دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه

http://cornellpediatrics.org/perinatal/perinatal_services/urology.html

صفحه اول:

عنوان: معرفی مورد: بیمار مبتلا به هیدرونفروز با سابقه سیستکتومی و جایگذاری کیسه کوک

نام دانشجو: ایوب مقدر
ایمیل: ------
تلفن: ------

نام بیمار:  ------
شماره تلفن بیمار ------
آدرس تماس: ------

صفحه دوم

مقدمه
سرطان مثانه یکی از شایع ترین بدخیمی های دستگاه ادراری افراد بین 50 تا 70 سال می باشد. از جمله عوامل خطر زای این سرطان، تنباکو می باشد. خون ادراری بدون درد شایع ترین نشانه این سرطان است. از جمله روش های تشخیصی می توان به سیستوسکوپی, اوروگرافی دفعی, سی تی اسکن, سونوگرافی و معاینه دو دستی تحت بیهوشی را نام برد. از جمله روش های درمانی آن می توان به سیستکتومی ساده(خارج کردن مثانه)و رادیکال(خارج کردن مثانه و پروستات و کیسه منی و بافت های کاملاً چسبیده به مثانه) اشاره کرد. از جمله روش های غیر جراحی آن می توان رادیوتراپی و شیمی درمانی را نام برد. انحراف ادرار برای منحرف کردن جریان ادرار از مثانه به یک راه خروجی جدید صورت می گیرد. دو گروه انحراف ادراری وجود دارند: انحراف ادراری جلدی که در آن از طریق منفذی که در دیواره شکمی و پوست ایجاد شده است، تخلیه می گردد و انحراف ادراری پر ظرفیت که در آن بخشی از روده به یک مخزن جدید(کیسه Koch )برای ادرار استفاده می شود. عوارض اولیه این جراحی ها، عفونت, سر باز کردن زخم, نشت ادرار, نشت ادرار, انسداد حالب, اسیدوز هیپر کلرمیک, انسداد روده باریک, ایلئوس و گانگرن منفذ جلدی و عوارض دیررس آن عبارتند از انسداد حالب و انقباض یا تنگی منفذ, در ادامه هیدرو نفروزیس و نارسایی کلیوی به دلیل ریفلاکس مزمن, پیلونفریت و سنگ های کلیوی(1). با توجه به این که یکی از عوارض، هیدرونفروز می باشد، هدف از این مطالعه، معرفی یک مورد بیمار مبتلا به هیدرونفروز با سابقه سیستکتومی و جایگذاری کیسه کوک می باشد.

معرفی مورد:

بیمار آقای 36 ساله، متاهل، کشاورز، ساکن شهر ... و دارای تحصیلات دیپلم می باشد که به علت تب، تهوع و استفراغ به بیمارستان مراجعه کرده است.

بلافاصله پس از پذیرش و بستری، طبق شرح حالی که از بیمار گرفته شد، مشخص شد که بیمار در سال 89 به دلیل تومور مثانه، تمام مثانه اش طی جراحی برداشته شده و از روده اش برای ایجاد کیسه مثانه استفاده کرده اند. در 7 ماه قبل از بستری، به مدت 13 روز به علت تب بستری شد و تحت آنتی بیوتیک تراپی قرار گرفت و بعد از بهبود علائم، ترخیص شد. در MRI ای که 4 ماه پیش انجام داده بود، هیدرونفروز راست رویت شده بود و کلیه چپش نیز از کار افتاده بود. بیمار توانایی دفع خود به خودی ادرار ندارد و از سوند نلاتون برای تخلیه ادرار استفاده می کند. در معاینه فیزیکی نیز، ادم پاها و اسکروتوم مشهود بود. سابقه دیالیز و سابقه ی اعتیاد به مواد مخدر را بیان کرد. علایم حیاتی بیمار کنترل شد و تنها درجه حرارت 37.8 درجه سانتی گراد و فشار خون بیمار 80/145 میلی متر جیوه بود.

 بعد از اخذ شرح حال و انجام معاینه فیزیکی، تشخیص اولیه ی نفروستومی، آنمی و اوروپاتی انسدادی برای بیمار گذاشته شد و جهت خروج نفروستومی به بخش جراحی منتقل شد.

به علت افزایش فشار خون، توسط متخصص قلب و عروق ویزیت شد و مشکل ایجاد شده را به علت تغییرات به وجود آمده در سیستم اداری بیمار دانست. کنترل جذب و دفع برای بیمار انجام شد. از جمله دارو های مورد استفاده طی مدت بستری، شامل کای اگزالات به مقدار 20gr، سوربیتول به مقدار 20gr با توجه به مقدار پتاسیم در آزمایشات، سفتریاکسون 1gr و متورال 25mg ,اسید فولیک, لاکتولوز 15سی سی بود.

جدول شماره یک: آزمایشات هماتولوژی

حذف شدند

------

در آزمایشات روزانه ای که انجام شد، میزان BUN، Cr همچنان بالا بوده است. یک بار نیز به خاطر کاهش هموگلوبین به 7.5 میلی گرم بر دسی لیتر برای او یک واحد گلبول فشرده ایزوگروپ و ایزو ار هاش، ترانسفوزیون شد و هموگلوبین بیمار به 10.5 میلی گرم در دسی لیتر رسید. در سونوگرافی به عمل آمده نیز کلیه راست بزرگتر از حد طبیعی و کلیه چپ ابعاد نرمال داشت.

طی مدت بستری، آموزش های لازم داده شد. پانسمان محل نفروستومی طبق دستور عوض شد و علامتی از عفونت یافت نشد. سرانجام بیمار پس از یک هفته بستری در بخش جراحی، با حال عمومی نسبتا خوب و دستورات دارویی قرص آهن و اسید فولیک و تعویض پانسمان محل جراحی از بیمارستان ترخیص شد.

بحث
از عوارض زودرس بهم خوردن تعادل الکترولیت هاي خون و عفونت مکرر کلیه(پیلونفریت) می باشد .از عوارض دیررس آن می توان ایجاد تنگی محل اتصال حالب ها به روده، ایجاد بدخیمی و تشکیل سنگ نام برد. موکوس می تواند باعث عدم تخلیه کامل مثانه و استاز ادرار در این بیماران و بویژه در بچه ها که استفاده از کاتترهای کوچکتر در آنها ضروری است، گردد. موکوس همچنین وقتی به مدت طولانی در مثانه بماند می تواند به عنوان یک هسته جهت ایجاد عفونت و تشکیل سنگ عمل نماید(3). با ایجاد عفونت دستگاه ادراری ترشح موکوس نیز افزایش می یابد. باکتریوری بدنبال Intestinocystoplasty کاملاً شایع می باشد. E.Coli  عامل مهم ایجاد باکتریوری در این بیماران می باشد(2). بیمار ما از قبل به این موضوع آگاهی داشته و سر ساعت مثانه اش را با سوند نلاتون تخلیه می کرده است. اما با مشاهدات صورت گرفته در این مورد تنگ شدن حالب در اثر موکوس یکی از عوامل تنگی حالبش بوده است.

توجه به اختلالات متابولیکی ایجاد شده به دنبال استفاده از سگمانهای روده ای و همچنین اجسام خارجی که می تواند عامل ایجاد سنگ باشند نباید در این بیماران از نظر دور بماند(4). در سونوگرافی بیمار مورد مطالعه وجود هیچگونه سنگی مشاهده نشد.

از عوارض مهم، هيدرونفروز است که با از دست رفتن پارانشيم فونكسيونل كليه همان طرف و در مواردي كه دوطرفه باشد،  نهايتا نارسايي مزمن كليه مي باشد. تاكنون در كمتر موردي با وجود هيدرونفروز يك طرفه و يك كليه سالم طرف مقابل نارسايي مزمن كليه گزارش شده است(5). در این مورد، بیمار کلیه طرف مقابل را از دست داده است و با توجه به سابقه ادم احتمال نارسایی وجود دارد. در مراجعه بیمار نفرستومی( قرار دادن استنت در حالب) انجام شد و مشکل هیدرونفروز و ادم برطرف شد.
در مطالعه Hendry WF که در 18 بیمار با سرطان مثانه سیستکتومی رادیکال انجام داده بودند و از 15 سانتی متر ایلئوم برای جایگزینی مثانه شان انجام شده بود بجز یکی که دچار هیدرونفروز شدید و هیدرویورتر با ARF شده بود، بقیه شان کلیه و حالبشان سالم بود(6). در این بیمار نیز، به علت هیدرونفروز در بخش بستری شد.

نتیجه گیری:

برای پیشگیری از بروز عوارض مثل عفونت، هیدرونفروز و .. به دنبال عمل جراحی سیستکتومی، می توان ضرورت اهمیت آموزش به بیمار را یادآوری کرد و باید آموزش های لازم در خصوص پیگیری ها و انجام آزمایشات به طور مرتب داده شود تا از روز چنین عوارش و بستری های غیرضروری اجتناب شود.

منابع:

1-    سوزان س، اسملتزر و دیگران ، پرستاری داخلی جراحی برونر و سودارث/ کلیه و مجاری ادراری، ترجمه: زهرا نسابه و مریم حضرتی ویرایش: سالمی، صدیقه . تهران . نشر سالمی: جامعه نگر. 1386. صفحه262-260.

2-    Khoury AE. et al. "Stone Formation sfter augmentation cystoplasty: the role of intestinal Mucus". J. Urol. 1997; 158: 1133-7.

    Adams MC, Joseph DB." Urinary tract reconstruction in children.In: Kavoussi LR, Novick AC". Campbell-Walsh urology. 9th ed. Philadelphia:Saunders;2007:P 2656-3702

     Lopez-Cubillano P. et al. "Incidence and risk factors for calculi formation in patients treated with augmentation cystoplasty or intestinal substitution Arch. Esp". Urol. 1998; 51(4): 347-52.

5-      كتابچي، علي اصغر." هيدرونفروز بزرگ يك طرفه با ايجاد ادم و ازوتمي". دانشگاه علوم پزشکی کرمان, مجله اورولوژی ایران. دوره 6, شماره 24: 1378: صفحه : 49- 47. 

   Hendry WF." Bladder replacement by ileocystoplasty after cystectomy for cancer: comparison of two techniques, St Bartholomew's and Royal Marsden Hospitals, London". UK. Br J Urol. 1996 Jul;78(1):74-9.

  این متن هنوز ویرایش نشده است.

برچسب‌های مطلب: معرفی مورد، ایوب مقدر، کاراموزی در عرصه، هیدرونفروز، سیستکتومی