موضوع: انصراف از درمان OSCE- Ethics- Decisions to Forgo Treatment
سناریو: شما با خانم 25 ساله ای به نام س.ج مواجه می شوید. ایشان از فلج حرکتی پیشرونده به نام سندرم گیلن باره رنج می برد. اخیر مسئولیت مراقبت از این بیمار به عهده شما گذاشته شده است.
راهنمای ایستگاه اخلاق حرفه ای: انصراف از درمان
دو و نیم سال از شروع این بیماری می گذرد و بیمار اینتوبه می باشد و زندگی اش نیز وابسته به رسپیراتور می باشد. عضلات تنفسی او کاملا اتروفی شده و سیستم تنفسی کاملا وابسته دارد. یک سال قبل پزشک ارشد نورولوژی، یک بیماری عصبی را برای او تشخیص داده که به طور کامل باعث از دست رفتن اعصاب حرکتی می گردد. س.ج پی برده که هیچ درمانی برای او وجود ندارد. او از تیم درمانی مراقبتی خود خواسته است که درمان های او متوقف شود. به عنوان تیم درمانی مراقبتی مسئول ایشان چگونه با موقعیت مواجهه می شوید.
راهنمای بیمار استاندارد شده:
شما س.ج هستید.
شما 25 ساله و مجرد هستید.
والدین شما زنده و خوب هستند.
شما یک خواهر دارید.
شما یک کودک قوی بودید خیلی فعال زندگی را دوست داشتید و به شما خوش می گذشت.
برنامه تان این بود که معلم بشوید.
وقتی کودک بودید به طور مرتب به اماکن مذهبی می رفتید. آدمی نسبتا مذهبی هستید.
از فلج حرکتی پیشرونده که در اثر سندرم گلین باره ایجاده شده است رنج می برید
برای دو سال و نیم است که این اختلال شروع شده و برای شما لوله تراشه گذاشته اند و با رسپیراتور زندگی می کنید.
نمی توانید به تنهایی تنفس داشته باشید.
می دانید وابسته به درمان های تنفسی برای زنده ماندن هستید چون عضلات تان آتروفی شده است
یک سال قبل نورولوژیست ارشد در بیمارستان بیماری عصبی شما را تشخیص داد و به دلیل از دست دادن کامل اعصاب حرکتی نمی توانید حرکت کنید.
محکوم به ماندن در تخت تان هستید. به شما گفته شده است که علاجی برای این وضعیت وجود ندارد.
وقت تان را به تماشای تلویزیون می گذارنید خیلی بابت آنچه که در اثر بیماری رخ داده و زندگی شما شده است غمگین هستید
شما نمی خواهید زندگی را به این شکل ادامه دهید
این برایتان کافی نیست
شما به دیگران برای هر چیزی وابسته هستید
هیچ خلوت شخصی ندارید
و احساس می کنید این نوع از زندگی ارزش زنده ماندن ندارد
تصمیمی می گیرید که رسپیراتور جدا شود و بیماری ماهیت طبیعی خود را بگذارند
با خانواده تان در باره تصممی تان صحبت کرده اید
ابتدا آن ها فکر کردند این کار ممکن نمی باشد برایشان سخت بوده اما تصمیم شما را حمایت می کنند
(در واقعیت شخصی که دارای تهویه مصنوعی است نمی تواند حرف بزند ما از دانشجو می خواهیم که با شما صحبت کند با تصور این که شما می توانید حرف بزنید)
جملاتی برای بیمار استاندارد شده :
بیمار: می خواهم از رسپیراتور جدا شوم .....................دقیقه اول
بیمار:مگه این زندگی من نیست؟.................................دقیقه 3 تا 4
بیمار: می شه این کار رو برام انجام بدید؟ ...................دقیقه 5 تا 6
بیمار: بعدش چه اتفاقی می افته؟ قراره چه اتفاقی بیفته؟...................دقیقه 7 تا 8
- شما تشخیص خودتان رامی دانید. اگر سوال شود شما می دانید که به ونتیلاتور برای زندگی تان نیاز دارید. اگر قطع شود شما می دانید می میرید.
- اگر سوال شود چرا شما می خواهید این کار را کنید می گویید برای این است که زندگی مثل این حالتی که شما دارید با ان زندگی می کنید کافی نیست.
- اگر سوال شود می خواهید بمیرید پاسخ شما خیر است.
- به این معنی نیست که شما واقعا بخواهید بمیرید بیشتر برای این است که نمی توانید زندگی را با رسپیراتور بپذیرید.
اگر سوال شود شما افسرده شده اید می توانید بگویید در موقعیت خودم افسرده هستم اما از ان موقعی که این تصمیم را گرفته ام احساس آرامش دارم.
شما از نظر پاتولوژیک و بالینی افسرده نمی باشد (شما به درمان یا دارویی برای افسردگی نیاز ندارید).
برای سوالاتی مانند موارد زیر آماده باشید
دانشجو: چطور شد این تصمیم را گرفتید؟
بیمار: بعد از مدت زیاد فکر کردن و صحبت با خانواده
دانشجو: چقدر در مورد این موضوع فکر کرده اید؟
بیمار: تقریبا یک سال. از آن موقعی که نورولوژیست به من گفتند هرگز بهتر نمی شوم.
دانشجو: تا کنون در مورد تصمیم تان با کسی صحبت کرده اید؟
بیمار: با والدینم صحبت کردم . شما هم اولین فردی هستید که با او در این باره صحبت می کنم.
دانشجو: این مثل چی می مونه؟
بیمار: مردم با من مهربان بودند. همه تمام کاری که می تونستند رو برام انجام دادند من از درمانم شاکی نیستم اما من چیزی بیشتر از زندگی می خواهم
دانشجوی: آیا اصلا حرکتی دارید؟
بیمار: نه من محکوم به تخت هستم به اطرافیان و سایرین برای هر چیزی وابسته هستم
دانشجو: ایا در باره تصمیم تان مشاوره دریافت داشته اید؟
بیمار: نه من این مساله را در درون خودم حل کردم اما اشکالی نداره از نظر من بخواهم در این مورد با کسی حرف بزنم.
دانشجو: چطور روی روح و روان شما اثر گذاشته است؟
بیمار: ابتدا خیلی غمگین بودم اما الان احساس بهتری دارم و تصمیم را گرفته ام.
دانشجو: چه موقع افزایش اندوه را تجربه کرده اید؟
بیمار: نه فکر می کنم نه. بیشتر احساس خستگی و یاس دارم.
دانشجو: چه کلماتی را برای توصیف احساس خودتان می توانید به کار ببرید؟
بیمار: در آرامش، حل شده (گره گشوده شده)
دانشجو: روزتان برایتان چگونه است؟
بیمار: احساس به دام افتادن دارم. نمی توانم هیچ کاری برای خودم انجام بدهم. تلویزیون نگاه می کنم. مادرم برای من روزنامه یا کتاب می خواند اما این کافی نیست.
دانشجو: آیا هنوز در تماس با دوستان تان هستید؟
بیمار: برخی از آن ها به دیدنم می آیند اما خیلی چیزی ندارم که بخواهم با آن ها صحبت کنم.
دانشجو: آیا هنوز چیزی وجود دارد که می توانید از آن لذت ببرید؟
بیمار: دیدن خانواده ام را دوست دارم. دوست دارم مادرم برایم چیزی بخواند. اما این برایم کافی نیست.
دانشجو: آیا می دانید اگر رسپیراتور را از شما جدا کنند چه اتفاقی می افتد؟
بیمار: بله می دانم من می میرم. نفس کشیدنم قطع می شود و من خواهم مرد.
دانشجو: آیا شما می خواهید بمیرید؟
بیمار: نه منظورم این نیست، نه نمی خواهم بمیرم فقط نمی خواهم این طوری باشم. می خواهم رها و آزاد از ونیتلاتور باشم.
دانشجو: آیا شما شخصی مذهبی هستید؟
بیمار: من بیشتر خودم را آدم معنوی در نظر می گیرم تا آدم مذهبی. با خدا به آرامش می رسم
دانشجو: آیا کاری یا چیزی هست که بتوان انجام داد تا تصمیم شما برگردد؟ (مثلا تسهیلات دیگری، رفتن به منزل، استفاده از ونتیلاتور پرتابل)
بیمار: نه چیزی مرا بهتر نمی سازد. من 25 سال دارم تا کنون ازدواج نکردم. من هرگز خانواده ای نخواهم داست یا زندگی که می خواهم، نخواهم داشت. زندگی به این صورت برایم کافی نیست.
چک لیست اخلاق حرفه ای: انصراف از درمان
سوالات چک لیست بلی خیر
1. می پرسد چرا و یا چه موقعی این فکر وقفه درمان به ذهن او رسیده است.
2. می پرسد که ایا این مساله را با اعضای خانواده اش در میان گذاشته است یا می خواهد این کار را کند
3. وضعیت روانی و ذهنی بیمار را مورد بررسی قرار می دهد (مثلا افسردگی بیمار)
4. می پرسد ایا دوست دارد از افراد دیگر مشاوره بگیرد یا حمایت شود مثل روانپزشک و روحانی
5. درک بیمار را از شرایط مشخص می کند . چه اطلاعاتی از بیماری خود و بیش آگهی اش دارد؟
6. مشخص می کند که پیامدهای ناشی از این تصمیم چیست مثل مردن به دنبال نداشتن تنفس
7. اظهار می دارد که بیمار حق دارد که از درمان خودداری نماید.
8. به تصمیم بیمار احترام می گذارید یا از کمیته اخلاق یا سایر مراجع آگاه کمک می گیرد
9. در باره آنچه که با مصرف داروها رخ خواهد داد را توصیف می کند و راحتی بیمار را فراهم می کند
10. اظهار می دارد که می توانید تصمیم خود را عوض کنید.
نظر کلی
5خیلی خوب 4خوب 3متوسط 2ضعیف 1خیلی ضعیف
چگونه مهارت های ارتباطی دانشجو را ارزیابی می نمایید؟
5خیلی خوب 4خوب 3متوسط 2ضعیف 1خیلی ضعیف
چگونه مهارت های دانشجو را برای توجه به موضوعات اخلاقی در این مورد ارزیابی می نمایید؟
5خیلی خوب 4خوب 3متوسط 2ضعیف 1خیلی ضعیف
موضوع : حقیقت گویی Truth Telling
عنوان ایستگاه: اخلاق حرفه ای (صدور گواهی)
سناریو: شما آقای محمدی را ملاقات می کنید یک دانشجوی دانشگاه. او اولین بار است که به درمانگاهی که در آن جا کار می کنید، آمده است. محمدی که به ظاهر، خوب نیز به نظر می رسد درخواست دارد تا برای او گواهی شود که سخت بیمار است به نحوی که قادر نمی باشد تا در امتحان فردا شرکت کند. با این درخواست چکونه برخورد می نمایید؟
راهنمای بیمار استاندارد شده:
اسم شما یعقوب محمدی است. شما دانشجوی دانشگاه هستید (هر سنی می توانید داشته باشید).
داستان تان:
پی می برید که برای امتحان فردا آماده نیستید. مایل هستید کسی را ملاقات کنید که با نوشتن یک یادداشت یا گواهی یا نسخه با تاکید بر این که آنقدر مریض هستید که نمی توانید در امتحان کتبی شرکت کنید.
می دانید قبلا برخی از همکلاسی هایتان چنین یادداشت های را دریافت کرده اند (به دلایل مختلف در گذشته این موضوع برای هم کلاسی هایتان رخ داده است).
شما انتظار هیچ مقاومت از طرف آن ها را ندارید.
وقتی به درمانگاه زنگ زدید و نیازتان را توضیح دادید به شما گفته شد که مراجعه کنید.
واقعا مریض نیستید. واقعیت این است به جای این که درس بخوانید هفته گذشته با دوست خود به تفریح مشغول بودید.
دو سال است که دوست جدیدی دارید او در دانشگاه دیگری درس می خواند اما در هفته گذشته به شهرتان آمده بود و شما وقت خود را برای دوست تان سپری کردید.
امیدوارید که بتوانید فرصت یک هفته ای (فرصت اضافه) به دست بیاورید و برای امتحان آماده شوید.
با استاد خود صحبت کردید او اظهار داشت فرصت اضافه مستلزم این است که نامه پزشکی بیاورید.
شما از کمک هزینه تحصیلی (بورسیه) استفاده می کنید و باید معدل تان در حد "ب" حفظ شود. اگر نتوانید بورسیه را حفظ کنید احتمالا نمی توانید در امتحان پایان ترم شرکت کنید. شما اولین نفری هستید که در خانواده تان به دانشگاه رفته است و واقعا آن ها به شما افتخار می کنند. شما نمی خواهید خانواده تان را ناامید کنید.
قبول دارید که واقعا بیمار نیستید ولی شما به لطف آن ها (تیم درمانگاه) نیاز دارید.
ممکن است مواردی مثل جملات زیر را بگویید:
- این که خواسته خیلی زیادی نیست. همیشه از این چیزها اتفاق می افته. نمی افته؟
نمی خواهم سبب مشکل و زحمت براتون بشم ولی می خواهم بدانید که شدیدا به این گواهی نیاز دارم اگر حداقل نمره "ب" را نگیرم بورسم از دست می رود. باید این امتحان راخوب بدهم.اگر این طور نشود از دانشکده اخراج می شوم. واقعا امید دارم سال آینده بتونم فارغ التحصیل شوم. اگر نتوانم این گواهی را بگیرم حتی نمی توانم دیگر برگردم.
- تا حالا شما چنین لطفی از دیگران نخواسته بودید؟ شما هم قبلا دانشگاه رفته بودید. یادتون می آید که چطور بود، نمی تونستید فقط بگویید من آنفلونزا دارم و یا چیزی شبیه این
- می دونم اشتباه کردم و باید درس می خواندم اما من دوستم را ماه ها بود که ندیده بودم. در ضمن اگر بورس را از دست بدهم دیگر نمی توانم ادامه تحصیل بدهم. من یک اشتباه کردم ولی فکر نمی کنید که هزینه سنگینی را برای آن باید بپردازم؟
- من متاسفم قبلا چنین کاری را نکرده بودم. قسم می خورم دیگر این کار را نکنم .
- شما تنها امید من هستید
- خواهش می کنم.
چیزهایی که بیمار نما می گوید:
- من به یگ گواهی نیاز دارم تا از امتحان فردا معاف شوم. .... بلافاصله
- می شه برام یک گواهی بنویسید؟ ..... دقیقه 1 تا 2
- اگر آزمون شونده از نوشتن گواهی خودداری کرد بگویید "چرا نه؟ ..... دقیقه 2 تا 3
- گر آزمون شونده بگوید این کار نادرست است یا غیراخلاقی است بگویید "چرا نادرست است؟" ...دقیقه 3 تا 4
چک لیست مهارت ارتباطی: اخلاق حرفه ای : گواهی صادر کردن/ حقیقت گویی Truth Telling
سوالات چک لیست بلی خیر
1. بررسی می کند ایا بیمار واقعا بد حال است؟
2. بررسی می کند تا معلوم شود ایا بیمار از نظر روحی روانی سالم است؟
3. سوال می کند که چرا برای امتحان آماده نمی باشد؟
4. سوال می کند آیا قبلا هم درخواست برای گواهی داشته است(موارد قبلی درخواست هایش)
5. سوال می کند آیا بیمار با استادش در مورد امتحان صحبت کرده است؟
6. بیمار را ترغیب می کند تا با استادش صادقانه صحبت کند.
7. می گوید این کار غیر اخلاقی است که بخواهد برایش گواهی بیمار بودن صادر کند.
8. دلایلی را می آورد دال بر این که پزشک و پرستار نمی توانند چنین یادداشت هایی را بنویسند دروع بگویند و باید به حقیقت گویی متعهد باشند.
9. اظهار کمک به بیمار برای مشکلات پزشکی آتی اش می نماید.
نظر کلی
5خیلی خوب 4خوب 3متوسط 2ضعیف 1خیلی ضعیف
چگونه مهارت های ارتباطی دانشجو را ارزیابی می نمایید؟
5خیلی خوب 4خوب 3متوسط 2ضعیف 1خیلی ضعیف
چگونه مهارت های دانشجو را برای توجه به موضوعات اخلاقی در این مورد ارزیابی می نمایید؟
5خیلی خوب 4خوب 3متوسط 2ضعیف 1خیلی ضعیف
توسط: امامی
آیا نظرات افراد در مورد مطالب و احیانا اشتباهات وبلاگ شما رو ناراحت می کنه؟
آخه فقط کامنت رو میزارید ولی اصلاح نمی کنید ( البته گاهی اوقات( مثلا در مورد همین رسپیراتور که اصلا گویا براتون مهم نبود.
یا شاید هم از نظر شما رسپیراتور درسته! اما به هر حال....
پاسخ:
از کامنت ها ناراحت نمی شوم بلکه در بسیاری از موارد کمک کننده هستند
اما موقعی که من کامنت شما را دیدم از موبایل استفاده می کردم و فقط امکان تایپ بود چون موبایلم فونت فارسی ندارد بعدش هم رفتم قم و همه چیز یادم رفت تا الان که یاداوری کردید.
سرچ کردم و فایل را پیدا کردم نوشته است رسپیراتور
For almost two-and-a-half years since the onset of the disorder, Susan has been intubated and living on a respirator
احتمالا در ترجمه متن جاهایی هم اشتباه داشته ام چون می خواستم برای ازمون اسکی دانشجویان اماده شود خیلی سریع برگردان کردم. از دقت نظرتان سپاسگزارم
بسم الله الرحمن الرحیم