روشن نشده يا جهت حفظ منافع قانوني و احساسي اعضاء باقي ماندهاين گونه طبقهبندي نشدهاند.تعريفخودكشي چگونه تعريف ميشود؟ بران و همكاران چنين تعريفي را ارائه ميدهند:خودكشي هنگامي پديد ميآيد كه فردي مصمم ميشود خود را بكشد و موفق بدين عمل ميشود. يكتعريف كامل تر توسط فيربايرن ارائه شده است:
خودكشي عملي است كه چه به شكل ايجابي يا سلبي توسط خود فرد يا ديگران انجام ميشود،بدين معني كه فرد به طور مستقلانه قصد يا آرزو دارد بميرد چون او ميخواهد آن گونه كه مايل استبميرد.به علاوه موردي تحت عنوان قصد خودكشي هست كه شامل اعمالي ميشود كه فرد به خود آسيبهاي غيركشنده ميرساند:
اين معمولا به خودكشي هايي اطلاق ميشود كه ناموفق بودهاند، موقعيت هايي كه فرد عمدًا به
١۵١
خود صدمه اي ميزند كه احتمال دارد به مرگ منجر شود اما در مورد اينكه آيا وي ميخواسته بميرد اطمينان وجود ندارد. مانند وقتي كه يك فرد قصد دارد تظاهر كند كه ميخواهد بميرد ولي در واقع
هنوز قصد زندگي دارد يا هنگامی که مرگ فرد تصادفي باشد اظهار ميكند كه بعضي تلاش ها براي خودكشي نشاندهندة تصميمی قطعيبراي مرگ است اما بعضي ديگر فريادي است براي كمك، بدون هيچ خواست جدي براي مرگ، و”ميتواند نشاندهندة عملي قمارگونه همراه با خطر مرگ باشد و گاهي شانس و فرصت زنده ماندن بهدنبال كمك پيش ميآيد“ به طور مشخص، وضعيت هاي زيادي وجود دارند كه به طور كلي تحتعنوان عمل خودكشي قرار ميگيرند. در بيشتر ايالت هاي آمريكا خودكشي به عنوان عملي جنائي محسوب ميشود.
در انگلستان بعد از قانون خودكشي سال ۱۹۶۱ انجام خودكشي جرمنيست ، اگرچه كمك به خودكشي غيرقانوني است.معضلات اخلاقي درمانگرخودكشي يا كمك به خودكشي در اعمال باليني روزانة بيشتر درمانگران امري متداول نيست.اگرچه افرادي كه در حيطه روان شناسي كار ميكنند، خصوصًا در موارد وخيم با مراجعاني برخوردميكنند كه قصد پايان دادن به زندگي خود را دارند. چنين وضعيتي ندرتًا در مراجعات بيماران غیررواني پيش ميآيد:جك هاروي, يك مرد ۳۵ ساله، ۱۸ ماه پيش بر اثر يك حادثه موتور سواري ستون فقرات وي درناحية گردن دچار آسيب شد. او هم اكنون از ويلچر الكتريكي استفاده ميكند. با استفاده از شيوههايكمكي او ميتواند كارهاي جزئي مربوط به مراقبت از خود را انجام دهد، ولي به ميزان زيادي وابسته به همسر و خواهرش است كه با وي زندگي ميكنند. قبل از حادثه او يك عكاس بسيار موفق بود اما حالادرانجام امور زندگي خود كام ً لا ناتوان است. آنا كامينسكي يك كار درمانگر است كه در واحد آسيبنخاعي كه جك براي اولين بار در آنجا پذيرش شده بود كار ميكند و تاكنون جزء تيم مراقب وي است.
جك به طور منظم براي ارزيابي وضعيت خود به اين واحد مراجعه ميكند و آنا به خوبي او راميشناسد. براي او واضح است كه جكهنوز با ناتواني خود كنار نيامده و به علاوه گاهي به نظر ميآيدکه در مورد آينده خود كام ً لا بدبين است. در طي يك ملاقات كه جك بسيار افسرده بود، به آنا گفت كه١۵٢ تصميمگيري اخلاقي در درمانگاهي در مورد خودكشي فكر ميكند. او حتي بيان كرد كه دربارة بهترين روش انجام آن فکر كردهاست. در اين هنگام او موضوع را عوض كرد و از وي خواهش کرد كه به هيچ كس در مورد اين گفتگوصحبت نكند. ”من نميخواهم شما با فرد ديگري در اين واحد دربارة اين مطلب صحبت كنيد ومخصوصًا مايل نيستم جوآن يا رزماري (همسر و خواهر او ) چيزي بشنوند“. آنا كوشش كرد جك رامتقاعد کند بيشتر دربارة اين موضوع بيان كند ولي او از ادامه موضوع اجتناب کرد.در موقعيتي مانند اين، چندين انتخاب براي آنا كامينسكي وجود دارد. اول اينكه او ميتواند موضوعرا مسكوت بگذارد و فراموش كند. اگرچه او تصور ميكند كه اين واقعًا به معني ”موضوع را ناديدهگرفتن“ است و نبايد به عنوان يك انتخاب جدي به آن نگاه كند. سپس او صحبت با مشاور را درنظرگرفت، در اين صورت ميتوانست يك مشاورة روان پزشكي تدارك ببيند. آنا خود را متقاعد كرده بودكه اين وظيفه او است كه به دنبال كمك براي جك باشد، اما خود را براي تأمين چنين كمكي توانانميديد. او به خاطر آورد كه تقاضاي كمك به معناي نقض رازداري است. آنا همچنين دربارة صحبت باهمسر جك فكر كرد، شايد وي قادر باشد جك را از كشتن خود منصرف کند، يا حداقل خطر انجامچنين عملي را كاهش دهد. اما اين كار نيز مستلزم نقض رازداري بود. بنابراين آنا خود را در يك معضلآشكار ميبيند. از يك طرف بيان جزئيات محاوره به فرد ديگر برخلاف خواستة جك است و از طرفديگر ساكت ماندن منجر به عدم انجام وظيفه دركمك به جك محسوب ميشود. براي رسيدن بهراهحل بايد به تعدادي پرسش هاي بنيادين پاسخ داده شود.
آيا بيان جك در اقدام براي انجامخودكشي مطلبي واقعي است؟ بعضي مدارك اثبات ميكند كه بسياري از مردم كه تصميم خود براي راخودكشي اعلام يا اقدام به خودكشي ناموفق ميكنند، در واقع اقدام به ”گريه براي كمك“ ميکنند.فيربايرن اظهار ميكند, هنگامی که تهديد به خودكشي، عزم و قصد انجام آن را نشان دهد، اين امرمنجربه بروز پاسخ از طرف ديگران ميشود. اگر جك واقعًا به دنبال كمك بود، درخواست حفظ راز خودرا نمي كرد و تلويحًا از آنا تقاضا ميكرد ديگران را از وضعيت خود آگاه كند. آنا چگونه ميتوانستبفهمد كه تصميم جك واقعي است؟ تشخيص موضوع نياز به نظر و تصميم روان پزشك دارد. اگرچهاين امر مستلزم نقض راز است، با وجود اين هدف كلي ارزيابي اعتبار تصميم جك تعيين اين است كهآيا نقض رازداري در اولين وهله مجاز است يا نه.تصور كنيد كه خواست جك برای مردن واقعي باشد، در اينجا سؤال ديگري مطرح ميشود: آيا اينخواست مستقل و منطقي است؟ تمايل به خودكشي براساس معني خود، احتمالا از جنبة آسيب
١۵٣
شناسي رواني يك تمايل غيرمنطقي محسوب ميشود براساس اين نظريه هر كس كه بتواند منطقي بينديشد مرگ را انتخاب نميكند. همچنين بعضي نويسندگان در زمينة اخلاق مراقبت،تصور ميكنند كه خودكشي لزومًا عملي است كه موجب آسيب به فرد ميشود، بنابراين عمل قابلتوجيه, ممانعت از انجام آن است:براي اجتناب از بروز آسيب، فريب فرد بر اصل كلي راستگوئي تفوق پيدا ميكند، گفتن دروغ بهانساني كه تصميم به خودكشي گرفته، به منظور جلوگيري از اقدام غيرقابل جبران وي در نابودي خود هيچ اشكالي ندارد البته، فردي كه اقدام به خودكشي ميكند در واقع از جنبة تحت اللفظي اين لغت به خود آسيبرسانده است.
اگرچه، اگر ما اين عبارت را هيچ آسيبي به فردي كه رضايت داده وارد نميشود درنظربگيريم، از جنبة قانون، ميتوان ادعا كرد كه افرادي كه واقعًا مايلند بميرند در واقع آسيب نديدهاند.چون اين عمل مطابق خواستة خودشان بوده است مگر اينكه نقطة پايان بر هر گونه خواستة آنها درآينده بگذارد. در مقابل اين ديدگاه، نظرية رو به رشد ديگري تحت عنوان خودكشي منطقي وجود دارد.
بر اين اساس، ما ابتدا بايد بپرسيم آيا امكان دارد فردي تصميم منطقي براي خودكشيبگيرد و بنابراين پايان دادن به زندگي خود عملي مستقلانه باشد. اگر ما تصور كنيم اين امر واقعًاامكانپذير است، سپس بايد سؤال كنيم آيا مورد تحت بررسي نمونهاي از اين عمل مستقلانه است.اگر گمان شود كه جك در بيان درخواست مرگ به طور مستقلانه رفتار كرده، پس دخالت ميتواندكاري پدرسالارانه محسوب شود. درخواست هاي مستقلانه فرد بر تصورات ديگران از خير وي، برتريدارد. بايد يادآوري کرد كه صرف اينكه ما عمل فردي را منطقي نميدانيم، نميتوانيم بگوئيم آن عملغيرمنطقي است. استاندارد منطقي بودن تقريبًا براي همه يكسان است اما اينكه لزومًا عملي قابلاستدلال باشد بستگي به ارزش ها و اولويت هاي فرد دارد. اگر آنا دخالت نكند جك مجاز است طبقانتخاب خود، با استدلال احترام به حق استقلال اقدام کند.در مقابل اگر جك به طور مستقلانه عمل نكند، تصميم برای ممانعت از اقدام به خودكشي بنابه تعريف، با حق خودمداري وي تداخل نخواهد داشت. اگرچه عدم انجام عملي به وي اجازه ميدهد كهبدون انتخاب مستقلانه بميرد، در اين صورت آنا در حفظ رفاه وي شكست ميخورد و آگاهانه احساس۹ خلاصه ‐ مي كرد كه در انجام وظايف اخلاقي خود موفق نبوده است.
در مورد تشخيص بين يك خواستة واقعي براي مرگ از درخواست كمك و قضاوت در موردمستقلانه بودن تلاش براي خودكشي، مشكلي كه مطرح ميشود اين است كه چگونه اين سؤال ها را بهطور صحيح ارزيابي کنيم. همچنان كه ديديم، با درخواست كمك از روان پزشك به طور مؤثري موضوعبررسي ميشود. با اين عمل اين پرسش ها به طور مكرر مورد ترديد قرار ميگيرد.
حتي با انجام مشاورة تخصصي، ابتدا نتايج متنوع و امكان پذير يك عمل درنظر گرفته ميشود، با دقت از آنچه منجر به بدترين نتيجه ميشود عبور و راه حل ”ايمن تر“ انتخاب ميشود.
۹ واكنشهاي ممكن به يك مشتري كه درصدد خودكشي است، براساس منطقي بودن ‐ شكل ۱بيمار تصميم به انجام خودكشي گرفته استتصميم بيمار غيرمنطقي است.
تصميم بيمار منطقياست.درمانگر مداخلهن ميكند.
درمانگر مداخله ميكند. درمانگر مداخله نميكند درمانگر مداخله ميكند.
۴‐ به بيمار اجازه داده ميشود بميردبدون اتخاذ يكانتخابمنطقيدربارة آن.
۳‐ رفاه بيماربدون نقض استقلال ويحفظ ميشود.
۲‐ به بيمار اجازهداده ميشود طبقخواستة خودبميرد.۱‐ استقلال بيماربه دليل“خيرشخصي“خود وی ناديده گرفته ميشود.
١۵۵
تصميم.
۹ واكنشهاي ممكن در برابر بيماری كه اظهار تمايل به مرگ کرده است، براساس ‐ شكل واقعي بودن اين تمايل۹ را درنظر بگيريم. به نظرميآيد بدترين نتيجه آن است كه بيمار اجازه پيدا ميكند ‐ اگر ما بنابراين، اگر اين ‐ بميرد بدون اينكه آگاهانه اين انتخاب را انجام داده باشد (نتيجه ۴ در شكل ۱احتمال هست كه عمل مشتري غير منطقي باشد، بهتر است دخالت انجام شود. همچنين، اگر ما مواجهمشتري بطور محرمانهاظهار كرده كه مايل است بميرد.اين خواسته واقعي نيست اين خواسته واقعي استرازداري حفظنميشودرازداري حفظميشودرازداري حفظنميشودرازداري حفظميشود۴‐ سايرين برايانجام كمك مطلعميشوند، ومشكلات ويكاهش مييابد.۳‐ مشتري شايددرخواست كمكرا انكار كند واقدام قطعي بهخودكشي نمايد.۲ اقدام به خودكشي حداقل براي مدت كوتاهي خنثي ميشود.۱‐ مشتري احتمالا موفق به انجام خودكشي ميشود.
١۵۶
را درنظر گرفتيم، بدترين نتيجه هنگامي است كه ‐ با يك خواستة واقعي براي مرگ شديم و شكل ۲.(۹‐ ما اصل رازداري را رعايت کنيم در صورتي كه درخواست مرگ واقعي نيست (نتيجة ۳ در شكل ۲همچنين اگر احتمال درخواست كمك ميرود، بهترين عمل معمولا اين است كه به مشتري كمكرساني کنيم، كه ميتواند شامل طلب كمك از ساير همكاران باشد، اين كار معمو ً لا همراه با نقضرازداري است. اگرچه گرفتن نتايجي با كمك از توان بالقوه همكاران در چنين موقعيتي، نقض رازداريرا توجيه ميكند. اين موضوع در فصل ۵ بحث شد.اگرچه آنا اطمينان نداشت كه خواست مشتري براي مرگ واقعي است و براي آن دليل خوبي دارد,او احساس ميكرد مجبور است رازداري را حفظ كند، در اين صورت او استقلال جك را هم در مورد۹). همچنين، ‐ خواستش براي مرگ و هم تمايل وي به رازداري رعايت كرده است (نتيجه ۱ در شكل ۲در پاسخ به مسئله منطقي و مستقل بودن، اگر آنا به طور منطقي متقاعد شده بود كه تصميم جكعاقلانه است، او بهشكل موجهي تصميم مي گرفت كه در جهت پيشبرد منظور وي دخالت نكند (نتيجة۹). اگرچه در هر دو صورت، با قطعي شدن عمل خودكشي، بار مسئوليت اتخاذ ‐ شماره ۲ در شكل ۱همه اقدامات منطقي به عهدة آنا خواهد بود، نفص رازداري، اثبات اينكه اقدام جك واقعًا منطقي است واو جدًا تصميم به مردن گرفته تا اينكه به دنبال كمك باشد.به علاوه بايد متذكر شد كه همة ”مداخلات“ مغاير با اصل حفظ استقلال بيمار نيستند: فيربايرن۱۹۹۵ ) اظهار ميدارد كه سه مرحله دخالت وجود دارد: بحث پيرامون خواستها و تصميمات، متقاعد )سازي و مداخلة زورگويانه. ميتوان ادعا كرد كه گذشته از پدرسالاري، بحث پيرامون خودكشي باتشويق وي در بررسي ماهيت و انگيزه عمل خود, باعث توسعة استقلال فرد ميشود. همچنان كه درفصل ۴ اشاره شد متقاعد سازي فقط هنگامي با حفظ استقلال متعارض است كه منجر به اقدام قطعيو تبديل به اجبار لفظي شود. در مورد مداخلة اجباري، استقلال در معرض نقض قرار ميگيرد. حذف هرگونه مرگ مستقلانه فرد تحت اين عنوان قرار ميگيرد، چه به طور فيزيكي از اقدام به خودكشيممانعت شود و يا از طريق نقض رازداري، هر كدام كه به آن بينجامد در معنی يکسان است.موضوعات ديگري نيز در خصوص اين مورد مطرح ميشود كه در اينجا مختصرًا عنوان می شوند.تاكنون، تأكيد بر اين بودكه تمايل جك به مرگ بايد براي ساير اعضاء واحد درمانی بيان شود. اگرچه،اين سؤال نيز مطرح است كه آيا آنا بايد مطلبي در اين مورد به همسر يا خواهر بيمار بگويد يا نه؟تقريبًا قطعي است كه آنها آرزو دارند مطلع باشند و احتما ً لا با اطلاع از محدوديت هاي جك درصددمنصرف كردن وي از تصميم خود برآيند. آنها احتما ً لا در اين امر موفق تر هستند. به علاوه در صورتتصميمگيري اخلاقي در درمان ١۵٧رخ دادن خودكشي، آنها بيشتر اندوهگين ميشوند و شايد احساس گناه کنند.اگرچه، شاغلان حرفة بهداشت بايد كام ً لا متوجه باشند كه وظيفة اوليه آنها نسبت به چه كسياست. اين منطقي است كه اظهار شود آنها بايد اول طبق منافع بيمار عمل كنند و منافع وابستگان درحد امكان و در مرحلة بعدي رعايت شود. پس طبق آنچه در فصل ۶ مطرح شد، همان طور كه زندگييك فرد نميتواند به دلیل علائق و خواستهاي ديگران پايان يابد، كام ً لا روشن است كه ما نميتوانيمبرای خواست ديگران زندگي فردي را كه هيچ مايل به ادامة زندگي نيست طولاني کنيم. بنابراين، اگربه اين نتيجه رسيديم كه شخص حق دارد مستقلانه تصميم بگيرد كه به زندگي خود پايان دهد و آگاهشدن خانوادة او احتما ً لا منجر به نقض هرگونه تلاش وي در اين زمينه ميشود، اخلاقًا نبايد خانواده رامطلع ساخت.از طرف ديگر، اگر تصور شود كه خواسته جك غيرمستقلانه است، مطلع ساختن خانوادة وي به نظرميآيد كه نه تنها نقض منافع وي بلكه عملی در راستای حفظ آن است و در اينجا اخلاقًا پذيرفته ومناسب است.موردي كه ما بررسي کرديم نمونهاي است كه در آن آگاهي قابل توجهي نسبت به تصميم به خودكشي ارائه شد. در بعضي موارد، چنين آگاهي ارائه نشده است.
براي مثال، ممكن است درمانگر بهبالين بيمار فراخوانده شود و مشخص شود كه او مقدار زيادي داروي خوابآور مصرف كرده است.اگرچه هيچ نشانه اي از قصد خودكشي وجود ندارد، ولي ميتوان حدس زد كه وي اقدام به خودكشيکرده است. در اين گونه موارد، درمان فوري براي نجات زندگي بيمار مناسب است تا فرصت جهتبررسي شرايط و تعيين وضعيت بيمار تأمين شود. تا زماني كه وضعيت استقلال بيمار كام ً لا تأئيد شود،رعايت اصل نفع رساني ايجاب ميكند كه كمك رساني انجام گيرد.نهايتًا اينكه جنبههاي عاطفي و روان پزشكي خودكشي بايد براي درمانگر روشن شود. در اين مسيرپاسخ ها و واکنش هاي متفاوتي ميتواند رخ دهد:ممكن است درمانگر نسبت به فرد وابستگي شديد احساس كند و تحت تأثير اضطراب و اندوهزيادي قرار گيرد.ممكن است پزشك تمايل زيادي به كمك داشته باشد، ولي متوجه شود كه درخواست كمك نشدهيا اگر درخواست شده، در بازگشت بيمار از تصميم وی بياثر است، كه منجر به احساس عدم كفايت،شكست يا گناه ميشود.ممكن است درمانگر نسبت به خودكشي از ديدگاه مذهبي يا اخلاقي نظر مساعد نداشته باشد و
١۵٨
تأئيد آن را دشوار بداند، ولاجرم احساس قوي عدم پذيرش اخلاقي جانشين همفكري و درك ميشود.نتيجه موضوع خودكشي به خوبي مشكلات اخلاقي را كه با موضوعاتي مانند صلاحيت و پدرسالاري ارتباطپيدا ميكند روشن ميسازد. برخورد با فردي كه اقدام به خودكشي كرده از نظر عاطفي اضطراب آوراست و درمانگران بايد در حد امكان در اين مورد يكديگر را حمايت کنند. اگرچه بايد يادآوري كرد كهانتخاب عملي كه منجر به اندوه و اضطراب كمتر ميشود، نميتواند ضرورتًا از نظر اخلاقي انتخابيصحيح باشد. راحت ترين انتخاب براي درمانگر ممكن است براي مشتري مشكل ترين انتخاب باشد.اختصاصمراقبت به بيماران مسنتراظهار شده است كه ”مراقبت پزشكي از افراد مسن با موضوعاتي تعارض دارد كه مستلزم ملاحظاتياز جنبة اخلاقي است“ (جفريس، ۱۹۹۳ ). شايد مهم ترين اين ملاحظات شامل اختصاص منابع وبسياري از مواردي باشد كه قب ً لا در فصل ۷ در مورد عنوان فوق به خوبي روشن شد. با توجه به اينكهدرمانگران ميزان زيادي از وقت خود را صرف مراقبت از اين بخش از جمعيت مي کنند، بررسي موضوعات خاص ناشي از آن ارزشمند است. موضوع تخصيص منابع به دو دليل زيردر ارتباط باسالمندان متبلور شده است:۱‐ افزايش ميزان جمعيت سالمندان در مؤسسات اجتماعي.۲‐ افزايش مطالباتي كه اين گروه از جامعه نسبت به منابع بهداشت و درمان دارند تغييرات اخير در داده های آماري جوامع غربي ترسيم شده است.
در انگلستان، ميزان جمعيت بالاي ۶۵ سال از ميزان كنوني كه ۱۸درصد است به ۳۰ درصد در سال ۲۰۳۰ خواهد رسيد همچنين كالاهان متذكر ميشود كه در سال ۲۰۴۰ سالمندان ۲۱درصد از جمعيت آمريكا راتشكيل خواهند داد، كه ۴۵درصد هزينه هاي بهداشت و مراقبت را به خود اختصاص ميدهند. همة دلايل مالي مهم و روشن براي توجه به تخصيص منابع بهداشت و درمان به سالمندان وجود دارد. همچنين دلايل اخلاقي مهمي برای اطمينان از عادلانه بودن توزيع منابع يا عدم توزيع آن براي اين گروه از شهروندان چه در سطح كلي يا جزئي وجود دارد.تصميمگيري اخلاقي در درمان ١۵٩سن به عنوان معياري برای تخصيص مناب عگاهي پيشنهاد ميشود كه بايد سن به عنوان معياري براي قطع، محدود کردن يا ارائه خدمات بهداشت و درمان منظور شود. هزينة تأمين مراقبت براي جمعيت رو به رشد سالمندان باعث شده است تا بعضي ها براي قطع درمان اين بخش از مردم مطالبي اظهار کنند. ريچارد لم فرماندارپيشين ايالت كلورادو ادعا ميكند كه: اختصاص ميزان مراقبت متفاوت براي يك انسان ۱۰ ساله نسبت به فردي ۱۰۰ ساله نه تنهامنصفانه بلكه مطلوب نيز است. من فكر ميكنم اخلاقًا استفاده از ۱۰۰۰۰۰ دلار يا بيشتر از منابعمحدود بچهها براي كسي كه در شرف مرگ است تنفرانگيز است.اگرچه، مانند هر ادعائي كه برای محدود كردن مراقبت براي گروه هاي خاصي از مردم انجامميشود، مقاومت در مقابل اشكال غيرمنصفانه تبعيض مهم است. هنگامی که سالمندان مطرح هستند،نياز به مقاومت خصوصًا در جامعه غربی كه نگرش سن معياري, شايع است حياتي است. سن معياري رابه عنوان مجموعهاي از نگرش ها ميتوان درنظر گرفت. باورها و اعمال متوجه گروه خاصي از جامعههستند كه سن آنها در مد نظر است. اعتقاد مربوطه كام ً لا كليشهاي است (بيش از حد كلي و اغراقآميز، با درك كمي از تفاوت توانائي و خصوصياتي كه ممكن است در گروه خاصي موجود باشد)،نگرشهاي مورد سؤال معمو ً لا منفي است (شامل طبقاتي ازجامعه است كه اخلاقًا يا طبعًا بدنام هستند)،اعمال ناشي از آن عمومًا تبعيضآميز است (شامل درمانهاي غيرمؤثر و غيرمنصفانه هستند). در حاليكه نظرية سن معياري، ميتواند در مورد افراد در هر قسمت از طيف سني قابل اجرا باشد، معمو ً لا درمورد سالمندان اعمال ميشود. جونستون و بيتوي ( ۱۹۹۰ ) در باره اثر آن بر جامعه ادعا ميكنند كه:سن معياري، استفاده از معيار سن را براي حذف افراد از بهرهوري، منابع و فرصت هائي كه ديگراناستفاده ميكنند ”مشروع“ مي کند و آنان كه از نتايج چنين بدنامي رنج ميبرند حاميان خوش نيت تابهتان زنندگان صريح را شامل ميشوند.بل( ۱۹۹۲ ) مدعي است كه هرگونه تبعيض عليه تخصيص منابع بهداشت و درمان به طور غيرمستقيم تبعيض عليه زنان است، بايد توجه داشت كه سالمندان زن بسيار بيشتر از سالمندان مرد بودهو اين زنان مسن، فقيرتر و مستعد براي زندگي طولانيتر هستند و احتما ً لا واجد حمايت هاي شخصي و١۶٠ تصميمگيري اخلاقي در درماناجتماعي كمتري نسبت به مردان هستند.با توجه به اين تفكرات ما ميتوانيم سه دليلي را كه براي توجيه تخصيص منابع برپاية سن آوردهشده مورد بررسي قرار دهيم.اجازه دهيد طبيعت كار خودشرا انجام دهداين ديدگاه گاهي اظهار ميكند كه اگرچه بيماري و ناتواني در افراد جوان از جهت زيست شناسي نقص هائي هستند كه بايد اصلاح شوند، از دست دادن تندرستي در پايان زندگي جزئي طبيعي از روندزندگي است: بيماري در جواني غيرطبيعي و قابل اجتناب بوده ، اما در سن بالاتر طبيعي و اجتنابناپذير است. نتيجتًا، به نظر ميآيد تأمين مراقبت و تندرستي جوانان اخلاقًا ضرورت بيشتري دارد. حقيقتًا به نظر ميآيد مداخلات پزشكي بيش از حد براي سالمندان، دخالت كردن بهشكل غيراخلاقيدر كار طبيعت است.با اين ديدگاه مسائل چندي مطرح ميشود، اول اينكه تعيين آنچه ”طبيعي“ است بسيار پيچيده تراز يك شغل است. با پيشرفت هاي علمي و فن آوري، خصوصًا در قرن حاضر مشكل است كه دقيقًا مشخص كنيم پديده هاي طبيعي چه مشخصه هائي دارند. در هر مورد، بسياري از فلاسفه مدعي هستندكه بررسي آنچه در دنياي بيرون ميگذرد پاسخ گوي سؤالات اخلاقي نيست. بين آنچه هست با آنچهبايد باشد، تعارض وجود دارد. آنچه به طور طبيعي رخ ميدهد ضرورتًا خوب نيست.حتي اگر اين طرز تفكر، كه اجازه دهيد پديدهها سير طبيعي خود را طي كنند، قابل قبول باشد، بهنظر ميآيد طبقه بندي جوانان بيمار و سالمندان بيمار، به عنوان غيرطبيعي و طبيعي و سپستصميمگيري براي اينكه آيا مراقبت يا درمان بر اين اساس اعمال شود، كاري مستبدانه باشد. ميتوانموردي را درنظر گرفت كه بعضي بيماري هائي كه جوان ترها به آن مبتلا ميشوند” طبيعيتر“ باشد ازآنهايی كه سالمندان بدان دچار ميگردند و نتيجه گرفت كه جوان ترها بايد از درمان صرف نظر كنند.از يك موضع فراتر بايد واقعًا همة بيماري ها را به عنوان اموري طبيعي قلمداد کرد و هيچ كدام رادرمان نكرد.اين واگذاري امور به طبيعت همچنين منجر ميشود به سوء تعبير از اينكه اجازه دهيم بيماري وناخوشي سيرخود را در سالمندان بگذرانند. پيشرفت ها در پزشكي، تغذيه و بهداشت باعث شده كهسال هاي آخر زندگي شامل ناراحتي و عجز طولاني باشد:تصميمگيري اخلاقي در درمان ١۶١هرگونه تصور از اينكه حذف درمان برای سالمندان به راحتي منجر به بازگشت به مرگ ”طبيعيتر“ميشود توسط پيشينيان مورد استفاده قرار ميگرفت. نتايج سادهتر آن يك تصور مخاطرهآميز است.سهميه بندي مراقبت هاي تندرستي با حذف درمان، به راحتي منجر به مرگ بيمار نميشود بلكه.( معمو ً لا زمان مرگ وي افزايش مييابد (باتين، ۱۹۹۴:۶۶بنابراين، ما بايد آگاه باشيم حذف درمان سالمندان چه نتايجي بر زندگي آنها دارد.اين ايده كه ”اجازه دهيد طبيعت سير خود را طي كند“ با مشكلاتي همراه است، و نميتواند پايةدرستی براي تخصيص مراقبت باشد.در نتيجه درمان ”بازگشت“ كمي رخ ميدهداين استدلال بر پاية نتايجي است كه به دنبال درمان سالمندان حاصل ميشود، و شامل دو صورتاست:
سالمندان خود از درمان فايدة زيادي نميبرند.عليرغم اينكه سالمندان خود از درمان منتفع ميشوند يا نه، براي جامعه واجد منافع ناچيزيهستند.طبق نظرية ريولين ( ۱۹۹۵ ) حداقل بخشي از قضية اول اشتباه است. او در مطالعهاش با جكر،براندستر و اسکيندرمن ( ۱۹۹۲ ) نشان داده كه سن معمو ً لا اثر ضعيفي، درحدي كه ميتوان آن رانامربوط دانست، در پاسخ به اشكال متفاوت درمان، از جمله مداخلات عمده مانند جراحي انشعاب وريدقلب و پيوند روده و كليه دارد. هانت در يك يادداشت عموميتر اظهار ميكند كه استفاده از سن بهتنهائي به عنوان معيار پزشكي موجب گمراهي است:معيار سن ساير ملاحظات مهم پزشكي را مانند كيفيت زندگي بيمار، جواب دهي به درمان وخواستههاي اظهار شده بيمار و خانوادة وي را بياثر ميكند. درنظر گرفتن سن به طور مطلق در همة.( تصميمات باليني مربوط به زندگي مرگ سالمندان غير واقعي و ساده انگاري است (هانت، ۱۹۹۳:۲۲به علاوه كام ً لا جداي از مستند يا واقعي بودن، معياري براساس ”توانائي نفع رساني“ ميتواند براي
١۶٢
محدود كردن درمان برای همة بيماران، جوانان همانند سالمندان، كساني كه اميد كمي براي بهبودباليني دارند، مورد استفاده قرار گيرد. بچههائي كه مبتلا به سرطان های غيرقابل علاجند نسبت بهمعيار بالا به همان ميزان آسيبپذيرند كه فرد هفتاد سالهاي كه دچار آخرين مرحلة نارسائي قلبي شدهاست.حال دومين فرضيه بررسي ميشود اينكه جامعه از درمان سالمندان بهره نميبرد اين نيز مشكلآفرين است. شاو ( ۱۹۹۴:۱۸۸ ) اظهار ميكند كه براي اختصاص مراقبت به اعضاء جوان جامعه استدلالاقتصادي وجود دارد و آن عبارت است از اينكه صرف هزينة بيشتر براي جوانان و كاركنان نسبت بهبازنشستهها بيشتر به نفع سالمندان آينده است. اين استدلال زير سؤال است. اگر منابع به سمتجوانان هزينه شود، باعث ميشود كه اين اعضاء جوان جامعه فقط امروز نفع ببرند، و وقتي اينها خودبه سالمندان آينده تبديل شدند، آنها خود محروم ميشوند و نه بهره بردار. با اين حال، اين حقيقتدارد كه از يك جهت، سالمندان اعضاء توليد كننده جامعه نيستند، آنها اكثرًا بازنشستهاند و احتما ً لاهمكاري مالي مستقيم كمي با جامعه دارند. اگرچه سودمندي ميتواند اشكال ديگر داشته باشد.سالمندان در ابعاد اجتماعي و عاطفي زندگي خانواده نقش دارند.
فرنچ متذكر ميشود كه آنها نقش مهمي در مراقبت هاي غيرمستقيم دارند. سالمندان همچنين در زندگي فرهنگي جامعه بسيارفعال هستند، در اينجا فرنچ و ريولين مثال هائي مانند برتراند راسل و پابلو پيكاسو را بيانميكند، هرچه باشد نيروي مصرف شده آنان، يادآوري ميكند كه بيشتر سالمندان يك عمر همكاريمالي با جامعه داشته اند، با پرداخت ماليات و موارد شبيه به آن، و اينكه ما فقط همكاري آتي آنان رامورد محاسبه قرار دهيم، به نظر ميآيد كاري بسيار اشتباه است. در واقع اين همكاري ها در گذشتههم اكنون در مدنظر هستند، در صورتي كه مشاركت جوانان فقط در حد امكان و احتمال است(بتين، ۱۹۹۴ ). به علاوه بعضي از خردسالان، مانند بچههايي كه از نظر جسمي شديدًا ناتوان هستند،احتمال بسيار كمي دارد كه بتوانند از نظر مالي نفعي به جامعه برسانند و شايد براي ده ها سال صرفًامصرف كنندة منابع جامعه باشند. بنابراين مباحثات فوق عدم درمان آنها را بسيار بيشتر از سالمندانمورد تأكيد قرار ميدهد.استدلال نوبت هاي منصفانهاين استدلال پيشنهاد ميكند كه اولويت بايد به افرادي داده شود كه بخش كوتاهي از عمر طبيعيخود را گذراندهاند. سالمندان بخش زيادي از عمر خود را طي كردهاند، بنابراين ادعاي كمتري برايتصميمگيري اخلاقي در درمان ١۶٣مراقبت بايد داشته باشند، خصوصًا در اخذ تجهيزات نگهدارندة زندگي. هريس استدلال ”نوبت هايمنصفانه“ را اين گونه خلاصه ميكند:اجازه دهيد بگوئيم سهم منصفانه از زندگي ۷۰ سال است. هركسي كه به سن ۷۰ سالگي نرسيدهبراساس اين نظريه در سال هاي جواني عمرش به پايان آمده و سهم منطقي خود از زندگي را از دستداده است. آنها كه به سن هفتاد سالگي رسيدهاند مبتلا به بي عدالتي نشدهاند. آنان چيزي را از دستندادهاند، اما بايد سال هاي اضافي خود را نوعي سود كه منطقًا اميدي به آن نداشتند درنظر بگيرند.استدلال منصفانه مستلزم اين است كه هر فرد بايد فرصت مساوي در داشتن سهم منصفانه داشتهباشد، تا ميزان كافي و مناسب آن را گرفته باشد اما با گرفتن آن، آنها آنچه را مستحق آن هستند.( دريافت كردهاند (هريس، ۱۹۸۵:۹۱مفهومي كه از عدالت در عبارات بالا ذكر شد به نظر ميآيد عبارت است از: به هر فرد يك سهممساوي. اما در فصل ۷ اظهار شد كه اين تفكر درمواردی که افراد نيازهاي متفاوتي دارند كاربرد ندارداگرچه هر كسي واجد نياز مساوي براي زندگي است. در ابتدا به نظر نميآيد كه اين ديد به عدالتاصو ً لا اشتباه باشد.شايد بيشترين مشكل با استدلال سهم منصفانه با اساس فلسفي آن نباشد بلكه با نحوة اجراء آن( باشد. ما تصميم گرفتهايم كه يك سن معين مبناي تخصيص منابع شود، طبق گفته هريس( ۱۹۸۵قرار دادن سن ۷۰ سالگي قدري توجيه گرديد كه با آن مخالفت شد. بگوئيد ۴۰ يا ۵۰ سالگي. اما ابرازهر سن مشخصي منجر به انتخاب مستبدانه ميشود. حتي اگر ما از تعيين يك آستانة خاص دستبرداريم و فقط تفاوت ميزان سلامتي را كه بيماران مسن نسبت به بيماران جوان تر از آن برخورداربودهاند درنظر بگيريم تعيين سن مرتبط با اين اختلاف باقي ميماند. اگر ما امكاناتتوانمند سازي را در اختيار يك بيمار عصبي ۴۰ ساله، به جاي بيمار ۷۵ ساله قرار دهيم آيا نبايد برهمين قياس براي يك بيمار ۳۰ ساله نسبت به ۴۰ ساله رجحان قائل شويم؟حتي اگر عمل اولويت دادن در مثال اول درست باشد، به نظر ميآيد در مثال دوم اين برتري دادنقابل قبول نيست. به عبارت ديگر، هنگامی که ما سن را به عنوان يك عامل تصميمگيري انتخاب كرديمپافشاري برنتيجة آن كه واقعًا هرگونه تفاوت سن يك ملاك صحيح است، دشوار است. اشكال ديگريكه در مورد اين نوع نگرش وجود دارد اين است كه درصدد است يك معيار يا ارزش بيروني بر ساير١۶۴ تصميمگيري اخلاقي در درمانافراد تحميل کند. خصوصًا مسلم است كه يك دورة زندگي طولانيتر خود به خود مطلوب تر از يكدورة زندگي كوتاه است. لويس و بوتانلي( ۱۹۹۴ ) ادعا ميكنند كه فردي كه زندگيش طولانيتر ازQALY ديگران است يك ارزش محسوب ميشود. همچنان كه ما قب ً لا اشاره كرديم، هنگامی که درتلاش شد ارزيابي مقايسهاي زندگي ديگران در يك روند ناپسند به دست آيد و اين امر خصوصًا درارتباط با رعايت سالمندان مخاطرهآميز بود، اين گونه عنوان شد كه آنها “معمو ً لا واجد ارزش هايمتفاوتي در ارزيابي كيفيت زندگيشان نسبت به افراد جوان تر هستند“. با توجهبه اين مبحث و مباحث قبلي، مشاهده شد كه استفاده از سن به عنوان معيار برای تخصيص منابعهمراه با مشكلاتي است. اين مطلب بدين معنا نيست كه سن هيچ نقشي در تصميمگيري در مورد نحوةتخصيص مراقبت ندارد. قطعًا با توجه به مؤثر بودن، اگر نه به طور مساوي، اميد به زندگي ميتواند يكموضوع مربوط به تخصيص منابع باشد. اگر سن به عنوان معياري غالب يا منحصر به فرد، برايتخصيص منابع لحاظ گردد، ميزان مراقبتي كه افراد دريافت ميكنند، يا اينكه آيا آنها كلا مراقبت ميشوند، بستگي به عامل زيستي پيدا ميكند كه در آن روابط اخلاقي حداقل نقش را دارد.نتيجهاستفاده از منصفانهترين روش براي تعيين تخصيص منابع براي سالمندان بيمار به درستي جزءنيازهاي اساسي است. اگرچه در اينجا دو شرط مهم وجود دارد.محاسبه نياز بايستي با تأكيد بيشتر برضرورت باشد تا مدت زمان پيش بيني شده براي استفاده.
تصور كنيد يك فرد ۷۵ ساله و يك مورد ۴۸ ساله كه هر دو به نظر ميآيد به طور مشابه آسيب ديده اند، براي دريافت درمان مراجعه كردهاند، هر دو آنها بايد كم و بيش به طور مساوي واجد حق براي دريافت درمانهاي توانمندي درنظر گرفته شوند، حتي اگر اين اعمال توانمند سازي براي مورددوم احتمال اثر بيشتر دارد و وي به مدت طولانيتري از آن بهره ميبرد. در ابتدا بايد تغيير قابل قبوليدر وضعيت تندرستي فرد ايجاد شود، اينكه اين تغيير چه مدت دوام دارد، اگرچه كام ً لا ناديده گرفتهنشده، ولي اهميت كمتري به آن داده شده است. بدين طريق، فرد حداقل ميتواند نسبت به سالمندانفقط به دليل سنشان تبعيض روا ندارد.ايرادي كه به هر دو استدلال وارد است، اين است كه به نظر ميآيد هر دو منشاء تبعيض در موردتصميمگيري اخلاقي در درمان ١۶۵سالمندان ”به عنوان يك گروه“ صرفًا به دليل سن آنان است. بنابراين حرمت فردي هر مراجعهكننده يابيمار ناديده گرفته ميشود. هنگامی که تخصيص هاي كلان بين تخصيص هاي متفاوت انجام ميگيرد،بايد تفاوت بين گروه هاي مختلف در نظر گرفته شود، در صورتي كه در تصميمگيري در مورد تخصيصهاي جزئي بايد افراد مورد نظر باشند. توجه بر نيازهاي هر فرد معطوف باشد تا اينكه عضويت وي درگروه ”جوان“ يا ”پير“، اين امر موجب اين اطمينان ميشود كه عدم درمان سالمندان براساس عواملياست كه مربوط به مورد خاص تحت بررسي دارد، تا به علت ديدگاهي كليشهاي نسبت به سالمندان.آخرين نكتهاي كه ارزش دارد مورد ملاحظه قرار گيرد اين است كه سالمندان در جامعه واجدقدرت و نفوذ كمتري هستند. اگرچه آنان ميتوانند آراء خود را در انتخابات به صندوق ها بريزند ياخواستههاي خود را به طرق مختلف اعلام کنند، واقعيت موجود اين است كه بيشتر مشاغل صاحبنفوذ و قدرتمند جامعه در اختيار جوانان يا ميانسالان است، به همين ترتيب مراقبت از سالمندان(خصوصًا مراقبت هاي طولاني مدت) در بهداشت و درمان واجد بخش قابل توجهي از منابع نيست.بنابراين، هنگام تعيين نحوة تخصيص منابع بهداشت و درمان، درمانگران مسئوليت خاصي در قبالمنافع افرادي كه فاقد نفوذ و قدرت در جامعه هستند، دارند:لزوم درگيري شاغلان حرفة بهداشت و درمان در سطح سياست گذاري بهداشت براي بسياري ازافرادي كه مايل نيستند وارد ” كار كثيف“ سياسي و دولتي شوند، بايد مطرح شود. با اين حال، مهمترين مطالبهاي كه شاغلان حرفه بهداشت و درمان در درمان سالمندان با آن مواجهند، رساندن صداي.( افراد بيصدا، جهت اطمينان از توزيع منصفانة منابع بهداشت و درمان است (پورتيلو، ۱۹۸۷:۱۸۰مثبت HIV مراقبت از مراجعاناگرچه بسياري از عناوين اخلاقي مراقبت هاي پزشكي سال ها موضوع مذاكره بوده است، همهگيري اخير ايدز موضوعات متنوعي را مطرح کرده كه در مقايسه با موضوعات قبلي، از دقت و رسيدگيكمتري در آثار مکتوب اخلاق مراقبت هاي پزشكي برخوردار بوده است. فيزيوتراپ ها، كاردرمانها وگفتاردرمانها همه موظفند در مورد مديريت بيماران مبتلا به ايدز نقشی ايفا كنند، (كوتس و همكاران،۱۹۸۹ بكلند، ۱۹۸۹ اچيسون و همكاران، ۱۹۹۰ ، كوزاك و سينگ، ۱۹۹۴ ) و بايد توجه زيادي نسبت بهمفاهيم اخلاقي در اعمال خود با اين گروه از مراجعان اعمال دارند.
١۶۶
تصوير معاصرو بيماری ايدز هيچ شكي وجود ندارد. هنگام نگارش كتاب، در اطلاعات HIV در تأثيرات ويروسبه روز همه گيري که در كنگرة بينالمللي ايدز در ونكوور ارائه شد، تخمين زده ميشود كههستند كه بر اين اساس همه گيری از زمان اولين HIV ۲۷ نفر در دنيا آلوده به ويروس /۹۰۰/۰۰۰ظهور اين ويروس تاکنون روزانه ۸۵۰۰ مورد افزايش داشته است.شكل ۱ ۹ توزيع جغرافيائي موارد ايدزناحيه موارد ايدزآفريقا ۷۷اروپا ۳ايالات متحد آمريكا ۷۶ آمريكا غير ازآسيا ۷تا ۱۹۹۱ و مرگهاي ناشي از آن در AIDS شكل ۳ ۹ شيوع موارد
١۶٧
ایدز شكل ۴ ۹ روشهاي انتقالدر اين مدت تصور ميشود تعداد موارد ايدز به ۸۰۰۰۰۰۰ مورد در سراسر جهان برسد و نحوةتوزيع جغرافيائي آن درجدول ۱ ۹ نشان داده شده است .
با توجه يه اين آمارها، گسترش ايدز نگران كننده است. شكل ۳ ۹ شيوع موارد ايدز و مرگ وميرهاي ناشي از آن را در ايالات متحد آمريکا تا سال ۱۹۹۱ نشان ميدهد.از طريق راه هاي متعددي منتقل ميشود (شكل ۴ ۹). نقطة مشترك آنها در تعويض، HIVانتقال يا جذب مايعات خاصي از بدن است. حجم زياد موارد ايدز در آفريقا اين واقعيت را ميرساند كه،در سراسر جهان، ارتباطات جنسي نسبت به ساير موارد به مراتب سهم عمدهاي در انتقال بيماری دارد.( (پرت، ۱۹۹۵موضوعات اخلاقي مطرح شدهاين حقايق مربوط به همه گيري بيماری باعث ترس ميشوند و تبعات آن براي بهداشت و درمان وساير جنبههاي سياست عمومي قابل ملاحظه است. اگرچه، موضوعات اخلاقي ضروري كه درمانگران باآن مواجه هستند بيشتر از نوع عملي آن است. سؤالات عمدة اخلاقي عبارتند از:مراجعان چه اطلاعاتي بايد داشته باشند؟ HIV درمانگران دربارة وضعيتمراجعهكننده به شخص ثالث ارتباط دارد؟ HIV آيا وضعيت درمانگران چه اطلاعاتي بايد داشته باشند؟ HIV مراجعان دربارة وضعيتHIV اشكال انتقالجنسي، آميزشغير همجنس ياهمجنس.استفاده معتاداناز سرنگ آلوده.ازطريقفرآوردههاي درماني ياكارمندان.رحمي، مادر بهجنين يا مادربه بچه.١۶٨ تصميمگيري اخلاقي در درمانمراجعان چه باري بر مراقبت و درمان آنها توسط درمانگران ميگذارد؟ HIV وضعيت، آخرين پرسش به طور جزئي در جاي ديگر آورده شده است (هانسون، ۱۹۹۰ ، سيم و پرتيلو، ۱۹۹۱سيم، ۱۹۹۲ ) و در اينجا در مورد آن بحث نميشود. آنچه در اين بخش به آن پرداخته ميشود سه سؤالاول است، و آن هم به طور مختصر, مانند ساير موضوعاتي كه در فصل هاي قبلي مطرح شدهاند.مراجعان اطلاع داشته باشد؟ HIV چه كسي بايد در مورد وضعيتدر اينجا موضوع آشکارًا در زمرة مسائل مشمول اصل رازداري است. آنچه در بدو امر تصور ميشود،اين است كه اطلاعات دربارة وضعيت سلامت، چه مربوط به مراجعهكننده يا كاركنان حرفة بهداشت ومراقبت بايد محفوظ بماند، مگر اينكه دلايل محكمي مبني بر اينكه افشاء آنها مهم تر است در دستوجود دارد؟ مداركي موجود است كه درمانگران تصور HIV باشد. آيا چنين دلايلي در مورد ابتلاء بهمراجعانشان مطلع باشند (ديك، ۱۹۹۳ ، فالك، كسلر و همكاران، HIV ميكنند آنها بايد از وضعيت۱۹۹۴ ) اما آيا اين خواسته مبتني بر اصول محكمي است؟ دو احتمال وجود دارد مبني بر اينكه چرامراجعانشان مطلع باشند: HIV درمانگران تصور ميكنند بايد از وضعيت۱) چون اين امر تأثير معالجات درمانگران را تعيين ميكند.۲) چون درمانگران و سايرين در معرض خطر ابتلا قرار ميگيرند.دليل اول مبتني بر اصل محكمي نيست. يقينًا درمانگران بايد بدانند آنها چه وضعيتي را بايد موردبه خودي خود توسط درمانگران قابل درمان نيست. HIV درمان قرار دهند، اگرچه ابتلاء ابتدائي بهبنابراين نيازي به دانستن در اين مرحله نيست (مشاوره غالبًا به افرادي كه مبتلا به اين ويروس هستندممكن است HIV ارائه ميشود، اما امر اين ندرتًا جزء مسئوليت اوليه درمانگر است). البته افراد مبتلا بهبه خاطر مشكلات ديگر تحت درمان قرار گيرند، اما در بيشتر موارد روشن نيست كه آيا وضعيت مثبتوي تأثير اين معالجات را تعيين ميكند. HIV يا منفي بودناگر مراجعهكننده در مرحلة پيشروندة ابتلا به ايدز قرار داشته باشد، وضعيت متفاوت است. تعدادياز خصوصيات اين بيماري، هم به جهت جسمي و هم رواني، قابل درمان يا كنترل توسط درمانگرهستند، مانند عفونت هاي ريوي، آسيب هاي عصبي عضلاني، آشوب هاي ذهني، ادراكي، احساسي،باشد كه HIV خستگي و بي قراري عمومي. همچنين ممكن است نشانههاي بيماري مربوط به عفونتعلائم جدي ايدز فاقد آن است.
اگرچه، در چنين مواردي كاركنان حرفة بهداشت كه در جريان معالجهقرار دارند از ابتلاء مراجعهكننده مطلع هستند و بنابراين اين سئوال كه آيا درمانگر بايد بداند يا نهتصميمگيري اخلاقي در درمان ١۶٩همچنان باقي ميماند.درمانگران بايد تشخيص را به منظور (HIV بنابراين، در مورادي كه (ايدز و موارد قطعي ابتلا بهانجام معالجة مؤثرتر بدانند به احتمال زياد آنها خود متوجه شدهاند و در مواردی که بهتر است آنهاقبل از پيشرفت ايدز ) ميتوان استدلال آورد كه نيازي HIV تشخيص را ندانند (بيشتر موارد ابتلا بهنيست درمانگران مطلع باشند.استدلال ديگر كه درمانگران بايد براي حفظ خود تشخيص را بدانند‐ از وضوح كمتري برخورداراست. اگرچه، اعتراضاتي ميتواند عليه آن مطرح شود. مهم تر از همه بايد ماهيت مداخلهاي كه احتما ً لاتوسط درمانگر دربارة مراجعهكننده انجام ميشود، قبل از اينكه در مورد نحوة اطلاع درمانگر از وضعيتمراجعهكننده تصميمگيري شود، مورد ملاحظه قرار گيرد. يك مقايسه بين درمانگر و ساير HIVمشاغل بهداشت و درمان آموزنده است. جراحي كه در اتاق فوريت هاي پزشکی يك بيمارستان شلوغكار ميكند و با تعداد زيادي از مجروحان و آسيبديدگان در سوانح رانندگي سروكار دارد به احتمالزياد با خون بيماران برخورد پيدا ميكند (جربرينگ و همكاران، ۱۹۹۰ ). ايجاد سوراخ در پوست هنگامبخيه زدن يا استفاده از چاقوي جراحي ميتواند منجر به انتقال پلاسماي آلوده شود. اگرچه، در محيطكار درمانگران هم ممكن است مواردي پيش آيد كه با خون يا زخم هاي باز تماس حاصل شود ماننددرمان سوختگي ها، مراقبت هاي بعد از جراحي و الكتروميوگرافي پوستي احتمال تعويض مايعات آلوده بدن در بيشتر موارد اعمال روزانه درمانگر بسياركم است. بنابراين در مقايسه بااتاق جراحي، تماس بيشتر درمانگران با مراجعانشان از نوع خشن برخوردهاي اجتماعي است. در اينارتباط سميتورست ادعا ميكند كه طبق مدارك موجود ”تماس هاي معمول افراد، بجز تماس هاينيست، بلكه در زمرة مواردي است كه هيچ HIV جنسي، جزء موارد با خطر بسيار كم از ابتلاء بهخطري در كل ندارد“. نتيجتًا، هنگامی که يك جراح تومور به خوبي استدلال ميكند كه ماهيت شغلبيمار بداند و بيماراني كه ميدانند آلوده هستند وظيفه دارند HIV وي اقتضا ميكند دربارة وضعيتاطلاع دهند درمانگر به سختي ميتواند ادعا كند كه او، نسبت به ساير افراد كه ممكنداشته باشد، نياز بيشتري به اطلاعات دارد. البته بيان HIV است برخورد اجتماعي با يك فرد مبتلا بهاينكه درمانگر نسبت به ساير اعضاء جامعه نياز بيشتري به اطلاعات ندارد، بدين معنا نيست كه او بهمراجعان، درمانگر را HIV هيچ وجه نيازي به اطلاع ندارد، و هنوز ميتوان ادعا كردكه اطلاع از وضعيتقادر ميسازد تا از خود در برابر بيماری محافظت کند. اگرچه، در اينكه اين مورد ميتواند پاسخگويساير اشكالات باشد، جاي ترديد است.١٧٠ تصميمگيري اخلاقي در درمانمثبت، ميدانند كه خود مبتلا HIV اول اينكه، بايد يادآوري كرد با وجودي كه تعدادي از افراددر مراجعان HIV هستند، تعداد بيشتري هستند كه تشخيص داده نشدهاند. بنابراين دانستن وضعيتگروه اول موجب كمك به حفاظت درمانگران از ابتلا توسط گروه دوم نميشود.
دوم اينكه، اگرچه اين واقعيت كه فردي كه آزمايش وي مثبت است، نسبتا دليل خوبي است براينكه وی حامل ويروس است ولي لزومًا عكس اين امر در مورد افرادي كه آزمايش آنها منفي استصدق نميكند. به دنبال تلقيح ويروس مدت زماني تا ۶ ماه (يا حتي بيشتر) طول ميكشد تا آنتي باديآن ظاهر شود و در طي اين مدت هر آزمايشي منفي است. بنابراين، فردي كه مورد آزمايش قرارميگيرد ممكن است چند هفته يا چند ماه قبل مبتلا شده باشد و جواب آزمايش وي هنوز منفي باشد.همچنين ندرتًا مواردي وجود دارد كه فرد مبتلا است، ولي هرگز آنتيبادي بر عليه آن توليد نميكند،بنابراين هميشه جواب آزمايش او به طور كاذب منفي است.
به علاوه، حتي اگر آزمايش به طور واقعي منفي باشد، اين فقط دربارة وضعيت مراجعهكننده در آنمنفي باقی بماند. از اين HIV لحظه خبر ميدهد و قطعًا تضميني نيست بر اينكه وي پس از آزمايشمثبت HIV مشاهدات به اين نكته ميرسيم كه فقط امكان شناسائي تعداد كمي از مراجعاني كههستند وجود دارد و برای جلوگيري از ابتلا بايد نسبت به همة مراجعان احتياط کرد و نه فقط آنهائيمثبت شناخته شدهاند. خطر عمده، ناشي از نحوة عمل است. نبايد فكر كرد خطر از جانب فرد HIV كه.( بيمار است (هايج و مرسير، ۱۹۹۳اعمال احتياطي مورد پرسش تحت عنوان ”احتياط همگاني“ ناميده ميشوند و توسط مؤسساتيمانند مراكز كنترل بيماري در آمريكا توصيه شدهاند (چاپ مجدد در پرات، ۱۹۹۳ ). اين توصيه ها،استفاده از اقدامات احتياطي را فقط هنگام كار با مايعاتي مانند خون و مشتقات خوني يا ساير مايعاتيكه شامل مقدار ناچيزي خون است، حمايت ميكند. همچنين توصيه شده است كه هر قسمت از بدنپس از تماس با مايعاتي كه احتما ً لا آلوده هستند، فورًا و كام ً لا بايد شسته شوند و كاركنان حرفةبهداشت و درمان كه زخم هاي عميق پوستي دارند بايد از مراقبت مستقيم بيمار اجتناب ورزند. از آنجابه سختي منتقل ميشود، اين احتياط ها زياد جدي نيستند و نياز هم نيست كه اين گونه HIV كه باشد. زمان بقاء ويروس در خارج از بدن كوتاه است و ويروس توسط فرآوردههاي ضدعفوني كنندة معمولي كشته ميشود. حتي در صورت ايجاد سوراخ در پوست بايك وسيلة آلوده، خطر انتقال از يك چنين تلقيحي كمتر از ۴درصد تخمين زده ميشود ، در صورتي كه احتمال انتقال ويروس هپاتيتتصميمگيري اخلاقي در درمان ١٧١۲۰۰‐ است . اين ويروس موجب خطر بيشتري ميشود. در ايالات متحد آمريکا بين ۳۰۰. رخ ميدهد مورد مرگ در طي سال بين شاغلان حرفة پزشكي بر اثر هپاتيت از زمان شروع اپيدمي در حدود ۱۰۰ مورد HIV پرب گزارش ميكند كه اين رقم براي عفونت است.بنابراين، جز در مواردی که احتمال تماس با خون يا ساير مايعات آلوده بدن مراجعه كننده وجوددارد‐ كه اين امر در بيشتر زمينه هاي عملي درمانگر رخ نميدهد‐ نيازي به اقدامات احتياطي ويژهمثبت شناخته شدهاند، موجب اثر HIV نيست. در واقع هرگونه اقدامات خاص در مورد مراجعاني كهمعكوس ميشود. اگر يك سياست ويژه براي انتقال دهندگان شناخته شده ويروس اتخاذ شود، ممكناست منجر به بي دقتي و اطمينان نابجا در مورد ساير بيماراني شود كه گمان ميرود در بعضي مواردمنفي كاذب "سالم“ باشند. به جاي انجام اقدامات ويژه براي مورد خاص به نظر ميرسد مؤثرترين راه يا ساير عوامل بيماري زا، اقدام از طريق مؤسسات و HIV حفظ كاركنان حرفة پزشكي از عفونت.( آموزش هائي است كه انجام روش هاي استاندارد احتياطي را ترغيب و تسهيل ميکنند اين احتياط هاي همگاني، از جمله اقدامات حفاظتي در مواردی که احتمال برخورد با خون وجوددارد، بايد به طور معمول در مورد همه و هر نوع بيماري صورت گيرد. بنابراين هيچ مزيتي برايمراجعهكننده وجود ندارد. در واقع بايد به خاطر داشت كه به HIV درمانگران جهت اطلاع از وضعيتآنها نسبت به درمانگران در معرض خطر بيشتري هستند. , HIV دليل ضعف ايمني مراجعان مبتلا بهمراجعه HIV اين مسئله، به لحاظ نظري، استدلال قوي تري براي درمانگران جهت اطلاع از وضعيتو مانند آن يكسان خواهد بود. HIV كنندگان است. اگرچه اشكالات عملي، در موارد حاملان ناشناختهمراجعان HIV نشان داده شد که هر دو استدلال حامي نياز درمانگران نسبت به اطلاع از وضعيتخدشه پذير است. در فصل ۵ استنباطي در حمايت از رعايت حرمت رازداري ارائه شد. همچنينپيشنهاد شد كه فقط هنگامي كه نتايج حفظ حرمت يا رازداري به طور قانع كننده بد است، لغو آن لازمHIV است. هم اكنون نيز اثبات شد كه درمانگران ميتوانند در مواردی که نميدانند آيا مراجعانشانمثبت هستند يا نه، از چنين نتيجهگيري پيروي کنند، در عوض احتما ً لا بر اثر عدم رعايت رازداريپيآمدهاي جدي رخ مي دهد:مراجعان ممكن است در سيستم بهداشت و درمان دچار تبعيض شوند.اگر اطلاعات در سطح جامعه منتشر شود، مراجعان مواجه با خسارت، ننگ، تبعيض در استخدام،مشكلاتي در زندگي اجتماعي و در ارتباط با بيمة عمر ميشوند.١٧٢ تصميمگيري اخلاقي در درمانمثبت هستند يا علائمي از ايدز را در خود HIV با توجه به مباحث بالا، افرادي كه تصور ميكنندمشاهده مي کنند ممكن است برای انجام آزمايش بيميل شوند.مراجعان ندارند، HIV بنابراين، به نظر ميرسد كه درمانگران نياز واقعي برای اطلاع از وضعيتچون تأثير واقعي بر مداخلات يا احتياط هائي ندارد كه آنها بايد در مورد مراجعان خاص لحاظ کنند.مراجعان بوده و حل آن HIV اگرچه، شرايط ديگري ممكن است مطرح شوند كه در مورد وضعيتدشوارتر است. موضوع در اينجا اين نيست كه آيا درمانگر بايد بداند يا نه، اما اگر درمانگر از اين امرمطلع باشد آيا وي قانونًا بايد اين اطلاعات را به فرد سوم منتقل کند.آيا فرد سومی بايد مطلع باشد؟ جيلت ( ۱۹۸۷ ) موردي را توصيف ميكند كه مردي با سرفه مداوم خشك و تعريق شبانه مراجعهمثبت است. او تصديق كرد كه با دو جنس داراي HIV ميكند. پس از آزمايش، مشخص شده كه ويارتباط است. عليرغم تشويق بيمار، با وجودي كه وي با همسرش ارتباط جنسي داشت، اجازه نداد كهبيماري وی به همسرش اطلاع داده شود. ۱۸ ماه بعد، مدت كوتاهي قبل از اينكه او بر اثر ايدز بميرد،اجازه داد تا همسرش از واقعيت مطلع شود. همسر بيمار آزمايش شد و جواب آن مثبت بود، پس ازچندي علائم ايدز در او نيز مشاهده شد.در اينجا، همان استدلالاتی كه از رازداري حمايت ميكند مطرح ميشوند، وظيفة اوليه براي حفظرازداري به عنوان بخشي از الزامات ارتباط بين بيمار و پزشك، خطر سلب اعتماد در صورت افشاء راز وغيره. اگرچه، در اين مورد سه دليل وجود دارد كه نقض رازداري را مجاز مي کند. اول اينكه، نتيجةحفظ رازداري واقعًا منجر به بروز امري مخاطرهآميز ميشود. قطعًا، رازداري اعضا حرفة پزشكي منجر بهابتلا همسر بيمار مزبور به يك بيماري كشنده ميشد كه در هر صورت وي بايد در قبال آن محافظتشود. دوم اينكه، اگرچه ارتباط مستقيم حرفهاي بين درمانگر و همسر بيمار وجود ندارد، با وجود اينرعايت سودرساني اقتضا ميكند كه درمانگر بايد در صدد حفظ وي از يك آسيب جدي قابل اجتنابباشد.
اين مسئله نسبت به اصل احترام به استقلال فرد، رعايت درخواست بيمار براي رازداري، داراياهميت بيشتري است و تصور ميشود داراي اولويت بيشتري باشد. نهايتًا ميتوان استدلال كرد كههمچنان كه جيلت ( ۱۹۸۷ ) مطرح كرده عدم رعايت تندرستي همسر توسط بيمار او را از حق رازداريمحروم مي کند:تصميمگيري اخلاقي در درمان ١٧٣در مواردی که عدم رعايت صريح بيمار منجر به آسيب ساير افراد ميشود، اخلاقًا ما بايد حفظ وحمايت زندگي هائي را كه تحت تأثير قرار ميگيرند و قرباني بالقوه هستند درنظر گيريم و به دنبال آننسبت به اخلاق حساسيت نشان دهيم .جيلت بر اين نكته تأكيد دارد كه اسرار فقط بايد براي افرادي كه در معرض آسيب هستند افشاءشوند و مطلع ساختن آنهائي كه در معرض چنين خطري نيستند به هيچ وجه قابل توجيه نيست،براي مثال كارفرما، دوستان يا ساير اعضاء خانواده كه بيمار با آنها ارتباط مخاطرهآميز ندارد.بدين ترتيب، به نظر ميرسد دليل محكم تري برای نقض رازداري در هنگامی که فرد سومي درمعرض خطر است، نسبت به رعايت رازداري وجود دارد. اگرچه، اين كار فقط هنگامي قابل توجيه استكه فرد سوم مورد نظر مواجه با خطر عفونت باشد. همچنين بايد مجددًا تذكر داد كه اگر از منظرنتيجهگيري نگاه كنيم، منافع كوتاه مدت نقض رازداري در يك مورد فردي مانند اين، بايد با زيانهايطولاني مدت ناشي از اين سياست مقايسه شود. آلمارمك ( ۱۹۹۵ ) اظهار ميكند كه تسهيلاتي ماننددرمانگاه هاي عفونت هاي ادراري و مراكز تعويض سرنگ براي معتادان در صورتي كه مراجعان احساسكنند رازداري كامل صورت نميگيرد، به طور مؤثر قابل اجرا نخواهند بود.چه كسي بايد از وضعيت درمانگر مطلع باشد؟پرسشي كه باقي مي ماند اين است كه آيا مراجعان حق دارند در مورد وضعيت افرادي كه از آنانمراقبت ميكنند مطلع باشند. اگر اين چنين است، آيا شاغلان حرفه پزشكي بايد به آزمايش تن دهند؟اينها سؤالات مهمي هستند. آيا مراجعان بايد بدانند يا نه؟ مداركي حاكي از اين امر وجود دارد كه. مردم ميخواهند از وضعيت مراقبان خود مطلع باشند ۱۹۹۰در مورد سؤال اول، موضوعات شبيه به مورد حق اطلاع از وضعيت مراجعان است. مطلب قابل توجهاين است كه آيا شاغلان حرفه پزشكي تهديدي براي سلامت مراجعان هستند يا نه. طبق گفته پرت ، فقط يك مورد مستند از انتقال ويروس از پزشك به مراجعهكننده وجود دارد مورد ديويد )اسر، دندانپزشكي در فلوريدا كه گمان ميشود وي ۶ بيمار را آلوده کرده است. انتقال عفونت از يكشاغل پزشكي هنگامي انجام ميشود كه روندي شامل تعويض خون صورت گيرد (مانند ايجاد سوراخ درطي انجام يك جراحي). اين امر ممكن است بهشكل غير مستقيم نيز رخ دهد مانند هنگامی که پزشكوسيلهاي را كه براي بيمار به كار ميبرد آلوده كند (تصور ميشود كه ديويد اسر بيماران خود را اينگونه مبتلا كرده باشد).١٧۴ تصميمگيري اخلاقي در درماناگر ما به مورد اتاق فوريت هاي جراحي كه قب ً لا بحث شد برگرديم، روشن است كه همچنان كهممكن است جراح در معرض خطر ابتلا به عفونت از طريق بيمار باشد، پس احتمال دارد بيماران نيز ازطرف جراح، اگر وي مبتلا باشد، در مخاطره بيفتند (گستين، ۱۹۸۹ ) ميتوان ادعا كرد كه بيماران، نيازجراحان دارند و اين ميتواند پايه حق دانستن براي بيماران و وظيفة HIV واقعي به دانستن وضعيتمتقابل جراحان براي ابراز قرار گيرد. اگرچه اين امر به طور يكسان در مورد بيشتر درمانگران قابل اجرانيست و استثنًا در فن آوري هائي مانند طب سوزني امكانپذير است. تقريبًا احتمال انتقال در طيمعالجات وجود ندارد. با توجه به اينكه احتمال خطر انتقال سرم بعد از يك عمل جراحي توسط يك۲ در ميليون است (استركس، ۱۹۹۴ )، احتمال انتقال از يك درمانگر /۴‐ مثبت در حدود ۲۴ HIV جراحدر معرض خطر بيشتري نسبت به بيماري HIV بايد بسيار كم است. در هر صورت پزشك آلوده بهاست كه وي او را معالجه ميكند (اريدج، ۱۹۹۶ ). مسلم است كه بيماران و مراجعان نياز اساسي ودرمانگران ندارند و پرسش در مورد اجباري كردن HIV بنابراين حقي برای اطلاع داشتن از وضعيتسريعًا حذف ميشود. چنين عملي در هر صورت ميتواند موضوع دشواري هاي عملي HIV آزمايشكه قب ً لا مطرح شد باشد. گستين ادعا ميكند: HIV همراه با آزمايش آنتي باديهستند يا آنها كه اعمال جراحي جدي انجام HIV پزشكاني كه در معرض خطر زياد انتقالميدهند، هيچ مسئوليت قانوني يا اخلاقي ندارند كه مورد آزمايش قرار گيرند و سيستم بهداشت ودرمان به طور عادي وظيفه ندارد آنها را معاينه کند.و انجمن (UKCC) در انگليس، انجمن مركزي پرستاري و مامائي انگليس و ملاقات بهداشتيمعمول شدن آزمايش ها را براي كارمندان رد كردند، اگرچه تأكيد شده كه پزشكي انگليس هستند بايد به دنبال مشاوره و توصيه باشند تا HIV شاغلان حرفة پزشكي كه ميدانند آلوده بهبه نظر ميرسد كه اين امر احتمالا وقتي رخ اعمالشان ايمن باشد ( 1993ميدهد كه پزشكان از رازداري اين روند مطمئن باشند.پرسشی در مورد ارزشهامورد توجه قرار داديم كامل شد. همه يا دست HIV انواع موضوعات اخلاقي كه ما در مورد ايدز وکم بيشتر استنباط ها و حساسيت هاي ضروري و مخالف آنها كه معمولا در مورد اين موضوع مطرح تصميمگيري اخلاقي در درمان ١٧۵است، مطرح شد.
شاغلان حرفه پزشكي نسبت به ديدگاه هاي متعصبانه و قالبي كه درجامعه به طوروسيعي يافت ميشود مصون نيستند، يكي از روشن ترين اظهارات چنين ديدگاهي توسط يك پرستاردر انگلستان رايج شده است:راستش را بخواهي، من به هيچ وجه طرفدار هم جنس بازان، كه بيماري به بار ميآورند نيستم.چون اين بيماري از طريق عمل غيرطبيعي ناشي ميشود، يك واقعيت زيست شناسي. بنابراين، ازآنجائي كه پرستاران موظفند از بيماران مراقبت کنند، ما بايد يادآوري كنيم كه در واقع اين به معني”ضربه زدن به خود“ است و نيازي نيست كه در اولين مرحله خود را نشان دهد. آنچه ايدز را وحشتانگيز کرده اين است كه يك عمل جنسي انحرافي منجر به آسيب بي گناهان ناشناس ميشود بعضي مطالعات ميزان متفاوتي از وحشت، تبعيض و نفرت را بين شاغلان حرفة پزشكي و.( دانشجويان شرح داده اند مقايسه کنيم.
فاردر و بوسك B را با هپاتيت HIV جالب است كه بين واکنش در برابر خطر ناشي از اظهار كرده اند كه زيانهاي ناشي از تماس با ويروس هپاتيت به مباحث و منازعات قابل ملاحظه درمجلات پزشكي دهة ۱۹۷۰ منجر شده است و مدارك محكمي در مورد انتقال و تلقيح اين ويروس بهافراد حرفه پزشكي وجود دارد. اگرچه، آنها متذكر شدند كه هيچ پيشنهادي جهت عدم درمان بيمارانمبتلا مطرح نشده بود. اينكه چنين پيشنهادي امروزه گاهي مطرح ميشود ممكن است، حداقل تاوجود دارد. HIV حدي، واکنش مفاهيم بسيار متفاوت اخلاقي است كه در مورد عفونت هم چنان كه پيشتر در مباحث مربوط به خودكشي بيان شد، ممكن است درمانگران ديدگاه هاي شخصي قاطعي در مورد موضوعات مربوط به عفونت و ايدز داشته باشند. اگرچه، اين مهم است كه ملاحظه کنيم چه هنگام عقايد و ارزش هاي شخصي، معيار تعيين كنندة مناسبي در مراقبت هاي حرفه اي هستند و چه موقع نيستند. ممكن است افرادي معتقد باشند كه احساس دلسوزي، همدردي ونوع دوستي و مانند آنها عوامل محرك مهمي در حرفه درمانگري هستند و اين ايده كه درمانگران بايدبه دنبال شكلي از ”بي طرفي مؤثر“ مطلق باشند، منسوخ شده است.
با وجود اين بايد يادآوري كرد كهبرخي اعتقادات اگر اجازه يابند كه بر هدايت اعمال حرفهاي مؤثر باشند، احتمالا براي آسايش و رفاهبيماران خاص مضر خواهند بود. بنابراين، طيف وسيعي از نظرات وجود دارد كه شاغلان پزشكي بايدبراي نوعي از ”آنچه مورد علاقه وي نيست نزاع كنند“ اين مطلب در روش زير توصيف شده است:
١٧۶
از پزشكان با تجربه انتظار ميرود در موقعيت هاي متفاوت حرفه اي كه با آن مواجه ميشوند بهتدريج به دانشجويان نحوة آميزش روش ها و رفتارهاي متقابل، منفك و مرتبط را جهت دستيابي به تعادل بين واقعيت و تلقيني كه به آنها شده، بياموزند بنابراين، اگرچه سازگاري احساسات و تلقينات ممكن است به درمانگران جهت نزديك شدن به ماهيت مشكلات مراجعان و تعيين معني مداخلة قابل قبول و مناسب، مفاهيم مجاز و غير مجاز، دوستداشتن يا بيزار بودن و قضاوت در مورد ارزش هاي جامعه كمك كند، احتمالا از مراقبت حرفه اي باكيفيت بالا ميكاهد. از مباحثات پيرامون روش هاي متفاوت تخصيص منابع در فصل هفت اين نكته را مجددًا تكرار ميكنيم كه به نظر ميرسد اين قضاوت هاي ارزشي در بهترين حالت به امري اختياري و دلخواه و در بدترين حالت به تبعيض منجر ميشوند.نتيجهدر فصل آخر تعدادي از عناويني كه مرتبط با درمانگران ميشود، اما در فصل هاي قبلي به جزئيات آنها پرداخته نشده بود، شناسائي شدند.
البته عناوين ديگري نيز وجود دارند و اگر محدوديت فضایکتاب نبود، دربارة موضوعات اخلاقي بيشتري كه در مشاوره، مراقبت از بيماراني كه در كما هستند، توانمندسازي بچه ها، حفظ گزارش ها، كنترل مراجعاني كه مشكل يادگيري دارند و غيره نيز مطالبي مطرح ميشد.
اگرچه، اميد است كه اين كتاب درمانگران را با مهارت هائي كه آنها در رسيدگي به اينعناوين و ساير عناوين لازم دارند، مجهز کرده باشد و بعضي از معضلاتي را كه با آنها برخورد ميكنند رفع سازد.
- autonomy - beneficence - nonmaleficence - justice
بسم الله الرحمن الرحیم